استبيان الحالة الوظيفية

الملخص

يُعد استبيان الحالة الوظيفية (Functional Status Questionnaire – FSQ) أحد أكثر المقاييس النفسية-الطبية شمولاً وموثوقية في تقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة والأداء الوظيفي اليومي للمرضى في بيئات الرعاية الصحية الأولية والطب الباطني. تم تطوير المقياس بهدف توفير أداة تقييم موجزة، ذاتية التطبيق، وقابلة للتفسير الإكلينيكي السريع لرصد مستويات الأداء البدني، والنفسي، والاجتماعي، والمهني للبالغين المصابين بأمراض مزمنة أو حادة.

يتألف المقياس في نسخته الأساسية من 34 فقرة مصممة لقياس ستة أبعاد أساسية للحالة الوظيفية (أنشطة الحياة اليومية الأساسية، أنشطة الحياة اليومية الوسيطة، الأداء النفسي، أداء الدور الوظيفي/العمل، الأداء الاجتماعي، ونوعية التفاعلات الاجتماعية)، بالإضافة إلى مقاييس مفردة واستكشافية تشمل أيام المكوث في الفراش، وأيام تقييد النشاط، والأداء الجنسي. تعتمد خيارات الاستجابة على مقياس ليكرت متدرج يركز على درجة الصعوبة أو تكرار المشاعر خلال فترة زمنية محددة (الشهر الماضي عادةً). يتم تحويل الدرجات الخام لكل بعد إلى مقياس معياري يتراوح بين 0 (أدنى مستوى وظيفي) و100 (أعلى مستوى وظيفي)، مع وجود درجات قطع إكلينيكية تميز بين الأداء الطبيعي والمعاق أو التحذيري.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية متينة؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (Cronbach’s alpha) لأبعاده المختلفة بين 0.64 و0.88 في الدراسات التأسيسية، وأظهر المقياس صدقاً تقاربياً وتمييزياً عالي الارتباط مع مقاييس أخرى مثل SF-36 ومؤشر التأثير الصحي (Sickness Impact Profile). وقد أثبتت الدراسات عبر الثقافية كفاءة الأداة في الرصد السريري والبحوث الوبائية وتقييم فعالية التدخلات العلاجية.

الكلمات المفتاحية

استبيان الحالة الوظيفية، القياس النفسي، جودة الحياة المرتبطة بالصحة، الرعاية الأولية، الأداء البدني، الأداء الاجتماعي، الصحة النفسية، أنشطة الحياة اليومية، الصدق والثبات، التحليل العاملي، التقييم الإكلينيكي، الأمراض المزمنة.

المؤلفون

تم تطوير استبيان الحالة الوظيفية من قبل فريق بحثي بارز في مجالات الطب الباطني وعلم الأوبئة والقياس النفسي بجامعة هارفارد ومؤسسة راند (RAND Corporation):

• Alan M. Jette, PT, PhD: أستاذ فخري في سياسات وأبحاث الصحة بجامعة بوسطن، وباحث بارز في إعادة التأهيل والقياس الوظيفي. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• Arthur R. Davies, MPH: باحث في قياس النتائج الصحية وجودة الرعاية بمؤسسة راند ومدرسة هارفارد للصحة العامة.
• Paul D. Cleary, PhD: أستاذ علم الاجتماع الطبي وعميد كلية الصحة العامة بجامعة ييل سابقاً.
• David C. Calkins, MD, MPP: كلية الطب بجامعة هارفارد ومستشفى بيث إسرائيل ديكونس.
• Lisa V. Rubenstein, MD, MSPH: أستاذة الطب والعلوم السلوكية بجامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس (UCLA) وباحثة أولى في إدارة شؤون المحاربين القدامى.
• Alva Fink, PhD و Jon Kosecoff, PhD و Robert T. Young, MD و Robert H. Brook, MD, ScD: مؤسسة راند وكلية ديفيد غيفين للطب في UCLA.

