اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول

الملخص

يُعد اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول (Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT) الأداة المعيارية الذهبية العالمية التي طورتها منظمة الصحة العالمية (WHO) بهدف الكشف المبكر والفرز السريري لأنماط تعاطي الكحول الخطرة والضارة، والتمييز بين مراحل الاستهلاك الإشكالي وبدايات الاعتماد على الكحول (Alcohol Dependence). يتألف المقياس من 10 فقرات موزعة بدقة عبر ثلاثة أبعاد نظرية متكاملة: استهلاك الكحول الخطر (الفقرات 1-3)، وأعراض الاعتماد (الفقرات 4-6)، والاستهلاك الضار للكحول وعواقبه السلبية (الفقرات 7-10). يتم الاستجابة للفقرات عبر مقياس ليكرت خماسي النقاط (تتراوح درجاته من 0 إلى 4)، مما ينتج مدى كلياً للدرجات يتراوح بين 0 و40 نقطة. يتمتع المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر الثقافات واللغات؛ حيث أظهرت الدراسات القياسية اتساقاً داخلياً مرتفعاً بقيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) تتراوح بين 0.80 و0.94، وثبات إعادة تطبيق يتجاوز 0.85، إلى جانب صدق محكي وتوافقي فائق بحساسية ونوعية تتجاوزان 85% و90% على التوالي عند درجات القطع القياسية للكشف عن الاستهلاك الخطر، مما يجعله ركيزة لا غنى عنها في بيئات الرعاية الصحية الأولية والبحوث الوبائية والطبية النفسية حول العالم.

الكلمات المفتاحية

اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول، AUDIT، منظمة الصحة العالمية، الفرز السريري، الاستهلاك الخطر، الاعتماد على الكحول، القياس النفسي، الرعاية الصحية الأولية، التحليل العاملي، ألفا كرونباخ.

المؤلفون

تم تطوير هذا المقياس تحت إشراف ورعاية منظمة الصحة العالمية (WHO) عبر مبادرة دولية تعاونية قادها نخبة من علماء الأوبئة والطب النفسي والقياس النفسي:

• جون ب. سوندرز (John B. Saunders) — قسم الطب الباطني وعلاج الإدمان، جامعة سيدني والمستشفى الملكي برينس ألفريد، أستراليا.
• أولاف غ. أسلاند (Olav G. Aasland) — المعهد الوطني لأبحاث الكحول والمخدرات، أوسلو، النرويج.
• توماس ف. بابور (Thomas F. Babor) — مركز الصحة المجتمعية والطب الوقائي، جامعة كونيتيكت للعلوم الصحية، فارمينغتون، الولايات المتحدة الأمريكية (البريد الإلكتروني: [email protected]).
• خوان ر. دي لا فوينتي (Juan R. de la Fuente) — المعهد الوطني للطب النفسي والجامعة الوطنية المستقلة في المكسيك (UNAM)، مكسيكو سيتي، المكسيك.
• ماركوس غرانت (Marcus Grant) — برنامج إساءة استعمال العقاقير وإدمان الكحول، منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا.

الغرض

صُمم اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول (AUDIT) ليكون أداة فرز مقننة وموجزة تُطبق بفاعلية في سياقات الرعاية الصحية الأولية والعيادات الطبية العامة وأقسام الطوارئ، إضافة إلى التطبيقات البحثية والمسوح الوبائية المجتمعية. يهدف المقياس بالأساس إلى سد الفجوة الكبيرة بين التشخيص المتأخر للإدمان المزمن والتدخل المبكر لمنع تفاقم المشكلات الناتجة عن الكحول. تقليدياً، كانت أدوات الفرز السابقة، مثل اختبار CAGE واختبار MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)، تركز بصورة شبه حصرية على المراحل المتقدمة من الإدمان البدني والاضطرابات الاجتماعية الحادة، مما جعلها عاجزة عن رصد الأفراد الذين ينخرطون في أنماط شرب «خطرة» (Hazardous) أو «ضارة» (Harmful) قبل وصولهم إلى مرحلة التبعية السلوكية والجسدية الكاملة.

