اضطراب هوية سلامة الجسد (BIID): دراسة أكاديمية شاملة في علم النفس العصبي والسريري

يُمثّل اضطراب هوية سلامة الجسد (Body Integrity Identity Disorder – BIID)، والمعروف في التصنيفات الطبية الحديثة باسم انزعاج سلامة الجسد (Body Integrity Dysphoria)، إحدى أكثر الظواهر السريرية تعقيداً وإثارةً للجدل في تقاطع الطب النفسي وعلم الأعصاب الإدراكي. يتجلى هذا الاضطراب في وجود رغبة ملحة، قهرية ومزمنة، لدى أفراد أسوياء عقلياً، في اكتساب إعاقة جسدية معينة، مثل بتر طرف سليم، أو الإصابة بالشلل النصفي، أو فقدان إحدى الحواس الحيوية كالسمع أو البصر. وتنبثق هذه الرغبة من تنافر وجودي عميق بين الهيئة التشريحية الظاهرة لجسد الفرد وصورته الذهنية العصبية المتأصلة عن ذاته الجسدية، مما يخلق معاناة نفسية واغتراباً ذاتياً حاداً يلازم المريض منذ مراحل مبكرة من نمائه الإدراكي.

المفهوم النظري والتوصيف السريري للاضطراب

يُعرَّف اضطراب هوية سلامة الجسد في الأدبيات السريرية بأنه حالة نفسية-عصبية معقدة يشعر فيها الشخص بعدم التطابق الحاد بين الجسد المادي والمخطط الذهني للجسد (Body Schema). لا يتعلق الأمر هنا بنفور سطحي أو برغبة عابرة مدفوعة بمكاسب ثانوية، بل هو شعور متجذر بأن عضواً معيناً، كالساق اليسرى فوق الركبة مثلاً، ليس ملكاً لصاحبه، وأنه يمثل زائداً تشريحياً مزعجاً يعيق اكتمال الهوية الحقيقية للشخص. يقود هذا الإدراك الفرد إلى حالة مزمنة من القلق النفسي والاكتئاب والاغتراب الجسدي.

يتخذ هذا الاضطراب مسارات متعددة من حيث التعبير الإكلينيكي؛ فالنمط الأكثر شيوعاً هو الرغبة في بتر الأطراف (Apotemnophilia سابقاً)، تليه الرغبة في الإصابة بالشلل السفلي أو الحركي، وأحياناً الرغبة في استئصال حواس معينة كفقدان البصر. من الناحية الظاهراتية، لا يختبر المصابون هلاوس سمعية أو بصرية تأمرهم بإيذاء أنفسهم، كما أنهم لا يعانون من أفكار فصامية تدعي أن العضو مستحوذ عليه من قوى خارجية، بل يحتفظون باستبصار عقلي كامل يعترف بغرابة حالتهم في نظر المجتمع، لكنهم يؤكدون بإصرار أن جسدهم بشكله الحالي يُشكّل خطأً بيولوجياً يجب تصحيحه ليتطابق مع وعيهم الداخلي.

يمارس المصابون ما يُطلق عليه سلوكيات «التمثيل» أو المحاكاة (Pretending)، حيث يقضون ساعات طويلة، وغالباً في سرية تامة، يقلدون الحالة الجسدية المنشودة. فقد يعمد المريض إلى ربط ساقه إلى الخلف واستخدام عكازات، أو الجلوس على كرسي متحرك والتجول به في الأماكن العامة، أو استخدام عصا بيضاء للمكفوفين. توفر هذه الممارسات ارتياحاً نفسياً مؤقتاً وشعوراً عميقاً بالسكينة والاكتمال، غير أن هذا الارتياح يزول سريعاً بمجرد عودتهم إلى واقعهم التشريحي المكتمل، مما يعيد إنتاج دورة التوتر والضيق الوجودي.

تجدر الإشارة إلى أن هذا الاضطراب يبدأ في الغالب خلال مرحلة الطفولة المتأخرة أو بواكير مرحلة المراهقة (بين سن 8 و12 عاماً)، حيث يتذكر غالبية المرضى لحظة محددة واجهوا فيها شخصاً مبتور الطرف أو مستخدماً لكرسي متحرك، وشعروا حينها بانجذاب لا إرادي وحسد عميق تجاه تلك الحالة، معتقدين أن ذلك الشكل هو الهيئة الطبيعية التي كان ينبغي أن يكونوا عليها منذ ولادتهم.

