متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية: الآثار النمائية

تُعد متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (Congenital Rubella Syndrome) واحدة من أقدم وأبرز النماذج الطبية الحيوية الموثقة التي توضح كيف يمكن لعامل ممرض خارجي عابر للمشيمة أن يُحدث تشوهات بليغة في الجهاز العصبي النامي وينعكس بصورة جذرية على المسار النفسي والنمائي للطفل. لا تقتصر خطورة هذا الاضطراب المكتسب قبل الولادة على الإعاقات الجسدية والحسية الكلاسيكية فحسب، بل تمتد لتشمل طيفاً واسعاً من المتغيرات النفسية العصبية، والاعتلالات السلوكية، واضطرابات التطور الشامل مثل طيف التوحد والإعاقة الذهنية. يقدم هذا الدليل الأكاديمي الموسع تحليلاً شاملاً للمتلازمة انطلاقاً من منظور علم النفس العصبي والطب النفسي النمائي، مسلطاً الضوء على جذورها البيولوجية وتداعياتها المعرفية والوجدانية طويلة الأمد.

الإطار المفاهيمي والتاريخي لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية

بدأ الفهم العلمي الحديث لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية في مطلع أربعينيات القرن العشرين، وتحديداً في عام 1941، عندما لاحظ طبيب العيون الأسترالي السير نورمان غريغ (Norman McAlister Gregg) ارتباطاً وبائياً مفاجئاً بين تفشي مرض الحصبة الألمانية بين النساء الحوامل وظهور اعتلالات خلقية في عيون المواليد الجدد، وخاصة إعتام عدسة العين (الساد). كان هذا الاكتشاف بمثابة ثورة معرفية في طب الأجنة وعلم التشوهات التشويهية (Teratology)، إذ أثبت للمرة الأولى في التاريخ الطبي أن المشيمة ليست حاجزاً منيعاً يحمي الجنين من الفيروسات الخارجية، وأن العدوى الخفيفة لدى الأم قد تؤدي إلى تداعيات مدمرة على التشكل العضوي للوليد.

ومع تطور الأبحاث السريرية خلال موجات تفشي الوباء في الولايات المتحدة وأوروبا في ستينيات القرن العشرين، اتسع الإطار المفاهيمي للمتلازمة ليتجاوز المثلث العضوي التقليدي (القلب، والعين، والسمع). أظهرت الدراسات النمائية المكثفة أن تأثير الفيروس يطال الخلايا العصبية الجنينية بشكل مباشر، مما يؤدي إلى تغيرات دائمة في بنية الدماغ النامي، الأمر الذي جعل المتلازمة نموذجاً رائداً في دراسة العلاقة بين الإصابات الميكروبية قبل الولادة والاضطرابات العصبية والنفسية اللاحقة. وقد أسهمت هذه الدراسات في صياغة الفرضيات البيولوجية المبكرة المفسرة لاضطرابات السلوك والذهان، والتي ترى أن أصل العديد من الاعتلالات النفسية يكمن في اختلال التطور العصبي المبكر.

في السياق النفسي المعاصر، لم تعد المتلازمة تُصنف بوصفها مرضاً معدياً فقط، بل تُدرس كحالة نمائية عصبية معقدة تتداخل فيها التشوهات الحسية العميقة مع الآفات الدماغية الدقيقة. هذا التداخل الفريد يخلق نمطاً معقداً من التحديات الإدراكية والسلوكية التي تتطلب أدوات قياس متخصصة واستراتيجيات علاجية متعددة المحاور تتجاوز النماذج الطبية الصرفة لتشمل الأبعاد البيئية، والأسرية، والنفسية التحليلية.

الآليات الإمراضية والبيولوجية العصبية للعدوى الجنينية

تعتمد شدة الإصابة بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية وطبيعة تداعياتها النمائية على التوقيت الجنيني لحدوث العدوى؛ حيث تمثل الأسابيع الاثني عشر الأولى من الحمل (الثلث الأول) الفترة الأكثر خطورة وحرجاً. خلال هذه المرحلة التكوينية الحاسمة، تكون معدلات التمايز الخلوي وتكون الأعضاء في ذروتها، مما يجعل الخلايا الجنينية شديدة الحساسية للتأثيرات المخربة لفيروس الروبيلا (Rubella virus). إذا حدثت العدوى في الشهر الأول من الحمل، قد تصل احتمالية إصابة الجنين بالتشوهات البليغة أو الموت داخل الرحم إلى أكثر من 80%، بينما تنخفض هذه النسبة تدريجياً مع تقدم عمر الحمل وتطور دفاعات المشيمة والنمو الجنيني.

