مقياس جودة الحياة المرتبطة بالصحة خماسي عشر الأبعاد

الملخص

يُعد مقياس جودة الحياة المرتبطة بالصحة خماسي عشر الأبعاد (15D Instrument of Health-Related Quality of Life) واحداً من أبرز المقاييس الشاملة والعامة، والمعيارية المرتكزة على المنفعة (Multi-Attribute Utility Theory)، والمُستخدمة على نطاق عالمي واسع لقياس وتقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQoL) لدى البالغين والمراهقين (من سن 12 عاماً فما فوق عبر نسخته القياسية ونماذجه الموازية). تم تطوير المقياس بصورة أساسية بواسطة البروفيسور الفنلندي هاري سينتونين (Harri Sintonen) في جامعة هلسنكي بهدف توفير أداة تجمع بين قدرتها على تقديم ملف تعريفي تفصيلي (Profile Measure) وتوليد مؤشر رقمي تفضيلي موحد (Single Index Score) يتراوح بين 0 (الموت أو الحالة المماثلة للوفاة) و 1 (الصحة التامة بدون أي عجز).

يتألف المقياس من 15 بعداً صحياً مستقلاً ولكنها مترابطة وظيفياً، وتغطي النواحي الجسدية والنفسية والحسية والاجتماعية، وهي: الحركة (Mobility)، الرؤية (Vision)، السمع (Hearing)، التنفس (Breathing)، النوم (Sleeping)، الأكل (Eating)، النطق والكلام (Speech)، الإخراج (Excretion)، الأنشطة المعتادة (Usual Activities)، الوظائف العقلية (Mental Function)، الانزعاج والأعراض (Discomfort and Symptoms)، الاكتئاب (Depression)، الضيق والتوتر (Distress)، الحيوية والنشاط (Vitality)، والنشاط الجنسي (Sexual Activity). يشتمل كل بعد على بند واحد فقط مقسم إلى خمسة مستويات متدرجة تراتبياً (Ordinal Levels) تصف الحالات الصحية من الأداء المثالي الخالي من المشاكل (المستوى 1) إلى العجز التام أو المعاناة القصوى (المستوى 5).

أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع المقياس بخصائص قياسية استثنائية؛ حيث تتجاوز معاملات الاتساق الداخلي (Cronbach’s Alpha) حاجز 0.80 في معظم العينات السريرية والمجتمعية، بينما يتراوح معامل ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) بين 0.85 و 0.93. كما يتميز المقياس بصدق بنائي وتقاربي وتمايزي مرتفع مقارنة بالمقاييس العامة الأخرى مثل EQ-5D و SF-36، مع تفوق ملحوظ في الحساسية السريرية والقدرة على اكتشاف التغيرات الدقيقة (Responsiveness) وانخفاض التأثيرات السقفية والأرضية (Floor and Ceiling Effects) بفضل اتساع أبعاده الحسية والنفسية.

الكلمات المفتاحية

جودة الحياة المرتبطة بالصحة، مقياس 15D، هاري سينتونين، القياس النفسي، نظرية المنفعة متعددة السمات، سنوات الحياة المعدلة بنوعيتها، التقييم الاقتصادي الصحي، المؤشرات الصحية العامة، الحساسية السريرية، قياس النتائج المبلغ عنها من المريض.

المؤلفون

تم تطوير المقياس وصياغة خوارزمياته التفضيلية بواسطة الباحث البارز في اقتصاديات الصحة والقياس الطبي:

• البروفيسور هاري سينتونين (Prof. Harri Sintonen, PhD): أستاذ فخري في اقتصاديات الصحة بقسم الصحة العامة، كلية الطب، جامعة هلسنكي (University of Helsinki)، فنلندا. ويُعد سينتونين من الرواد العالميين في تطوير مقاييس المنفعة الصحية وتطبيقاتها في دراسات التكلفة والمنفعة وتحليل السياسات الصحية (البريد الإلكتروني المؤسسي للتواصل البحثي: [email protected]).

الغرض

يتمثل الغرض الجوهري من مقياس 15D في توفير أداة قياس كمية، مقننة، وشاملة تُمكّن الباحثين السريريين، وصناع القرار الصحي، واقتصاديي الصحة من التقييم الموضوعي لـ جودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQoL) عبر مختلف التخصصات الطبية والبيئات المجتمعية. صُمم المقياس للتغلب على القصور المنهجي الملاحظ في الأدوات العامة المبكرة؛ حيث كانت الأدوات إما شديدة الإيجاز وتفتقر للحساسية التشخيصية للأبعاد الحسية والذهنية (مثل النماذج القديمة لـ EQ-5D)، أو أنها تعتمد على مقاييس توصيفية طويلة ومعقدة تفتقر إلى خوارزمية تفضيلية رياضية تتيح حساب سنوات العمر المعدلة بجودة الحياة (QALYs).