التطور التاريخي والمسار التصنيفي

يرجع الفضل في التوثيق الأولي لهذه الظاهرة إلى الطبيب النفسي الفرنسي رينيه شيرو في نهايات القرن التاسع عشر، إلا أن التأطير الأكاديمي الحديث للاضطراب بدأ يتشكل مع أبحاث عالم النفس الجنسي جون موني (John Money) عام 1977، الذي صاغ مصطلح «أبوتمنوفيليا» (Apotemnophilia). اعتقد موني خطأً في البداية أن الرغبة في بتر الأطراف تُمثل نوعاً من الانحراف الجنسي (Paraphilia)، مستنداً إلى أن بعض المرضى يربطون بين التخيل الإعاقي والإثارة الجنسية، وهو ما ثبت لاحقاً أنه تفسير اختزالي يفتقر إلى الدقة السريرية الشاملة.

شهد عام 2005 نقطة تحول مفصلية في الفهم العلمي للاضطراب بفضل الدراسة الرائدة التي نشرها الطبيب النفسي مايكل فيرست (Michael First) من جامعة كولومبيا. أوضح فيرست، عبر مقابلات إكلينيكية متعمقة مع عشرات الحالات، أن الدافع الأساسي لدى الغالبية الساحقة ليس دافعاً جنسياً إيروتيكياً، بل هو رغبة وجودية في تصحيح «الهوية»، مطلقاً عليه مصطلح «اضطراب هوية سلامة الجسد» (BIID). وقد قارن فيرست هذه الحالة بحالة اضطراب الانزعاج الجندري (Gender Dysphoria)، حيث يعيش الفرد في جسد تشريحي لا يعكس هويته الباطنية الجوهرية.

توجت هذه المسيرة البحثية باعتراف رسمي بارز عند صدور المراجعة الحادية عشرة لـ التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) عن منظمة الصحة العالمية (WHO)، حيث تم إدراج الاضطراب تحت الرمز (6C21) وباسم رسمي هو «انزعاج سلامة الجسد» (Body Integrity Dysphoria)، وصُنّف ضمن الاضطرابات النفسية والسلوكية والعصبية النمائية، مما منحه اعترافاً تشخيصياً دولياً مستقلاً أخرجه من إطار الحالات الفردية النادرة أو التصنيفات المضللة كالانحرافات الجنسية واضطرابات الوسواس القهري.

المحددات العصبية الحيوية ومخطط الجسد الدماغي

تميل الأبحاث المعاصرة في علم الأعصاب المعرفي إلى تفسير اضطراب هوية سلامة الجسد بوصفه خللاً وظيفياً أو بنيوياً في تمثيل الجسد داخل الدماغ، وتحديداً في المناطق المسؤولة عن دمج المدخلات الحسية وتشكيل «خريطة الجسد» الذاتية. تفترض هذه النظريات أن الدماغ البشري يحتوي على تمثيل فطري ومسبق التكوين لشكل الجسد، وإذا فشلت بعض المناطق القشرية في دمج طرف معين ضمن هذا التمثيل، ينشأ شعور دائم بأن الطرف «غريب» ولا ينتمي إلى الذات (Xenomelia).

كشفت الدراسات التي قادها علماء الأعصاب مثل بيتر بروجر (Peter Brugger) وفيلانور راماشاندران (Vilayanur Ramachandran) عن مؤشرات حيوية دقيقة تشير إلى اضطراب في الفص الجداري (Parietal Lobe)، ولا سيما الفصيص الجداري العلوي الأيمن (Right Superior Parietal Lobule). هذا الجزء من الدماغ مسؤول عن بناء الوعي المكاني للجسد وتكامله الحسي والحركي. أظهرت الفحوصات المتقدمة بواسطة الرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI) وتخطيط مغناطيسية الدماغ (MEG) أن إثارة الطرف غير المرغوب فيه تؤدي إلى استجابة حسية أولية طبيعية، لكنها تفشل في تنشيط المناطق التكاملية العليا المسؤولة عن إضفاء طابع «الملكية الذاتية» على ذلك الطرف.

