مقياس الاتجاهات نحو مرض السكري (DAS-3)

الملخص

يُعد مقياس الاتجاهات نحو مرض السكري (النسخة الثالثة – Diabetes Attitude Scale, DAS-3) أحد أهم الأدوات السيكومترية المعتمدة عالمياً لتقييم الاتجاهات والمعتقدات النفسية والاجتماعية والسريرية المرتبطة بمرض السكري وإدارته الذاتية. تم تطوير المقياس بواسطة فريق بحثي رائد في المركز التدريبي والبحثي للسكري في جامعة ميشيغان (Michigan Diabetes Research and Training Center – MDRTC) تحت قيادة الدكتور روبرت أندرسون (Robert M. Anderson). يتألف المقياس من 33 فقرة موزعة على خمسة أبعاد فرعية مستقلة ومترابطة بنائياً: (1) الحاجة إلى تدريب متخصص في التثقيف السكري، (2) خطورة السكري من النوع الثاني، (3) قيمة الضبط المحكم لمستوى السكر في الدم، (4) التأثير النفسي والاجتماعي للمرض، و(5) تمكين المريض واستقلاليته في اتخاذ القرارات العلاجية.

تتم الاستجابة على فقرات المقياس باستخدام مقياس ليكرت الخماسي المتدرج (من 1 = أعارض بشدة إلى 5 = أوافق بشدة). يتميز المقياس بخصائص سيكومترية رفيعة المستوى، حيث أظهرت دراسات التحقق اتساقاً داخلياً مرتفعاً، إذ تتراوح معاملات ألفا كرونباخ للأبعاد الفرعية بين 0.65 و 0.80 عبر عينات متنوعة من ممارسي الرعاية الصحية والمرضى. وقد أثبتت الدراسات عبر الثقافية تمتّع المقياس بصدق بنائي وتقاربي وتمايزي ممتاز، مما يجعله أداة أساسية في الأبحاث السلوكية الإكلينيكية، وتقييم التدخلات التثقيفية، ودراسة الفجوة المعرفية والسلوكية بين مقدمي الرعاية الصحية ومتلقيها.

الكلمات المفتاحية

مقياس الاتجاهات نحو السكري، DAS-3، تمكين المريض، علم النفس الصحي، الضبط الغلايسيمي، القياس النفسي، الرعاية الذاتية، السكري من النوع الثاني، التثقيف الصحي، الخصائص السيكومترية.

المؤلفون

تم تطوير وتحديث مقياس DAS-3 من قبل نخبة من الباحثين المتخصصين في السلوك الصحي والقياس النفسي والتعليم الطبي في جامعة ميشيغان بالولايات المتحدة الأمريكية:

• روبرت م. أندرسون (Robert M. Anderson, EdD): أستاذ فخري في التعليم الطبي والعلوم السلوكية، كلية الطب بجامعة ميشيغان. رائد نموذج تمكين المرضى (Patient Empowerment Model) في الأمراض المزمنة.
• جيمس ت. فيتزجيرالد (James T. Fitzgerald, PhD): أستاذ في قسم التعليم الطبي والطب الباطني، خبير القياس السيكومتري والتحليل الإحصائي الحيوي في المركز التدريبي والبحثي للسكري بجامعة ميشيغان.
• مارثا م. فونيل (Martha M. Funnell, MS, RN, CDCES, FAAN): باحثة مشاركة في العلوم التمريضية والتثقيف الصحي، رئيسة سابقة لقطاع التثقيف والرعاية الصحية في الجمعية الأمريكية للسكري (American Diabetes Association – ADA).
• فريق مركز أبحاث وتدريب السكري بجامعة ميشيغان (MDRTC): الجهة المؤسسية الحاضنة للمشروع البحثي الذي طور الإصدارات الثلاثة للمقياس (DAS-1 في عام 1989، DAS-2 في عام 1993، وDAS-3 في عام 1998).

الغرض

يُعد مرض السكري نموذجاً فريداً للأمراض المزمنة التي تعتمد نتائجها الإكلينيكية طويلة المدى على السلوك اليومي للمريض وقراراته الذاتية، وليس فقط على التدخلات الطبية الدوائية المباشرة. من هذا المنطلق، تم تصميم مقياس الاتجاهات نحو مرض السكري (DAS-3) لملء فجوة منهجية ونظرية حرجة في أدبيات الرعاية الصحية والعلوم السلوكية؛ حيث كانت الأدوات السابقة تركز بصورة شبه حصرية على تقييم المعرفة الطبية (Knowledge Tests) أو السلوكيات الصريحة للالتزام، متجاهلةً البناء النفسي الوسيط الأكثر حساسية والمتمثل في الاتجاهات والمعتقدات الضمنية والصريحة تجاه المرض وعلاجه.

