الملخص
يُعد مقياس المخاوف المتعلقة بالتعتيم التشخيصي (Concerns With Diagnostic Overshadowing Scale – CDOS) أداة سيكومترية متقدمة طوّرها الباحثان دانييل فهمي وألكسندر ج. موساب (Fahmi & Mussap, 2025) بهدف القياس الكمي لخبرات ومشاعر «التعتيم التشخيصي» (Diagnostic Overshadowing) لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية سابقة أو حالات نمائية عصبية ولدى القائمين على رعايتهم (Carers). يشير مفهوم التعتيم التشخيصي إلى الميل الإكلينيكي غير المقصود أو المتحيز لعزو الأعراض الجسدية الجديدة للمريض إلى تاريخه النفسي أو السلوكي القائم مسبقاً، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص الطبي الدقيق، أو تقديم رعاية غير ملائمة، أو حجب العلاج الضروري.
يتكون المقياس في صورته النهائية من 24 فقرة موزعة على ثلاثة أبعاد أساسية تم استخلاصها عبر التحليل العاملي، وهي: التعتيم التشخيصي المُعاش (CDOS Experienced)، وإخفاء التشخيص النفسي (CDOS Concealment)، واستبطان الشك التشخيصي (CDOS Internalized). ويتم تصحيح الاستجابات على مقياس ليكرت خماسي التدريج يتراوح من 1 (أبداً) إلى 5 (دائماً). أظهرت الدراسات القياسية التي أُجريت على عينات متعددة في كل من أستراليا والولايات المتحدة والمملكة المتحدة وكندا تمتع المقياس بخصائص سيكومترية رفيعة؛ حيث تراوحت قيم الاتساق الداخلي (معامل ألفا كرونباخ) للأبعاد الفرعية بين 0.84 و0.95، وأكدت نمذجة المعادلة البنائية (SEM) الصدق التقاربي والتمايزي للأداة من خلال تفسير تباين جوهري في انعدام الثقة في مقدمي الرعاية والمنظومة الصحية والتأخر في طلب العلاج، مما يجعله أداة محورية في أبحاث العدالة الصحية والوصمة والطب النفسي الجسدي.
الكلمات المفتاحية
التعتيم التشخيصي، الوصمة الهيكلية، الرعاية الصحية، التحيز الإكلينيكي، الأمراض النفسية الجسدية، إخفاء التشخيص، استبطان الوصمة، الثقة في النظام الصحي، التأخر الطبي، القياس النفسي.
المؤلفون
تم تطوير المقياس من قِبل باحثين متخصصين في قسم علم النفس بـجامعة ديكين (Deakin University) في أستراليا:
- دانييل فهمي (Danielle Fahmi): باحثة في علم النفس الإكلينيكي والصحي، كلية علم النفس، جامعة ديكين، ملبورن، أستراليا.
- ألكسندر ج. موساب (Alexander J. Mussap): أستاذ علم النفس الإكلينيكي والقياس النفسي، كلية علم النفس، جامعة ديكين، ملبورن، أستراليا. المعرّف الأكاديمي (ORCID: 0003-1290-3680). البريد الإلكتروني للمراسلة: [email protected]. العنوان البريدي: School of Psychology, Deakin University, 221 Burwood Highway, Melbourne, Victoria 3125, Australia.
الغرض
تُعد الفجوة في متوسط العمر المتوقع بين الأفراد المصابين باضطرابات نفسية حادة وعموم السكان واحدة من أكثر القضايا إلحاحاً في الصحة العامة المعاصرة؛ حيث تشير تقارير منظمة الصحة العالمية إلى أن الأفراد المصابين بحالات نفسية وخيمة يموتون مبكراً بمعدل 10 إلى 20 عاماً مقارنة بغيرهم، وتعود النسبة الساحقة من هذه الوفيات إلى أمراض جسدية قابلة للعلاج والوقاية (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية، والسرطان، والسكري) وليست ناتجة عن الانتحار. يمثل التعتيم التشخيصي أحد أبرز العوامل المؤسسية والإكلينيكية المسؤولة عن هذا التفاوت الصارخ.