يقيس الاختبار طيفاً شاملاً من السلوكيات والمضاعفات التي تصنف الأفراد عبر أربعة مستويات من التدخل السريري وفقاً لمستويات الخطر المتصاعدة:

• المنطقة الأولى (الدرجات 0-7): تدل على انخفاض الخطر أو الامتناع التام، ولا تتطلب سوى تعزيز التثقيف الصحي الوقائي العام.
• المنطقة الثانية (الدرجات 8-15): تمثل الاستهلاك الخطر، حيث يُوصى بتقديم استشارة موجزة (Brief Intervention) وتثقيف حول الآثار السلبية للحد من الشرب.
• المنطقة الثالثة (الدرجات 16-19): تشير إلى الاستهلاك الضار المرتبط ببوادر أعراض الاعتماد، وتستدعي تقديم استشارة موجزة مكثفة ومتابعة دورية مستمرة.
• المنطقة الرابعة (الدرجات 20-40): تدل على احتمالية مرتفعة جداً لوجود متلازمة الاعتماد على الكحول والاضطرابات المتقدمة، وتتطلب إحالة فورية للتقييم التشخيصي المتخصص والعلاج المكثف.

من الناحية النظرية والسريرية، يُعد AUDIT الأداة الوحيدة المصممة خصيصاً للتوافق التام مع تعريفات التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) والدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM)، مما يتيح للأطباء والباحثين وسيلة موحدة للكشف عن الأنماط الخفية غير المشخصة سريرياً، والحد من العبء الوبائي والاقتصادي الضخم للأمراض الناجمة عن الكحول.

البناء النفسي

يستند المقياس إلى بنية مفاهيمية ثلاثية الأبعاد تمثل المتصل النمائي والسلوكي لاضطرابات تعاطي الكحول، حيث تتفاعل هذه الأبعاد الثلاثة لتقديم صورة متكاملة عن حالة المفحوص:

1. استهلاك الكحول الخطر (Hazardous Alcohol Use)

يغطي هذا البعد الفقرات (1، 2، 3)، ويُعرف أيضاً بنسخته المصغرة الشهيرة AUDIT-C. يقيس هذا البعد النمط الكمي والتكراري للشرب غير الآمن الذي يرفع احتمالية التعرض لعواقب صحية واجتماعية ضارة، حتى في غياب أي أعراض مرضية ظاهرة في الوقت الحالي. يشمل هذا البعد:

• تكرار الشرب (Frequency): قياس معدل استهلاك المشروبات الكحولية (من غير الشارب إلى الشارب اليومي).
• الكمية المعتادة (Quantity): حساب عدد الوحدات أو الجرعات المعيارية المستهلكة في أيام الشرب النمطية.
• نوبات الشرب الثقيل (Heavy Episodic Drinking / Binge Drinking): رصد تكرار تناول كميات كبيرة من الكحول (6 جرعات قياسية أو أكثر) في الجلسة الواحدة، وهو مؤشر حاسم للتعرض للتسمم الحاد والحوادث والإصابات.

2. أعراض الاعتماد على الكحول (Dependence Symptoms)

يغطي هذا البعد الفقرات (4، 5، 6)، ويقيس الخصائص السلوكية والمعرفية والفسيولوجية المرتبطة بفقدان السيطرة وظهور المتلازمة الإدمانية، وتشمل مؤشراته:

• ضعف التحكم بالاستهلاك (Impaired Control): عدم القدرة على التوقف عن الشرب بمجرد البدء فيه، مما يعكس تدهور الآليات التنظيمية الذاتية.
• زيادة الأهمية النسبية للكحول وتراجع الأداء الوظيفي (Increased Salience): إخفاق الفرد في تلبية التوقعات والمسؤوليات المعتادة (الأسرية، المهنية، الأكاديمية) بسبب الشرب.
• الشرب الصباحي أو استهلاك التسكين (Morning Drinking / Eye-opener): الحاجة لتناول الكحول في الصباح الباكر لتخفيف أعراض الانسحاب أو استعادة النشاط البدني، وهو علامة بيولوجية فارقة على التكيف العصبي للاعتماد.

3. الاستهلاك الضار وعواقب الكحول (Harmful Alcohol Use and Related Problems)

يغطي هذا البعد الفقرات (7، 8، 9، 10)، ويستكشف التأثيرات السلبية الحادة والمزمنة الواقعة على الفرد ومحيطه الاجتماعي والبدني:

• الشعور بالذنب والندم (Guilt and Remorse): الاستجابة الانفعالية السلبية ومشاعر التأنيب بعد نوبات الشرب (الفقرة 7).
• فقدان الذاكرة الناجم عن الكحول (Blackouts / Amnesia): عدم تذكر أحداث الليلة السابقة نتيجة التسمم الكحولي الحاد وتثبيط مراكز تكوين الذاكرة في الحصين (الفقرة 8).
• الإصابات الجسدية (Alcohol-Related Injuries): التعرض لإصابات بدنية مباشرة أو التسبب في إصابة الآخرين جراء الشرب (الفقرة 9).
• القلق الاجتماعي والتحذيرات الخارجية (External Concern): تعبير الأقارب أو الأصدقاء أو الكوادر الطبية عن قلقهم حيال نمط شرب الفرد وتقديم نصائح بالتوقف أو التخفيف (الفقرة 10).