يهدف المقياس تحديداً إلى تحقيق جملة من الأغراض البحثية والإكلينيكية:

• قياس الاتجاهات المهنية والمرضية: يُستخدم المقياس كأداة موحدة صالحة للتطبيق على فئتين أساسيتين: ممارسو الرعاية الصحية (الأطباء، الممرضون، اختصاصيو التغذية، والمثقفون الصحيون) والمرضى المصابون بالسكري. يتيح ذلك مقارنة التوافق والتمايز الفكري بين الفريق الطبي والمرضى.
• تقييم برامج التدخل والتثقيف الصحي: يوفر المقياس وسيلة كمية حساسة لقياس التغيرات في الاتجاهات الفكرية والفلسفية للمتدربين والمرضى قبل وبعد البرامج التدخلية التثقيفية، خاصة تلك الموجهة نحو تعزيز ثقافة التمكين (Empowerment).
• التنبؤ بالالتزام العلاجي وضبط السكر: أظهرت الأبحاث أن اتجاهات المرضى الإيجابية نحو الضبط المحكم واستيعابهم للتأثير النفسي ترتبط ارتباطاً وثيقاً بزيادة كفاءة الإدارة الذاتية وانخفاض مستويات الهيموغلوبين التراكمي (HbA1c).
• تحديد الاحتياجات التدريبية المتخصصة: يساعد المقياس في الكشف عن أوجه القصور في المفاهيم لدى الكوادر الطبية، مثل التقليل من خطورة السكري من النوع الثاني أو تبني نهج أبوي تسلطي (Paternalistic) بدلاً من النهج التشاركي المُمكّن.

البناء النفسي

يقوم مقياس DAS-3 على بنية متعددة الأبعاد تتألف من خمسة أبعاد نفسية وسلوكية رئيسية جرى استخلاصها وتنقيتها سيكومترياً لتعكس الأبعاد الحيوية للاتجاهات المرتبطة بالمرض:

1. الحاجة إلى تدريب متخصص في التثقيف السكري (Need for Special Training)

يقيس هذا البعد مدى إدراك المستجيب بأن تعليم وتثقيف مرضى السكري يتطلب مهارات بيداغوجية ونفسية وتواصلية متخصصة تتجاوز مجرد المعرفة الطبية العامة. يضم هذا البعد 5 فقرات تعكس أن تزويد المرضى بالمهارات الإدارية يتطلب تدريباً منهجياً على تقنيات التغيير السلوكي والدعم النفسي.

2. خطورة السكري من النوع الثاني (Seriousness of Type 2 Diabetes)

يقيس هذا البعد المعتقدات المتعلقة بمدى خطورة السكري غير المعتمد على الإنسولين مقارنة بالنوع الأول. يهدف إلى تفكيك الاعتقاد الشائع والخاطئ بأن السكري من النوع الثاني هو “شكل طفيف” أو غير خطير، ويحتوي على 7 فقرات تركز على احتمالية حدوث المضاعفات الوعائية والطرفية الشديدة بنفس درجة خطورة النوع الأول.

3. قيمة الضبط المحكم لمستوى السكر (Value of Tight Control)

يركز هذا البعد (7 فقرات) على تقييم مدى الإيمان بجدوى وأهمية الحفاظ على مستويات السكر في الدم قريبة من المعدلات الطبيعية للوقاية من المضاعفات الميكروية والماكروية، ومقارنة هذه الفوائد بالمخاطر والأعباء المرتبطة بهبوط السكر (Hypoglycemia) والجهد اليومي المبذول في الرعاية الذاتية المكثفة.

4. التأثير النفسي والاجتماعي للسكري (Psychosocial Impact of Diabetes)

يتناول هذا البعد (6 فقرات) الاعتراف بالعبء الانفعالي والاجتماعي والاقتصادي الذي يفرضه التعايش مع السكري. يقيس مدى إدراك المستجيب لانتشار الضغوط النفسية، القلق، الإحباط، الاكتئاب، والاضطرابات الأسرية الناتجة عن متطلبات إدارة المرض المزمن.

