الكلية الأمريكية للطب الرياضي (ACSM): التأصيل النظري والمساهمات النفسية الحركية في الصحة النفسية والجسدية

تُعد الكلية الأمريكية للطب الرياضي (American College of Sports Medicine – ACSM) الصرح العلمي والتطبيقي الأبرز عالمياً الذي أعاد صياغة الروابط العضوية والوظيفية بين الممارسة البدنية والصحة النفسية والفسيولوجية للإنسان. تأسست هذه المؤسسة العريقة كجسر تخصصي متعدد الفروع يجمع بين علوم وظائف الأعضاء، وعلم النفس الحركي، والطب الوقائي، بهدف تحويل النشاط البدني من مجرد ممارسة ترويحية إلى تدخّل علاجي وطبي موجه بدقة متناهية. ومن خلال تبنيها لمنهج شمولي يدمج الجسد والعقل، استطاعت الكلية أن ترسي معايير عالمية رصينة تؤكد أن تعزيز الكفاءة البدنية هو ركيزة جوهرية لا غنى عنها لتحقيق التوازن النفسي ومقاومة الاضطرابات المزاجية والوجدانية.

مدخل تعريفي: ماهية الكلية الأمريكية للطب الرياضي وسياقها التأسيسي

تمثل الكلية الأمريكية للطب الرياضي المنظمة المهنية الرائدة على مستوى العالم في مجالات علوم التمارين، والطب الرياضي، وعلم وظائف الأعضاء التطبيقي، والتأهيل السلوكي الحركي. تأسست المنظمة في عام 1954 على يد نخبة من الأطباء وأخصائيي وظائف الأعضاء والتربية البدنية الذين أدركوا مبكراً أن الطب التقليدي كان يركز بصورة شبه حصرية على علاج الأمراض بعد وقوعها، مهملاً القوة الوقائية والعلاجية للحركة الإنسانية المنظمة. تضم الكلية اليوم عشرات الآلاف من الأعضاء والمهنيين المعتمدين المنتشرين في أكثر من تسعين دولة، مما يجعلها المرجع الأعلى لصياغة السياسات الصحية العامة المرتبطة بالنشاط الحركي والرفاه النفسي والجسدي.

تكمن فرادة هذه المنظمة في هويتها التكاملية متعددة التخصصات (Interdisciplinary Nature)، إذ لا تقتصر عضويتها على ممارسي الطب البشري وجراحي العظام والطب الرياضي فحسب، بل تمتد لتشمل باحثي علم النفس الرياضي، وعلماء الاجتماع الصحي، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وخبراء الميكانيكا الحيوية وعلم الأعصاب. هذا المزيج المعرفي الخلاق مكّن المؤسسة من معالجة السلوك الإنساني في سياقه البيولوجي النفسي والاجتماعي (Biopsychosocial Model)، مما أحدث ثورة في كيفية فهمنا للعلاقة التبادلية بين الجهاز العصبي المركزي، والعمليات الإدراكية، والمؤشرات الفسيولوجية للجسم البشري أثناء الجهد البدني والراحة.

إن الرؤية الفلسفية التي ترتكز عليها الكلية تنطلق من فرضية أساسية مفادها أن الكائن البشري وحدة كلية غير قابلة للتجزئة؛ فالصحة العقلية ليست حالة معزولة تنشأ في فراغ ذهني، بل هي نتاج مباشر للتوازن الكيميائي والحيوي العصبي الذي تلعب الحركة دور الضابط الأساسي له. وعليه، فإن المطبوعات والمبادئ التوجيهية الصادرة عن المنظمة لا تستهدف فقط رفع معدلات اللياقة القلبية التنفسية، بل تضع نصب عينيها تقليل مستويات التوتر المزمن، وتخفيف أعراض الاكتئاب، وتعزيز الوظائف التنفيذية للدماغ في مختلف المراحل النمائية للإنسان.