تتضمن الآلية البيولوجية الخلوية للفيروس مهاجمة الخلايا البطانية للأوعية الدموية في المشيمة والجنين، مما يؤدي إلى حدوث التهاب الأوعية الدموية (Vasculitis) الإقفاري وتضيق تجاويفها، الأمر الذي يسبب نقصاً موضعياً مزمناً في التروية الدموية والأكسجين الواصل للأنسجة العصبية سريعة الانقسام. فضلاً عن ذلك، يُحدث الفيروس تثبيطاً مباشراً للانقسام المتساوي في الخلايا، ويحفز مسارات الموت الخلوي المبرمج (Apoptosis)، ويؤدي إلى تمزقات صبغية غير قابلة للإصلاح. يؤدي هذا الإيقاف القسري لنمو الخلايا العصبية السلفية إلى صغر حجم الجمجمة (Microcephaly)، ونقص تنسج المادة البيضاء، واضطراب هجرة الخلايا العصبية نحو القشرة المخية.

تؤثر هذه التغيرات النسيجية تأثيراً مباشراً على البنى العصبية المسؤولة عن الوظائف النفسية العليا والتنظيم العاطفي، مثل الجهاز الحوفي وقشرة الفص الجبهي. كما يترك الالتهاب المزمن الذي يحدثه الفيروس تكلسات دماغية واعتلالات في تكون الميالين (Myelination)، مما يقلل من كفاءة وسرعة المعالجة العصبية للمعلومات ويضعف اللدونة العصبية (Neuroplasticity) اللازمة لاكتساب المهارات المعرفية والسلوكية المعقدة في مراحل الطفولة المبكرة.

المظاهر الإكلينيكية والتشريحية العصبية الكلاسيكية

يتميز المظهر الإكلينيكي التقليدي لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية بما يُعرف طبياً بـ “ثالوث غريغ” (Gregg’s Triad)، والذي يشمل: العيوب الخلقية في العين، وأمراض القلب الخلقية، وفقدان السمع الحسي العصبي. تمثل التشوهات العينية، مثل الساد الخلقي ثنائي الجانب، والزرق (Glaucoma)، واعتلال الشبكية التصبغي (Salt and pepper retinopathy)، تهديداً مباشراً للمدخلات الحسية البصرية في مرحلة حساسة للغاية من التطور الحركي المعرفي. كما تؤدي التشوهات القلبية، وأبرزها القناة الشريانية المفتوحة (Patent Ductus Arteriosus) وتضيق الشريان الرئوي، إلى إجهاد دوراني قد يحد من طاقة الطفل ونشاطه الاستكشافي للبيئة المحيطة.

أما على صعيد السمع، فإن الصمم الحسي العصبي يُعد أكثر المظاهر شيوعاً للمتلازمة، وغالباً ما يكون ثنائي الجانب وتتراوح شدته بين المتوسط والعميق. ينجم هذا الصمم عن ضمور قوقعة الأذن والتهاب العقدة الحلزونية بفعل الفيروس، مما يحرم الرضيع من الركيزة السمعية اللازمة لبناء اللغة المنطوقة والتواصل البشري الأساسي. هذا الحرمان الحسي المزدوج (السمعي والبصري) في الحالات الشديدة يضع الطفل في عزلة إدراكية شبه تامة، مما يعرقل النمو الطبيعي لنظرية العقل ومهارات التفاعل الاجتماعي.

تترافق هذه المظاهر الخارجية مع اضطرابات تشريحية عصبية ثابتة تشمل صغر الرأس الشديد، وتوسع البطينات الدماغية كدلالة على فقدان الكتلة الدماغية، وتكلسات منتشرة في العقد القاعدية والمناطق تحت القشرية. هذه العلامات التشريحية المرضية تؤدي سريرياً إلى علامات عصبية دائمة مثل الشلل الدماغي، والارتخاء أو التشنج العضلي غير المتماثل، والحركات النمطية اللاإرادية، ونوبات الصرع، وهي عوامل بيولوجية ترسي قاعدة صلبة للاعتلالات النمائية والنفسية المعقدة.