صُمم مقياس CDOS لغرض قياس وتقييم الخبرات الذاتية للمرضى والقائمين على رعايتهم المتعلقة بحدوث تدخل سلبي أو إعاقة في تشخيص وعلاج الأمراض الجسدية بسبب وجود تشخيص نفسي أو سلوكي سابق (مثل الاكتئاب، أو الفصام، أو اضطراب طيف التوحد، أو الإعاقة الذهنية). ويهدف المقياس إلى تحقيق جملة من الأغراض البحثية والإكلينيكية والمؤسسية:
- التقييم الإكلينيكي لتجارب المرضى: تزويد الممارسين في مراكز الرعاية الأولية والمستشفيات العامة بأداة تقييم موضوعية لرصد تصورات المرضى حيال جودة الرعاية الطبية التي تلقوها، وتحديد ما إذا كانوا يشعرون بأن شكاواهم الجسدية قد تم إهمالها أو نسبها زيفاً إلى خلفيتهم النفسية.
- فهم آليات تأخير طلب الرعاية الصحية: يساعد المقياس في تفكيك العوامل النفسية والسلوكية التي تدفع المرضى النفسيين إلى تجنب الذهاب إلى الأطباء أو تأجيل الفحوصات الضرورية خوفاً من التعرض لعدم التصديق أو الوصم من قِبل الكوادر الطبية.
- تقييم برامج التدخل ومكافحة الوصمة: يعمل المقياس كمؤشر كمي لقياس فعالية التدخلات التعليمية الموجهة للأطباء والممرضين لتقليل التحيزات غير الواعية في التشخيص، ورصد التحسن في مناخ الرعاية المتكاملة.
- إدماج صوت القائمين على الرعاية: يتميز المقياس بمرونته في التطبيق على أسر المرضى والقائمين على رعايتهم الذين غالباً ما يواجهون تحديات جسيمة في إقناع المنظومة الطبية بأصالة وخطورة الأعراض الجسدية التي يعاني منها ذووهم.
البناء النفسي
يقيس المقياس ظاهرة التعتيم التشخيصي بوصفها بناءً نفسياً واجتماعياً متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) يتجاوز مجرد الخطأ الطبي العابر ليشمل التفاعلات العلائقية والمعرفية والسلوكية بين المريض والنظام الصحي. ويتكون هذا البناء من ثلاثة أبعاد فرعية رئيسية تم تحديدها تجريبياً عبر دراسات التحليل العاملي:
1. التعتيم التشخيصي المُعاش (CDOS Experienced)
يمثل هذا البعد جوهر المقياس ويتألف من 17 فقرة (الفقرات 8 إلى 24). يقيس هذا البعد التجارب الفعلية للمريض داخل المنظومة الصحية، والتي تشمل تعرض أعراضه الجسدية للتقليل من شأنها، أو رفض طلبات التدخل الطبي، أو إبلاغه بأن حالته البدنية سليمة بينما هو يعلم خلاف ذلك، أو إرجاع الآلام الجسدية مباشرة إلى حالته العصبية أو النفسية. يتضمن هذا البعد أيضاً مشاعر «الإنكار المعرفي والشهادي» (Epistemic Injustice)، والشعور بالعجز، والتعرض للوم، وفقدان الاستقلالية، والإحساس بوجود انفصال هيكلي بين منظومة الطب النفسي ومنظومة الطب الجسدي. من أمثلة فقرات هذا البعد: «أخبرني الطاقم الطبي أنني بخير من الناحية الجسدية بينما كنت أعلم أنني لست كذلك»، و«شعرت أن الأطباء لم يصدقوا أن أعراضي كانت حقيقية».