5. تمكين المريض واستقلاليته (Patient Empowerment)

يُمثل هذا البعد (8 فقرات) جوهر الفلسفة الحديثة للرعاية التشاركية؛ حيث يقيس مدى الاتجاه نحو منح المريض الحق، والمسؤولية، والقدرة الذاتية على اتخاذ القرارات اليومية المتعلقة بخطته العلاجية ونمط حياته، ورفض النمط الإلغائي لسلطة المريض.

الإطار النظري

يستند مقياس DAS-3 إلى ركائز نظرية مستمدة من تقاطع علم النفس الصحي، ونظرية التعلم الاجتماعي، والنموذج البيونفسي-اجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي وضعه جورج إنجل (George Engel). تاريخياً، سيطر “النموذج الطبي الحيوي التقليدي” (Biomedical Model) على إدارة الأمراض المزمنة، مفترضاً أن المريض متلقٍ سلبي للتعليمات وأن مهمة الطبيب تنحصر في وصف العلاج وفرض الامتثال (Compliance). لكن هذا النهج أثبت إخفاقه البنيوي في إدارة الأمراض المزمنة مثل السكري.

تتكامل في المقياس ثلاثة أطر نظرية رئيسية:

• نموذج تمكين المريض (Empowerment Paradigm): الذي طوره أندرسون وزملاؤه (Anderson et al.)، والذي يرى أن المريض هو الخبير الفعلي في إدارة حياته، وأن الرعاية الفعالة تتطلب تحولاً جذرياً في علاقة القوة بين الطبيب والمريض لتصبح علاقة شراكة تعاونية واستقلالية ذاتية (Autonomy).
• نظرية الفاعلية الذاتية (Self-Efficacy Theory): المستمدة من أعمال ألبرت باندورا (Albert Bandura)؛ حيث تُعد اتجاهات المريض نحو قدرته وقيمة التدخلات عاملاً حاسماً في تعزيز كفاءة الرعاية الذاتية ومواجهة التحديات اليومية.
• نموذج المعتقدات الصحية (Health Belief Model – HBM): ينعكس بوضوح في بعدي “خطورة السكري من النوع الثاني” (الإدراك المدرك للمخاطر) و”قيمة الضبط المحكم” (الفوائد المدركة مقابل العوائق).

الصدق

خضع مقياس DAS-3 لعمليات فحص سيكومتري دقيقة أثبتت تمتعه بأعلى معايير الصدق الإحصائي والنظري عبر بيئات إكلينيكية وثقافية متعددة:

• صدق المحتوى (Content Validity): تم التحقق من صدق المحتوى من خلال لجنة من الخبراء متعددي التخصصات شملت أطباء غدد صماء، أطباء أسرة، ممرضين متخصصين، اختصاصيي تغذية، علماء نفس، ومرضى مصابين بالسكري. تمت مراجعة الفقرات عبر مراحل متعددة لضمان تمثيلها الشامل للمفاهيم السريرية والسلوكية.
• الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity): أظهرت الدراسات ارتباطات ذات دلالة إحصائية بين درجات أبعاد DAS-3 ومقاييس أخرى ذات صلة، مثل مقياس التمكين السكري (Diabetes Empowerment Scale – DES) ومقياس الضغوط المرتبطة بالسكري (Problem Areas in Diabetes – PAID). كما أثبت المقياس قدرة تمايزية فائقة في التمييز بين مقدمي الرعاية الصحية الذين تلقوا تدريباً تخصصياً وأولئك الذين لم يتلقوا تدريباً، وكذلك بين المرضى ذوي الضبط الغلايسيمي الجيد والضعيف.
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تمت ترجمة وتقنين مقياس DAS-3 إلى أكثر من 20 لغة حول العالم (بما فيها العربية، الإسبانية، التركية، الصينية، والكورية)، وأكدت تحليلات النماذج المتزامنة ثبات البنية العاملية للمقياس وتطابقها عبر مختلف الثقافات والنظم الصحية.

الثبات

أظهرت الدراسات السيكومترية التي أجراها أندرسون وفيتزجيرالد (1998) والعديد من الدراسات المستقلة اللاحقة أن مقياس DAS-3 يتمتع بدرجات اتساق داخلي وثبات زمني ممتازة:

• معاملات ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha):
  • الحاجة إلى تدريب متخصص: تتراوح القيم بين 0.76 و 0.80.
  • خطورة السكري من النوع الثاني: تتراوح القيم بين 0.77 و 0.81.
  • قيمة الضبط المحكم: تتراوح القيم بين 0.68 و 0.73.
  • التأثير النفسي والاجتماعي: تتراوح القيم بين 0.65 و 0.69.
  • تمكين المريض واستقلاليته: تتراوح القيم بين 0.75 و 0.79.
• ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت الدراسات التي فحصت استقرار الدرجات عبر فترات زمنية فاصلة (من 2 إلى 4 أسابيع) معاملات ارتباط بيرسون تراوحت بين 0.70 و 0.86 عبر جميع الأبعاد الفرعية، مما يؤكد الاستقرار النسبي للاتجاهات المقاسة وعدم تقلبها عشوائياً.