إلى جانب الفص الجداري، تلعب القشرة الجزيرية (Insular Cortex)، وتحديداً الجزيرة اليمنى، دوراً محورياً في هذه الحالة. تُعد القشرة الجزيرية المركز العصبي للاستقبال الحشائي (Interoception) والوعي بالذات العاطفية والجسدية. وُجد أن المرضى يعانون من تغيرات في الكثافة الرمادية والترابط الوظيفي في هذه الشبكة، مما يفسر التنافر العاطفي والاشمئزاز الذي يشعر به المريض تجاه الطرف المتأثر، حيث يدرك الدماغ وجود الطرف تشريحياً ولكنه يرفض دمجه وجدانياً في مفهوم «الأنا الجسدية».

تؤكد هذه الاكتشافات البيولوجية أن اضطراب هوية سلامة الجسد ليس مجرد فكرة وسواسية عابرة أو توهم نفسي محض، بل هو اضطراب ذو جذور عصبية نيروبيولوجية ملموسة، تُحدث فجوة إدراكية غير قابلة للجسر بين المدخلات الحسية الصاعدة والتمثيل القشري النازل لصورة الجسد.

المعايير والسمات التشخيصية وفق المعايير السريرية

وفقاً لمعايير التصنيف الدولي للأمراض في نسخته الحادية عشرة (ICD-11)، يتطلب وضع تشخيص سريري دقيق لاضطراب انزعاج سلامة الجسد توافر مجموعة من المعايير المحددة التي تفصل بينه وبين الاضطرابات المشابهة، ويمكن تفصيل هذه السمات عبر النقاط التالية:

• الرغبة المستمرة والراسخة: وجود رغبة ملحة وطويلة الأمد تبدأ عادة منذ الطفولة أو المراهقة المبكرة لتغيير البنية الجسدية (بتر، شلل، عمى).
• الانزعاج الوجودي: تجربة مشاعر عميقة من الضيق، الاغتراب، والاشمئزاز من الحالة التشريحية السليمة الحالية للطرف أو الوظيفة الجسدية.
• سلوكيات الانهماك والمحاكاة: قضاء وقت طويل في سلوكيات تمثيل العجز للوصول إلى راحة نفسية مؤقتة، أو محاولة البحث الحثيث عن وسائل طبية أو غير طبية لتحقيق الإعاقة.
• الخلل الوظيفي والاجتماعي: أن تتسبب هذه الحالة في تدني مستوى الأداء المهني أو الاجتماعي أو الأسري نتيجة الانشغال المستمر بها.
• غياب الأسباب الذهانية: سلامة المحاكمة العقلية تماماً؛ بحيث لا تكون الرغبة نتيجة لأوهام فصامية، أو هلاوس، أو اعتدال في المزاج ناجم عن نوبة هوسية أو اكتئابية حادة.

تُعزز هذه المعايير ضرورة التقييم السريري الدقيق والمتكرر للحالة، حيث يخفي العديد من المرضى أعراضهم لعقود طويلة خوفاً من الوصمة المجتمعية أو الإيداع القسري في المصحات النفسية، ويكتفون بالعيش في عزلة نفسية تزيد من وطأة الاكتئاب المصاحب والتفكير في الانتحار أو إيذاء الذات المتعمد للوصول إلى مبتغاهم الجسدي.

التشخيص الفارقي والمقاربات السريرية المقارنة

يمثل التشخيص الفارقي تحدياً محورياً في ممارسة الطب النفسي العصبي المعاصر، حيث يتقاطع هذا الاضطراب ظاهرياً مع العديد من التشخيصات السريرية المعروفة، مما يستدعي فرزاً دقيقاً لتجنب الأخطاء العلاجية:

اضطراب تشوه الجسد (Body Dysmorphic Disorder): في اضطراب تشوه الجسد، يركز المريض على «عيب» شكلي أو جمالي يراه غير جذاب ومشوهاً (مثل حجم الأنف، أو تجاعيد الجلد)، ويسعى من خلال الجراحات التجميلية إلى تصحيح هذا العيب ليبدو طبيعياً وجذاباً. أما في اضطراب هوية سلامة الجسد، فإن المريض يدرك تماماً أن طرفه سليم وجميل من الناحية الجمالية والتشريحية، لكنه يرفضه لأنه لا ينتمي إلى هويته الداخلية، وهدفه ليس تحسين المظهر الخارجي وإنما تقليص الجسد للتوافق مع الصورة الذاتية.