الغرض

يهدف استبيان الحالة الوظيفية (FSQ) إلى سد فجوة جوهرية في الممارسة الإكلينيكية والبحثية: وهي التقييم المنهجي والكمي والشامل للقدرات الوظيفية للمريض كما يعايشها في حياته اليومية، بدلاً من الاعتماد الحصري على المؤشرات البيولوجية أو الفحوصات المعملية التي لا تعكس بالضرورة مدى قدرة الفرد على العيش باستقلالية وكفاءة وجودة حياة مقبولة.

في بيئات الرعاية الأولية، يواجه الأطباء عادةً ضيق الوقت وتشتت الشكاوى السريرية، مما يجعل اكتشاف التدهور الوظيفي الخفي – كالصعوبة في إدارة الشؤون المالية، أو التدهور التدريجي في التفاعل الاجتماعي، أو الاضطرابات النفسية المرافقة للأمراض المزمنة – أمراً معقداً. صُمم المقياس ليكون أداة مسح ذاتية التطبيق، يستغرق إكمالها نحو 10 دقائق، وتوفر تقريراً حاسوبياً أو ملخصاً بصرياً فورياً للطبيب يلخص أداء المريض الوظيفي مقارنة بنقاط قطع إكلينيكية واضحة.

تشمل التطبيقات الإكلينيكية والبحثية للمقياس ما يلي:

• الكشف المبكر والمسح السريري: تحديد المرضى المعرضين لخطر الإعاقة أو التدهور الوظيفي في مراحل مبكرة قبل تطور مضاعفات خطيرة.
• متابعة مسار الأمراض المزمنة: رصد الاستجابة للعلاج لدى مرضى التهاب المفاصل، وفشل القلب الاحتقاني، والسكري، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والاضطرابات العصبية.
• تقييم فعالية التدخلات الصحية والبرامج التأهيلية: استخدامه كمتغير تابع في التجارب السريرية العشوائية لتقييم العائد الوظيفي للأدوية، والجراحات، وبرامج العلاج الطبيعي والتأهيل السلوكي.
• اتخاذ القرارات التشاركية: تزويد مقدمي الرعاية ببيانات واقعية تركز على المريض، مما يعزز الحوار حول أهداف العلاج الفعلية التي تهم المريض في حياته اليومية.

البناء النفسي

يستند استبيان الحالة الوظيفية إلى بنية متعددة الأبعاد تُعرّف الحالة الوظيفية على أنها قدرة الفرد على أداء المهام والأنشطة الضرورية والمرغوبة للحفاظ على الاستقلالية والرفاهية في مختلف مجالات الحياة. يتكون المقياس من ستة أبعاد مركبة وثلاثة مؤشرات مفردة:

1. أنشطة الحياة اليومية الأساسية (Basic Activities of Daily Living – BADL)

يقيس هذا البعد القدرات الحركية والرعاية الذاتية الأساسية الضرورية للبقاء المستقل. يتضمن 3 فقرات تقيس قدرة الفرد على الاستحمام، وارتداء الملابس، والمشي داخل الغرفة، والتنقل من وإلى السرير أو الكرسي. يعكس هذا البعد مستويات الإعاقة الشديدة؛ حيث يشير أي انخفاض في هذا المقياس إلى حاجة المريض لدعم ورعاية مباشرة.

2. أنشطة الحياة اليومية الوسيطة أو الأداتية (Intermediate ADL)

يضم هذا البعد 6 فقرات تقيّم المهام البدنية والحركية الأكثر تعقيداً اللازمة للاستقلالية داخل المجتمع، مثل المشي لعدة مبانٍ سكنية، وصعود الأدراج، والقيام بالأعمال المنزلية الخفيفة والثقيلة، والقيادة أو استخدام وسائل النقل العام، والأنشطة الرياضية الترويحية. يرتبط هذا البعد ارتباطاً وثيقاً باللياقة البدنية العامة واستقلالية الفرد في إدارة منزله ومحيطه.

