جهاز المجازة القلبية الرئوية: الأبعاد العصبية النفسية والتأثيرات السلوكية والمعرفية

يمثل جهاز المجازة القلبية الرئوية (Cardiopulmonary Bypass Machine) إحدى أعظم الطفرات التكنولوجية في تاريخ الطب الحديث، حيث أتاح للجراحين إيقاف القلب والرئتين مؤقتاً لإجراء تدخلات جراحية معقدة لإنقاذ الحياة. ومع ذلك، ارتبط هذا التدخل التقني الفائق بسلسلة معقدة من التداعيات العصبية والنفسية والسلوكية التي استرعت انتباه علماء النفس العصبي والأطباء النفسيين لعقود طويلة. يستعرض هذا المدخل الأكاديمي الشامل ماهية هذه التقنية، والآليات البيولوجية العصبية الكامنة وراء تأثيراتها، والتغيرات المعرفية والانفعالية اللاحقة لاستخدامها، إضافة إلى سبل التقييم والتدخل النفسي وإعادة التأهيل.

المفهوم والتعريف الاصطلاحي لجهاز المجازة القلبية الرئوية

يُعرَّف جهاز المجازة القلبية الرئوية، والمعروف اصطلاحاً وشعبياً بـ “ماكينة القلب والرئة الاصطناعية”، بأنه منظومة ميكانيكية وظيفية تتولى مؤقتاً مهام الدوران الدموي والأكسجة وتبادل الغازات نيابة عن القلب والرئتين أثناء العمليات الجراحية المفتوحة. تعتمد هذه التقنية على سحب الدم غير المؤكسج من الأوردة الرئيسية للمريض، وتوجيهه عبر دارة خارجية تتضمن مضخات ومؤكسجات ومبادلات حرارية، ومن ثم إعادة ضخه مؤكسجاً بدرجات حرارة وضغوط محددة إلى الشريان الأورطي ليغذي سائر أعضاء الجسم، وبخاصة الدماغ. على الرغم من أن الهدف الأساسي لهذا الجهاز هو الحفاظ على التروية النسيجية الحيوية أثناء خمود القلب، إلا أن تماسه المباشر مع مكونات الدم يطلق شلالات فسيولوجية غير طبيعية تنعكس بعمق على الجهاز العصبي المركزي والوظائف السيكولوجية للمريض.

من المنظور النفسي العصبي والطب النفسي الجسدي (Psychosomatic Medicine)، لا يُنظر إلى جهاز المجازة القلبية الرئوية كمجرد أداة دعم فيزيولوجية عابرة، بل كعامل ضاغط بيولوجي فائق الشدة يُحدث اضطراباً مؤقتاً أو مستداماً في التوازن الاستتبابي للجهاز العصبي. يولد الاتصال بين الدم والسطوح الاصطناعية للدارة الخارجية استجابات التهابية ومناعية جارفة تؤثر مباشرة على النفاذية الدماغية والتوازن العصبي الكيميائي. وقد أسفر ذلك عن ظهور مصطلحات تشخيصية وبحثية مكرسة لدراسة التأثيرات العقلية للجراحة، من أبرزها “متلازمة رأس المضخة” (Pump Head Syndrome) والتدهور المعرفي التالي للجراحة (Postoperative Cognitive Dysfunction – POCD). إن فهم هذه الظاهرة يتطلب مقاربة تكاملية تجمع بين الفسيولوجيا العصبية، وعلم النفس المعرفي، والطب النفسي الإكلينيكي.

تكمن فرادة هذه المنظومة في أنها تضع الكائن البشري في حالة فسيولوجية استثنائية تتحدى النظم التطورية التكيفية؛ حيث ينعدم التدفق النبضي الطبيعي في كثير من الأحيان، وتتغير معايير الضغط الشرياني الوسطي، وتتعرض الخلايا العصبية الحساسة لتقلبات حرارية وتروية دقيقة متغيرة. هذه المتغيرات الفيزيائية تحول الحدث الجراحي من مجرد إصلاح ميكانيكي لعضلة القلب إلى تجربة بيولوجية عصبية شاملة، تخضع فيها البنى الدماغية المسؤولة عن الوعي والانتباه والذاكرة لاختبارات وظيفية حرجة، مما يجعل دراسة الجهاز ضرورة ملحة ليس فقط للجراحين بل للمختصين بالصحة النفسية والعصبية على حد سواء.