2. إخفاء التشخيص النفسي (CDOS Concealment)
يتألف هذا البعد من 3 فقرات (الفقرات 5 إلى 7)، ويركز على الاستراتيجيات السلوكية الوقائية التي ينتهجها المريض أثناء مواجهاته الطبية. يعكس هذا البعد ميل المريض لتجنب الإفصاح عن تاريخه النفسي، أو كتمان الأدوية النفسية التي يتناولها، أو إخفاء حقيقة تلقيه علاجاً نفسياً سابقاً أمام الأطباء العامين والمتخصصين، وذلك بدافع الخوف من أن يؤدي هذا الإفصاح إلى تحويل الانتباه عن مرضه العضوي أو التشكيك في مصداقية شكواه. من أمثلة فقرات هذا البعد: «تجنبت ذكر مشاكلي النفسية السابقة للأطباء الممارسين» و«حاولت إبقاء تشخيصي النفسي سراً عن أخصائيي الرعاية الصحية».
3. استبطان الشك التشخيصي (CDOS Internalized)
يتكون هذا البعد من 4 فقرات (الفقرات 1 إلى 4)، ويتناول العمليات المعرفية الداخلية التي يختبرها المريض حيال جسده وأعراضه. يرصد هذا البعد حالة «الارتباك والشك الذاتي» التي تصيب المريض عندما يعجز عن التمييز بين ما إذا كانت معاناته ناتجة عن علة جسدية حقيقية أم أنها مجرد انعكاس أو تفاقم لاضطرابه النفسي، وما يصاحب ذلك من قلق مستمر من أن يكون عقله هو المتسبب في اعتلال جسده. يعكس هذا البعد آليات استبطان الوصمة حيث يبدأ المريض في التشكيك في أحاسيسه العضوية الخاصة. من أمثلة فقرات هذا البعد: «لم أستطع تحديد ما إذا كانت أعراضي ناتجة عن مرض جسدي أم عن حالتي النفسية السابقة» و«شعرت بالقلق من أن مرضي النفسي هو الذي يجعلني متوعكاً جسدياً».
الإطار النظري
يستند مقياس CDOS إلى تآلف نظري رصين يجمع بين علم النفس المعرفي، وسوسيولوجيا الوصمة، وفلسفة العدالة المعرفية، لتفسير كيفية حدوث التعتيم التشخيصي على مستويات متعددة:
1. نظريات الاستدلال المعرفي والتحيز الإكلينيكي (Cognitive Heuristics & Biases)
ينطلق الأساس المعرفي للظاهرة من أعمال رواد نظرية اتخاذ القرار مثل دانيال كانمان وعاموس تفيرسكي (Tversky & Kahneman)، وتحديداً مفهومي «استدلال التثبيت والتعديل» (Anchoring and Adjustment) و«الاستدلال التوافقي» (Availability Heuristic). في السياق الإكلينيكي، عندما يطّلع الطبيب على السجل الطبي للمريض ويرى تشخيصاً باضطراب نفسي (مثل الفصام أو اضطراب الهلع)، يعمل هذا التشخيص بمثابة «نقطة تثبيت» معرفية مسيطرة؛ بحيث يتم تفسير أي عرض جديد—كالخفقان، أو ضيق التنفس، أو آلام البطن—على أنه مجرد مظهر جسدي للاضطراب النفسي المثبت مسبقاً، مما يعطل التفكير التحليلي الاستقصائي للبحث عن أسباب عضوية مستقلة.
2. نظرية الوصمة والظلم الشهادي (Stigma & Epistemic Injustice)
يستلهم المقياس مفاهيم الوصمة البنيوية والعلائقية التي أرساها إرفينغ غوفمان (Erving Goffman) وطوّرها لاحقاً بروس لينك وجو فيلان (Link & Phelan, 2001). في البيئات الصحية، يُوسم الشخص المصاب باضطراب عقلي بأنه فاقد للأهلية العقلانية أو «راوٍ غير موثوق» (Unreliable Narrator). وهنا تتقاطع نظرية الوصمة مع مفهوم «الظلم الشهادي» (Testimonial Injustice) للفيلسوفة ميراندا فريكر (Miranda Fricker, 2007)؛ حيث يُعطى كلام المريض وزناً إبستيمياً ومصداقية أقل مما يستحق نتيجة 편견 مسبق تجاه صحته النفسية، مما يُشعر المريض بالاغتراب والتشكيك في الذات، وهو ما تجسده فقرات بعد استبطان الشك في مقياس CDOS.