3. الأداء النفسي / الصحة النفسية (Mental Health / Psychological Function)

يتألف من 5 فقرات مستمدة من مقاييس الصحة النفسية العامة (MHI)، وتقيس التوازن الوجداني، ومشاعر القلق، والاكتئاب، والهدوء النفسي، والإحباط، وفقدان السيطرة الانفعالية خلال الشهر الماضي. يتيح هذا البعد التمييز بين المشكلات الوظيفية الناتجة عن علة عضوية وتلك الناتجة عن اعتلالات المزاج أو الضغوط النفسية المتزامنة.

4. أداء الدور المهني / العمل (Work Role Performance)

يحتوي على 6 فقرات موجهة للأفراد الذين يعملون أو يقومون بمهام إدارة المنزل؛ ويقيس مدى تأثير المشكلات الصحية على القدرة على العمل لساعات كاملة، وإنجاز المهام بالدقة المطلوبة، ومقدار الجهد والتركيز المبذولين لإتمام المهام الوظيفية والمنزلية مقارنة بالحالة الطبيعية.

5. الأداء الاجتماعي (Social Activity)

يتكون من 3 فقرات ترصد تكرار ومدى مشاركة الفرد في الأنشطة الاجتماعية والمجتمعية، مثل زيارة الأصدقاء والأقارب، والمشاركة في التجمعات والمناسبات العامة، وحضور الأنشطة الترفيهية والتطوعية. يعكس هذا البعد الاندماج الاجتماعي والقدرة على كسر العزلة المرتبطة بالمرض.

6. نوعية التفاعلات الاجتماعية (Quality of Social Interactions)

يحتوي على 5 فقرات تقيس الجودة الكيفية للتواصل الإنساني وسلوكيات التعامل مع الآخرين؛ كالشعور بالصبر أو سرعة الاستثارة والغضب، والتعامل بعدوانية أو دفء تجاه المقربين، والتوافق الزواجي والأُسري. يوضح هذا البعد كيف يمكن للمرض أو الإجهاد النفسي أن يغير طبيعة العلاقات التفاعلية للفرد.

7. المؤشرات المفردة والخاصة (Special Single-Item Scales)

تشمل مؤشرات لقياس:

• أيام المكوث في الفراش (Bed Days): عدد الأيام التي قضاها المريض طريح الفراش لأكثر من نصف اليوم بسبب مشكلات صحية خلال الشهر المنصرم.
• أيام تقييد النشاط (Restricted-Activity Days): عدد الأيام التي اضطر فيها الفرد لتقليص أنشطته المعتادة.
• الأداء الجنسي (Sexual Function): تقييم مدى رضا المريض وتكرار نشاطه الجنسي ومدى تأثره بالمرض.

الإطار النظري

يستند استبيان الحالة الوظيفية (FSQ) إلى النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي وضعه جورج إنجل (George Engel)، وإلى الأطر المفاهيمية التي طورتها منظمة الصحة العالمية في تصنيف العاهات والإعاقات والتعويق (ICIDH) وصولاً إلى التصنيف الدولي للوظائف والعجز والصحة (ICF).

كما يعتمد المقياس بشكل مباشر على الإرث النظري والمنهجي لمشروع دراسة التأمين الصحي التاريخية (Health Insurance Experiment – HIE) التابع لمؤسسة راند، بقيادة جون وير (John E. Ware Jr.) وروبرت بروك (Robert H. Brook). أكد هذا الإطار النظري على أن الصحة لا تعني فقط غياب المرض العضوي، بل هي بنية مركبة تشمل الأداء البيولوجي والحركي، والحالة الوجدانية المعرفية، والتكامل الاجتماعي، وممارسة الأدوار المجتمعية بكفاءة.

