الارتهان السلوكي: محددات الاستجابة والشرطية

يمثل مفهوم الارتهان (Contingency) أحد أكثر المفاهيم رسوخاً ومحورية في تاريخ علم النفس الحديث؛ إذ يشير في جوهره إلى العلاقة الوظيفية والاحتمالية التبادلية التي تربط بين حدثين أو أكثر، حيث يتوقف حدوث أحدهما بصورة شرطية ومباشرة على وقوع الآخر. يتجاوز هذا المفهوم كونه مجرد ترابط زمني عابر أو اقتران اقتراني بسيط، ليمسي ركيزة بنائية لفهم كيفية اكتساب السلوك الإنساني والحيواني وتطوره وتعديله ضمن البيئة المتفاعلة معه. تتجلى قوة الارتهان في قدرته التحليلية على تفسير الظواهر الإنسانية المتنوعة، بدءاً من المنعكسات الشرطية البسيطة، وصولاً إلى البنى المعرفية المعقدة مثل تقدير الذات المشروط والعلاقات الاجتماعية التكاملية والتطبيقات العلاجية المتقدمة في الطب النفسي.

مفهوم الارتهان في علم النفس: التأصيل النظري واللغوي

يتحدد مصطلح الارتهان في المعاجم النفسية التخصصية بوصفه الدرجة التي تتوقف عندها نتيجة محددة على صدور استجابة معينة في سياق بيئي مخصوص؛ فالحدث (ب) يعد مرتهناً بالحدث (أ) إذا وفقط إذا كان احتمال وقوع (ب) في حضور (أ) يختلف اختلافاً جوهرياً وإحصائياً عن احتمال وقوعه في غيابه. ينطوي هذا التأصيل على بعدين متمايزين: بعد احتمالي إحصائي يتمثل في التغير النسبي في تردد الحوادث، وبعد سببي تفاعلي يتجسد في الكيفية التي يدرك بها الكائن الحي هذا التباين الإحصائي ويتفاعل معه سلوكياً وفسيولوجياً. ومن هذا المنطلق، لم يعد الارتهان مجرد تزامن زماني مكاني كما كان يُنظر إليه في النظريات الاقترانية المبكرة، بل أضحى علاقة اعتمادات ديناميكية تحكم البنية السلوكية برمتها.

تاريخياً، تبلور التمييز الصارم بين مفهوم “الاقتران الزمني” (Contiguity) ومفهوم “الارتهان” (Contingency) بفضل الإسهامات الرائدة التي بينت أن مجرد تجاور المثيرات في الزمان والمكان لا يكفي لإحداث التعلم الحقيقي ما لم تتوافر علاقة ارتهانية تنبؤية واضحة. إذا كان الاقتران يشير إلى التلاصق الزمني البسيط، فإن الارتهان يعبر عن علاقة تنبؤية تتيح للكائن استخلاص معلومات موثوقة حول البيئة؛ فالتعزيز أو المثير غير الشرطي لا يكتسب فاعليته السلوكية بمجرد حضوره المتزامن مع الاستجابة، وإنما من خلال قدرته على تقليل حالة عدم اليقين البيئي، وهو ما جعل مفهوم الارتهان حجر الزاوية في الانتقال من التفسيرات الميكانيكية الساذجة إلى الأطر التفسيرية الوظيفية والمعرفية المتقدمة.

يمتد التأصيل الإبستيمولوجي للارتهان ليشمل مستويات متعددة من التحليل النفسي؛ فهو لا يقتصر على المختبر التجريبي للسلوكية، بل يتوغل في الفلسفة الظاهراتية وعلم النفس الوجودي، حيث يُنظر إلى الوجود الإنساني ذاته ككيان “مرتهن” بالظروف والشروط السياقية المحيطة. في سياق علم النفس المعاصر، يُستخدم المصطلح لوصف الشبكات المعقدة من الشروط المتبادلة التي تحكم الدوافع البشرية، واتخاذ القرارات، وتشكيل الهوية الذاتية، مما يمنحه طبيعة تكاملية تجسر الهوة بين التحليل التجريبي الدقيق للسلوك وفهم الظواهر المعرفية والوجدانية الأكثر تعقيداً في المنظومة النفسية الإنسانية.