الصدق
خضع مقياس CDOS لبروتوكول صارم للتحقق من الصدق السيكومطري عبر دراسات متعددة نُفذت أثناء تطويره:
صدق المحتوى (Content Validity)
بدأت عملية البناء بصياغة مسودة أولية مؤلفة من 37 فقرة مستندة إلى مراجعة شاملة للأدبيات النوعية والسريرية حول التعتيم التشخيصي. ولضمان صدق المحتوى وتمثيل الخبرة الحقيقية، تم عرض الفقرات على لجان متخصصة واستطلاع آراء عينات من البالغين الذين عاشوا خبرة التعتيم التشخيصي وممثلين عن أسرهم؛ حيث أسفرت التغذية الراجعة النوعية عن تنقيح لغة الفقرات وحذف البنود الغامضة واختزال القائمة لتتوافق تماماً مع التجربة المعاشة للمرضى.
صدق البناء والتحليل البنائي (Construct Validity & SEM)
تم تقييم صدق البناء عبر استخدام نمذجة المعادلة البنائية (Structural Equation Modeling – SEM) ونماذج تحليل المسار (Path Analyses). أظهرت النتائج أن بعد «التعتيم التشخيصي المُعاش» (CDOS Experienced) توسط بشكل كامل (Fully Mediated) المسارات الممتدة من التجارب السابقة للتأخير الطبي (Medical Delays) إلى انعدام الثقة في الأطباء والمؤسسات الصحية:
- المسار: التأخير الطبي ← CDOS المُعاش ← الثقة في الأطباء: معامل المسار المعياري β = -0.44 (دال إحصائياً عند p < .001).
- المسار: التأخير الطبي ← CDOS المُعاش ← الثقة في الخدمات الصحية: معامل المسار المعياري β = -0.42 (دال إحصائياً عند p < .001).
فسر النموذج النهائي تبايناً جوهرياً فائق الدلالة في مستوى الثقة في المتخصصين الصحيين بمقدار R² = 0.56 (56% من التباين المفسر)، وفي الثقة في الخدمات والمنظومة الصحية بمقدار R² = 0.54 (54% من التباين المفسر)، وكلاهما دال عند p < .001، مما يثبت الصدق التقاربي والتنبؤي المتين للأداة.
الثبات
تم إثبات كفاءة ثبات المقياس عبر مؤشرات الاتساق الداخلي وثبات الاستقرار عبر الزمن:
الاتساق الداخلي (Internal Consistency)
أظهرت حسابات معامل ألفا كرونباخ للأبعاد الثلاثة اتساقاً داخلياً ممتازاً إلى جيد جداً في العينات المعيارية:
- بُعد التعتيم التشخيصي المُعاش (CDOS Experienced): α = 0.95 (اتساق فائق وممتاز).
- بُعد استبطان الشك التشخيصي (CDOS Internalized): α = 0.92 (اتساق ممتاز).
- بُعد إخفاء التشخيص النفسي (CDOS Concealment): α = 0.84 (اتساق جيد جداً).
ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)
تم فحص استقرار درجات المقياس عبر الزمن بإعادة التطبيق بعد فترة متابعة طويلة بلغت عاماً كاملاً (1-year follow-up) بين المسحين الأول والثاني، باستخدام معامل ارتباط بيرسون الثنائي:
- حقق بُعد التعتيم التشخيصي المُعاش استقراراً مقبولاً وثابتاً عبر الزمن: r = 0.79 (p < .01).
- حقق بُعد إخفاء التشخيص معامل استقرار متوسط: r = 0.62 (p < .01).
- حقق بُعد استبطان الشك التشخيصي معامل استقرار أضعف: r = 0.40 (p < .01)، وهو ما يتسق نظرياً مع طبيعة الشك المعرفي والاستبطاني بوصفه حالة متغيرة تعتمد على السياق الصحي الراهن للمريض وتفاعلاته المستجدة، بخلاف الخبرة التراكمية للتعتيم التي تتسم بالثبات النسبي.