وجهت هذه النظرية عملية بناء واختيار فقرات الاستبيان؛ بحيث تغطي السلسلة الهرمية للأداء الوظيفي: بدءاً من الأنشطة الحيوية الأساسية للبقاء والاستقلال (مثل المشي وقضاء الحاجة)، مروراً بالأنشطة المعقدة لإدارة الحياة، وصولاً إلى قمة الهرم الوظيفي المتمثلة في العطاء المهني، والتفاعل الإنساني الراقي، والتحقيق الذاتي. يمثل هذا التوجه تحولاً نموذجياً (Paradigm Shift) من تقييم الأعراض المنفصلة إلى تقييم التأثير الشامل للمرض على مسار حياة الإنسان اليومية.

الصدق

خضع استبيان الحالة الوظيفية لبرامج تحقق سيكومترية واسعة أثبتت تميزه بدرجات صدق بنيوي ومحكي عالية عبر مجموعات سكانية وبيئات إكلينيكية متعددة:

الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

أظهرت دراسات جيت ورفاقه (Jette et al., 1986) ارتباطات ارتباطية قوية ومتسقة نظرياً بين أبعاد FSQ ومقاييس الأداء الصحي الأخرى المعترف بها:

• ارتبط بعد أنشطة الحياة اليومية الوسيطة بـ مؤشر التأثير الصحي (Sickness Impact Profile – SIP) بمعاملات ارتباط بلغت (r = -0.68 إلى -0.76).
• أظهر بعد الصحة النفسية في FSQ ارتباطاً مرتفعاً جداً بمقياس الاكتئاب والقلق في مؤشر الصحة النفسية (MHI) بمعاملات تجاوزت (r = 0.80).
• أثبت التحليل التمايزي أن مقاييس الأداء البدني في FSQ لا ترتبط بشكل دال بمقاييس الحالة الانفعالية الصرفة (r < 0.25)، مما يؤكد استقلال الأبعاد وقدرتها على قياس سمات منفصلة بدقة.

الصدق المحكي والتنبؤي (Criterion and Predictive Validity)

أكدت الدراسات الطولية قدرة درجات FSQ على التنبؤ بنتائج سريرية حاسمة:

• أثبتت دراسات روبنشتاين وآخرين (Rubenstein et al., 1989) أن المرضى الذين حصلوا على درجات وظيفية منخفضة في بعدي BADL وIntermediate ADL كانوا أكثر عرضة للدخول إلى المستشفى (Hospitalization) بمقدار 2.5 مرة خلال فترة متابعة استمرت عاماً كاملاً، مقارنة بنظرائهم ذوي الدرجات الطبيعية.
• أظهرت أبعاد المقياس قدرة فائقة على التمييز الإحصائي بين المرضى المصابين بأمراض مزمنة مستقرة وأولئك الذين يعانون من تدهور إكلينيكي، مع أحجام تأثير (Effect Sizes) تراوحت بين المتوسطة والكبيرة (Cohen’s d = 0.55 – 0.85).

الصدق عبر الثقافي (Cross-Cultural Validity)

تمت ترجمة وتكييف استبيان FSQ في العديد من البيئات العالمية (بما في ذلك النسخ الإسبانية، والفرنسية، واليابانية، والهولندية، والإيطالية، والترجمات العربية المعتمدة في بيئات الرعاية الصحية الأولية). أظهرت النسخ المترجمة تطابقاً في البنية العاملية والخصائص السيكومترية مع النسخة الإنجليزية الأصلية.

