نظام تصنيف اللجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط

الملخص

يُعد نظام تصنيف اللجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط (European Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP classification system) أحد أكثر الأدوات السريرية والقياسية اعتماداً على المستوى العالمي لتقييم وتصنيف شدة الإصابات الجلدية والنسيجية الناتجة عن الضغط المستمر وقوى القص. تم تطوير هذا النظام لتوفير لغة توصيفية موحدة بين الممارسين الصحيين والباحثين، وتسهيل عملية التوثيق السريري، وتوجيه الخطط العلاجية والوقائية، فضلاً عن دعم الدراسات الوبائية ومقارنة مؤشرات جودة الرعاية الصحية عبر المؤسسات المختلفة. يعتمد المقياس على تصنيف هرمي رباعي المستويات لدرجات تضرر الأنسجة يبدأ من الاحمرار غير القابل للابيضاض للجلد السليم (الدرجة الأولى) وصولاً إلى الفقدان النسيجي الكامل مع انكشاف العظام أو العضلات أو الأوتار (الدرجة الرابعة)، مع إضافة فئات متممة لاحقاً لحالات التلف العميق غير القابل للتحديد والمشتبه به. أظهرت الدراسات السيكومترية والسريرية درجات مقبولة إلى ممتازة من ثبات المقيمين (Inter-rater reliability) وقيم اتفاق كابا (Cohen’s Kappa) تتراوح ما بين 0.60 و0.85 عند تدريب الكوادر، وصدق محتوى عالي مدعوماً بتوافق دولي واسع، مما يجعله أداة محورية في القياسات السريرية والتمريضية.

الكلمات المفتاحية

قرح الضغط، تصنيف EPUAP، التقييم السريري، سلامة المرضى، سلامة الجلد، الصدق السريري، ثبات المقيمين، التمريض السريري، القياس النسيجي، تقييم الجروح.

المؤلفون

تم تطوير النظام بواسطة اللجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط (European Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP) بالتعاون مع مجموعات عمل علمية متخصصة من مختلف الدول الأوروبية، ثم دُمجت الجهود لاحقاً مع اللجنة الاستشارية الوطنية الأمريكية لقرح الضغط (NPIAP) والتحالف الآسيوي الباسيفيكي لقرح الضغط (PPPIA).

• المؤسسة: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Business Office.
• البريد الإلكتروني للتواصل الأكاديمي: [email protected]
• الموقع الرسمي: www.epuap.org

الغرض

يهدف نظام تصنيف اللجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط إلى تحقيق غايات سريرية، بحثية، وإدارية أساسية تسهم في تحسين جودة الرعاية الصحية وإدارة المخاطر. ينبع الغرض الأساسي من الحاجة الملحة لوجود أداة قياسية موضوعية قادرة على تحديد عمق ومدى التلف التشريحي للأنسجة بدقة عالية، وتوحيد المصطلحات المستخدمة بين الفرق الطبية والتمريضية المتعددة التخصصات.

على الصعيد السريري، يُستخدم النظام لتوجيه التدخلات العلاجية المباشرة واختيار الضمادات الطبية الملائمة، وبروتوكولات إعادة التموضع، واستخدام الأسطح الداعمة لتخفيف الضغط. أما على المستوى البحثي، فيسد النظام فجوة تاريخية تمثلت في التباين الكبير لتعريفات قرح الضغط بين البلدان، مما كان يعيق إجراء التحليلات التلوية (Meta-analyses) والدراسات المقارنة لمعدلات الانتشار والحدوث (Incidence and Prevalence). كما يُعد النظام أداة لتقييم الأداء المؤسسي ورصد الأحداث السلبية في المستشفيات ودور الرعاية طويلة الأمد.

البناء النفسي والمفاهيمي

يرتكز البناء المفاهيمي لنظام التصنيف على نموذج التدرج التشريحي للإصابة النسيجية الناتجة عن نقص التروية الدموية والإجهاد الميكانيكي. ينقسم البناء إلى أربعة مستويات أساسية متدرجة الشدة:

1. الدرجة الأولى: احمرار غير قابل للابيضاض في جلد سليم (Category/Grade I)

يتميز هذا البعد بوجود احمرار موضعي مستمر في منطقة محددة فوق بروز عظمي لا يزول أو يبيض عند الضغط بالإصبع. يشير هذا المؤشر السريري إلى بدء تضرر الدورة الدموية الدقيقة في البشرة والأدمة قبل حدوث انفتاح حقيقي في الجلد.