التحليل العاملي
أُجريت التحليلات العاملية على البيانات المقسمة بطريقة الحالات الفردية والزوجية (Split-half sample design) للتحقق من البنية العاملية:
التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)
طُبق تحليل المكونات الأساسية (PCA) وتحليل العوامل الأساسية (PAF) على الحالات ذات الأرقام الفردية. أكدت المؤشرات ملاءمة العينة للتحليل بشكل متميز؛ حيث بلغ مؤشر كايزر-ماير-أولكين لكفاية المعاينة KMO = 0.89، وجاء اختبار بارتليت للكروية (Bartlett’s Test of Sphericity) فائق الدلالة: χ²(276) = 3602.64، p < .001.
وعلى الرغم من ظهور 7 عوامل ذات جذور كامنة (Eigenvalues) أكبر من 1، إلا أن فحص مخطط الحصى (Scree Plot) أظهر نقطة انكسار واضحة وحاسمة بعد العامل الثالث. كما أظهرت نتائج التحليل الموازي (Parallel Analysis) ونسب التباين المفسر ملاءمة الحل ثلاثي العوامل، حيث فسرت العوامل الثلاثة مجتمعة 60.81% من التباين الكلي للفقرات الـ 24 المتبقية.
التحليل العاملي التأكيدي (CFA) وثبات القياس (Measurement Invariance)
تم تنفيذ التحليل التأكيدي على الحالات ذات الأرقام الزوجية، وأظهرت مؤشرات المطابقة بعد إضافة تعديلات طفيفة (Modification Indices) ملاءمة ممتازة للبيانات للنموذج ثلاثي العوامل.
وعند دراسة ثبات القياس (Measurement Invariance) بين مجموعتي المرضى والقائمين على رعايتهم (Patients vs. Carers)، أيدت النتائج كلاً من الثبات التكويني (Configural Invariance) والثبات المتري (Metric Invariance)، مما يعني أن البنية العاملية وحمولات الفقرات متكافئة بين المجموعتين. في المقابل، لوحظ ضعف في الثبات القياسي (Scalar Invariance) نتيجة لتسجيل المرضى مستويات خط أساس (Baseline Levels) أعلى بشكل دال في بُعدي التعتيم المُعاش والإخفاء مقارنة بالقائمين على الرعاية، وهو ما يعكس أن معاناة المريض المباشرة من الوصم والتحيز تكون أشد وطأة من ملاحظات المرافقين.
أداة القياس
- نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report Inventory/Questionnaire) مع إمكانية استخدامه بصيغة المرافق/القائم على الرعاية (Carer-report).
- طريقة التطبيق: تطبيق إلكتروني رقمي عبر الإنترنت (Electronic/Online Administration) أو ورقي.
- عدد الفقرات: 24 فقرة في الصورة المعتمدة.
- مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي الدرجات، محدد كما يلي:
- 1 = أبداً (Never)
- 2 = نادراً (Rarely)
- 3 = أحياناً (Sometimes)
- 4 = غالباً (Often)
- 5 = دائماً (Always)
- طريقة حساب الدرجات: تُحسب الدرجة لكل بعد فرعي عن طريق حساب المتوسط الحسابي (Mean) لدرجات فقرات ذلك البعد:
- درجة استبطان الشك (CDOS-Internalised): متوسط الفقرات من 1 إلى 4.
- درجة الإخفاء (CDOS-Concealment): متوسط الفقرات من 5 إلى 7.
- درجة التعتيم المُعاش (CDOS-Experienced): متوسط الفقرات من 8 إلى 24.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة الصياغة؛ جميع الفقرات تشير في الاتجاه الإيجابي لحدوث الظاهرة، بحيث تشير الدرجات المرتفعة إلى تكرار أعلى لخبرات ومخاوف التعتيم التشخيصي.
- ملاحظة سريرية ومنهجية خاصة: أشار مؤلفو المقياس إلى أنه على الرغم من الثبات الجيد لبُعد الإخفاء (CDOS-Concealment)، إلا أنه لم يُظهر ارتباطات قوية بسلوكيات طلب المساعدة الصحية والتأخر الطبي مقارنة ببعد التعتيم المُعاش. وبناءً عليه، يمكن للباحثين والإكلينيكيين استبعاد هذا البعد الفرعي واستخدام البعدين الآخرين إذا كان التركيز منصباً تحديداً على نتائج التأخر في العلاج وانعدام الثقة في المنظومة الصحية.