الثبات

تم تقييم موثوقية وثبات استبيان FSQ عبر طرائق متعددة شملت الاتساق الداخلي وثبات الاختبار وإعادة الاختبار:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

حققت الأبعاد المركبة للمقياس قيم معاملات ألفا كرونباخ مرتفعة ومقبولة إكلينيكياً في العينة التأسيسية التي ضمت أكثر من 1100 مريض في عيادات الرعاية الأولية:

• أنشطة الحياة اليومية الأساسية (3 فقرات): α = 0.64 إلى 0.72 (مقبول نظراً لقلة عدد الفقرات وتمركز الدرجات نحو السقف).
• أنشطة الحياة اليومية الوسيطة (6 فقرات): α = 0.82 إلى 0.88.
• الأداء النفسي (5 فقرات): α = 0.81 إلى 0.86.
• أداء الدور المهني / العمل (6 فقرات): α = 0.84 إلى 0.87.
• الأداء الاجتماعي (3 فقرات): α = 0.65 إلى 0.73.
• نوعية التفاعلات الاجتماعية (5 فقرات): α = 0.74 إلى 0.80.

ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهرت دراسات إعادة التطبيق بفارق زمني يتراوح بين أسبوعين وثلاثة أسابيع لدى مرضى بحالة صحية مستقرة معاملات ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تراوحت بين 0.71 و0.89 عبر جميع الأبعاد الستة، مما يشير إلى استقرار القياس عبر الزمن وعدم تأثره بالتقلبات اللحظية العابرة.

التحليل العاملي

خضعت مصفوفات الارتباط لفقرات استبيان FSQ للتحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) للتحقق من النموذج المفاهيمي المقترح المكون من ستة أبعاد مركبة:

التحليل العاملي الاستكشاري (EFA)

أظهرت نتائج التحليل العاملي بطريقة المحاور الأساسية مع التدوير المتعامد (Varimax) والتدوير المائل (Promax) تشبع الفقرات على ستة عوامل رئيسية تفسر مجتمعة أكثر من 62% من التباين الكلي. تشبعت فقرات الأنشطة البدنية الأساسية والوسيطة على عاملين متميزين، بينما شكلت فقرات الصحة النفسية، وأداء الدور الوظيفي، والنشاط الاجتماعي، ونوعية التفاعلات أربعة عوامل مستقلة ومتمايزة ذات جذور كامنة (Eigenvalues) أكبر من 1.0.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ومؤشرات حسن المطابقة

أكد التحليل التوكيدي مطابقة البيانات للنموذج الهيكلي سداسي الأبعاد مع مؤشرات جودة ملاءمة مقبولة جداً:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI): تراوح بين 0.92 و0.95.
• مؤشر توكر-لويس (TLI): تجاوز 0.91.
• جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA): 0.048 (فاصل ثقة 90%: 0.042 – 0.054).
• مؤشر SRMR: أقل من 0.05.

تراوحت تشبعات الفقرات (Factor Loadings) على أبعادها النظرية المحددة بين 0.54 و0.88، مع غياب التشبعات المتقاطعة الجوهرية، مما يدعم بقوة البنية النظرية متعددة الأبعاد للأداة.