التحليل العاملي

تم استخلاص وتأكيد البنية العاملية لمقياس DAS-3 من خلال دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA):

• التحليل العاملي الاستكشافي (EFA): أجرى فيتزجيرالد وأندرسون تحليلاً عاملياً باستخدام طريقة المكونات الأساسية (Principal Component Analysis) مع التدوير المتعامد (Varimax Rotation) والمائل (Promax) على عينات كبيرة شملت أكثر من 2000 ممارس صحي ومريض. أفرزت النتائج خمسة عوامل متميزة فسرت مجتمعة ما يزيد عن 54% من التباين الكلي. تشبعت الفقرات على عواملها المعنية بمصفوفة تشبعات تراوحت بين 0.42 و 0.78 دون وجود تشبعات متقاطعة دالة.
• التحليل العاملي التوكيدي (CFA): أكدت الدراسات التوكيدية اللاحقة مطابقة نموذج العوامل الخمسة لبيانات العينات الواقعية بمؤشرات مطابقة ممتازة: مؤشر المقارنة للمطابقة (CFI > 0.92)، مؤشر توكر-لويس (TLI > 0.90)، وجذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA < 0.055)، مما يؤكد البناء الهيكلي الصلب للأداة.
• توزيع الفقرات على العوامل:
  • الحاجة للتدريب المتخصص: الفقرات 1، 6، 11، 16، 21.
  • خطورة النوع الثاني: الفقرات 2، 7، 12، 17، 22*، 27*، 30*.
  • قيمة الضبط المحكم: الفقرات 3، 8، 13، 18، 23، 28*، 31*.
  • التأثير النفسي والاجتماعي: الفقرات 4، 9، 14، 19، 24، 29.
  • تمكين المريض: الفقرات 5، 10، 15، 20، 25، 26*، 32، 33.

  (ملاحظة: الفقرات المميزة بـ * هي فقرات ذات تدريج عكسي).

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي للاتجاهات والمعتقدات (Self-Report Attitude Scale).
• صيغة المقياس: ورقي أو إلكتروني رقمي.
• عدد الفقرات: 33 فقرة موزعة على 5 أبعاد فرعية.
• مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي (1 = أعارض بشدة، 2 = أعارض، 3 = محايد/غير متأكد، 4 = أوافق، 5 = أوافق بشدة).
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات:
  • يتم عكس درجات الفقرات ذات الصياغة السلبية قبل الحساب، وهي: 22، 26، 27، 28، 30، 31 (حيث تصبح 1=5، 2=4، 3=3، 4=2، 5=1).
  • تُحسب الدرجة لكل بعد فرعي من خلال إيجاد المتوسط الحسابي للفقرات المكونة له (مجموع درجات فقرات البعد ÷ عدد فقرات البعد).
  • تتراوح درجات كل بعد فرعي بين 1.0 و 5.0، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى اتجاه أكثر إيجابية وتأييداً للمفهوم الذي يقيسه البعد.
  • لا يُنصح بحساب درجة كلية مجمعة للمقياس، بل يتم التعامل مع كل بعد فرعي كمقياس مستقل ذي دلالة خاصة.
• الفئة المستهدفة: الكوادر الطبية والتمريضية، المثقفون الصحيون، ومرضى السكري (النوع الأول والنوع الثاني).
• الفئة العمرية: البالغون (18 سنة فما فوق).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 10 إلى 15 دقيقة.
• اللغات المتوفرة: الإنجليزية (الأصل)، العربية، الإسبانية، الألمانية، التركية، الصينية، وغيرها.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر النسخة الثالثة من المقياس (DAS-3) في عام 1998. يُعد مقياس DAS-3 أداة مفتوحة الوصول وغير هادفة للربح (Open-Access / Public Domain for Research)، ومتاحة للاستخدام الأكاديمي والبحثي والسريري دون رسوم مالية، شريطة الالتزام بحفظ حقوق الملكية الفكرية ونسب الأداة لمؤلفيها الأصليين في جامعة ميشيغان (MDRTC). يمكن الحصول على النسخة الأصلية ونماذج التصحيح عبر الموقع الرسمي لمركز أبحاث وتدريب السكري في جامعة ميشيغان أو من خلال مراجعة الأوراق البحثية الأصلية المنشورة.

