استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي (MHIQ)

الملخص

يُعد استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي (McMaster Health Index Questionnaire – MHIQ) واحداً من الأدوات الرائدة والشاملة في مجال القياس النفسي والتقييم الصحي العام متعدد الأبعاد. تم تطوير هذا المقياس في جامعة ماكماستر بكندا بواسطة فريق بحثي متميز ضم كلاً من ديفيد ساكيت (David L. Sackett) ولاري تشامبرز (Larry W. Chambers) وزملاؤهما خلال أواخر سبعينيات وأوائل ثمانينيات القرن العشرين، بهدف توفير أداة تقييم موضوعية ومعيارية قادرة على قياس الحالة الصحية العامة وجودة الحياة المرتبطة بالصحة (Health-Related Quality of Life – HRQoL) دون الاقتصار على مجرد غياب المرض أو الأعراض البيولوجية المباشرة.

يقيس المقياس الحالة الوظيفية للفرد عبر ثلاثة أبعاد أساسية ومترابطة: الوظيفة البدنية (Physical Function)، والوظيفة الانفعالية أو العاطفية (Emotional Function)، والوظيفة الاجتماعية (Social Function). يتألف الاستبيان في نسخته المعيارية الكاملة من 59 فقرة تغطي الأداء اليومي، والاستقلالية الحركية، ومشاعر الرفاه النفسي، والتفاعل الاجتماعي والتواصل الأسري والمجتمعي. تم تصميم صيغ الاستجابة بأسلوب الاختيار من متعدد والنماذج ثنائية أو متعددة الرتب التي تقيم مستوى الأداء ومعدل القدرة الوظيفية، مما يمنح درجات فرعية لكل مجال تتراوح بين 0 (أدنى مستوى وظيفي) و1 (أعلى مستوى وظيفي سليم).

أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع المقياس بخصائص قياسية متينة؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) عبر مختلف أبعاده بين 0.67 و0.88، بينما تراوحت معاملات ثبات إعادة الاختبار بين 0.70 و0.95. كما أثبتت الدراسات صدق المفهوم والصدق التقاربي والتمايزي من خلال ارتباطات دالة مع مقاييس الحالة الوظيفية الأخرى، مثل مقياس التقييم الصحي (HAQ) ومسح الحالة الصحية (SF-36)، مما يجعله أداة بالغة القيمة في الدراسات الوبائية، والتقييمات السريرية، وتجارب تقييم الرعاية الصحية الأولية.

الكلمات المفتاحية

استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي, MHIQ, الحالة الصحية متعددة الأبعاد, الوظيفة البدنية, الرفاه الانفعالي, الأداء الاجتماعي, جودة الحياة الصحية, القياس السيكومتري, الصدق والثبات, التقييم الوظيفي العام.

المؤلفون

تم تطوير استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي بواسطة فريق أكاديمي وطبي رائد في كلية العلوم الصحية بـ جامعة ماكماستر (McMaster University) في كندا، وهم:

• ديفيد إل. ساكيت (David L. Sackett, MD, MSc, FRCPC): رائد ومؤسس علم الطب المسند بالدليل وقسم الوبائيات السريرية والإحصاء الحيوي في جامعة ماكماستر.
• لاري دبليو. تشامبرز (Larry W. Chambers, PhD, FACE): أستاذ فخري في علم الأوبئة السريرية والصحة العامة بجامعة ماكماستر وجامعة أوتاوا.
• أ. س. ماكفرسون (A. S. Macpherson, MD, MSc): باحث متخصص في طب المجتمع والطب الوقائي.
• تشارلز إتش. جولدسميث (Charles H. Goldsmith, PhD): أستاذ الإحصاء الحيوي والقياس الكمي في جامعة ماكماستر وجامعة سايمون فريزر.
• روبرت جي. مكولي (R. G. McAuley, MD): باحث وأستاذ في طب الأسرة والرعاية الصحية الأولية.