التطور التاريخي والمحددات الفكرية لنشأة الكلية

تعود الجذور التاريخية لنشأة الكلية الأمريكية للطب الرياضي إلى أعقاب الحرب العالمية الثانية، وتحديداً خلال المؤتمر السنوي للجمعية الأمريكية للتربية البدنية والصحة والترويح في مدينة نيويورك عام 1954. في تلك الحقبة الحرجة، بدأت الدراسات المقارنة تكشف عن تراجع مقلق في اللياقة البدنية والصلابة النفسية لدى الشباب في المجتمعات الغربية مقارنة بنظرائهم في أوروبا، تزامناً مع انتشار نمط الحياة الخامل وارتفاع معدلات الإصابة بأمراض الشرايين التاجية والاضطرابات العصابية الناتجة عن ضغوط العمل الحديثة والتوسع الحضري السريع.

اجتمع أحد عشر رائداً من تخصصات الطب ووظائف الأعضاء والتربية الرياضية، وكان من بينهم شخصيات بارزة مثل الدكتور جوزيف بي. وولف والدكتور إرنست جوكل، لوضع اللبنة الأولى لمؤسسة علمية قادرة على إخضاع التدريب البدني للمنهج التجريبي الصارم. كان الهدف المعلن هو التخلي عن التوجيهات العشوائية الشائعة في الأوساط الرياضية آنذاك، واستبدالها بحقائق علمية مدعومة بالأدلة الإكلينيكية المختبرية، وهو ما مثّل نقلة نوعية في نظرة المجتمع الأكاديمي للطب الرياضي من مجرد إسعافات ميدانية للمصابين في الملاعب إلى علم قائم بذاته يدرس الاستجابات الحيوية والنفسية للحركة.

شهدت العقود اللاحقة توسعاً هائلاً في النطاق المعرفي للكلية؛ ففي ستينيات وسبعينيات القرن العشرين، قادت الكلية حركة الربط المنهجي بين التمارين الهوائية وصحة الجهاز القلبي الوعائي عبر نشر أولى أوراق الموقف العلمي (Position Stands). ومع حلول ثمانينيات وتسعينيات القرن الماضي، بدأت الكلية في دمج الأبعاد النفسية العصبية، مستفيدة من التطور المتسارع في تقنيات التصوير العصبي وقياس النواقل الكيميائية الدماغية، لتتحول رسمياً من التركيز على الرياضيين النخبويين إلى الاهتمام بالصحة العامة لجميع فئات المجتمع، بما في ذلك المصابين بالأمراض المزمنة والاضطرابات النفسية.

التقاطع الحيوي بين الطب الرياضي وعلم النفس الرياضي والسلوكي

يمثل التفاعل بين التوجيهات الفسيولوجية للكلية الأمريكية للطب الرياضي والنظريات النفسية التطبيقية واحداً من أخصب مجالات البحث المعاصر. تدرك الكلية أن وصف التمارين الرياضية لا يعتمد فقط على الحسابات الدقيقة للشدة والحجم والتكرار، بل يتطلب في المقام الأول فهماً عميقاً للدوافع البشرية، والأنماط المعرفية، والعوائق النفسية التي تحول دون الالتزام طويل الأمد بالسلوك الصحي. ومن هذا المنطلق، تبنت المنظمة نظريات سلوكية رائدة مثل نظرية تقرير المصير (Self-Determination Theory) ونموذج المراحل المتعددة لتغيير السلوك (Transtheoretical Model) في جميع برامجها ومناهجها المعتمدة.

تسلط أبحاث الكلية الضوء على التأثيرات المباشرة للنشاط البدني المنتظم في تعديل كيمياء الدماغ؛ فالجهد العضلي المحسوب يحفز إفراز البروتين المغذي العصبي المشتق من الدماغ (BDNF)، وهو مركب بروتيني حيوي يعزز اللدونة العصبية، ويدعم نمو وتشعب الخلايا العصبية في منطقة الحصين المسؤولة عن الذاكرة والتعلم وضبط المزاج. علاوة على ذلك، يساهم النشاط البدني وفق بروتوكولات الكلية في موازنة مستويات السيروتونين والدوبامين والنورإبينفرين، مما يجعله خط دفاع أول يضاهي في كفاءته العديد من التدخلات الدوائية في حالات الاكتئاب الخفيف والمتوسط.