المراجع

• Anderson, R. M., Donnelly, M. B., & Dedrick, R. F. (1989). Measuring the attitudes of patients towards diabetes and its treatment. Patient Education and Counseling, 14(3), 195–203. https://doi.org/10.1016/0738-3991(89)90074-9
• Anderson, R. M., Fitzgerald, J. T., Funnell, M. M., & Dedrick, R. F. (1998). The third version of the Diabetes Attitude Scale (DAS-3). Diabetes Care, 21(9), 1403–1407. https://doi.org/10.2337/diacare.21.9.1403
• Anderson, R. M., Funnell, M. M., Butler, P. M., Arnold, M. S., Fitzgerald, J. T., & Feste, C. C. (1995). Patient empowerment: Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care, 18(7), 943–949. https://doi.org/10.2337/diacare.18.7.943
• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Fitzgerald, J. T., Anderson, R. M., Funnell, M. M., Arnold, M. S., Davis, W. K., & Hiss, R. G. (1998). Differences in diabetes attitudes, knowledge, and self-care practices between patients with type 1 and type 2 diabetes. The Diabetes Educator, 24(2), 165–174. https://doi.org/10.1177/014572179802400206
• Funnell, M. M., & Anderson, R. M. (2004). Empowerment and self-management of diabetes. Clinical Diabetes, 22(3), 123–127. https://doi.org/10.2337/diaclin.22.3.123
• Polonsky, W. H., Anderson, B. J., Lohrer, P. A., Welch, G., Jacobson, A. M., Aponte, J. E., & Schwartz, C. E. (1995). Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care, 18(6), 754–760. https://doi.org/10.2337/diacare.18.6.754

فقرات المقياس

فيما يلي نص الفقرات الأصلية لمقياس (DAS-3) كما وردت في دراسة التحقق والتطوير المرجعية (Anderson et al., 1998) باللغة الإنجليزية دون أي تعديل:

1. In general, I believe that health care professionals who treat patients with diabetes should receive special training in diabetes education.
2. Type 2 diabetes is a very serious disease.
3. Tight control of blood sugar levels makes a big difference in preventing complications.
4. Diabetes affects almost every aspect of a person’s life.
5. Patients with diabetes have the right to decide how they will care for their diabetes.
6. Healthcare professionals need special training to help patients make changes in their diet and exercise habits.
7. Type 2 diabetes is as serious as Type 1 diabetes.
8. Keeping blood sugar levels close to normal can prevent long-term complications.
9. Diabetes is a very frustrating disease for patients.
10. The important decisions about diabetes care should be made by the person who has diabetes.
11. Healthcare professionals who teach diabetes self-management should be trained in educational techniques.
12. Complications from Type 2 diabetes are as serious as those from Type 1 diabetes.
13. The benefit of tight blood sugar control outweighs the disadvantages.
14. Emotional problems are common in people with diabetes.
15. Patients should be taught to make their own choices about their diabetes care.
16. Health professionals who treat people with diabetes need specialized knowledge about the disease.
17. People with Type 2 diabetes have a serious medical condition.
18. Maintaining normal blood glucose levels helps to reduce the risk of long-term complications.
19. Living with diabetes is difficult for families as well as patients.
20. Patients with diabetes should have the final say in their daily diabetes management plan.
21. Providing diabetes education is a specialized skill that requires training.
22. Type 2 diabetes rarely causes serious health problems.
23. Tight control of blood sugar is worth the effort it requires.
24. Depression is a frequent problem among people with diabetes.
25. Healthcare providers should work with patients as equal partners in managing diabetes.
26. Patients who do not follow their doctors’ orders should not be allowed to make decisions about their treatment.
27. Type 2 diabetes does not really lead to serious complications.
28. Keeping blood glucose levels normal is not worth the risk of low blood sugar reactions.
29. Coping with diabetes causes severe emotional stress for most patients.
30. Type 2 diabetes is a mild form of diabetes.
31. Tight blood sugar control increases the risk of hypoglycemia too much to be worthwhile.
32. Patients should have the ultimate responsibility for choosing their daily self-care regimen.
33. The patient, not the health professional, is in charge of daily diabetes management.