2. الدرجة الثانية: فقدان جزئي لسمك الجلد (Category/Grade II)

يتضمن هذا البعد فقداناً جزئياً لطبقة البشرة أو الأدمة أو كليهما، ويظهر سريرياً على شكل قرحة سطحية مفتوحة ذات قاع وردي أو أحمر دون وجود أنسجة متنخرة رخوة (Slough)، أو على هيئة نفطة مائية سليمة أو متمزقة مملوءة بسائل مصلي.

3. الدرجة الثالثة: فقدان كامل لسمك الجلد (Category/Grade III)

يمثل تلفاً كاملاً لطبقات الجلد مع تضرر الأنسجة تحت الجلدية، دون أن يمتد التلف عبر اللفافة العميقة. قد تُلاحظ الدهون تحت الجلدية، وقد توجد أنسجة ميتة رطبة أو جافة، ولكن دون انكشاف العظام أو الأوتار أو العضلات.

4. الدرجة الرابعة: فقدان كامل لسمك الأنسجة (Category/Grade IV)

يمثل أقصى درجات التلف النسيجي، حيث ينكشف العظم أو الوتر أو العضلة بشكل مباشر، مع احتمالية عالية لحدوث جيوب وتجاويف نفقية وتلف واسع في الهياكل الداعمة، مما يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي (Osteomyelitis).

الإطار النظري

يستند نظام تصنيف EPUAP إلى النموذج الفيزيولوجي المرضي لتلف الأنسجة الميكانيكي، وهو إطار يجمع بين الهندسة الحيوية وعلم الأمراض الجلدية والفيزيولوجيا الوعائية. يوضح النموذج أن تطبيق ضغط خارجي يتجاوز ضغط إغلاق الشعيرات الدموية الطبيعي (حوالي 32 ملم زئبق) لفترة زمنية مستمرة يؤدي إلى نقص التروية الموضعية (Ischemia)، وتراكم النواتج الأيضية السامة، وتلف الخلايا البطانية، مما ينتج عنه الاستسقاء والالتهاب ثم الموت المبرمج والتنخر النسيجي.

تأثر تطوير المقياس بنظريات كيرياكوس وريسلر وداريل هاريسون حول ميكانيكا الأنسجة الرخوة، بالإضافة إلى الأبحاث التاريخية للدكتورة دورين نورتون وماري هول، اللتين أسستا لتقييم مخاطر تلف الجلد في التمريض. يوفر هذا الإطار الرابط بين القوى الميكانيكية الخارجية والاستجابة البيولوجية الخلوية، مما جعل من التصنيف المعياري انعكاساً دقيقاً لعمق ونوع الضرر الخلوي والتشريحي الحاصل.

الصدق

خضع نظام تصنيف EPUAP للعديد من دراسات التحقق من الصدق عبر بيئات سريرية متعددة:

• صدق المحتوى (Content Validity): تم إثباته من خلال أسلوب دلفي التوافقي بمشاركة مئات الخبراء الدوليين في الأمراض الجلدية، والتمريض، وجراحة التجميل، حيث تجاوزت معدلات التوافق على معايير الفئات 90%.
• صدق البناء والتمايز (Construct and Discriminant Validity): أظهرت الدراسات قدرة النظام على التمييز بدقة إحصائية عالية بين المراحل المختلفة لتلف الجلد ومطابقة التصنيف السريري مع التقييمات النسيجية والموجات فوق الصوتية عالية التردد.
• الصدق التنبئي (Predictive Validity): ارتبطت الدرجات المتقدمة (الدرجة III و IV) إحصائياً بزيادة مدة الإقامة في المستشفى، وتكاليف العلاج، وارتفاع معدلات الوفيات والمضاعفات الإنتانية.
• الصدق عبر الثقافات: تمت ترجمة النظام والتحقق من صدقه التوافقي في أكثر من 20 دولة أوروبية وآسيوية وأمريكية مع الحفاظ على ذات الخصائص التصنيفية.

الثبات

أظهرت الدراسات السيكومترية أن ثبات المقيمين (Inter-rater reliability) لنظام تصنيف EPUAP يتأثر بمستوى تدريب المقيمين وطريقة التقييم (السريرية المباشرة مقابل الصور الفوتوغرافية):

• بلغت قيمة كابا كوهين (Cohen’s Kappa) للاتفاق بين الممرضين المدربين قيماً تتراوح بين 0.75 و 0.88 مما يشير إلى اتفاق قوي.
• أظهرت الدراسات التي تستخدم الصور السريرية غير المدعومة بتدريب مسبق قيماً معتدلة تراوحت بين 0.55 و 0.68، حيث كان الالتباس الأكبر يقع في التفريق بين الدرجة الأولى والجلد السليم المعرض للضغط، أو بين الدرجة الثانية وقرح الرطوبة المرتبطة بسلس البول (IAD).
• أكدت أبحاث إعادة الاختبار (Test-Retest) استقرار التصنيف عبر الزمن لدى الملاحظين الخبراء بمعدل اتفاق تجاوز 85%.