التطبيقات السريرية والبحثية

تتعدد مجالات استخدام مقياس 15D لتشمل نطاقاً واسعاً من الاستخدامات الأكاديمية والتطبيقية، من أهمها:

• التجارب السريرية المقارنة (Clinical Trials): رصد فعالية العلاجات الدوائية، والجراحية، والتأهيلية من وجهة نظر المريض مباشرة (Patient-Reported Outcomes – PROs)، وتتبع مسار التحسن أو التدهور عبر الزمن.
• التقييم الاقتصادي الصحي (Health Economic Evaluation): يُستخدم المقياس كأداة مركزية لحساب دراسات التكلفة مقابل المنفعة (Cost-Utility Analysis)، حيث يتم تحويل التغير في درجات 15D إلى مكاسب في QALYs لتوجيه قرارات تسعير الأدوية وتغطية التأمين الصحي.
• المسوحات الوبائية وصحة السكان: تقييم العبء المرضي العام لدى المجتمع ومقارنة المجموعات السكانية المختلفة بناءً على المتغيرات الديموغرافية والاجتماعية والاقتصادية.
• الممارسة السريرية الروتينية: تزويد الأطباء برؤية شمولية تتجاوز المؤشرات الحيوية المختبرية لتحديد الأولويات العلاجية التي تمس الرفاه اليومي للمريض، كالنوم، والنشاط الجنسي، والوظائف النفسية.

المسوغات النظرية والفجوة العلمية

تنبع الحاجة إلى مقياس 15D من وجود فجوة حقيقية بين المقاييس المتخصصة بمرض معين (Disease-Specific Measures) التي تفتقر للقدرة على المقارنة بين الأمراض المختلفة، وبين المقاييس العامة التي تُهمل جوانب حرجة كالوظائف الحسية (السمع والبصر والكلام) أو الجوانب الحيوية والإفرازية. يوفر 15D الجسر الرياضي والمفاهيمي الذي يجمع بين التوصيف الطبي الدقيق والنمذجة الاقتصادية المعيارية القائمة على نظرية المنفعة متعددة السمات.

البناء النفسي

يقوم البناء النفسي والسيكومتري لمقياس 15D على نموذج متعدد الأبعاد يفترض أن جودة الحياة المرتبطة بالصحة هي محصلة تكاملية معقدة لخمسة عشر بعداً تغطي الجوانب الفيزيولوجية، والوظيفية، والمعرفية، والوجدانية، والاجتماعية. وكل بُعد من هذه الأبعاد يمثل بنية فرعية متمايزة تم اختيارها استناداً إلى تعريف منظمة الصحة العالمية (WHO) للصحة بوصفها حالة من اكتمال السلامة بدنياً ونفسياً واجتماعياً لا مجرد انعدام المرض أو العجز.

تفصيل الأبعاد الخمسة عشر

• 1. الحركة (Mobility): يقيس القدرة على المشي والحركة الذاتية داخل وخارج المنزل، متدرجاً من المشي الطبيعي دون صعوبة، مروراً بالحاجة إلى عكازات أو مساعدات، وصولاً إلى العجز التام والاضطرار لملازمة الفراش.
• 2. الرؤية (Vision): يقيّم الكفاءة البصرية الوظيفية (بالنظارات أو بدونها)، بدءاً من القراءة العادية والتلفزيون بوضوح، إلى مواجهة صعوبات جزئية، وصولاً إلى فقدان البصر شبه الكامل أو العمى.
• 3. السمع (Hearing): يتناول القدرة السمعية في المحادثات الفردية والجماعية (باستخدام المعينات السمعية أو بدونها)، متدرجاً نحو الصمم التام.
• 4. التنفس (Breathing): يفحص كفاءة الجهاز التنفسي والجهد المبذول، من التنفس الطبيعي في التمارين الشاقة، إلى ضيق التنفس أثناء المشي الخفيف، وصولاً إلى ضيق التنفس أثناء الراحة التامة.
• 5. النوم (Sleeping): يقيس جودة النوم واضطراباته، بدءاً من النوم الهادئ الكافي، إلى المعاناة من الأرق المتقطع أو الكوابيس، وصولاً إلى الأرق الشديد والمستمر الذي لا تفيد معه المهدئات.
• 6. الأكل (Eating): يركز على القدرة المستقلة على تناول الطعام ومضغه وبلعه دون مساعدة خارجية أو الاعتماد على التغذية الأنبوبية والوريدية.
• 7. النطق والكلام (Speech): يقيّم وضوح الصوت والقدرة على التعبير اللفظي والتواصل مع الآخرين دون صعوبة فهم.
• 8. الإخراج (Excretion): يتناول التحكم في وظائف المثانة والأمعاء، متدرجاً من التحكم الطبيعي إلى مشكلات سلس البول أو الإمساك/الإسهال الحاد أو الحاجة للقسطرة والتفريغ الاصطناعي.
• 9. الأنشطة المعتادة (Usual Activities): يقيس القدرة على أداء العمل الوظيفي، الدراسة، الأعمال المنزلية، والأنشطة الترفيهية.
• 10. الوظائف العقلية (Mental Function): يفحص الذاكرة، والتركيز، والتفكير المنطقي، واتخاذ القرارات دون ارتباك ذهني.
• 11. الانزعاج والأعراض (Discomfort and Symptoms): يغطي الألم البدني، والغثيان، والحكة، أو أي أعراض جسدية مؤرقة ومدى تأثيرها على الحياة اليومية.
• 12. الاكتئاب (Depression): يقيس المزاج، والحزن، والشعور باليأس وفقدان القيمة، متدرجاً إلى الاكتئاب الشديد والأفكار الانتحارية.
• 13. الضيق والتوتر (Distress): يقيّم القلق والتوتر العصبي والهلع والضغط النفسي العام.
• 14. الحيوية (Vitality): يعكس مستويات الطاقة والنشاط ومقاومة التعب والوهن العام.
• 15. النشاط الجنسي (Sexual Activity): يفحص الرغبة والأداء والرضا عن الحياة الجنسية وما إذا كانت الحالة الصحية تعيق هذا الجانب.