التطور التاريخي والتحول في فهم التأثيرات الدماغية والنفسية

شهدت خمسينيات القرن العشرين الانطلاقة الفعلية لجهاز المجازة القلبية الرئوية بفضل أبحاث الطبيب الجراح جون غيبون (John Gibbon)، الذي نجح في تطوير أول نموذج سريري قابل للتطبيق في عام 1953. ركزت الأبحاث المبكرة حصرياً على تحسين معدلات البقاء الفوري على قيد الحياة، وخفض وفيات الفشل القلبي الحاد والانصمام الخثري الشامل، دون إيلاء اهتمام كافٍ للجوانب الدقيقة للوظائف العليا للدماغ. ومع ذلك، فبمجرد استقرار المعايير التقنية وانخفاض معدلات الوفيات المباشرة، بدأ الأطباء يلاحظون أن نسبة غير ضئيلة من الناجين يظهرون علامات ارتباك حاد، وهذيان، وفقدان في الذاكرة، واكتئاب شديد في فترة ما بعد الجراحة، وهي أعراض لم تكن تُعزى بالكامل إلى أدوية التخدير الكلاسيكية.

في عقدي الستينيات والسبعينيات، بدأت الملاحظات السريرية تتبلور أكاديمياً عندما صيغت مفاهيم أولية تصف اضطرابات السلوك الحادة بعد جراحة القلب، والتي عُرفت حينها بـ “ذهان ما بعد بضع القلب” (Postcardiotomy Psychosis). اعتقد الباحثون في بادئ الأمر أن هذه الاضطرابات هي نتاج مباشر للعزل الحسي في وحدات العناية المركزة والحرمان الشديد من النوم. غير أن التقدم الموازي في قياسات تخطيط الدماغ الكهربائي (EEG) والتقييم النفسي العصبي المعياري أظهر أن هناك اضطرابات بنيوية ووظيفية دقيقة تحدث أثناء التروية الاصطناعية، مما فتح الباب أمام ربط الخلل المعرفي بخصائص الجهاز الميكانيكية ذاتها كالمؤكسجات الفقاعية وسرعة تدفق المضخات الأنبوبية.

شهدت فترة التسعينيات وما تلاها نقلة نوعية مع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المتقدم، ومؤشرات المصل الحيوية للتلف العصبي (مثل بروتين S100B وإنزيم إينولاز الخاص بالخلايا العصبية NSE)، والدراسات الطولية المقارنة. أدى ذلك إلى تحول جذري في النموذج الإدراكي؛ إذ لم يعد التدهور العصبي النفسي يُعتبر أثراً جانبياً حتمياً لا مفر منه، بل متلازمة متعددة العوامل يمكن التنبؤ بها وتقليل خطورتها. أصبحت الصحة العقلية والمعرفية للمريض معياراً محورياً من معايير نجاح الجراحة ونوعية الحياة طويلة الأمد، ودفعت المهندسين البيولوجيين لابتكار تقنيات متطورة تحاكي الفسيولوجيا الطبيعية لحماية الدماغ وسلوك الفرد بعد التعافي.

الآليات الفسيولوجية العصبية الكامنة وراء الاضطراب النفسي

تتعدد المسارات البيولوجية التي تؤثر من خلالها المجازة القلبية الرئوية على الدماغ، وتتصدر الانصمامات الدقيقة (Microembolization) هذه المسارات كعامل مسبب رئيسي. تتشكل أثناء عمل الدارة الاصطناعية جزيئات مجهرية تتنوع بين صمات غازية دقيقة ناتجة عن التجويف وفقاعات الهواء، وصمات دهنية، وخثرات فيبرينية ناتجة عن التماس مع الأنابيب البلاستيكية أو التلاعب بالشريان الأورطي المتصلب. تهاجر هذه الصمات العشرات من المرات وتتوزع في الشرايين الدماغية الانتهائية متناهية الصغر، مما يؤدي إلى احتشاءات إقفارية مجهرية متعددة ومنتشرة تعطل الشبكات القشرية وتحت القشرية، ولا سيما المسارات المسؤولة عن الوظائف التنفيذية والمرونة المعرفية والمعالجة الانفعالية.

يتمثل المسار الثاني في الاستجابة الالتهابية الجهازية العارمة (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS). يؤدي ملامسة الدم لمكونات الدارة الغريبة وتنشيط جملة المتممة (Complement System) والصفائح الدموية والكريات البيضاء إلى إفراز مكثف للسيتوكينات المحفزة للالتهاب مثل إنترلوكين-1 (IL-1)، وإنترلوكين-6 (IL-6)، وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α). هذه السيتوكينات لا تبقى محصورة جهازياً، بل تخترق الحاجز الدموي الدماغي متسببة في التهاب عصبي موضعي، وتنشيط الخلايا الدبقية الصغيرة (Microglia)، وتثبيط اللدونة المشبكية في قرن آمون (Hippocampus)، مما يفسر التدهور المفاجئ في المزاج والذاكرة والانتباه.