الارتباط باضطرابات طيف التوحد والطب النفسي النمائي

يُعد العمل الرائد الذي قادته الطبيبة النفسية الأمريكية ستيلا تشيس (Stella Chess) وزملاؤها في سبعينيات القرن العشرين محطة فارقة في تاريخ الطب النفسي النمائي وعلم نفس التوحد؛ حيث قامت بمتابعة طولية لعيّنة كبيرة شملت مئات الأطفال المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. توصلت دراسات تشيس وفريقها إلى أن معدل انتشار اضطراب طيف التوحد بين هؤلاء الأطفال كان أعلى بمئات المرات مقارنة بالمعدل الطبيعي في عموم السكان في ذلك الوقت، حيث بلغت النسبة قرابة 7%، بالإضافة إلى نسبة مماثلة أظهرت سمات توحدية جزئية دون استيفاء المعايير الكاملة.

أثبت هذا النموذج أن التوحد لا ينتج عن صدمات تربوية أو ممارسات أمومية باردة كما كانت تفترض نظرية “الأم الثلاجة” التحليلية السائدة آنذاك، بل هو اضطراب بيولوجي عصبي ناتج عن اعتلال البنية الدماغية المبكرة. أظهر أطفال متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية المصابون بالتوحد عزلة اجتماعية حادة، وانسحاباً عاطفياً، وحركات نمطية وتكرارية، ومقاومة شديدة للتغيير، إلى جانب تأخر أو غياب كامل للتواصل اللغوي التواصلي، مما وفر دليلاً قاطعاً على المنشأ العضوي للتوحد.

كشفت الدراسات التتبعية أيضاً عن ظاهرة سريرية مثيرة للاهتمام تُعرف بـ “التدهور النمائي المتأخر” أو التوحد الثانوي، حيث أظهر بعض الأطفال تطوراً أولياً إيجابياً نسبياً، ولكن مع بلوغ سن الرابعة أو الخامسة، أو حتى في مرحلة المراهقة، بدأت علامات الانتكاس السلوكي والانسحاب الاجتماعي وظهور السلوكيات النمطية القهرية والتدهور المعرفي. يُعتقد أن هذه الظاهرة ترتبط بتغيرات مناعية متأخرة أو تنشيط بطيء ومستمر للعدوى الفيروسية في الجهاز العصبي المركزي، أو كنتيجة لعدم قدرة الشبكات العصبية الضعيفة على مواكبة متطلبات المعالجة الإدراكية والاجتماعية الأكثر تعقيداً في مراحل العمر المتقدمة.

التأثيرات المعرفية والإدراكية واضطرابات السلوك

تتراوح القدرات المعرفية لدى الأفراد المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية بين الذكاء المتوسط إلى الإعاقة الذهنية العميقة، مع تركز الأغلبية الساحقة في فئات الإعاقة المتوسطة والشديدة. تنشأ هذه الإعاقة المعرفية من مسارين متضافرين: المسار العضوي المباشر المتمثل في التلف القشري وتناقص عدد المشابك العصبية، والمسار الحرماني غير المباشر الناتج عن العجز السمعي والبصري الذي يعيق استقبال المثيرات البيئية والتفاعل المعرفي مع الأشياء والأشخاص، مما يؤدي إلى بطء تراكمي في تشكيل المخططات المعرفية (Cognitive Schemas).

على صعيد السلوك، يعاني هؤلاء الأطفال من معدلات مرتفعة من الاضطرابات السلوكية التخريبية واضطرابات نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD). تتجلى الاندفاعية الشديدة وعدم القدرة على ضبط الذات في سلوكيات نوبات الغضب العنيفة، والنشاط الحركي العشوائي، ومحدودية الانتباه المشترك. كما يمثل إيذاء الذات، مثل ضرب الرأس وعض اليدين وشد الشعر، استجابة سلوكية شائعة ترتبط في كثير من الأحيان بالألم المزمن غير المشخص (مثل آلام الأذن أو الصداع العضوي) أو بالإحباط الهائل الناجم عن العجز عن التعبير والتواصل مع مقدمي الرعاية.