من الناحية النفسية السلوكية، تعالج الكلية قضية المقاومة النفسية لممارسة الرياضة، حيث يُظهر العديد من الأفراد مشاعر القلق من الأداء، أو تدني مفهوم الذات البدنية، أو الخوف من الفشل. من خلال دمج تقنيات مثل المقابلات الدافعية، وتحديد الأهداف الواقعية المجزأة، وتعزيز الكفاءة الذاتية المدركة (Perceived Self-Efficacy)، تقدم الكلية دليلاً تطبيقياً للممارسين لكيفية تفكيك المعتقدات السلبية المشوهة حول الجسد، وتحويل التمرين من عبء ثقيل ومصدر للضغط النفسي إلى أداة لتمكين الذات وتحقيق الاستقرار الانفعالي الداخلي.

المبادئ التوجيهية والمعايير الإكلينيكية للنشاط البدني والصحة النفسية

تُعد أوراق الموقف العلمي الصادرة عن الكلية الأمريكية للطب الرياضي المرجع الذهبي الذي تعتمد عليه منظمة الصحة العالمية والهيئات الطبية الوطنية في رسم السياسات الوقائية. تنص المعايير الإكلينيكية الأساسية للكلية على ضرورة ممارسة البالغين ما لا يقل عن 150 دقيقة أسبوعياً من التمارين الهوائية متوسطة الشدة، أو 75 دقيقة من التمارين الهوائية عالية الشدة، بالإضافة إلى أداء تمارين تقوية العضلات بمعدل يومين أو أكثر في الأسبوع. ومع ذلك، فإن الجديد في الطروحات الحديثة للكلية هو التركيز على الأثر الفوري لكل دقيقة حركة على تخفيف التوتر النفسي وتحسين الانتباه الإدراكي.

تعتمد الكلية صيغة علمية دقيقة لوصف الجهد البدني تُعرف اختصاراً بمبدأ (FITT-VP)، والذي يشمل العناصر التكوينية التالية:

• التكرار (Frequency): عدد المرات التي يؤدي فيها الفرد النشاط أسبوعياً، مع التركيز على الاستمرارية المنتظمة لتفادي انتكاسات المزاج.
• الشدة (Intensity): درجة الصعوبة الفيزيولوجية للجهد، وتُقاس بمعدل ضربات القلب، أو مقياس الجهد المدرك لبورغ (Borg Rating of Perceived Exertion)، لما له من ارتباط مباشر بالاستجابات النفسية والشعور بالراحة أو الإجهاد.
• الزمن (Time): المدة الزمنية المخصصة لكل جلسة، والتي يجب تكييفها بدقة وفق قدرة الفرد على التحمل العصبي والنفسي دون التسبب في إرهاق مزمن.
• النوع (Type): طبيعة النشاط الممارس (هوائي، مقاومة، مرونة، توازن)، حيث تؤكد الكلية على اختيار الأنشطة التي تمنح الفرد شعوراً بالاستمتاع الداخلي والكفاءة.
• الحجم الكلي (Volume): الناتج الإجمالي لضرب التكرار في الشدة والزمن، وهو المحدد الرئيسي للمكاسب التكيفية العصبية الحيوية.
• التدرج والتقدم (Progression): التعديل المستمر والممنهج للأحمال لمنع الثبات التدريبي، وتطوير مستويات الثقة بالذات من خلال اختبار وملاحظة التطور الذاتي.

تؤكد هذه المعايير أن ضبط الجرعة الحركية يماثل تماماً ضبط الجرعة الدوائية النفسية؛ فالإفراط الشديد غير المدروس في التدريب قد يؤدي إلى متلازمة الإفراط التدريبي (Overtraining Syndrome)، وهي حالة سريرية تتطابق أعراضها الفسيولوجية والنفسية مع الاكتئاب السريري الحاد، وتشمل اضطرابات النوم، والتقلبات المزاجية الحادة، واختلال المحور الوطائي-النخامي-الكظري (HPA Axis). ولذلك تضع الكلية بروتوكولات صارمة تضمن تحقيق الفائدة النفسية والفسيولوجية القصوى مع تجنب مخاطر الإنهاك العصبي والنفسي.