الغرض

يهدف استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي (MHIQ) إلى توفير تقييم كمي شامل ومستقل للحالة الصحية الوظيفية للأفراد في المجتمع والبيئات السريرية. انبثق الغرض الأساسي لتطوير الأداة من الحاجة الملحة إلى تجاوز النماذج الطبية الحيوية التقليدية التي كانت تعرّف الصحة فقط من خلال معدلات المراضة والوفيات أو النتائج المخبرية والفسيولوجية المعزولة، والتوجه نحو قياس شامل يستند إلى تعريف منظمة الصحة العالمية (WHO) للصحة بوصفها حالة من الرفاه الكامل بدنياً ونفسياً واجتماعياً، وليس مجرد انعدام المرض أو العجز.

يخدم المقياس مجموعة واسعة من التطبيقات السريرية والبحثية، من أهمها:

• تقييم مخرجات الرعاية الصحية (Health Outcomes Assessment): قياس مدى فاعلية التدخلات الطبية، والجراحية، والعلاج الطبيعي، وبرامج إعادة التأهيل في استعادة وظائف المرضى الحياتية وتحسين رفاههم.
• المسوحات الوبائية المجتمعية (Epidemiological Surveys): فحص التوزيع العام للحالة الصحية والوظيفية بين الفئات السكانية المختلفة وتحديد المجموعات الأكثر عرضة للتدهور الوظيفي.
• التجارب السريرية العشوائية (Randomized Controlled Trials): استخدامه كمقياس مخرجات أساسي أو ثانوي لتقييم تأثير العلاجات الدوائية والتدخلات السلوكية على جوانب الأداء اليومي.
• الرعاية الصحية الأولية وطب الأسرة: مساعدة ممارسي الرعاية الصحية الأولية على الكشف المبكر عن جوانب القصور الوظيفي غير المرئية في الفحوصات الروتينية، لا سيما لدى كبار السن ومرضى الحالات المزمنة مثل التهاب المفاصل والأمراض القلبية الوعائية.

سدّ المقياس فجوة جوهرية في الأدبيات القياسية الطبية والنفسية من خلال توفير مقياس “عام” (Generic Instrument) يمكن تطبيقه على مختلف فئات المرضى والأسوياء على حد سواء، بدلاً من الاعتماد الحصري على المقاييس النوعية الخاصة بمرض معين (Disease-specific tools)، مما يتيح إجراء مقارنات معيارية عابرة للأمراض وللتدخلات العلاجية المتنوعة.

البناء النفسي

يقوم استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي على بناء مفاهيمي متعدد الأبعاد، حيث يُقسَم البناء الكلي للصحة إلى ثلاثة أبعاد رئيسية، ينقسم كل منها إلى مكونات فرعية تفصيلية تعكس الأداء الوظيفي اليومي:

1. بعد الوظيفة البدنية (Physical Function Dimension)

يركز هذا البناء على الكفاءة الحركية، والسلامة الجسدية، والقدرة على أداء الأنشطة اليومية الحيوية دون مساعدة خارجية. يتضمن هذا البعد مجالات محددة:

• القدرة على الحركة والتنقل (Mobility): المشي، صعود السلالم، القدرة على مغادرة المنزل بشكل مستقل.
• العناية الذاتية والأنشطة اليومية (Self-Care Activities): ارتداء الملابس، الاستحمام، تناول الطعام، واستخدام المرحاض.
• النشاط البدني العام والقدرة على التحمل (General Physical Activity): أداء الأعمال المنزلية، حمل الأشياء، وممارسة الأنشطة الترفيهية المعتادة.

2. بعد الوظيفة الانفعالية والعاطفية (Emotional Function Dimension)

يعكس هذا البناء الحالة النفسية، والرفاه الذاتي، والأداء المعرفي والانفعالي. يشتمل على عدة محاور:

• المشاعر العامة والوجدان (Affect & Feelings): تكرار مشاعر السعادة، التفاؤل، في مقابل مشاعر الحزن، والاكتئاب، واليأس.
• تقدير الذات والكفاءة الذاتية (Self-Esteem & Self-Control): الرضا عن النفس، الشعور بالسيطرة على مجريات الحياة والقرارات الشخصية.
• القلق والتوتر النفسي (Anxiety & Tension): الإحساس بالضغط العصبي، نوبات الخوف، والاضطرابات الانفعالية التي تعوق النشاط اليومي.
• الأداء المعرفي والإدراكي (Cognitive Functioning): القدرة على التفكير بوضوح، التركيز، وحل المشكلات البسيطة.