تلعب صعوبات التنظيم الحسي دوراً محورياً في توجيه السلوك؛ فالأطفال الذين يعانون من تضرر في أجهزة الاستقبال الحسية قد يظهرون سلوكيات بحث حسي مكثف (مثل التحديق القريب في مصادر الضوء القوية، أو ضغط كرات الأعين، أو تحريك الرأس بسرعة لتحفيز النظام الدهليزي)، أو على النقيض من ذلك، قد يعانون من دفاع حسي مفرط يترجم إلى فزع وتجنب حاد للملامسات الجسدية والأصوات المفاجئة، وهو ما يضع عبئاً نفسياً متواصلاً على توازنهم الداخلي.

المسار النفسي العصبي عبر مراحل الحياة

يمر المصابون بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية بتحديات نفسية تتبدل ملامحها باختلاف المراحل العمرية، بدءاً من الطفولة وصولاً إلى مرحلة الكهولة. في الطفولة المبكرة، تتمحور التحديات حول بناء التعلق الآمن بين الرضيع ومقدمي الرعاية؛ حيث تؤدي صعوبات الرضيع في قراءة الإشارات البصرية لأمه وعدم قدرته على سماع نبراتها الصوتية المطمئنة، بالإضافة إلى استجاباته التفاعلية المشتتة، إلى شعور الأم بالإحباط والعجز، مما قد يزعزع نسق الترابط العاطفي الأولي ويزيد من هشاشة الطفل النفسية.

مع الانتقال إلى مرحلة المراهقة والرشد المبكر، يواجه الأفراد المصابون خطراً متزايداً للإصابة بالاضطرابات النفسية الشديدة. وثقت الأبحاث الوبائية النفسية ارتفاعاً ملحوظاً في معدلات الإصابة باضطرابات الفصام والذهان (Schizophrenia-like psychoses) لدى البالغين الذين تعرضوا لفيروس الروبيلا في المرحلة الجنينية، مما عزز فرضية الأصل النمائي العصبي للفصام. تتظاهر هذه الحالات بضلالات، وهلاوس غير نمطية، وتدهور معرفي مفاجئ، وانعزال اجتماعي عميق، مما يتطلب رعاية نفسية سريرية متقدمة.

علاوة على ذلك، ترتفع في هذه المراحل معدلات الإصابة باضطرابات القلق الشامل واضطرابات المزاج مثل الاكتئاب السريري، خاصة لدى الأفراد الذين يمتلكون قدرات معرفية كافية لإدراك إعاقاتهم والاعتراف بالعزلة الاجتماعية والتباعد الوظيفي بينهم وبين أقرانهم العاديين. كما تبرز في سن الرشد مخاطر التدهور الصحي الشامل، بما في ذلك الظهور المبكر لداء السكري من النوع الأول وأمراض الغدة الدرقية المناعية الذاتية، وهي اعتلالات جسدية تنعكس سلباً على الحالة المزاجية والاستقرار النفسي العام.

منهجيات التقييم النفسي والتشخيص الفارق

يفرض التقييم النفسي العصبي للمصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية تحديات منهجية استثنائية أمام الأخصائيين النفسيين السريريين. لا يمكن استخدام اختبارات الذكاء المعيارية التقليدية (مثل مقاييس ويكسلر أو بينيه) بصيغها المعيارية القياسية، لأنها تعتمد بشدة على المدخلات اللفظية والسمعية، أو على المثيرات البصرية الدقيقة والسرعة النفسحركية، وهي أبعاد معطوبة بيولوجياً لدى هؤلاء الأطفال. يتطلب التقييم الناجح تطبيق مقاييس مكيفة خصيصاً لذوي الإعاقات الحسية المزدوجة، مثل مقاييس ليتير (Leiter International Performance Scale) ومقاييس السلوك التكيفي كـ (Vineland Adaptive Behavior Scales).