مبادرة “الرياضة دواء” (Exercise is Medicine) وأبعادها النفسية العصبية

في عام 2007، أطلقت الكلية الأمريكية للطب الرياضي، بالشراكة مع الجمعية الطبية الأمريكية (AMA)، مبادرتها العالمية التحويلية المعروفة باسم “الرياضة دواء” (Exercise is Medicine – EIM). استهدفت هذه المبادرة التاريخية إحداث ثورة في منظومة الرعاية الصحية الأولية والنفسية من خلال إلزام الأطباء وممارسي الرعاية الصحية بتسجيل النشاط البدني كعلامة حيوية خامسة (Vital Sign) يتم قياسها في كل استشارة طبية إلى جانب ضغط الدم، والنبض، والحرارة، ومعدل التنفس.

تنطلق المبادرة من براهين علمية قاطعة تؤكد أن التمارين العلاجية تمتلك ملفاً دوائياً متكاملاً قادراً على الوقاية من عشرات الأمراض المزمنة وعلاجها، بما في ذلك الاضطرابات النفسية الكبرى. من الناحية النفسية العصبية، تعمل الحركة المنظمة على تنظيم إفراز هرمون الكورتيزول وتقليل الالتهاب الجهازي منخفض الدرجة، والذي بات يُنظر إليه اليوم في الطب النفسي البيولوجي باعتباره أحد المحركات الأساسية للاكتئاب السريري واضطرابات القلق المزمنة. إن تنشيط العضلات الهيكلية يحولها إلى غدة صماء تفرز مئات السيتوكينات العضلية (Myokines) مثل الإيريسين (Irisin)، والتي تعبر الحاجز الدموي الدماغي لتعزز صحة الخلايا الدبقية وتحمي الدماغ من التدهور المعرفي والشيخوخة المبكرة.

نجحت مبادرة EIM في كسر العزلة التقليدية بين عيادات الطب النفسي والمراكز الرياضية المؤهلة؛ حيث يتم الآن في العديد من الأنظمة الصحية العالمية “تحويل” المريض الذي يعاني من الاكتئاب، أو اضطراب ما بعد الصدمة، أو القلق المعمم، من الطبيب النفسي مباشرة إلى أخصائي فسيولوجيا التمارين الإكلينيكية المعتمد من الكلية. يضمن هذا التحويل التكامل بين العلاج النفسي الدوائي أو السلوكي المعرفي، والنشاط الحركي المصمم لتفريغ الشحنات الانفعالية المكبوتة، وإعادة تدريب الجهاز العصبي اللاإرادي على الانتقال بسلاسة بين الاستجابة الودية (الكر والفر) والاستجابة نظيرة الودية (الاسترخاء والتعافي).

المساهمات البحثية في علاج الاضطرابات النفسية وتعديل السلوك

قدمت الدوريات العلمية التابعة للكلية، وفي مقدمتها مجلتها الرائدة عالمياً Medicine & Science in Sports & Exercise (MSSE)، مساهمات مفصلية غيرت المفاهيم الطبية التقليدية حول الصحة العقلية. فمن خلال مئات التجارب العشوائية منضبطة الشواهد (RCTs) والتحليلات البعدية (Meta-analyses)، أثبتت الكلية أن التدريب البدني المنظم يمتلك حجوم تأثير علاجية (Effect Sizes) تضاهي، وفي بعض الأحيان تتفوق على، مضادات الاكتئاب ومزيلات القلق التقليدية، وبشكل خاص في تجنب الآثار الجانبية المزعجة لتلك العقاقير.

في مجال علاج الاكتئاب، أوضحت أبحاث الكلية أن تمارين التحمل الهوائي وتمارين المقاومة تساهم في كسر حلقة الاجترار المعرفي (Cognitive Rumination) الملازمة للمرضى. إن انخراط المريض في أداء تمرين يتطلب تركيزاً حسياً حركياً دقيقاً، مما يوجه الانتباه بعيداً عن الأفكار السلبية التلقائية، ويوفر بيئة واقعية لاختبار الكفاءة وتحقيق النجاح، وهو ما ينعكس فوراً على صورة الجسد وتقدير الذات المتدني. كما أثبتت الدراسات أن النشاط البدني يخفف من الأعراض الجسدية المرافقة للاكتئاب مثل الخمول والوهن العضلي العام واضطرابات الشهية.