3. بعد الوظيفة الاجتماعية (Social Function Dimension)

يهتم هذا البناء بقدرة الفرد على الاندماج الاجتماعي، والحفاظ على شبكات الدعم والعلاقات الشخصية، وأداء أدواره الاجتماعية والمهنية بنجاح. يشمل:

• التفاعل الاجتماعي (Social Interaction): زيارة الأصدقاء والأقارب، المشاركة في المناسبات الاجتماعية والتواصل مع الآخرين.
• العلاقات الأسرية والتوافق المنزلي (Family Relationships): جودة التفاعل داخل الأسرة، الدعم المتبادل، وتجنب العزلة المنزلية.
• الدور المهني والمجتمعي (Role Functioning): القدرة على العمل أو أداء الواجبات المنزلية والدراسية، والمشاركة في الأنشطة التطوعية والمجتمعية.

تتكامل هذه الأبعاد الثلاثة لتشكل صورة كلية للحالة الصحية للفرد، مع التأكيد على أن تدني الدرجة في أحد الأبعاد (مثل الأداء البدني) قد يرتبط ديناميكياً بتدهور أو صمود في الأبعاد الأخرى (مثل الدعم الاجتماعي والصلابة الانفعالية).

الإطار النظري

يستند استبيان ماكماستر للمؤشر الصحي إلى النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي صاغه جورج إنجل (George Engel) في أواخر سبعينيات القرن الماضي. يفترض هذا النموذج أن المرض والصحة ليسا مجرد عمليات كيميائية حيوية أو اضطرابات عضوية، بل هما نتاج تفاعل معقد وديناميكي بين العوامل البيولوجية (الفسيولوجية والبدنية)، والعوامل النفسية (الانفعالات، المعتقدات، السلوكيات)، والعوامل الاجتماعية (البيئة، العلاقات، الدعم المجتمعي).

تأثر تطوير المقياس بنظريات الرفاه الذاتي ونظرية الدور الاجتماعي (Role Theory) التي ترى أن الصحة تتجلى عملياً في قدرة الفرد على أداء أدواره المتوقعة داخل الأسرة ومكان العمل والمجتمع. كما استند المؤلفون إلى أعمال رواد القياس الصحي مثل سيدني كاتز (Sidney Katz) ومقياسه للأنشطة اليومية (ADL)، ومقياس كين درينوفسكي في تصنيف مستويات الرفاه، مع محاولة سد الثغرات التي أغفلت الجوانب الانفعالية والاجتماعية في تلك المقاييس المبكرة.

تم اختيار فقرات المقياس بعناية عبر مراجعة موسعة للأدبيات السريرية، واستشارات مكثفة مع الأطباء، والأخصائيين النفسيين، والباحثين الاجتماعيين، ومجموعات تركيز مع المرضى والأصحاء، لضمان تغطية تمثيلية لجميع المكونات السلوكية للحياة اليومية. تلا ذلك تطبيق تجريبي واختبارات قياسية متقدمة لحذف الفقرات الغامضة أو غير الحساسة للتغير الوظيفي.