عمه نصف الجسد والوهم الجسدي (Somatoparaphrenia): يظهر وهم إنكار ملكية الطرف غالباً بعد السكتات الدماغية الحادة التي تصيب الفص الجداري الأيمن، حيث ينكر المريض فجأة أن يده أو ساقه المشلولة تخصه، وينسبها أحياناً لشخص آخر. الفارق الجوهري يكمن في أن مريض السكتة يعاني من فقدان حسي وعصبي حاد وأوهام غير قابلة للتعديل ويفتقر للاستبصار، في حين أن مريض هوية سلامة الجسد يمتلك حساً عصبياً كاملاً بالطرف ولا يدعي أنه لشخص آخر، بل يقول ببساطة: «هذا الطرف موجود ومثبت في جسدي، لكنه لا يجب أن يكون هناك».

الاضطراب المفتعل ومحاكاة المرض (Factitious Disorder): في الاضطرابات المصطنعة أو متلازمة مونشهاوزن، يسعى المريض إلى لعب دور المريض طلباً للاهتمام والتعاطف والرعاية الاجتماعية أو المكاسب النفسية والمادية. في المقابل، يتجنب مريض BIID الاهتمام العام تماماً، ويعيش رغبته في سرية مطلقة، كما أن دافعه نابع من حاجة ذاتية داخلية للاكتمال النفسي وليس لجلب تعاطف المحيطين به، وغالباً ما يشعر بالخزي والعار من رغبته.

الأبعاد النفسية والديناميكية والاجتماعية

من المنظور الديناميكي والتحليلي، عكف الباحثون على تفسير الجذور النفسية للاضطراب؛ فبينما رأت بعض النظريات التحليلية الكلاسيكية أن الرغبة في البتر تمثل آلية دفاعية لا واعية للتعامل مع صدمات طفولية مبكرة، أو رغبة رمزية في معاقبة الذات والتكفير عن ذنب متخيل، أثبتت الدراسات المعاصرة ضعف هذه التفسيرات الأحادية في الصمود أمام البيانات التجريبية، مؤكدة أن البعد النفسي هو في الغالب تفاعل ثانوي ناشئ عن الصراع البيولوجي العصبي المتأصل.

يعاني المصابون باضطراب هوية سلامة الجسد من عبء نفسي واجتماعي هائل؛ إذ يُجبرهم الخوف من النبذ على العيش في عزلة شعورية، وتطوير شخصيات ازدواجية: شخصية ظاهرية تتوافق مع التوقعات الاجتماعية بجسد كامل، وأخرى سرية غارقة في هوس التخلص من الطرف والبحث عن حلول جذرية. يؤدي هذا التناقض المستمر إلى استنزاف الطاقة النفسية وارتفاع معدلات الاكتئاب التفاعلي، واضطرابات القلق العام، والميول الانتحارية المزمنة.

علاوة على ذلك، يمتد الأثر التدميري للاضطراب إلى العلاقات الزوجية والأسرية والمسار الوظيفي؛ إذ غالباً ما تؤدي طقوس المحاكاة الطويلة واستهلاك الموارد المالية في شراء الأدوات المساعدة أو البحث عن جراحين في الخارج إلى تصدع الروابط الأسرية وانهيار الشراكات العاطفية، حيث يصعب على الشريك استيعاب رغبة الطرف الآخر في إلحاق إعاقة جسدية دائمة ومقعدة بنفسه عمداً وبملء إرادته.

المعضلات الأخلاقية والقانونية في التدخل الطبي

يثير اضطراب هوية سلامة الجسد واحدة من أشد الأزمات الأخلاقية تعقيداً في تاريخ الطب المعاصر؛ وتتمحور هذه الأزمة حول سؤال جوهري: هل يحق للجراح، من الناحية الأخلاقية والمهنية، أن يبتر طرفاً تشريحياً سليماً وصحياً بالكامل تلبيةً لرغبة مريض يعاني من هذا الاضطراب؟ يضع هذا التساؤل المبادئ الأساسية للأخلاقيات الطبية الحيوية في صراع مباشر وتناقض حاد.