الإطار النظري

ينبثق مقياس 15D من التقاطع المنهجي بين القياس النفسي (Psychometrics) ونظرية القرار الاقتصادي، وبالتحديد نظرية المنفعة متعددة السمات (Multi-Attribute Utility Theory – MAUT) التي وضع أسسها رالف كيني وهوارد رايفا (Keeney & Raiffa, 1976). تفترض هذه النظرية أن تقييم الفرد لحالة صحية معقدة يتحدد من خلال دمج تقييمات سمات أو أبعاد مستقلة بناءً على أوزان تفضيلية (Preference Weights) مستمدة من المجتمع أو المرضى.

النمذجة الرياضية لحساب المنفعة

تستند خوارزمية الدرجة الكلية لمقياس 15D إلى صيغة الجمع الجبرية الموزونة الخطية (Additive Utility Model):

$$\text{15D Score} = \sum_{j=1}^{15} w_j \cdot v_j(x_j)$$

حيث تمثل $w_j$ وزن الأهمية النسبية للبُعد $j$ (بحيث يكون مجموع الأوزان مساوياً لـ 1.00)، بينما تمثل $v_j(x_j)$ قيمة المنفعة الخاصة بالمستوى $x_j$ الذي اختاره المستجيب في ذلك البعد على مقياس يتراوح من 0 (أسوأ مستوى) إلى 1 (أفضل مستوى). تم استخراج هذه الأوزان وقيم المستويات عبر تجارب تقييم دقيقة شملت عينات ممثلة ضخمة باستخدام أسلوب المقياس التناظري البصري (Visual Analogue Scale – VAS) وطريقة المقامرة القياسية (Standard Gamble) ومفاضلة الوقت (Time Trade-Off – TTO).

الصدق

خضع مقياس 15D لأبحاث مكثفة للتحقق من صدقه السيكومتري عبر مئات الدراسات الإكلينيكية والميدانية في فنلندا، والدول الاسكندنافية، وأوروبا، وأمريكا الشمالية، وآسيا، وأثبت مستويات رفيعة من الصدق:

1. صدق المحتوى والصدق الظاهري (Content & Face Validity)

تم استخلاص أبعاد المقياس عبر مراجعات نقدية معمقة للأدبيات الطبية، واستشارات موسعة مع أطباء ومختصين نفسيين ومرضى، مما يضمن تمثيل الأبعاد لكافة الجوانب الحيوية لجودة الحياة البشرية، وخلو العبارات من الغموض والتعقيد اللغوي.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أظهرت الدراسات ارتباطاً ارتباطاً قوياً بين درجات أبعاد 15D والمقاييس المشابهة؛ فعلى سبيل المثال، يرتبط بعد الاكتئاب في 15D بمقياس بيك للاكتئاب (BDI) بمعاملات ارتباط تتراوح بين $r = 0.70$ و $0.82$. ويرتبط المؤشر الكلي لـ 15D بمؤشر EQ-5D بمعامل $r = 0.75 – 0.88$، وبالمكون الجسدي والنفسي لمقياس SF-36 بمعاملات تتراوح بين $0.65$ و $0.80$. كما أثبت المقياس قدرة تمايزية فائقة في التمييز الإحصائي الدقيق بين المجموعات الفرعية للمرضى بناءً على شدة المرض، المرحلة العمرية، ووجود الأمراض المزمنة المتعددة ($p < 0.001$).