الصدق

تم إخضاع استبيان ماكماستر للعديد من اختبارات الفحص السيكومتري لإثبات صدقه عبر تصاميم بحثية متنوعة وبيئات إكلينيكية ومجتمعية متعددة:

1. صدق المفهوم والبناء (Construct Validity)

أظهرت الدراسات الأولية التي أجراها ساكيت وتشامبرز (1976، 1982) أن المقياس يتمتع بقدرة فائقة على التمييز بين المجموعات السكانية السليمة وتلك التي تعاني من أمراض مزمنة أو إعاقات حركية؛ حيث سجل المرضى درجات منخفضة بشكل دال إحصائياً مقارنة بالأفراد الأصحاء (p < 0.001) في جميع الأبعاد الثلاثة.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

تم التحقق من الصدق التقاربي من خلال فحص ارتباطات أبعاد MHIQ بمقاييس أخرى معترف بها عالمياً:

• ارتبط بعد الوظيفة البدنية بشكل إيجابي وقوي مع مقياس الأنشطة اليومية لكاتز (r = 0.72 إلى 0.81) ومع مقياس التقييم الصحي (HAQ) (r = -0.68).
• ارتبط بعد الوظيفة الانفعالية بشكل دال مع مقاييس الاكتئاب والقلق المعيارية مثل مقياس بيك للاكتئاب (BDI) ومقياس التقييم النفسي العام (GHQ) (ارتباطات تراوحت بين 0.60 و0.75).
• أظهر الصدق التمايزي أن الارتباط بين البعد البدني والبعد الانفعالي كان معتدلاً (r = 0.32 إلى 0.44)، مما يثبت أن الأبعاد تقيس جوانب وظيفية متمايزة ومستقلة نسبياً عن بعضها البعض.

3. الصدق التنبؤي وحساسية التغير (Predictive Validity & Responsiveness)

أثبتت الدراسات التتبعية قدرة المقياس على التنبؤ بمعدلات استخدام الخدمات الصحية، ودخول المستشفيات، وفترات التغيب عن العمل لدى العاملين. كما أظهرت دراسات التدخلات السريرية (مثل جراحات استبدال المفاصل وبرامج العلاج الطبيعي) حساسية عالية للمقياس في رصد التحسن الوظيفي السريري، مع حجوم تأثير (Effect Sizes) تراوحت بين 0.55 و0.85 في البعد البدني بعد العلاج.

الثبات

حظي ثبات استبيان ماكماستر باختبارات مكثفة عبر مؤشرات الاتساق الداخلي وثبات الاستقرار عبر الزمن:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت حسابات معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) تجانساً داخلياً مقبولاً إلى ممتاز عبر الأبعاد المختلفة والفئات السكانية المدروسة:

• بعد الوظيفة البدنية: بلغت قيم ألفا ما بين 0.76 و0.88.
• بعد الوظيفة الانفعالية: بلغت قيم ألفا ما بين 0.73 و0.84.
• بعد الوظيفة الاجتماعية: بلغت قيم ألفا ما بين 0.67 و0.78.

2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على عينات مستقرة سريرياً بفاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين، كانت معاملات الارتباط مرتفعة ومستقرة:

• معامل ثبات إعادة الاختبار للبعد البدني: r = 0.85 إلى 0.95.
• معامل ثبات إعادة الاختبار للبعد الانفعالي: r = 0.72 إلى 0.86.
• معامل ثبات إعادة الاختبار للبعد الاجتماعي: r = 0.70 إلى 0.82.

3. التوافق بين المقيمين (Inter-Rater Reliability)

في الحالات التي طُبق فيها المقياس عبر مقابلات شخصية من قبل فاحصين مختلفين، تجاوز معامل التوافق (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) قيمة 0.82، مما يعكس موضوعية صياغة الأسئلة ووضوح معايير التصحيح.

التحليل العاملي

أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) البنية ثلاثية العوامل للمقياس، والتي تطابق التوزيع النظري المعتمد من قبل المؤلفين:

نتائج التحليل العاملي الاستكشفي (EFA)

أظهرت نتائج التحليل العاملي باستخدام طريقة المكونات الأساسية مع التدوير المتعامد (Varimax Rotation) تشبع الفقرات بوضوح على ثلاثة عوامل رئيسية فسرت مجتمعة ما يزيد عن 54% إلى 62% من التباين الكلي في استجابات العينات الإكلينيكية والمجتمعية:

• العامل الأول (الوظيفة البدنية): تشبعت عليه فقرات الحركة، والأداء الحركي، والاستقلالية في العناية الذاتية، بحمولات عاملية تراوحت بين 0.52 و0.84.
• العامل الثاني (الوظيفة الانفعالية): تشبعت عليه فقرات تقدير الذات، والقلق، وتقلب المزاج، بحمولات تراوحت بين 0.48 و0.79.
• العامل الثالث (الوظيفة الاجتماعية): تشبعت عليه فقرات التفاعل الأسري، والاتصال بالأصدقاء، والمشاركة الاجتماعية، بحمولات تراوحت بين 0.45 و0.72.