الارتهان السلوكي الثلاثي: نموذج سكينر والتحليل التجريبي للسلوك

يعد نموذج “الارتهان الثلاثي” (Three-Term Contingency) الذي صاغه عالم النفس السلوكي بي إف سكينر البنية الهيكلية الأساسية التي قام عليها تحليل السلوك التطبيقي؛ ويتألف هذا النموذج من ثلاثة أركان مترابطة لا يمكن فصلها وظيفياً: المثير القبلي أو التمييزي (Antecedent/Discriminative Stimulus)، والسلوك أو الاستجابة الصادرة (Behavior/Response)، والنتيجة أو العاقبة البيئية اللاحقة (Consequence). تفترض هذه الصيغة، المعروفة اختصاراً بـ (A-B-C)، أن السلوك الإجرائي لا ينشأ من فراغ ولا تصدره الكائنات بشكل عشوائي، بل يُستحث في بيئات معينة لأن عواقبه كانت مرتهنة تاريخياً بتلك الظروف المحددة دون غيرها.

يعمل المثير التمييزي في هذا النسق كإشارة سياقية تنبئ الكائن الحي بتوافر الارتهان المعزز، مما يرفع احتمالية صدور الاستجابة في وجوده قياساً بغيابه. على سبيل المثال، لا يُنتج الضوء الأخضر في تجارب الصندوق السلوكي استجابة نقر الرافعة بشكل آلي كما في المنعكس الشرطي البافلوفي، بل يحدد سياقاً ارتهانياً تصبح فيه استجابة النقر منتجة لقطعة طعام، بينما يؤدي نقر الرافعة في حضور الضوء الأحمر إلى غياب هذه العاقبة، مما يوضح أن السلوك يقع تحت “ضبط المثير” (Stimulus Control) نتيجة التاريخ الارتهاني التراكمي للكائن الحي مع بيئته التفاعلية.

تكتسب العواقب دورها المحوري من كونها المحرك الأساسي لعملية التكيف البيولوجي والسلوكي؛ فالعواقب المعززة ترفع احتمالية تكرار الاستجابة في المستقبل، بينما تقلل العواقب العقابية أو غياب التعزيز من ذلك التردد. يُظهر التحليل التجريبي أن الارتهان الحقيقي يتطلب ترابطاً سببياً وظيفياً لا مجرد تتالٍ زمني، بحيث يثبت تجريبياً أن حجب النتيجة يغير من وتيرة السلوك؛ ومن ثم فإن الفهم الكامل لأي سلوك إنساني معقد يتطلب تفكيك شبكة الارتهانات الثلاثية التي تغذيه وتثبته في الموقف الحياتي الواقعي، مما يمنح هذا النموذج صلابة منهجية وتطبيقية غير مسبوقة.

أنماط وجداول الارتهان التعزيزي: آليات التشكيل والانطفاء

تتحدد متانة السلوك ومقاومته للزوال من خلال طبيعة ونمط جدول الارتهان الذي يخضع له؛ فالعلاقة بين السلوك ونتائجه ليست علاقة ثنائية جامدة إما أن تحدث دائماً أو تنعدم كلياً، بل تمتد على طيف واسع من الجداول المعروفة بـ جداول التعزيز (Schedules of Reinforcement). ينقسم الارتهان هنا إلى ارتهان مستمر، يُعزز فيه السلوك في كل مرة يصدر فيها، وارتهان متقطع أو جزئي، تتاح فيه العواقب وفق قواعد زمنية أو عددية محددة، وهو النمط الذي يعكس بدرجة أدق تعقيدات الحياة اليومية والبيئات الطبيعية للكائنات الحية.

تتفرع جداول الارتهان المتقطع إلى أربعة أنماط كلاسيكية رئيسية أفرزتها الأبحاث المخبرية الدقيقة: جداول النسبة الثابتة والمتغيرة، وجداول الفاصل الزمني الثابت والمتغير. تُنتج جداول النسبة المتغيرة (Variable Ratio) أعلى معدلات الاستجابة وأكثرها استقراراً ومقاومة للاندثار؛ حيث يرتهن التعزيز بعدد غير متوقع من الاستجابات، وهو التفسير السلوكي الكامن وراء الإدمان القهري على ألعاب القمار واستخدام وسائل التواصل الاجتماعي، حيث يستمر الفرد في الانخراط السلوكي بدافع الارتهان الاحتمالي غير المتوقع الذي يحافظ على حالة دائمة من الترقب والاستثارة.