علاوة على ذلك، تلعب اضطرابات التروية الذاتية والتغيرات الديناميكية الدموية دوراً حاسماً؛ فالاعتماد على الضخ غير النبضي (Non-pulsatile Flow) المتبع تقليدياً في معظم أجهزة المجازة يغير قوى القص البطانية الوعائية، ويعطل التنظيم الذاتي لتدفق الدم الدماغي (Cerebral Autoregulation). بالتوازي مع ذلك، تؤدي تقلبات درجات الحرارة الناتجة عن تبريد الجسم والدماغ (Hypothermia) لحمايتهما ثم إعادة تدفئتهما السريعة إلى تغيرات حادة في استهلاك الأكسجين الدماغي، وحدوث وذمة دماغية خفيفة، وإجهاد تأكسدي يلحق الضرر بالميتوكوندريا العصبية، وكلها عوامل تهيئ المريض لهشاشة نفسية وعصبية واسعة النطاق.

متلازمة ما بعد المجازة والتدهور المعرفي التالي للجراحة (POCD)

يعد التدهور المعرفي التالي للجراحة (Postoperative Cognitive Dysfunction) أكثر المظاهر النفسية العصبية توثيقاً ودراسة لدى المرضى الخاضعين لجراحة القلب باستخدام جهاز المجازة. يتجلى هذا التدهور في تراجع ملموس في الأداء المعرفي للشخص مقارنة بمستواه الأساسي المسجل قبل الجراحة، بحيث لا يمكن تفسيره بجلطة دماغية كبرى أو عجز عصبي بؤري واضح. يعاني المرضى غالباً من تباطؤ في سرعة معالجة المعلومات، وعجز في الانتباه المستمر، وضعف في استدعاء المعلومات الحديثة، وتراجع في الوظائف التنفيذية التي تشمل التخطيط والتنظيم وتثبيط الاستجابات غير الملائمة.

يتباين المسار الزمني لهذه المتلازمة تبايناً ملحوظاً؛ حيث تشير البيانات الوبائية النفسية العصبية إلى أن ما يقارب 50% إلى 70% من المرضى يظهرون علامات التراجع المعرفي عند خروجهم من المستشفى بعد أسبوع من الجراحة. ومع إعادة التأهيل والشفاء الفسيولوجي، تنخفض هذه النسبة تدريجياً إلى نحو 20% إلى 40% بعد ثلاثة إلى ستة أشهر. ومع ذلك، يوثق المختصون استمرار هذه العيوب المعرفية لدى فئة فرعية من المرضى لمدة قد تمتد لسنوات، وهو ما قد يتداخل مع قدرتهم على العودة للعمل بكفاءة أو ممارسة حياتهم اليومية باستقلالية تامة، مما يسبب معاناة نفسية وأسرية عميقة.

تلعب العوامل الفردية دوراً محورياً كوسائط وسيطة (Moderating Factors) في تحديد مدى شدة هذا التدهور. وتشمل هذه العوامل: الاحتياطي المعرفي (Cognitive Reserve) للمريض، ومستواه التعليمي، وعمره الزمني؛ فالمرضى المتقدمون في السن هم الأكثر عرضة للتأثر. كما تزيد الأمراض الوعائية المصاحبة مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم والاعتلال الوعائي الدماغي المسبق من حساسية الدماغ للتأثيرات الضارة للجهاز. ومن المثير للاهتمام أن الإدراك الذاتي للمريض لتدهوره المعرفي قد لا يرتبط دائماً بالاختبارات النفسية العصبية الموضوعية، ولكنه يرتبط ارتباطاً وثيقاً بمستويات القلق والاكتئاب التي يعاني منها بعد الجراحة.