الإطار النظري

يستند مقياس AUDIT إلى النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي المتكامل (Biopsychosocial Model)، وتحديداً نظرية “طيف مشاكل الكحول” ونموذج متلازمة الاعتماد على الكحول (Alcohol Dependence Syndrome) التي صاغها غريفيث إدواردز (Griffith Edwards) وميلتون غروس (Milton Gross) عام 1976 بتكليف من منظمة الصحة العالمية.

رفض هذا الإطار النظري النظرة الثنائية القديمة التي تقسم الأفراد فقط إلى “مدمنين” أو “غير مدمنين” (Disease vs. Non-Disease dichotomy)، وبدلاً من ذلك، افترض أن مشكلات الكحول تقع على متصل سلوكي وبائي يتدرج من الاستهلاك المنخفض، إلى الاستهلاك الخطر (الذي يزيد من احتمالية الضرر المستقبلي)، إلى الاستهلاك الضار (الذي يُحدث ضرراً فعلياً حاداً أو مزمناً جسدياً أو نفسياً)، وصولاً إلى الاعتماد الشديد. وقد اعتمدت لجنة منظمة الصحة العالمية برئاسة بابور وسوندرز (1993) هذا المتصل لبناء فقرات المقياس بطريقة تضمن التمثيل المتوازن لكل مستوى على هذا المتصل.

كما يستلهم المقياس مفاهيم الوقاية الثانوية (Secondary Prevention) في الصحة العامة، ونموذج المراحل التغييرية (Transtheoretical Model) لـ بروتشاسكا وديكليمنتي، حيث تتيح الدرجات المتدرجة تحديد المرحلة الدافعية للمريض وتطبيق تدخلات نفسية وسلوكية موجزة (Motivational Interviewing / Brief Interventions) موجهة بدقة نحو مستوى الخطر المحدد.

الصدق

حظي اختبار AUDIT بأبحاث تقييمية مكثفة أثبتت تمتع الأداة بمستويات صدق استثنائية عبر مئات الدراسات السريرية والميدانية في أكثر من 40 دولة:

1. صدق المحك والصدق التنبؤي (Criterion & Predictive Validity)

أظهرت دراسات التحقق الأصلية عبر ست دول (أستراليا، كينيا، المكسيك، النرويج، المملكة المتحدة، الولايات المتحدة) صدقاً محكياً فائقاً في التنبؤ بتشخيصات الاعتماد والاستهلاك الضار وفقاً لمعايير ICD-10 وDSM-IV / DSM-5. تتراوح المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل (ROC-AUC) للكشف عن الاستهلاك الإشكالي بين 0.88 و0.98. عند اعتماد نقطة القطع المعيارية (8 درجات فأكثر):

• بلغت الحساسية (Sensitivity) متوسطاً يتراوح بين 85% و92%.
• بلغت النوعية (Specificity) قيماً تتراوح بين 86% و94%.

2. الصدق التوافقي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أثبتت التحليلات وجود ارتباطات إيجابية دالة إحصائياً ($p < .001$) بين درجات AUDIT ومقاييس أخرى معترف بها، مثل اختبار CAGE ($r = .65 – .78$) واختبار MAST ($r = .72 – .86$). كما أظهر المقياس ارتباطاً دالاً مع المؤشرات الحيوية البيولوجية للتسمم المزمن بالكحول، مثل إنزيم غاما غلوتاميل ترانسفيريز (GGT، $r = .35 – .48$) والترانسفيرين منقوص الكربوهيدرات (CDT، $r = .40 – .55$)، وحجم الكرية المتوسط (MCV).

3. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

أظهرت دراسات التحقق في الثقافات غير الغربية (بما في ذلك ترجمات المقياس إلى اللغات العربية، والصينية، والإسبانية، واليابانية) ثبات البنية القياسية وقدرة الأداة على التمييز بدقة بين الشاربين المعتدلين والشاربين ذوي الأنماط الخطرة دون تأثر بالمتغيرات الإثنية أو اللغوية، مع ملاحظة حساسية نقاط القطع لبعض الفروق الجندرية (حيث يُفضل خفض نقطة القطع للنساء إلى 5 أو 6 درجات لتحقيق أقصى قدر من الدقة التشخيصية).