في المقابل، تؤدي التغيرات في بنية الارتهان إلى تعديلات جذرية في مسار السلوك، وأبرز هذه التعديلات ظاهرة “الانطفاء” (Extinction) التي تحدث عند انقطاع الرابطة الارتهانية تماماً بين الاستجابة والعاقبة التي كانت تعززها سابقاً. عندما يدرك الجهاز العصبي والسلوكي تفكك الارتهان، يمر الكائن بمرحلة تصاعدية مؤقتة في وتيرة السلوك تُعرف بـ “فورة الانطفاء” (Extinction Burst)، تصاحبها استجابات انفعالية حادة، قبل أن تبدأ وتيرة السلوك في الانحدار التدريجي حتى تتلاشى أو تعود لمستواها القاعدي، مما يؤكد أن السلوك الحيوي يظل مرتهناً بجدواه الوظيفية المستمرة ومصادره التعزيزية النشطة.

الارتهان في علم النفس المعرفي والاجتماعي: الإدراك والسببية

مع بزوغ الثورة المعرفية في علم النفس، أُعيدت صياغة مفهوم الارتهان من كونه مجرد علاقة خارجية موضوعية بين أحداث بيئية إلى كونه عملية إدراكية عليا تتضمن تقييم الفرد لاحتمالات الارتباط والسببية. برهن باحثون مثل روبرت ريسكورلا (Robert Rescorla) من خلال تجارب الاشتراط الكلاسيكي المعرفي على أن التعلم لا ينشأ من الاقتران التزامني للأحداث، بل من “قيمة المعالجة الإخبارية” التي يقدمها المثير الشرطي حول المثير غير الشرطي، وهو ما صاغه في معادلات حساب الارتهان الاحتمالي التنبؤي، مبيناً أن الحيوانات والبشر على حد سواء يقومون بحسابات ذهنية معقدة لدرجة الارتهان القائمة في محيطهم.

يمتد الارتهان في علم النفس الاجتماعي إلى مجال عزو السببية والتحكم الشخصي المدرك؛ فالإنسان يبني نظرياته الضمنية عن العالم عبر تقييم ما إذا كانت المخرجات الحياتية مرتهنة بجهوده الذاتية وسلوكه الشخصي (مركز الضبط الداخلي) أم أنها مرتهنة بعوامل الحظ والصدفة وقوى خارجية قاهرة (مركز الضبط الخارجي). يؤدي الاختلال في إدراك هذا الارتهان إلى ظواهر معرفية مشوهة مثل “وهم السيطرة” (Illusion of Control)، حيث يميل الأفراد إلى افتراض وجود ارتهان زائف بين أفعالهم وأحداث عشوائية بالكامل، وهو ما يفسر نشوء السلوكيات الخرافية والطقوس التفاؤلية غير العقلانية في المواقف غير المحسومة.

على النقيض من ذلك، يؤدي الفشل المزمن في إدراك الارتهان الإيجابي إلى حالة مرضية بالغة الخطورة تُعرف بـ “العجز المتعلم” (Learned Helplessness)، وهي الظاهرة التي قعّد لها مارتن سليغمان (Martin Seligman). عندما يتعرض الكائن لخبرات سلبية منفرة ومستمرة لا يرتهن الخلاص منها بأي استجابة يفرزها، يطور الكائن إدراكاً معرفياً بأن جهوده عديمة القيمة البيئية ومفصولة تماماً عن العواقب؛ يؤدي هذا التمزق في الرابطة الارتهانية إلى شلل في المبادرة السلوكية وعجز معرفي واكتئاب سريري حاد، مما يثبت أن الصحة النفسية ترتبط ارتباطاً وثيقاً بوعي الكائن السليم بقدرته على إحداث ارتهانات فعالة ومجدية في واقعه المعاش.