الاضطرابات النفسية الحادة: الهذيان التالي لجراحة القلب

يمثل الهذيان التالي لجراحة القلب (Postcardiotomy Delirium) أحد أخطر الاضطرابات النفسية الحادة التي قد تواجه الفريق المعالج في وحدات الرعاية الحرجة بعد استخدام جهاز المجازة القلبية الرئوية. يُعرّف هذا الاضطراب، وفقاً للتصنيف التشخيصي الإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5)، بأنه خلل حاد ومتقلب في الانتباه والوعي والإدراك يتطور في غضون فترة وجيزة (غالباً خلال أول 24 إلى 72 ساعة من الجراحة). يتظاهر الهذيان بأشكال سريرية متنوعة:

• الهذيان مفرط النشاط (Hyperactive Delirium): يتسم بالهياج الشديد، والهلوسات البصرية والسمعية، والسلوكيات الاندفاعية، ومحاولات نزع القساطر وأنابيب التنفس.
• الهذيان ناقص النشاط (Hypoactive Delirium): يتميز بالخمول الشديد، والذهول، وبطء الاستجابة الحركية والنفسية، وهو النمط الأكثر شيوعاً والأصعب اكتشافاً، وغالباً ما يُخلط خطأً بينه وبين الاكتئاب السريري.
• الهذيان المختلط (Mixed Delirium): تتأرجح فيه حالة المريض بين نوبات الهياج وفترات الخمول والجمود النفسي.

تتضافر تأثيرات جهاز المجازة القلبية الرئوية مع البيئة الضاغطة لوحدة العناية المركزة لتسريع حدوث الهذيان. فالالتهاب العصبي ونقص التروية المجهري يخلّان بالتوازن العصبي الكيميائي الحساس للدماغ، وخاصة عبر إحداث نقص في وظائف النقل العصبي الكوليني (Acetylcholine Deficiency) وزيادة في إفراز الدوبامين والغلوتامات. يفسر هذا الخلل البيوكيميائي التدهور المفاجئ في إدراك الواقع وظهور الضلالات الاضطهادية؛ حيث يعتقد بعض المرضى أن الكادر التمريضي يحاول إيذاءهم أو أنهم محتجزون في بيئة معادية، مما يثير فزعاً نفسياً حاداً لديهم ولدى ذويهم.

إن حدوث الهذيان بعد استخدام المجازة القلبية ليس مجرد عارض مؤقت ينتهي بسلام؛ إذ ترتبط الإصابة به بزيادة معدلات المراضة والوفيات، وإطالة أمد البقاء في المستشفى، وارتفاع احتمالية الإصابة بالخرف على المدى البعيد. كما تشير الدراسات السيكولوجية إلى أن المرضى الذين يستعيدون ذكريات واضحة أو مجزأة لنوبات الهذيان يعانون لاحقاً من معدلات مرتفعة من اضطراب الكرب التالي للصدمة (PTSD)، حيث تطاردهم الكوابيس والذكريات الاقتحامية المرعبة لتلك التجربة داخل بيئة العناية الفائقة.

الاضطرابات المزاجية والوجدانية: الاكتئاب، القلق، والأبعاد الوجودية

لا تتوقف التداعيات النفسية لاستخدام جهاز المجازة القلبية الرئوية عند حدود الخلل المعرفي والهذيان الحاد، بل تمتد لتشمل تغيرات عميقة في الحالة الوجدانية والمزاجية. يُعد الاكتئاب السريري أكثر الاضطرابات المزاجية شيوعاً بعد جراحة القلب المفتوح، وتصل معدلات انتشاره إلى ما بين 30% و40% خلال الأشهر الأولى بعد الجراحة. يتسم هذا الاكتئاب بفقدان القدرة على الاستمتاع (Anhedonia)، والمشاعر المستمرة باليأس، واضطرابات الشهية والنوم، والشعور بالعجز الشديد، ويؤدي إهماله إلى تدني التزام المريض بالخطة العلاجية والدوائية وإعادة التأهيل القلبي.

يعود الاكتئاب بعد المجازة إلى تفاعل معقد بين العوامل الحيوية النفسية (Biopsychosocial Factors). من الناحية البيولوجية، يؤدي الالتهاب العصبي المستمر وتنشيط محور الغدة النخامية-الكظرية (HPA Axis) الناتج عن الشدة الجراحية للجهاز إلى استنفاد النواقل العصبية الأحادية مثل السيروتونين والنورإبينفرين. ومن الناحية النفسية الاجتماعية، يواجه المريض صدمة الإحساس بالضعف الجسدي، وتغير صورة الجسد بسبب ندبة بضع القص، وفقدان الدور الاجتماعي والمهني المعتاد، مما يولد أزمة تكيفية خانقة تتطلب مساندة نفسية حثيثة.