يقف مبدأ «استقلالية المريض» (Autonomy) وحقه في تقرير مصير جسده في مواجهة مبدأ «عدم الإضرار» (Non-maleficence) ومبدأ «الإحسان» (Beneficence). يرى أنصار التدخل الجراحي التصحيحي، ومنهم فلاسفة أخلاقيات طبية مثل تيم بينك (Tim Bayne) وكارل إيليوت (Carl Elliott)، أنه إذا كانت كافة العلاجات النفسية والدوائية عاجزة عن تخفيف المعاناة الهائلة للمريض، وإذا كان البتر الجراحي الآمن هو الوسيلة الوحيدة المثبتة لإزالة الانزعاج النفسي واستعادة المريض لفاعليته وجودة حياته، فإن الامتناع عن إجراء الجراحة يعد نوعاً من إلحاق الضرر السلبي وترك المريض يواجه خطر الموت انتحاراً أو عبر محاولات البتر الذاتي البدائية.

على الجانب الآخر، يرى المعارضون بشدة من الأطباء والفقهاء القانونيين أن استئصال نسيج صحي يتعارض مع القسم الطبي الجوهري ويتنافى مع الغاية الأساسية لمهنة الشفاء، كما أنه يفتح الباب أمام منزلقات خطيرة قد تطال اضطرابات أخرى. قانونياً، يواجه أي جراح يُقدم على هذا الإجراء في معظم دول العالم خطر الملاحقة الجنائية بتهمة إحداث عاهة مستديمة عمداً، فضلاً عن سحب ترخيص مزاولة المهنة، مما يدفع الأطباء إلى الإحجام التام عن هذه العمليات داخل المؤسسات الاستشفائية المعترف بها.

يدفع هذا الانسداد الأخلاقي والقانوني بعض المرضى المكلومين إلى اللجوء لأساليب كارثية تُعرف بـ «البتر الذاتي» (Self-amputation)، كأن يضع أحدهم ساقه في الجليد الجاف لساعات طويلة حتى تموت الأنسجة تماماً بالغرغرينا، أو وضع الطرف تحت عجلات قطار، أو استخدام أسلحة نارية، مما يُجبر أقسام الطوارئ في المستشفيات على إجراء بتر إسعافي لإنقاذ حياتهم، وهي ممارسات تنطوي على نسب وفيات مرتفعة ومخاطر إنتانية قاتلة تحصد أرواح العديد منهم سنقاً بعد سنة.

الاستراتيجيات العلاجية والتدبير السريري

تتنوع المقاربات العلاجية للتعامل مع هذا الاضطراب المعقد، وتتوزع بين التدخلات النفسية، والدوائية، والتقنيات العصبية المبتكرة، وإن كانت النتائج السريرية متفاوتة بشكل كبير:

العلاج النفسي السلوكي والمعرفي: يُطبق العلاج المعرفي السلوكي (CBT) وعلاج القبول والالتزام (ACT) بهدف مساعدة المريض على إدارة المشاعر السلبية ومقاومة الإلحاح القهري. ورغم أن هذه العلاجات تنجح أحياناً في تقليل أعراض الاكتئاب والقلق المصاحبة، وتحسين مهارات التكيف، فإن الدراسات الإكلينيكية الموثقة تثبت بالإجماع أنها تفشل تماماً في إزالة الرغبة الجوهرية في البتر أو تغيير المخطط المشوه لصورة الجسد داخل الدماغ.

العلاج الدوائي النفسي: جرى اختبار العديد من الفئات الدوائية كـ مضبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومضادات الذهان غير النمطية ومثبتات المزاج. ورغم فائدتها في تخفيف حدة الوساوس الهامشية وتخفيف وطأة الاضطرابات الوجدانية المرافقة، إلا أنها لا تقدم أي تصحيح للاضطراب الأساسي، مما يؤكد أن الحالة لا تنتمي لزمرة الوسواس القهري الكلاسيكي أو الاضطرابات الذهانية البسيطة.