تقدير الذات المرتهن: الهشاشة النفسية ودوافع الإنجاز

تجلت تطبيقات مفهوم الارتهان في أبحاث الشخصية وعلم النفس الإكلينيكي عبر نظرية “مجالات تقدير الذات المرتهن” (Contingencies of Self-Worth) التي طورتها جنيفر كروكر (Jennifer Crocker) وزملاؤها. تقترح هذه النظرية أن التقييم الشامل الذي يمنحه الفرد لذاته ليس سمة ثابتة غير متغيرة، بل هو بناء نفسي مرتهن بنجاحه أو إخفاقه في مجالات حيوية محددة يربط بها قيمته الإنسانية الشخصية؛ وتشمل هذه المجالات عادة: التفوق الأكاديمي، والمظهر الجسدي، والقبول الاجتماعي، والفضيلة الأخلاقية، وتأييد الآخرين، والنجاح المادي والمنافسة.

تتسم الشخصيات ذات تقدير الذات المرتهن بهشاشة انفعالية واضحة وتقلبات مزاجية حادة ومزمنة؛ فعندما يرتهن تقدير المرء لذاته بالمظهر الخارجي أو النجاح الأكاديمي الصارم، تصبح مشاعره الإيجابية رهينة للمكاسب اللحظية والمصادقات الخارجية، في حين يقود أي تعثر طفيف أو نقد عابر إلى انهيار نفسي حاد وشعور بالدونية والخزي. تدفع هذه الارتهانات المشروطة الأفراد إلى تبني دوافع إنجاز دفاعية ترتكز على إثبات الذات بدلاً من التعلم وتطوير المهارات، مما يحول السعي نحو النجاح من تجربة نمو ثرية إلى معركة وجودية دائمة لتفادي الرفض والحفاظ على تماسك الصورة الذاتية الهشة.

أبرزت الدراسات المتتابعة أن التحرر النسبي من الارتهانات الصارمة لتقدير الذات يرتبط ارتباطاً وثيقاً بالصحة النفسية والمرونة النفسية ومشاعر الكفاءة الذاتية المستقرة؛ حيث يتمتع الأفراد الذين يمتلكون تقديراً ذاتياً غير مرتهن بشروط خارجية بنوع من الحصانة الداخلية في مواجهة تقلبات الحياة وإخفاقاتها الحتمية. في المقابل، يؤدي الارتهان المفرط بقبول الآخرين إلى القلق الاجتماعي وسلوكيات إرضاء الناس على حساب الاحتياجات الأصيلة للذات، وهو ما يجعل التدخلات النفسية المعاصرة تركز تركيزاً مكثفاً على تفكيك هذه الارتهانات المشروطة وإعادة توجيه الاستبصار الداخلي نحو قيم جوهرية غير قابلة للتفاوض.

الارتهان في السياق النمائي: التفاعل التواصلي بين الرضيع ومقدم الرعاية

يعد مفهوم الارتهان التواصلي الاجتماعي (Social and Communicative Contingency) الركيزة البيولوجية والنفسية الأولى التي يُبنى عليها النمو الاجتماعي والانفعالي السليم للطفل منذ شهور عمره المبكرة. يتجلى هذا الارتهان في التزامن المتناغم والاستجابات المشروطة الدقيقة المتبادلة بين الرضيع وأمه أو مقدم الرعاية الرئيسي؛ حيث يتعلم الرضيع عبر الابتسامات المشروطة، والتواصل البصري المتفاعل، ونبرات الصوت الانعكاسية أن إشاراته الذاتية تمتلك وزناً وتأثيراً ارتهانياً مباشراً في إحداث استجابات دافئة ومغذية في محيطه الاجتماعي القريب.

أظهرت تجربة “الوجه الجامد” (Still-Face Experiment) الشهيرة التي صممها إدوارد ترونيك (Edward Tronick) مدى حساسية الرضع الفائقة للارتهان التفاعلي ومدى فداحة غيابه المفاجئ؛ فعندما تتوقف الأم فجأة عن الاستجابة لتعابير طفلها وتبقي وجهها ساكناً وبلا مشاعر، يلاحظ الباحثون محاولات حثيثة ومتسارعة من الرضيع لاستعادة هذا الارتهان عبر الابتسام وتكرار الحركات والأصوات، وسرعان ما ينهار الرضيع ويدخل في حالة من البكاء والاضطراب والانسحاب الجسدي حين يفشل في استثارة رد الفعل المرتهن المتوقع، مما يوضح أن التوافق الارتهاني هو شريان الحياة العاطفي في المهد الباكر.