التحليل العاملي والخصائص السيكومترية

نظراً لطبيعة الأداة كدليل تصنيفي رتبي قاطع (Ordinal categorical classification) وليس مقياساً ليكرتياً متعدد الفقرات، فإن تحليل الخصائص السيكومترية يرتكز على نماذج نظرية الاستجابة للمفردة (Item Response Theory – IRT) وتحليل التوافق متعدد المستويات بدلاً من التحليل العاملي التوكيدي التقليدي. أظهرت تحليلات راش (Rasch Analysis) أحادية البعد للشدة التشريحية للتلف النسيجي، حيث تنتظم الفئات في متصل هرمي تصاعدي متسق مع زيادة عمق الإصابة وحجم الفقدان الخلوي من المستوى I إلى المستوى IV.

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سريري موضوعي / نظام تصنيف بالملاحظة.
• صيغة الأداة: فئات تصنيفية وصفية محددة سريرياً.
• عدد الفئات الأساسية: 4 فئات رئيسية (بالإضافة إلى فئات تكميلية تشمل: غير محددة الدرجة / تلف الأنسجة العميقة المشتبه به).
• طريقة التطبيق: الفحص البصري والجس السريري المباشر لموقع الإصابة مع تطبيق اختبار الضغط بالإصبع لتحديد الابيضاض.
• الفئة المستهدفة: المرضى من جميع الفئات العمرية المعرضون لخطر أو المصابون بآفات الضغط النسيجية في كافة أقسام الرعاية الصحية.
• قواعد التسجيل والترميز: تُصنف كل قرحة بشكل منفصل وفقاً لأقصى عمق نسيجي مرئي دون خفض الدرجة عند الالتئام (Reverse staging is clinically incorrect).
• اللغات المتاحة: تم تعريبه وتكييفه لغوياً في أغلب اللغات العالمية المعترف بها طبياً.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم إطلاق النسخة الأولى من نظام التصنيف رسمياً من قبل اللجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط في عام 1999، وجرى تحديثها بالتعاون الدولي في أعوام 2009، 2014، و2019. الأداة متاحة للاستخدام السريري، والبحثي، والأكاديمي مجاناً وبدون رسوم كجزء من المبادئ التوجيهية الدولية، مع اشتراط الإشارة المرجعية الكاملة لـ EPUAP/NPIAP/PPPIA عند الاستخدام أو النشر العلمي.

المراجع

• Defloor, T., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Hughes, M., Lubbers, M., … & Clark, M. (2005). Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel—pressure ulcer classification: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 32(5), 302-306. https://doi.org/10.1097/00152192-200509000-00007
• European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA.
• Beeckman, D., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Gunningberg, L., Heyman, H., … & Defloor, T. (2007). EPUAP classification system for pressure ulcers: European validation study of the revised classification system. Journal of Advanced Nursing, 60(3), 337-345. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04432.x
• Kottner, J., Cuddigan, J., Carville, K., Balzer, K., Berlowitz, D., Law, S., … & Moore, Z. (2020). Pressure ulcer/injury classification: Consensus and controversies. Journal of Tissue Viability, 29(2), 77-83. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2020.03.006

فقرات المقياس

فيما يلي النص الأصلي الحرفي الكامل لفئات نظام تصنيف قرح الضغط وفقاً للجنة الاستشارية الأوروبية لقرح الضغط (EPUAP):

• Category/Grade I: Non-blanchable erythema
  Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. Darkly pigmented skin may not have visible blanching; its colour may differ from the surrounding area. The area may be painful, firm, soft, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Category I may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. May indicate “at risk” persons.
• Category/Grade II: Partial thickness skin loss
  Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red pink wound bed, without slough. May also present as an intact or open/ruptured serum-filled blister. Presents as a shiny or dry shallow ulcer without slough or bruising. This Category should not be used to describe skin tears, tape burns, perineal dermatitis, maceration or excoriation.
• Category/Grade III: Full thickness skin loss
  Full thickness tissue loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling. The depth of a Category III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and Category III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep Category III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.
• Category/Grade IV: Full thickness tissue loss
  Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present on some parts of the wound bed. Often include undermining and tunneling. The depth of a Category IV pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Category IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making osteomyelitis possible. Exposed bone/tendon is visible or directly palpable.