إلى جانب الاكتئاب، تبرز اضطرابات القلق ونوبات الهلع كاستجابات شائعة. يعاني المرضى غالباً من القلق المفرط المتمحور حول القلب (Cardiac Anxiety)، حيث يصبحون شديدي التيقظ لأي خفقة قلبية عادية أو ألم صدري غير نوعي، مفسرين إياه بقرب حدوث كارثة مميتة أو فشل للجراحة. على الصعيد الوجودي، يمثل الاتصال بجهاز يتولى عمل القلب الميت إيقاعاً حرجاً يلامس حدود الموت الفعلي؛ إذ يصف العديد من المرضى شعوراً بالانفصال عن الواقع واغتراباً عن الذات (Depersonalization)، وتساؤلات فلسفية ووجودية مؤلمة حول هشاشة وجودهم والحد الفاصل بين الحياة والموت التقني.

التقييم العصبي النفسي والاختبارات السيكومترية

يتطلب التقييم الدقيق للآثار الناجمة عن استخدام جهاز المجازة القلبية الرئوية تطبيق بطاريات اختبارات نفسية عصبية مقننة وشاملة، تُجرى قبل الجراحة (Baseline Assessment) لتوثيق الأداء الأساسي للمريض، ثم تُعاد في فترات زمنية محددة بعدها (مثل أسبوع، وشهر، وستة أشهر، وسنة). يساعد هذا التقييم المقارن على عزل التغيرات المعرفية الحقيقية الناتجة عن التدخل الجراحي والتروية الميكانيكية عن تلك الناتجة عن عوامل الشيخوخة أو القلق الطبيعي أو تدني الدافعية. تشمل هذه الاختبارات عادةً:

• اختبار صنع المسار (Trail Making Test – A & B): لقياس سرعة المعالجة النفسية الحركية والمرونة المعرفية والقدرة على التحويل بين المهام.
• اختبار ستروب للألوان والكلمات (Stroop Color-Word Test): لتقييم الوظائف التنفيذية والقدرة على تثبيط الاستجابات التلقائية.
• اختبار التعلم اللفظي المنقح (Hopkins Verbal Learning Test): لقياس مهارات التعلم، والتذكر الآني والمؤجل، والذاكرة اللفظية التقريرية.
• اختبار الحساب والترميز اللفظي (Digit Span & Digit Symbol Substitution): لقياس الذاكرة العاملة والانتباه المستمر وسرعة الإدراك.
• مقاييس الحالة النفسية الذاتية: مثل مقياس بيك للاكتئاب (BDI) ومقياس قلق المشافي والاكتئاب (HADS) لرصد الأبعاد الوجدانية.

تواجه هذه التقييمات النفسية العصبية تحديات منهجية معقدة في السياق الإكلينيكي لجراحة القلب؛ من بينها “أثر الممارسة” (Practice Effect) الناتج عن تكرار الاختبار ذاته في فترات وجيزة، مما قد يخفي عجزاً إدراكياً فعلياً. للتغلب على ذلك، يستخدم المختصون نماذج واختبارات بديلة ومكافئة، ويعتمدون على معايير إحصائية دقيقة مثل “مؤشر التغير الموثوق” (Reliable Change Index – RCI) للتحقق مما إذا كان انخفاض أداء المريض يعكس تلفاً وظيفياً ذا دلالة سريرية أم أنه مجرد تباين إحصائي عشوائي.

بالإضافة إلى الاختبارات الإدراكية المعيارية، يحرص الأخصائي النفسي العصبي على دمج أدوات تقييم الهذيان مثل “طريقة تقييم الارتباك في وحدة العناية المركزة” (CAM-ICU). يتيح هذا المسح السريع الكشف المبكر عن التقلبات في الوعي حتى في حالة المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس الصناعي والذين لا يستطيعون التواصل اللفظي، مما يوفر نافذة تدخل مبكرة تمنع تفاقم الاضطرابات السلوكية وتدهور التآزر المعرفي الحاد.

الاستراتيجيات الوقائية والتدخلات النفسية وإعادة التأهيل

لمواجهة المخاطر النفسية والعصبية المرتبطة بجهاز المجازة القلبية الرئوية، نشأت مقاربات متعددة التخصصات تجمع بين التحسين التقني والتدخلات الطبية والنفسية المتكاملة. على الصعيد التقني والجراحي، شملت التطورات استخدام أنابيب مبطنة حيوياً بالهيبارين لتقليل التفاعل الالتهابي، وإدماج مرشحات شريانية دقيقة (Arterial Line Filters) لحجز الصمات المجهرية، واعتماد تقنيات مراقبة الأكسجة الدماغية الموضعية في الوقت الفعلي عبر مطيافية الأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRS) لتجنب نقص التروية أثناء الضخ الاصطناعي.