يؤسس هذا الارتهان المبكر لنظرية الارتباط والتعلق الآمن؛ فالأم التي تستجيب لحاجات طفلها بدرجة عالية من الارتهان المتسق وغير المشوب بالرفض تمنحه شعوراً عميقاً بالأمان والقدرة على التحكم في بيئته، مما يسهم في تطوير ما يُعرف بـ “الفاعلية الذاتية الأولية” (Primary Self-Efficacy). وفي المقابل، تؤدي التفاعلات غير المرتهنة أو المشوشة وغير المتوقعة—كالتي تنشأ في بيئات تعاني فيها الأمهات من الاكتئاب بعد الولادة أو الاضطرابات النفسية الشديدة—إلى نشوء أنماط تعلق قلق أو غير منظم، مما يترك ندوباً نمائية عميقة تؤثر سلباً على العلاقات العاطفية المستقبلية وقدرات التنظيم الانفعالي لدى الفرد طوال مسار حياته.

إدارة الارتهان السلوكي: التطبيقات الإكلينيكية وعلاج الإدمان

تعتبر “إدارة الارتهان” (Contingency Management) إحدى أكثر الاستراتيجيات العلاجية القائمة على الأدلة العلمية قوة ونجاحاً في ميدان الطب النفسي وعلاج الاضطرابات الإدمانية والسلوكية؛ وتقوم هذه المنهجية التطبيقية على مبدأ إعادة هيكلة الارتهانات البيئية للمريض بشكل منهجي منظم، بحيث يتم تقديم تعزيزات إيجابية ملموسة وذات قيمة عالية بصورة مرتهنة تماماً بامتثال المريض للسلوك المستهدف طبياً، كتقديم عينات بول خالية من المخدرات أو الالتزام الصارم بتناول الجرعات الدوائية الموصوفة.

أثبتت بروتوكولات إدارة الارتهان فاعلية منقطعة النظير في علاج الإدمان على المواد ذات الخصائص الإدمانية المعقدة—مثل الكوكايين والميثامفيتامين والمواد الأفيونية—التي غالباً ما تعجز العلاجات المعرفية التقليدية عن ضبطها في المراحل الأولى للتعافي؛ حيث يتم استخدام نظام الكوبونات أو الجوائز المالية المرتهنة (Voucher-Based Contingency) التي ترتفع قيمتها تصاعدياً مع كل فحص سلبي متتالٍ، في حين يؤدي ظهور أي عينة إيجابية إلى إعادة ضبط قيمة الجائزة إلى نقطة الصفر، مما يضع ارتهاناً فورياً ومحسوساً يناهض التأثير التعزيزي الفوري للمادة المخدرة في الدوائر العصبية للدماغ.

لا تتوقف تطبيقات إدارة الارتهان عند علاج الإدمان، بل تتعداه إلى برامج التدخل المبكر لاضطرابات طيف التوحد (ASD)، وعلاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD)، وإدارة السلوكيات التخريبية في المدارس والمصحات النفسية؛ فمن خلال إنشاء بيئات تواصل واضحة تعتمد على ارتهانات شفافة بين السلوك التكيفي البديل والحوافز المرغوبة، يتمكن المعالجون من إعادة تأهيل الأفراد ذوي التحديات السلوكية الحادة بصورة إنسانية خالية من العقاب والتنكيل، مما يؤكد أن هندسة الارتهانات هي الأداة التنفيذية الأكثر تأثيراً في ترسانة العلاج السلوكي الحديث.

التحديات المنهجية والانتقادات المعاصرة لمفهوم الارتهان

على الرغم من النجاح التجريبي الباهر الذي حققه مفهوم الارتهان، إلا أنه واجه عبر تاريخه التداولي والحديث حزمة من الانتقادات الإبستيمولوجية والمنهجية الجديرة بالاعتبار؛ يتمحور أبرز هذه الانتقادات حول النزعة الاختزالية التي يفرضها النموذج السلوكي الصارم؛ حيث يتهم علماء النفس المعرفيون والإنسانيون نموذج الارتهان التقليدي بمحاولة ضغط التعقيد النفسي للبشر في معادلات خطية مفرطة البساطة تتجاهل البنى الإدراكية الذاتية، والإرادة الحرة، والرغبات العميقة، والمعنى الوجودي الذي لا يمكن ارتهانه بحسابات المدخلات والمخرجات المباشرة.