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-report questionnaire) لقياس الحالة الوظيفية وجودة الحياة المرتبطة بالصحة.
• الفئات المستهدفة: المرضى البالغون المراجعون لعيادات الرعاية الأولية، والعيادات الخارجية، وأقسام الطب الباطني والتأهيل، والمرضى المصابون بأمراض مزمنة.
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق (البالغون وكبار السن).
• عدد الفقرات: 34 فقرة في نسخته الكاملة القياسية.
• صيغة الاستجابة: سلالم ليكرت متعددة النقاط تختلف باختلاف القسم:
  • أقسام الأداء البدني: سلم ليكرت خماسي يتراوح من (1 = عادة ما أقوم به بمفردي دون أي صعوبة) إلى (4 = لا أستطيع القيام به بسبب صحتي) مع خيار (5 = لا أقوم به لأسباب أخرى).
  • قسم الصحة النفسية ونوعية التفاعلات: سلم ليكرت سداسي يتكرر من (1 = طوال الوقت) إلى (6 = لا شيء من الوقت).
  • قسم أداء العمل: سلم ليكرت خماسي يتدرج من (1 = طوال الوقت) إلى (5 = لم يحدث أبداً).
• قواعد التصحيح والتحويل (Scoring):
  • يتم عكس درجات الفقرات ذات الصياغة الإيجابية/السلبية لتوحيد اتجاه القياس بحيث تعكس الدرجات الأعلى أداءً وظيفياً أفضل.
  • يتم جمع الدرجات الخام لكل بعد وحساب المتوسط الحسابي للفقرات المكتملة.
  • تُحول الدرجات إلى مقياس خطي معياري من 0 إلى 100 وفق المعادلة:
    الدرجة المحولة = [(المتوسط المحسوب - أدنى درجة ممكنة) / (أعلى درجة ممكنة - أدنى درجة ممكنة)] × 100.
• درجات القطع الإكلينيكية (Clinical Cutoff Scores):
  • أنشطة الحياة اليومية الأساسية (BADL): الدرجة 100 = أداء طبيعي؛ الدرجة < 100 = وجود تحذير إكلينيكي/عجز وظيفي.
  • أنشطة الحياة اليومية الوسيطة (Intermediate ADL): الدرجة ≥ 80 = طبيعي؛ 70-79 = تحذير وظيفي خفيف؛ < 70 = عجز وظيفي معتبر.
  • الصحة النفسية: الدرجة ≥ 70 = طبيعي؛ < 70 = مؤشر على اضطراب نفسي/اكتئابي يتطلب تقييماً تخصصياً.
  • أداء الدور المهني والاجتماعي: الدرجة ≥ 80 = طبيعي؛ < 80 = قصور في الأداء الوظيفي والاجتماعي.
• طريقة التطبيق: ورقي، أو عبر واجهات رقمية/حاسوبية، أو من خلال المقابلة الإكلينيكية المباشرة، أو الهاتفية.
• زمن التطبيق: ما بين 8 إلى 12 دقيقة تقريباً.
• اللغات المتوفرة: الإنجليزية الأصلية، الفرنسية، الإسبانية، العربية، الألمانية، الهولندية، الصينية، واليابانية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأساسي: 1986.
• حقوق النشر والملكية الفكرية: طُور المقياس بدعم من منح بحثية فدرالية وأكاديمية (John A. Hartford Foundation و Henry J. Kaiser Family Foundation) بالتعاون مع كلية الطب بجامعة هارفارد ومؤسسة RAND.
• الرسوم والأذونات: يُعد المقياس متاحاً للاستخدام البحثي والأكاديمي والسريري غير التجاري في نطاق المشاع الأكاديمي، شريطة الاستشهاد بالدراسة المرجعية الأصلية للمؤلفين (Jette et al., 1986). يتطلب الاستخدام التجاري أو دمجه في أنظمة البرمجيات الربحية الحصول على إذن ترخيص رسمي من المطورين أو المؤسسات الحاضنة لحقوق النشر.
• جهة الحصول على الأداة: متوفر في الملاحق العلمية للدراسة الأصلية المنشورة في دورية Journal of General Internal Medicine ومصادر القياس التابعة لمؤسسة RAND ومختبرات جامعة بوسطن لعلوم التأهيل.

المراجع

• Cleary, P. D., & Jette, A. M. (1987). The validity of self-reported functional status questionnaire. Medical Care, 25(6), 469–475. https://doi.org/10.1097/00005650-198706000-00002
• Davies, A. R., & Ware, J. E. (1981). Measuring health perceptions in the health insurance experiment. RAND Corporation (Publication No. R-2711-HHS). https://www.rand.org/pubs/reports/R2711.html
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Jette, A. M., Davies, A. R., Cleary, P. D., Calkins, D. R., Rubenstein, L. V., Fink, A., Kosecoff, J., Young, R. T., & Brook, R. H. (1986). The Functional Status Questionnaire: Reliability and validity when used in primary care. Journal of General Internal Medicine, 1(3), 143–149. https://doi.org/10.1007/BF02602324
• Rubenstein, L. V., Calkins, D. R., Greenfield, S., Jette, A. M., Meenan, R. F., Nevins, M. A., Fink, A., & Brook, R. H. (1989). Health status assessment for elderly patients: Report of the Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment. Journal of the American Geriatrics Society, 37(6), 562–569. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1989.tb05690.x
• Ware, J. E., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473–483. https://doi.org/10.1097/00005650-199206000-00002
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42407