أما على الصعيد النفسي، فقد أثبتت التدخلات النفسية والتعليمية قبل الجراحة كفاءة عالية في الحد من التدهور المعرفي والاضطراب الانفعالي التالي للجراحة. يشمل هذا التحضير تقديم معلومات واضحة وواقعية للمريض حول ما يمكن توقعه بعد الاستيقاظ من التخدير واستخدام الجهاز، بما في ذلك بيئة العناية المركزة والأصوات الميكانيكية المرافقة. يساهم العلاج المعرفي السلوكي القصير (CBT) الموجه للسيطرة على القلق وتدريب المرضى على تقنيات الاسترخاء والتنفس البطن-حجابي في خفض التنشيط الودي المفرط، مما ينعكس إيجابياً على استقرار المؤشرات الحيوية قبل ربط المريض بالماكينة.

في مرحلة ما بعد الجراحة، تحتل برامج إعادة التأهيل المعرفي القلبي (Cardiac-Cognitive Rehabilitation) مكانة جوهرية. لا تقتصر هذه البرامج على التمارين الرياضية التكيفية لاستعادة اللياقة البدنية، بل تدمج تمارين تدريب الذاكرة والانتباه واستراتيجيات التعويض المعرفي، بموازاة جلسات العلاج النفسي الفردي والجماعي. يسهم الدعم النفسي المستمر في تصحيح المعتقدات الكارثية المتعلقة بألم الصدر أو النسيان المؤقت، ويوفر مساحة آمنة لمعالجة الصدمة الوجودية المرتبطة بتجربة “توقف القلب الحيوي”، مما يعزز المرونة النفسية، ويسرع من الاندماج الاجتماعي والوظيفي المتكامل للمريض.

خاتمة

يظل جهاز المجازة القلبية الرئوية أحد أعظم المنجزات الهندسية الطبية التي أنقذت ملايين الأرواح، غير أن استخدامه لا يخلو من بصمات عميقة تطال الجهاز العصبي والنفسي للمريض. إن التداخل المعقد بين الانصمامات الدقيقة، والاستجابة الالتهابية الجهازية، وتغيرات التروية الدماغية يخلق بيئة خصبة لظهور اضطرابات تشمل الهذيان الحاد، والتدهور المعرفي، والاكتئاب، والقلق الوجودي. يتطلب هذا الواقع تبني منظور شمولي يتجاوز مجرد مراقبة النجاة الجسدية نحو صيانة السلامة المعرفية والوجدانية. إن التعاون الوثيق بين جراحي القلب، وأطباء التروية، وأطباء التخدير، وأخصائيي علم النفس العصبي والطب النفسي يمثل السبيل الأمثل لتقليل أضرار هذا الجهاز وتحويل التدخل الجراحي إلى تجربة شفائية تامة تعيد للمريض صحته البدنية وتوازنه الإنساني والنفسي الرفيع.

المراجع

• Newman, M. F., Kirchner, J. L., Phillips-Bute, B., Gaver, V., Grocott, H., Jones, R. H., Mark, D. B., & Reves, J. G. (2001). Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. The New England Journal of Medicine, 344(6), 395–402. https://doi.org/10.1056/NEJM200102083440601
• van Dijk, D., Jansen, E. W., Hijman, R., Nierich, A. P., Diephuis, J. C., Moons, K. G., Lahpor, J. R., Borst, C., & Keizer, A. M. (2002). Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: A randomized trial. JAMA, 287(11), 1405–1412. https://doi.org/10.1001/jama.287.11.1405
• Rasmussen, L. S. (2006). Postoperative cognitive dysfunction in elderly patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 50(7), 773–774. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2006.01072.x
• Rudolph, J. L., & Marcantonio, E. R. (2011). Postoperative delirium: Acute change with long-term implications. Anesthesia & Analgesia, 112(5), 1202–1211. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182147f6d
• Selnes, O. A., & McKhann, G. M. (2005). Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery. Annals of Neurology, 57(5), 615–621. https://doi.org/10.1002/ana.20481
• Tully, P. J., & Baker, R. A. (2012). Depression, anxiety, and cardiac morbidity outcomes after coronary artery bypass graft surgery: A contemporary and practical review. Journal of Geriatric Cardiology, 9(2), 197–208. https://doi.org/10.3724/SP.J.1263.2011.12221