نتائج التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت النماذج التوكيدية جودة مطابقة ممتازة للبنية ثلاثية الأبعاد مقارنة بالنماذج أحادية البعد. وجاءت مؤشرات حسن المطابقة ضمن الحدود المقبولة إحصائياً:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) > 0.92.
• مؤشر توكر-لويس (TLI) > 0.90.
• جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) = 0.048 إلى 0.062.
• الجذر التربيعي لمتوسط مربع البواقي المعياري (SRMR) < 0.055.

أداة القياس

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report questionnaire) أو يُدار بواسطة مقابلة سريرية مهيكلة.
• التنسيق: بنود مكتوبة بنظام الخيارات المتعددة والنماذج الثنائية/المتدرجة.
• عدد الفقرات: 59 فقرة في النسخة الكاملة (موزعة على الأبعاد البدنية والانفعالية والاجتماعية).
• مقياس الاستجابة: خيارات ثنائية (نعم / لا) وخيارات متعددة الرتب (غالباً، أحياناً، نادراً، أبداً / ممتاز، جيد، ضعيف).
• قواعد التصحيح: تُحوّل إجابات كل بند إلى قيم رقمية معيارية، ثم تُحسب الدرجات المستقلة لكل بعد على متصل يتراوح بين 0.00 (أدنى مستوى وظيفي / عجز كامل) و 1.00 (أعلى مستوى وظيفي سليم / صحة ممتازة). لا يُفضل دمج الأبعاد في درجة كلية واحدة للحفاظ على الطبيعة التشخيصية المتمايزة للأبعاد.
• الفقرات المعكوسة: تُصحح الفقرات التي تعبر عن اعتلال أو عجز وظيفي بشكل عكسي لضمان أن الدرجة الأعلى تمثل دائماً مستوى صحي أفضل.
• اللغات المتوفرة: اللغة الإنجليزية (الأصلية)، مع ترجمات وتعديلات بيئية إلى الفرنسية، الإسبانية، الألمانية، ولغات أخرى في أبحاث مقارنة.
• الفئة المستهدفة: البالغون من أفراد المجتمع العام، والمرضى المراجعون لعيادات الرعاية الأولية والمستشفيات.
• الفئة العمرية: 18 عاماً فما فوق (البالغون وكبار السن).
• طريقة التطبيق: ورقي، مقابلة شخصية، أو هاتفية، مع إمكانية التطبيق الرقمي. يستغرق ملء الاستبيان من 15 إلى 25 دقيقة.
• نطاق الدرجات: من 0.00 إلى 1.00 لكل مجال (البدني، الانفعالي، الاجتماعي).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

سنة النشر الأساسية: 1976 (تم تنقيحه ونشر دراسات الصدق النهائية في 1982).

حقوق الملكية والترخيص: تعود حقوق الاستبيان الأصلية لجامعة ماكماستر وفريق البحث الأساسي (ساكيت وتشامبرز وزملاؤهم). تتوفر الأداة عموماً لأغراض البحث العلمي الأكاديمي والاستخدام السريري غير التجاري مجاناً أو برسوم إدارية رمزية عند طلب المواد الأصلية أو أدلة التطبيق.

الحصول على الأداة: يمكن للباحثين والمهنيين الصحيين الوصول إلى تفاصيل المقياس والاطلاع على بنوده وأدلة تصحيحه من خلال المراجع الأكاديمية المنشورة، أو عبر التواصل مع أقسام أبحاث طرق القياس الصحي والوبائيات السريرية في جامعة ماكماستر (Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact – HEI).