الثبات

أظهرت الدراسات السيكومترية استقراراً واتساقاً فائقين لمقياس AUDIT عبر مجموعات سكانية متنوعة:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): تراوحت قيم معامل ألفا كرونباخ للنسخة الإجمالية المكونة من 10 فقرات بين 0.80 و0.94 عبر عينات المجتمع العام والرعاية الأولية والمرضى النفسيين، مما يعكس ترابطاً وتجانساً متيناً بين الفقرات. أما بالنسبة للنسخة المصغرة AUDIT-C (الفقرات 1-3)، فتتراوح قيم ألفا كرونباخ بين 0.75 و0.88.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت القياسات المتكررة على فترات زمنية تراوحت بين أسبوعين وشهرين معاملات ثبات استقرار قوية؛ حيث تراوحت قيم معامل الارتباط داخل الفئات (ICC) ومعامل ارتباط بيرسون بين 0.84 و0.95 في العينات السريرية والمجتمعية المستقرة.
• الثبات بين المقيمين (Inter-Rater Reliability): عند تطبيق المقياس عبر المقابلات السريرية الموجهة من قِبل فاحصين مختلفين، بلغت قيم توافق كوهين كابا (Cohen’s Kappa) أكثر من 0.88، مما يبرهن على وضوح الصياغة ودقة معايير التسجيل.

التحليل العاملي

خضعت البنية العاملية لمقياس AUDIT لتحليلات استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) واسعة النطاق عبر عينات دولية ضخمة. تتنافس في الأدبيات ثلاثة نماذج هيكلية رئيسية:

1. نموذج العامل الأحادي (Unidimensional Model)

يفترض أن الفقرات العشر تعبر جميعها عن عامل عام واحد يمثل “شدة مشاكل الكحول”. يدعم هذا النموذج الاستخدام الشائع للدرجة الكلية المركبة (0-40) في اتخاذ القرارات السريرية وتحديد نقاط القطع العامة.

2. النموذج ثنائي العوامل (Two-Factor Model)

يُعد هذا النموذج الأكثر قبولاً ومطابقة في تحليلات القياس التوكيدي الحديثة، ويقسم المقياس إلى:

• عامل استهلاك الكحول (Alcohol Consumption): يشمل الفقرات (1، 2، 3) بأوزان تشبع عاملية تتراوح بين 0.70 و0.88.
• عامل العواقب المرتبطة بالكحول والاعتماد (Alcohol-Related Consequences & Dependence): يشمل الفقرات (4، 5، 6، 7، 8، 9، 10) بأوزان تشبع تتراوح بين 0.60 و0.85.

3. النموذج ثلاثي العوامل الأصلي (Three-Factor Model)

يعكس البناء النظري الأصلي لمنظمة الصحة العالمية عبر تقسيم الفقرات إلى: الاستهلاك الخطر (1-3)، وأعراض الاعتماد (4-6)، والاستهلاك الضار وعواقبه (7-10).

أظهرت مؤشرات جودة المطابقة (Goodness of Fit Indices) للنموذج ثنائي العوامل ونموذج العاملين المتعامدين (Bi-factor Model) تفوقاً إحصائياً واضحاً، حيث حققت التحليلات قيماً ممتازة:

• مؤشر المطابقة المقارن ($CFI > 0.96$).
• مؤشر توكر-لويس ($TLI > 0.95$).
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب ($RMSEA < 0.05$).
• الجذر التربيعي لمتوسط المربعات المتبقية الموحدة ($SRMR < 0.04$).

أداة القياس

تتضمن الخصائص التشغيلية والتطبيقية لأداة AUDIT النقاط التفصيلية التالية:

• نوع الاختبار: استبيان فحص وتقييم سريري ونفسي قصير.
• صيغة التطبيق: يمكن تطبيقه كتقرير ذاتي ورقي أو إلكتروني (Self-Report Questionnaire)، أو عبر مقابلة سريرية شفهية يقودها الممارس الصحي أو الباحث.
• عدد الفقرات: 10 فقرات بالتمام والكمال.
• مقياس الاستجابة: مقياس متدرج خماسي النقاط (Likert-type Scale) من 0 إلى 4 لكل فقرة، باستثناء الفقرتين 9 و10 اللتين تتضمنان 3 خيارات بتصنيف (0، 2، 4).
• قواعد تصحيح الدرجات: تُجمع درجات الفقرات العشر مباشرة للحصول على درجة كلية خام تتراوح بين 0 و40. لا توجد فقرات مصححة عكسياً (No reverse-scored items).
• اللغات المتاحة: تمت ترجمته واعتماده رسمياً بأكثر من 50 لغة بما في ذلك العربية والإنجليزية والفرنسية والإسبانية والألمانية والصينية والروسية وغيرها عبر منظمة الصحة العالمية.
• الفئات المستهدفة: المراجعون في مراكز الرعاية الصحية الأولية، وأقسام الحوادث والطوارئ، والعيادات النفسية ومراكز علاج الإدمان، والمسوح السكانية العامة.
• الفئات العمرية: البالغون والمراهقون من سن 14 عاماً فما فوق (مع تعديل نقاط القطع للمراهقين وكبار السن في بعض البيئات السريرية).
• زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه واستخلاص نتائجه ما بين دقيقتين إلى 4 دقائق فقط.
• نطاقات الدرجات ونقاط القطع السريرية:
  • 0 – 7: خطر منخفض / استهلاك آمن أو امتناع (Low risk or abstinence).
  • 8 – 15: استهلاك خطر يستدعي تقديم نصيحة وتدخلاً موجزاً (Hazardous drinking).
  • 16 – 19: استهلاك ضار يستدعي تدخلاً موجزاً مكثفاً ومراقبة مستمرة (Harmful drinking).
  • 20 – 40: احتمالية عالية لوجود متلازمة الاعتماد على الكحول تستوجب إحالة متخصصة (Likely alcohol dependence).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر اختبار AUDIT لأول مرة بصورته المعتمدة عام 1993 عقب دراسة تطوير موسعة استمرت منذ أواخر الثمانينيات تحت مظلة منظمة الصحة العالمية. تم تحديث الدليل الإرشادي السريري الخاص به في طبعته الثانية عام 2001 من قِبل توماس بابور وزملائه.

حالة الملكية وحقوق الاستخدام: المقياس يقع ضمن الملكية العامة والمفتوحة (Public Domain) تحت رعاية منظمة الصحة العالمية للأغراض السريرية والبحثية والتعليمية غير التجارية. يُسمح باستخدامه وترجمته وتطبيقه دون الحاجة إلى دفع أي رسوم ترخيص مالية، شريطة الالتزام بنسب الفضل لمنظمة الصحة العالمية ومؤلفي الأداة الأصليين، وعدم تحوير نصوص الفقرات بما يخل بخصائصها القياسية المقننة. يمكن تحميل الدليل السريري الكامل ونماذج الاستبيان مباشرة من مستودع منشورات منظمة الصحة العالمية.

المراجع

• Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C., Saunders, J. B., & Monteiro, M. G. (2001). AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary care (2nd ed.). World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/67205
• Bush, K., Kivlahan, D. R., McDonell, M. B., Fihn, S. D., & Bradley, K. A. (1998). The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): An effective brief screening test for problem drinking. Archives of Internal Medicine, 158(16), 1789–1795. https://doi.org/10.1001/archinte.158.16.1789
• Edwards, G., & Gross, M. M. (1976). Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, 1(6017), 1058–1061. https://doi.org/10.1136/bmj.1.6017.1058
• Reinert, D. F., & Allen, J. P. (2002). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): A review of recent research. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 26(2), 272–279. https://doi.org/10.1111/j.1530-0277.2002.tb02534.x
• Reinert, D. F., & Allen, J. P. (2007). The Alcohol Use Disorders Identification Test: An update of research findings. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(2), 185–199. https://doi.org/10.1111/j.1530-0277.2006.00295.x
• Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption—II. Addiction, 88(6), 791–804. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.1993.tb02093.x

فقرات المقياس

فيما يلي الفقرات الأصلية المعتمدة لاختبار AUDIT باللغة الإنجليزية كما نشرتها منظمة الصحة العالمية، متضمنة خيارات الاستجابة وأوزان الدرجات المحددة لكل فقرة:

1. How often do you have a drink containing alcohol?
   • (0) Never
   • (1) Monthly or less
   • (2) 2 to 4 times a month
   • (3) 2 to 3 times a week
   • (4) 4 or more times a week
2. How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking?
   • (0) 1 or 2
   • (1) 3 or 4
   • (2) 5 or 6
   • (3) 7, 8, or 9
   • (4) 10 or more
3. How often do you have six or more drinks on one occasion?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
4. How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
5. How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of drinking?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
6. How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
7. How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
8. How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because of your drinking?
   • (0) Never
   • (1) Less than monthly
   • (2) Monthly
   • (3) Weekly
   • (4) Daily or almost daily
9. Have you or someone else been injured because of your drinking?
   • (0) No
   • (2) Yes, but not in the last year
   • (4) Yes, during the last year
10. Has a relative, friend, doctor, or other health care worker been concerned about your drinking or suggested you cut down?
    • (0) No
    • (2) Yes, but not in the last year
    • (4) Yes, during the last year