أما في اضطرابات القلق واضطراب الهلع، فقد بينت دراسات الكلية أن تعريض المريض المتعمد للأعراض الفسيولوجية المصاحبة للجهد الرياضي المرتفع—مثل تسارع نبضات القلب، وضيق التنفس، والتعرق—يعمل كشكل من أشكال العلاج بالتعرض الميداني الداخلي (Interoceptive Exposure). من خلال تكرار هذه التجربة في سياق آمن وغير مهدد، يتعلم الجهاز العصبي للمريض فك الارتباط الشرطي بين تسارع ضربات القلب وبين نوبات الهلع الوشيكة، مما يؤدي إلى انطفاء استجابة الذعر المفرطة واستعادة السيطرة النفسية والجسدية.

برامج الاعتماد المهني والتأهيل الأكاديمي وتطبيقاتها النفسية

تعتبر الكلية الأمريكية للطب الرياضي المعيار الذهبي المطلق لمنح الشهادات المهنية في قطاع اللياقة البدنية وإعادة التأهيل الإكلينيكي على مستوى العالم. لا تركز هذه الشهادات فقط على المعارف التشريحية والميكانيكية، بل تدمج بصورة منهجية مكثفة كفايات علم النفس الصحي والتدريب السلوكي، مما يضمن قدرة الممارس المعتمد على قيادة العميل نحو تغيير نمط الحياة المستدام والتعامل مع المشكلات الانفعالية المصاحبة لمراحل التغيير.

تشمل أهم الشهادات المهنية والتخصصية التي تقدمها الكلية وتتقاطع مع الصحة النفسية والسلوكية:

• أخصائي فسيولوجيا التمارين السريرية (ACSM-CEP): أعلى شهادة إكلينيكية، تؤهل حاملها للعمل مع المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة ومعقدة، بما في ذلك الأمراض العقلية والاضطرابات العصبية والنفسية، من خلال وضع خطط علاجية حركية تأخذ بالحسبان تداخلات الأدوية النفسية مع معدلات الأيض وضغط الدم.
• مدرب اللياقة البدنية المعتمد (ACSM-CPT): يركز على مساعدة الأفراد الأصحاء أو ذوي الحالات الطبية المستقرة، مع تأكيد كبير على استراتيجيات التحفيز، وتعديل السلوك، وتعزيز الالتزام طويل الأمد بالرياضة.
• أخصائي التمارين الرياضية لمصابي السرطان (Cancer Exercise Specialist): برنامج تخصصي مشترك يعالج الأبعاد الفسيولوجية والنفسية الصعبة التي يمر بها مرضى الأورام، مثل متلازمة التعب المرتبط بالسرطان، والاكتئاب الوجودي، والقلق الشديد المصاحب لمراحل العلاج الكيميائي والإشعاعي.
• مدرب الصحة والعافية (Well-Being and Health Coach): اعتماد تخصصي يرتكز على علوم النفس الإيجابية، والمقابلات الدافعية، وتطوير المرونة النفسية لمواجهة ضغوط الحياة اليومية والاحتراق النفسي والمهني.

تضمن معايير الاعتماد الصارمة للكلية أن يكون المهنيون مؤهلين تأهيلاً أخلاقياً وعلمياً رفيعاً، قادرين على رصد علامات الاضطراب النفسي الشديد أو اضطرابات الأكل المرتبطة بالرياضة (مثل القهم العصابي والنهام العضلي)، وإحالة هؤلاء الأفراد إلى المتخصصين في الطب النفسي والعلاج الإكلينيكي في الوقت المناسب، مما يكرس منظومة أمان متكاملة تحمي صحة الممارسين البدنية والنفسية.

الانتقادات والتحديات المعاصرة والآفاق المستقبلية للمؤسسة

على الرغم من المكانة العلمية المرموقة التي تحتلها الكلية الأمريكية للطب الرياضي، إلا أنها واجهت بعض الانتقادات الأكاديمية والتحديات الميدانية على مدار مسيرتها. يتركز أحد أبرز هذه الانتقادات حول النزعة الإكلينيكية المفرطة؛ حيث يرى بعض علماء النفس الاجتماعي أن إرشادات الكلية اتسمت لفترات طويلة بصرامة ميكانيكية وإحصائية قد تبدو منفرة وغير واقعية للأفراد الذين يعانون من تدني الحافز الداخلي، أو أولئك الذين يعيشون في بيئات محرومة تفتقر للمساحات الحركية الآمنة والمنشآت المهيأة.