المراجع

• Chambers, L. W., Sackett, D. L., Goldsmith, C. H., Macpherson, A. S., & McAuley, R. G. (1976). Development and application of an index of overall health status. International Journal of Epidemiology, 5(1), 61–69. https://doi.org/10.1093/ije/5.1.61
• Chambers, L. W., MacDonald, L. A., Tugwell, P., Buchanan, W. W., & Kraag, G. (1982). The McMaster Health Index Questionnaire as a measure of quality of life for patients with rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology, 9(5), 780–784.
• Sackett, D. L., Chambers, L. W., Macpherson, A. S., Goldsmith, C. H., & McAuley, R. G. (1977). The development and application of indices of health: General methods and a summary of results. American Journal of Public Health, 67(5), 423–428. https://doi.org/10.2105/ajph.67.5.423
• Chambers, L. W. (1988). The McMaster Health Index Questionnaire: An update. In S. R. Walker & R. M. Rosser (Eds.), Quality of Life: Assessment and Application (pp. 113–131). MTP Press.
• McDowell, I. (2006). Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires (3rd ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195165678.001.0001

فقرات المقياس

SECTION A: Physical Function
1. Today, are you physically able to run a short distance, say 300 feet, if you are in a hurry? (This is about the length of a football field or soccer pitch.) [(1) NO, (2) YES]
2. Today, do you (or would you) have any physical difficulty at all with:
a. walking as far as a mile? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
b. climbing up 2 flights of stairs? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
c. standing up from and/or sitting down in a chair? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
d. feeding yourself? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
e. undressing? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
f. washing (face and hands), shaving (men), and/or combing hair? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
g. shopping? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
h. cooking? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
i. dusting and/or light housework? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
j. cleaning floors? [(1) Difficulty, (2) No Difficulty]
3. Today, are you physically able to take part in any sports (hockey, swimming, bowling, golf, and so forth) or exercise regularly? [(1) NO, (2) YES]
4. At present, are you physically able to walk out-of-doors by yourself when the weather is good? [(1) NO, (2) YES]
a. [If YES] What is the farthest you can walk by yourself? [1. ONE MILE OR MORE, 2. LESS THAN 1 MILE BUT MORE THAN 30 FEET, 3. LESS THAN 30 FEET]
b. [If NO] Are you able to walk by yourself? [4. BETWEEN ROOMS, 5. ONLY WITHIN A ROOM, 6. CAN’T WALK AT ALL]
5. Today, do you (or would you) have any physical difficulty at all travelling by bus whenever necessary? [(1) NO, (2) YES]
6. Today, do you have any physical difficulty at all travelling by car whenever necessary? [(1) NO, (2) YES]
7. Do you have any physical difficulty at all driving a car by yourself? [(1) NO (or do not have a licence), (2) YES (Is this because of a physical disability? NO / YES)]
8. Do you wear glasses? [(1) NO, (2) YES]
a. [If YES] Do you have any trouble seeing ordinary newsprint when you wear your glasses? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
b. [If YES] Do you have a headache after watching television or reading when you wear your glasses? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
c. [If NO] Do you have any trouble seeing ordinary newsprint? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
d. [If NO] Do you have a headache after watching television or reading? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
9. Do you wear a hearing aid? [(1) NO, (2) YES]
a. [If YES] Do you have trouble hearing in a normal conversation with several other persons when you wear your hearing aid? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
b. [If YES] Do you have trouble hearing the radio or television when you wear your hearing aid? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
c. [If NO] Do you have trouble hearing in a normal conversation with several other persons? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]
d. [If NO] Do you have trouble hearing the radio or television? [1. NEVER, 2. SOMETIMES, 3. ALWAYS]