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
- سنة النشر: 2025.
- حقوق الاستخدام والأذونات: المقياس متاح للاستخدام المجاني غير التجاري في الأغراض البحثية والتعليمية والأكاديمية (May use for Research/Teaching).
- الرسوم: لا توجد أي رسوم مالية على الاستخدام (No Fee).
- جهة النشر وحقوق الملكية: نُشرت الدراسة في مجلة Stigma and Health الصادرة عن جمعية علم النفس الأمريكية (American Psychological Association – APA). للمراسلات والاستفسارات المتعلقة بالمقياس يمكن التواصل مباشرة مع الأستاذ الدكتور ألكسندر موساب عبر البريد الإلكتروني الموضح أعلاه.
المراجع
- Fahmi, D., & Mussap, A. J. (2025). Development and preliminary investigation of the Concerns With Diagnostic Overshadowing Scale (CDOS). Stigma and Health. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/sah0000614
- Fricker, M. (2007). Epistemic injustice: Power and the ethics of knowing. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198237907.001.0001
- Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Simon & Schuster.
- Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363-385. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363
- Thornicroft, G., Rose, D., & Kassam, A. (2007). Discrimination in health care against people with mental illness. International Review of Psychiatry, 19(2), 113-122. https://doi.org/10.1080/09540260701278927
- Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185(4157), 1124-1131. https://doi.org/10.1126/science.185.4157.1124
فقرات المقياس
Concerns with Diagnostic Overshadowing Scale (CDOS)
Instructions: Diagnostic overshadowing occurs when symptoms of a physical illness are dismissed, downplayed, misattributed, or misdiagnosed because of a pre-existing mental health or behavioural health condition (e.g., psychological disorder, neurodevelopmental disorder/delay, cognitive impairment, intellectual disability) that has been professionally diagnosed.
The following statements describe examples of diagnostic overshadowing, including potential self-doubts, concerns about treatment by healthcare professionals, and experiences regarding actual treatment.
Please think about the most prominent example of diagnostic overshadowing you have experienced. If you have more than one diagnosed mental health condition, focus on the one you feel had the greatest impact on your treatment. If diagnostic overshadowing occurred with more than one physical illness, focus on the physical illness most affected. The severity of the physical illness is less important than the fact it occurred after your mental health diagnosis.
Indicate how often each statement applied to you at that time using the scale below. Participation is optional.
Response Scale:
1 = Never
2 = Rarely
3 = Sometimes
4 = Often
5 = Always
- I could not tell whether my symptoms were due to a physical illness or my pre-existing mental health condition.
- I worried that it was my mental illness that was making me physically unwell.
- I had difficulty separating my physical symptoms from my mental health condition.
- I believed that my symptoms were a combination of physical illness and mental illness.
- I avoided mentioning my previous mental health issues to medical practitioners.
- I tried to keep my mental health diagnosis a secret from health professionals.
- I avoided telling doctors that I had previously been treated for a psychological condition.
- I worried that medical staff would not focus on my physical illness.
- Medical staff told me that I was physically OK when I knew that I was not.
- Health professionals seemed to be preoccupied with my pre-existing mental health condition.
- My requests for medical intervention were ignored or dismissed.
- Health professionals did not take my symptoms seriously.
- I did not receive adequate help in managing my physical illness.
- My physical health was ignored by medical practitioners.
- Medical staff diagnosed my symptoms as signs of an underlying mental health condition.
- The doctors did not believe my symptoms were real.
- I was made to feel that the symptoms I experienced were somehow my own fault.
- I felt that I had been labelled as ‘mentally ill’ by medical staff.
- I felt that my independence was compromised by the medical system.
- I felt helpless when it came to my health care.
- There seemed to be a disconnect between the physical health care system and the mental health care system.
- I felt misunderstood by health care professionals.
- I believe that my physical health needs were not met because of my mental health diagnosis.
- The health system did not treat me with respect.