من الناحية المنهجية، يواجه الباحثون تحدياً مستمراً يتعلق بمسألة “التعميم البيئي” (Ecological Validity) لنتائج الارتهان المحققة مخبرياً؛ فبينما يسهل عزل وضبط وتثبيت الارتهانات الثلاثية الصارمة داخل صناديق سكينر المعزولة أو غرف القياس المختبري، فإن البيئة الإنسانية الطبيعية تعج بارتهانات متزامنة، ومتنافسة، ومتشابكة في تعقيد لا نهائي، حيث يمكن لعامل اجتماعي غير محسوب أو تيار انفعالي داخلي أن يلغي فاعلية الارتهان الظاهري بالكامل، مما يفرض صعوبات بالغة أمام تصميم تدخلات سلوكية تصمد طويلاً في غياب المراقبة الخارجية المباشرة للمريض.

علاوة على ذلك، أثار علماء النفس الاجتماعيون والأخلاقيون تساؤلات جدلية حول الآثار الجانبية غير المقصودة للاعتماد المفرط على الارتهانات التعزيزية الخارجية؛ فقد بينت نظرية التقرير الذاتي (Self-Determination Theory) لإدوارد ديسي وريتشارد ريان أن تكثيف الارتهانات الخارجية والمكافآت المشروطة للسلوكيات التي يمارسها الفرد بدافع داخلي أصيل قد يقود إلى تآكل هذا الدافع الذاتي وتدميره فيما يُعرف بـ “أثر التبرير الزائد” (Overjustification Effect)؛ الأمر الذي يتطلب من علماء النفس والممارسين اليوم توخي الحذر الشديد في صياغة الارتهانات، لضمان دعم الاستقلالية الشخصية والكفاءة الذاتية الحرة بدلاً من تحويل السلوك البشري إلى صيرورة آلية ارتهانية خاضعة للتحكم والمراقبة المستمرة.

خاتمة: التكامل المعرفي لديناميات الارتهان في السلوك البشري

يظل مفهوم الارتهان في جوهره أحد أهم المفاتيح التفسيرية لفهم الكيفية التي يتفاعل بها الكائن الحي مع بيئته الطبيعية والاجتماعية؛ فهو المبدأ الناظم الذي يفسر كيف تتحول الأحداث البيئية المحيطة من مجرد ضوضاء عشوائية إلى منظومة متماسكة من الإشارات المنبهة والمحفزة التي توجه السلوك وتضمن بقاء الكائن وتكيفه واستقراره النفسي. إن الانتقال من النماذج السلوكية البسيطة إلى الأبعاد المعرفية والنمائية والتطبيقية يؤكد أن الارتهان ليس مفهوماً متحجراً ينتمي للماضي، بل هو بنية تفسيرية ديناميكية متجددة تمتلك راهنية مستمرة في أبحاث الدماغ وعلم النفس الإكلينيكي المعاصر، مما يجعله مدخلاً جوهرياً لكل دارس يسعى لاستجلاء غوامض السلوك الإنساني وتحولاته المتشعبة.

المراجع

• Crocker, J., & Wolfe, C. T. (2001). Contingencies of self-worth. Psychological Review, 108(3), 593–623. https://doi.org/10.1037/0033-295X.108.3.593
• Deci, E. L., Koestner, R., & Ryan, R. M. (1999). A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin, 125(6), 627–668. https://doi.org/10.1037/0033-2909.125.6.627
• Higgins, S. T., Silverman, K., & Heil, S. H. (Eds.). (2008). Contingency management in substance abuse treatment. The Guilford Press.
• Rescorla, R. A. (1967). Pavlovian conditioning and its proper control procedures. Psychological Review, 74(1), 71–80. https://doi.org/10.1037/h0024109
• Seligman, M. E. (1975). Helplessness: On depression, development, and death. W. H. Freeman.
• Skinner, B. F. (1969). Contingencies of reinforcement: A theoretical analysis. Appleton-Century-Crofts.
• Tronick, E., Als, H., Adamson, L., Wise, S., & Brazelton, T. B. (1978). The infant’s response to entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 17(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/S0002-7138(09)62273-1