يمثل التشخيص الفارق محوراً معقداً وحاسماً في العملية السريرية؛ إذ يتعين على الفريق التشخيصي التمييز بدقة بين الأعراض التالية:

• السلوكيات الشبيهة بالتوحد الناتجة عن الحرمان الحسي (Deaf-blindness mannerisms): قد يظهر الأطفال الصم المكفوفون حركات نمطية كالتأرجح أو الرفرفة لتعويض النقص في الإثارة الحسية البيئية دون أن يكونوا مصابين بالتوحد كاضطراب عصبي في التواصل الاجتماعي.
• اضطراب طيف التوحد المصاحب للمتلازمة: حيث تظهر فيه العزلة الاجتماعية ونقص الرغبة في التواصل كسمات جوهرية مستقلة عن قيود الإعاقة الحسية، مع وجود جمود سلوكي ونمطي معمم.
• الإعاقة الذهنية الخالصة: التي قد تتشابه مظاهرها التكيفية والمعرفية المتأخرة مع أعراض المتلازمة العامة ولكن دون وجود المسبار الفيروسي أو التشوهات العضوية التخصصية كالساد وأمراض القلب الخلقية.
• الاضطرابات الناتجة عن متلازمة تورش (TORCH Complex): مثل عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV) وداء المقوسات (Toxoplasmosis)، والتي تشترك في إحداث صغر الرأس والتكلسات والتخلف النمائي، ولكنها تتمايز بالاختبارات المصلية وطبيعة الآفات العصبية وشبكية العين.

يتطلب الوصول إلى تشخيص دقيق صبراً طويلاً وملاحظات سريرية متعددة السياقات داخل البيئة المنزلية والتعليمية، مع تقييم معمق لأنماط التواصل غير اللفظي ولغة الإشارة اللمسية، لضمان عدم الخلط بين العجز الإدراكي المحض والعجز الحسي القابل للتعويض.

استراتيجيات التأهيل النفسي والتربوي والتدخل المبكر

تعتمد فعالية التدخلات العلاجية لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية على سرعة البدء في برامج التدخل المبكر متعدد التخصصات بمجرد استقرار الحالة الطبية للرضيع. يجب أن يشمل فريق العمل أطباء الأطفال، وأخصائيي السمعيات والعيون، وأخصائيي علم النفس العصبي، والمعالجين الوظيفيين، وأخصائيي النطق والتخاطب، ومعلمي التربية الخاصة المعتمدين في مجال الإعاقة السمعية البصرية. يتمثل الهدف الأول في توفير المعينات الحسية المبكرة، سواء عبر الجراحة لإزالة الساد العيني، أو تركيب المعينات السمعية وزراعة القوقعة في وقت مبكر لإعادة فتح النوافذ العصبية الحساسة أمام المدخلات البيئية.

على المستوى النفسي والتربوي، تركز التدخلات السلوكية على تطبيق مبادئ تحليل السلوك التطبيقي (Applied Behavior Analysis – ABA) المكيفة لتناسب الأطفال فاقدي الحواس، بهدف تقليل السلوكيات المؤذية للذات ونوبات الغضب عبر استبدالها بأنماط تواصل وظيفية. يتم استخدام أنظمة التواصل التبادلي بالصور (PECS) أو الرموز المجسمة الملموسة ولغة الإشارة اللمسية لتمكين الطفل من التعبير عن احتياجاته الفسيولوجية ورغباته الأساسية، مما يخفف من مشاعر الإحباط الكامنة وراء الاضطراب السلوكي.

كما يحتل الدعم النفسي الأسري موقع الصدارة في نجاح الخطط التأهيلية؛ حيث تمر أسر هؤلاء الأطفال بصدمات نفسية ومراحل حزن عميق جراء التشخيص الصادم والمطالب الرعائية المرهقة. تحتاج الأسرة إلى برامج الإرشاد النفسي الأسري المستمر ومجموعات الدعم التشاركية، بالإضافة إلى التدريب العملي على كيفية بناء تواصل لمسي وحركي دافئ مع الطفل، وتطوير بيئة منزلية آمنة ومحفزة تتيح له الاستكشاف والاستقلالية الذاتية في حدود إمكانياته المتاحة.