التحفيز العصبي والتقنيات الإدراكية: تُجرى حالياً دراسات تجريبية رائدة لاختبار إمكانية تعديل مخطط الجسد القشري عبر تقنيات غير جراحية؛ تشمل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)، والتحفيز الدهليزي بالسُعرات الحرارية (Caloric Vestibular Stimulation)، وتقنيات الواقع الافتراضي الغامر لدمج الطرف إدراكياً. أظهرت بعض التجارب المبكرة انخفاضاً مؤقتاً في الرغبة في البتر بعد التنبيه العصبي للأذن الداخلية أو الفص الجداري، ولكن هذه التأثيرات سرعان ما تتلاشى، مما يجعلها بحاجة إلى أبحاث أعمق لتطوير استدامة علاجية طويلة الأمد.

التدخل الجراحي ونتائجه التجريبية: تشير المتابعات السريرية النادرة لمرضى تمكنوا من الخضوع لعمليات بتر (سواء نتيجة حوادث متعمدة، أو عبر جراحات سرية في عيادات خاصة، أو في تجارب استثنائية سابقة) إلى نتائج لافتة للنظر؛ حيث أظهرت دراسات فيرست وبلاوم (First & Blom) أن جميع هؤلاء المرضى تقريباً أبلغوا عن اختفاء كامل وفوري لأعراض الانزعاج والاغتراب، وتوقفوا تماماً عن سلوكيات المحاكاة، وأفادوا بتحسن غير مسبوق في جودة حياتهم واستقرارهم النفسي والمهني دون أي ندم لاحق، وهو ما يضع الأوساط الطبية أمام لغز علاجي وأخلاقي غير مسبوق.

خاتمة واستشراف مستقبلي

يمثل اضطراب هوية سلامة الجسد نموذجاً صارخاً لكيفية تشابك البنية العصبية الدماغية مع الإدراك الوجودي للهوية البشرية، مؤكداً أن شعورنا بذواتنا وأجسادنا ليس مجرد تحصيل حاصل تشريحي، بل هو بناء نيروبيولوجي دقيق تضطلع به شبكات الدماغ العليا. يتطلب المستقبل الطبي تجاوز الأحكام الأخلاقية المسبقة وتكثيف البحوث البينية التي تجمع بين طب الأعصاب الإدراكي، والطب النفسي، وعلم الأخلاقيات الحيوية، بغية فك الشفرة العصبية لمخطط الجسد، وتطوير بروتوكولات علاجية عصبية قادرة على إعادة التوافق بين الوعي والجسد، مما يجنب هؤلاء الأفراد المعاناة النفسية المزمنة أو الاضطرار لتدمير أجسادهم في سبيل العثور على ذواتهم الحقيقية.

المراجع

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
• Blom, R. M., Hennekens, J. E., & Denys, D. (2012). Body integrity identity disorder (BIID): New insights into patients’ characteristics, prevalence, and comorbidities. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 8, 301–308. https://doi.org/10.2147/NDT.S32789
• Brugger, P., Lenggenhager, B., & Giummarra, M. J. (2013). Xenomelia: A sort of reverse phantom limb. In The Boundaries of the Self (pp. 71-88). Psychology Press.
• First, M. B. (2005). Desire for amputation of a limb with unrelated body identity: A persistent neuropsychiatric disorder. Psychological Medicine, 35(6), 919–928. https://doi.org/10.1017/S0033291704003334
• First, M. B., & Fisher, C. E. (2012). Body integrity identity disorder: The persistent desire to acquire a physical disability. Psychopathology, 45(1), 3–14. https://doi.org/10.1159/000330503
• Hilti, L. M., Hänggi, J., Vitacco, D. A., Kraemer, B., Palla, A., Luechinger, R., Jäncke, L., & Brugger, P. (2013). The desire for healthy limb amputation: Structural brain correlates in xenomelia. Brain, 136(1), 318–329. https://doi.org/10.1093/brain/aws316
• McGeoch, P. D., Brang, D., Song, T., Lee, R. R., Huang, M., & Ramachandran, V. S. (2011). Xenomelia: A new neurodevelopmental condition with distinct neurological and psychological correlates. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82(11), 1314–1319. https://doi.org/10.1136/jnnp-2011-300224
• Money, J., Jobaris, R., & Furth, G. (1977). Apotemnophilia: Two cases of self-demand amputation as a paraphilia. The Journal of Sex Research, 13(2), 115–125. https://doi.org/10.1080/00224497709550967
• World Health Organization. (2019). International statistical classification of diseases and related health problems (11th ed.). World Health Organization. https://icd.who.int/