كذلك، أثيرت تساؤلات حول مدى ملاءمة النماذج السلوكية الغربية التي تعتمدها الكلية للمجتمعات ذات الثقافات الجمعية أو الفئات التي تواجه محددات اجتماعية واقتصادية معقدة للصحة. الالتزام بالنشاط البدني ليس مجرد خيار إرادي بحت ينبع من الكفاءة الذاتية للفرد، بل هو نتاج متداخل لظروف العمل المرهقة، والتفاوت الطبقي، وتوفر البنية التحتية، وهو ما دفع الكلية في السنوات الأخيرة إلى إيلاء اهتمام أكبر بالعدالة الصحية (Health Equity) وتكييف الإرشادات لتلائم البيئات منخفضة الموارد والفئات المهمشة.

في مواجهة العصر الرقمي، تخوض الكلية مرحلة جديدة تتمثل في دمج التكنولوجيا القابلة للارتداء والذكاء الاصطناعي في قياس ومتابعة النشاط البدني والاستجابات النفسية الحيوية. تظهر أبحاث الكلية الحديثة اهتماماً بالغاً بظاهرة “إدمان التمارين الرياضية” و”هوس القياس الرقمي”، حيث يمكن أن تؤدي المراقبة المفرطة للبيانات الحيوية إلى نشوء قلق مرضي مستحدث حول الأداء ومظهر الجسد. ولذلك، تعمل الكلية جاهدة على ترشيد استخدام التقنيات الحديثة بما يخدم الصحة النفسية الشاملة دون الانزلاق إلى أنماط سلوكية قهرية مضرة.

خاتمة استشرافية

في الختام، تجسد الكلية الأمريكية للطب الرياضي (ACSM) الأنموذج المؤسسي الأمثل لتحويل الأبحاث المعملية والسريرية إلى تطبيقات سلوكية وحركية تعيد الاعتبار للوحدة العضوية بين الجسد والعقل. لقد أثبتت المنظمة عبر مسيرتها الممتدة لعقود أن الحركة المنظمة والواعية ليست مجرد أداة لتضخيم العضلات أو تحسين المظهر الخارجي، بل هي ترياق عصبي وفسيولوجي شديد الفعالية قادر على صيانة الصحة النفسية، وتدعيم المرونة الإدراكية، ومقاومة عوادي الشيخوخة والضغوط الوجودية المعاصرة. إن دمج توصيات هذه الكلية ضمن الممارسات النفسية السريرية وبرامج الرعاية الوقائية يمثل ضرورة ملحة لبناء مجتمعات أكثر صلابة وتوازناً وصحة على المستويين النفسي والبدني.

المراجع

• American College of Sports Medicine. (2018). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription (10th ed.). Wolters Kluwer.
• American College of Sports Medicine. (2021). ACSM’s foundations of strength training and conditioning. Wolters Kluwer.
• Garber, C. E., Blissmer, B., Deschenes, M. R., Franklin, B. A., Lamonte, M. J., Lee, I. M., Nieman, D. C., & Swain, D. P. (2011). Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise, 43(7), 1334–1359. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e318213fefb
• Lobelo, F., Stoutenberg, M., & Hutber, A. (2014). The Exercise is Medicine global health initiative: A 2014 update. British Journal of Sports Medicine, 48(22), 1627–1633. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093080
• Ratey, J. J., & Loehr, J. E. (2011). The positive impact of physical activity on cognition during adulthood: A review of underlying mechanisms, evidence and recommendations. International Journal of Psychiatry in Medicine, 41(4), 355–371. https://doi.org/10.2190/PM.41.4.c
• Sallis, R. E. (2009). Exercise is medicine and physicians need to prescribe it! British Journal of Sports Medicine, 43(1), 3–4. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.054825
• Stubbs, B., Vancampfort, D., Rosenbaum, S., Firth, J., Cosco, T., Veronese, N., Salum, G. A., & Schuch, F. B. (2017). An examination of the bidirectional association between physical activity and depression in adults: An international systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 90, 85–91. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2017.02.010