الأبعاد الوقائية والصحة النفسية العامة

تُمثل قصة متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية أحد أعظم انتصارات الصحة العامة والطب الوقائي في القرن العشرين؛ حيث أدى تطوير لقاح الحصبة الألمانية الحي الموهن في أواخر الستينيات، وإدراجه في برامج التحصين الوطنية الشاملة كجزء من اللقاح الثلاثي الفيروسي (MMR)، إلى انخفاض معدلات الإصابة بالمتلازمة بنسبة تفوق 99% في معظم دول العالم المتقدم والنامي. وقد أعلنت منظمة الصحة العالمية خلو العديد من أقاليم العالم تماماً من الانتقال المتوطن للفيروس.

يوضح هذا الإنجاز الأثر الوقائي الهائل للقاحات ليس على الصحة الجسدية فحسب، بل على الصحة النفسية والعصبية للمجتمعات بأسرها. من خلال منع إصابة الأم الحامل بالفيروس، أغلقت استراتيجيات التحصين الباب تماماً أمام ولادة أجيال تعاني من إعاقات ذهنية عميقة واضطرابات توحدية وثانوية مكتسبة بيولوجياً، مما وفر موارد صحية ونفسية وتربوية لا حصر لها، وخفف من الأعباء النفسية والاجتماعية التي تقع على كاهل آلاف الأسر ومؤسسات الرعاية.

مع ذلك، تظل اليقظة الوبائية أمراً بالغ الأهمية في عصرنا الحالي لمواجهة حركات التردد في تلقي اللقاحات وتراجع معدلات التغطية المناعية في بعض المناطق الجغرافية، لأن أي تراجع في المناعة المجتمعية قد يفتح المجال لعودة تفشي الفيروس، مما يهدد الأجنة من جديد ويعيد إنتاج هذه التراجيديا النمائية والعصبية التي أثبت العلم إمكانية تجنبها والوقاية منها بصورة تامة.

خاتمة

تظل متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية نموذجاً مرجعياً فريداً في علم النفس العصبي والطب النفسي التطوري، يبرهن على الترابط الوثيق بين الأحداث البيولوجية داخل الرحم والتطور النفسي والمعرفي والاجتماعي للفرد طوال مسار حياته. إن الفهم المعمق لتداعيات هذا الفيروس Teratogenic لا يعزز فقط أهمية التدخلات الوقائية والصحية العامة، بل يوفر إضاءات علمية لا غنى عنها حول طبيعة اضطرابات التطور العصبي المعقدة، وأهمية البيئة الحسية والتواصلية في صقل العقل البشري، مؤكداً على أن رعاية هؤلاء الأفراد تتطلب تكاملاً حثيثاً بين العلوم الطبية الحيوية والعلوم السلوكية الإنسانية.

المراجع

• Chess, S. (1971). Autism in children with congenital rubella. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1(1), 33–47. https://doi.org/10.1007/BF01537953
• Chess, S., Fernandez, P., & Korn, S. (1978). Behavioral consequences of congenital rubella. The Journal of Pediatrics, 93(4), 699–703. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(78)80916-2
• Gregg, N. M. (1941). Congenital cataract following German measles in the mother. Transactions of the Ophthalmological Society of Australia, 3, 35–46.
• Brown, A. S., & Derkits, E. J. (2010). Prenatal infection and schizophrenia: A review of epidemiologic and translational studies. American Journal of Psychiatry, 167(3), 261–280. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09030361
• Webster, W. S. (1998). Teratogen update: Congenital rubella. Teratology, 58(1), 13–23. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9926(199807)58:1<13::AID-TERA5>3.0.CO;2-9
• Reef, S. E., & Plotkin, S. A. (2018). Rubella vaccines. In S. A. Plotkin, W. A. Orenstein, P. A. Offit, & K. M. Edwards (Eds.), Plotkin’s Vaccines (7th ed., pp. 1002–1026). Elsevier.
• Bouthry, E., Picone, O., Hamdi, G., Grangeot-Keros, L., Ayoubi, J. M., & Vauloup-Fellous, C. (2014). Rubella and pregnancy: Diagnosis, prevention and management. Maternal Health, Neonatology and Perinatology, 1(1), Article 20. https://doi.org/10.1186/s40748-014-0020-0