فقرات المقياس

فيما يلي نص فقرات استبيان الحالة الوظيفية (Functional Status Questionnaire – FSQ) باللغة الإنجليزية الأصلية دون أي تعديل أو ترجمة للبنود، مع الحفاظ الكامل على صياغتها الأصلية المعتمدة:

Part I: Physical Function

Instructions: During the past month, have you had difficulty with any of the following activities because of your health? (Response options: 1 = Usually did with no difficulty, 2 = Usually did with some difficulty, 3 = Usually did with much difficulty, 4 = Usually did not do because of health, 5 = Usually did not do for other reasons)

1. Taking care of yourself, that is, eating, dressing, or bathing?
2. Moving in and out of bed or chair?
3. Walking indoors, such as around your home?
4. Walking several blocks?
5. Walking one block?
6. Climbing a flight of stairs?
7. Climbing several flights of stairs?
8. Doing vigorous activities, such as running, lifting heavy objects, or participating in strenuous sports?
9. Doing moderate activities, such as moving a table, pushing a vacuum cleaner, bowling, or playing golf?

Part II: Role Performance / Work Function

Instructions: (For those who work outside the home or do regular housework) During the past month, how much of the time did your health cause you to: (Response options: 1 = All of the time, 2 = Most of the time, 3 = Some of the time, 4 = A little of the time, 5 = None of the time)

10. Cut down on the amount of time you spent on work or other activities?
11. Accomplish less than you would like?
12. Were limited in the kind of work or other activities you could do?
13. Had difficulty performing the work or other activities (for example, it took extra effort)?
14. Rest during the day?
15. Work less carefully than usual?

Part III: Social and Psychological Function

Instructions: During the past month: (Response options for Q16-Q18: 1 = All of the time, 2 = Most of the time, 3 = Some of the time, 4 = A little of the time, 5 = None of the time)

16. How much of the time has your health limited your social activities (like visiting friends or close relatives)?
17. How much of the time have you visited with friends or close relatives?
18. How much of the time have you participated in any group activities such as religious services, social clubs, or community groups?

Instructions: During the past month, how much of the time: (Response options for Q19-Q28: 1 = All of the time, 2 = Most of the time, 3 = A good bit of the time, 4 = Some of the time, 5 = A little of the time, 6 = None of the time)

19. Have you been a very nervous person?
20. Have you felt calm and peaceful?
21. Have you felt downhearted and blue?
22. Were you a happy person?
23. Did you feel so down in the dumps that nothing could cheer you up?
24. Did you feel isolated from others?
25. Did you act affectionate toward others?
26. Did you get along well with other people?
27. Did you feel irritable or impatient?
28. Did you have arguments or disagreements with family or friends?

Part IV: Special Single-Item and Health Status Questions

29. During the past month, how many days did illness or injury keep you in bed for more than half of the day? (Number of days: _____)
30. During the past month, how many days did you cut down on the things you usually do for more than half of the day because of illness or injury? (Number of days: _____)
31. During the past month, how satisfied were you with your sexual relationships? (Response scale: 1 = Very satisfied to 5 = Very dissatisfied / Not applicable)
32. During the past month, did you have sexual relations as often as you would have liked? (Response: Yes / No)
33. In general, would you say your health is: (1 = Excellent, 2 = Very good, 3 = Good, 4 = Fair, 5 = Poor)
34. Compared to one month ago, how would you rate your health in general now? (1 = Much better, 2 = Somewhat better, 3 = About the same, 4 = Somewhat worse, 5 = Much worse)