SECTION B: Emotional Function
10. I sometimes feel that my life is not very useful. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
11. Everyone should have someone in his life whose happiness means as much to him as his own. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
12. I am a useful person to have around. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
13. I am inclined to feel that I’m a failure. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
14. Many people are unhappy because they do not know what they want out of life. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
15. In a society where almost everyone is out for himself, people soon come to distrust each other. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
16. I am a quick thinker. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
17. Some people feel that they run their lives pretty much the way they want to and this is the case with me. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
18. There are many people who don’t know what to do with their lives. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
19. Most people don’t realize how much their lives are controlled by plots hatched in secret by others. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
20. People feel affectionate toward me. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
21. I would say I nearly always finish things once I start them. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
22. When I make plans ahead, I usually get to carry out things the way I expected. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
23. I think most married people lead trapped (frustrated or miserable) lives. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
24. It’s hardly fair to bring children into the world the way things look for the future. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
25. Some people feel as if other people push them around a good bit, and I feel this way too. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
26. I am usually alert. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]
27. Nowadays a person has to live pretty much for today and let tomorrow take care of itself. [(1) Strongly Agree, (2) Agree, (3) Neutral, (4) Disagree, (5) Strongly Disagree]

SECTION C: Social Function & General Health
28. How would you say your health is today? Would you say your health is [(1) VERY GOOD, (2) PRETTY GOOD, (3) NOT TOO GOOD]
29. Taking all things together, how would you say things are today? Would you say you are [(1) VERY HAPPY, (2) PRETTY HAPPY, (3) NOT TOO HAPPY]
30. In general, how satisfying do you find the way you’re spending your life today? Would you call it [(1) COMPLETELY SATISFYING, (2) PRETTY SATISFYING, (3) NOT VERY SATISFYING]
31. How would you say your physical functioning is today? (By this we mean the ability to move around, see, hear, and talk.) [(1) GOOD, (2) GOOD TO FAIR, (3) FAIR, (4) FAIR TO POOR, (5) POOR]
32. How would you say your social function is today? (By this we mean your ability to work, to have friends, and to get along with your family.) [(1) GOOD, (2) GOOD TO FAIR, (3) FAIR, (4) FAIR TO POOR, (5) POOR]
33. How would you say your emotional functioning is today? (By this we mean your ability to remain in good spirits most of the time and to be usually happy and satisfied with your life.) [(1) GOOD, (2) GOOD TO FAIR, (3) FAIR, (4) FAIR TO POOR, (5) POOR]
34. Are you presently working on a job for wages, either full- or part-time? [(1) YES, (2) NO: On vacation / On sick leave / Retired / A student / A housewife / Other]
35. How much time, in a one-week period, do you usually spend watching television? [(1) NONE, (2) LESS THAN THREE HOURS A WEEK, (3) LESS THAN TWO HOURS A DAY, (4) TWO OR MORE HOURS A DAY]
36. Which of the following describe your usual social and recreational activities?
a. going to church? [(1) NO, (2) YES]
b. going to a relative’s home? [(1) NO, (2) YES]
c. any other activities? (please specify)
37. Has anyone visited you in the last week?
a. a relative? [(1) NO, (2) YES]
b. a friend? [(1) NO, (2) YES]
c. a religious group member? [(1) NO, (2) YES]
d. a social agency representative? [(1) NO, (2) YES]
38. Do you have a telephone? [(1) NO, (2) YES]
39. Have you used your telephone in the last week to call:
a. a friend? [(1) NO, (2) YES]
b. a religious group member? [(1) NO, (2) YES]
c. a social agency representative? [(1) NO, (2) YES]
40. Have you been called in the last week by a social agency representative? [(1) NO, (2) YES]
41. How long has it been since you last had a holiday? (Write in number “0” if presently on holidays) [_____ MONTHS or _____ YEARS]
42. During the last year, have any of the following things happened to you?
a. separation from your spouse? [(1) NO, (2) YES]
b. divorce? [(1) NO, (2) YES]
c. going on welfare during the last year? [(1) NO, (2) YES]
d. trouble getting along with friends/relatives during the last year? [(1) NO, (2) YES]
e. retired from work during the last year? [(1) NO, (2) YES]
f. some other problem or change in your life? (please specify)