3. الحساسية للتغير السريري (Responsiveness / Longitudinal Validity)

يُعد 15D من أكثر المقاييس حساسية لاكتشاف التغيرات الإكلينيكية الطفيفة والملموسة عبر الزمن بعد التدخلات العلاجية والجراحية (مثل عمليات استبدال المفاصل، جراحات القلب، وعلاج الأورام)، متفوقاً في كثير من التجارب السريرية على مقاييس منافسة مثل EQ-5D-3L، حيث يُسجل أحجام تأثير (Effect Sizes) تتراوح بين المتوسطة والكبيرة ($0.50 – 0.85$).

الثبات

يمتلك مقياس 15D اتساقاً داخلياً واستقراراً عبر الزمن تم توثيقهما عبر مختلف الفئات السكانية والمرضية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): يتراوح معامل ألفا كرونباخ للمقياس الكلي بين $0.81$ و $0.89$ في العينات المجتمعية العامة، ويرتفع في العينات السريرية الحادة والمزمنة ليصل إلى $0.91$.
• ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت القياسات المتكررة على عينات من المرضى المستقرين سريرياً بفاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين معاملات ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تراوحت بين $0.85$ و $0.93$ للدرجة الكلية المركبة، وبين $0.72$ و $0.90$ للأبعاد الفردية، مما يعكس استقراراً استثنائياً لا يتأثر بالتقلبات العشوائية.

التحليل العاملي

أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) وجود بنية هرمية متعددة العوامل للمقياس تندمج تحت عامل عام من الدرجة الثانية يمثل الصحة الكلية، أو تنتظم في ثلاثة إلى أربعة مجالات كبرى تغطي:

1. الوظائف الجسدية والحركية: وتضم (الحركة، التنفس، الأنشطة المعتادة، والإخراج).
2. الوظائف الحسية والفسيولوجية: وتضم (الرؤية، السمع، الأكل، والنوم).
3. الوظائف النفسية والوجدانية: وتضم (الاكتئاب، الضيق والتوتر، والوظائف العقلية).
4. الأعراض والرفاه العام: وتضم (الانزعاج والأعراض، الحيوية، والنشاط الجنسي).

أظهرت نماذج التحليل التوكيدي مطابقة ممتازة للبيانات؛ حيث بلغت مؤشرات الملاءمة مستويات مقبولة جداً عالمياً: مؤشر المطابقة المقارن ($CFI > 0.94$)، ومؤشر توكر-لويس ($TLI > 0.93$)، وجذر متوسط مربعات خطأ التقريب ($RMSEA < 0.05$). وتتراوح تشبعات البنود على عواملها بين $0.55$ و $0.86$.

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Patient-Reported Outcome Measure – PROM) عام وشامل، يرتكز على نظرية المنفعة.
• الشكل والتنسيق: استبيان ورقي أو إلكتروني رقمي منظم وسهل القراءة.
• عدد البنود: 15 بنداً (بند واحد لكل بُعد).
• نظام الاستجابة: مقياس متدرج رتبي من 5 مستويات لكل بند (1 = لا توجد مشكلة/الأداء الأمثل، إلى 5 = العجز الشديد/أقصى خلل).
• طريقة التصحيح واستخراج الدرجات:
  • الملف الشخصي (15D Profile): يتم تمثيل كل بُعد بدرجة منفصلة تتراوح بين 0 و 1.
  • الدرجة الكلية لمؤشر 15D (Single Index Score): تُحسب باستخدام خوارزمية الجمع الموزون التفضيلية وتتراوح بين 0.000 (حالة مطابقة للوفاة) و 1.000 (الصحة التامة).
• البنود المعكوسة: لا توجد بنود معكوسة بالمعنى التقليدي، ولكن المستويات مرتبة دائماً من الأفضل صحياً (1) إلى الأسوأ صحياً (5).
• اللغات المتاحة: متوفر بأكثر من 30 لغة عالمية معتمدة تم تعريبها وتكييفها ثقافياً وفق معايير الترجمة المزدوجة العكسية.
• الفئة المستهدفة والفئة العمرية: البالغون والمراهقون من سن 12 عاماً فما فوق (توجد نسخة موازية متخصصة للأطفال تُعرف بـ 16D و 17D).
• زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه في المتوسط ما بين 3 إلى 7 دقائق فقط.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر أول نموذج مبكر لمقياس 15D في عام 1981، بينما نُشرت النسخة المحدثة والمعيارية الحالية في عام 1994 و 2001. المقياس محمي بموجب حقوق الطبع والنشر الدولية التي يمتلكها البروفيسور هاري سينتونين ومؤسسة (15D-Instrument). يُتاح استخدام المقياس مجاناً للأغراض الأكاديمية والبحثية غير التجارية وللأطباء في الأبحاث غير الممولة بعد الحصول على إذن رسمي والتسجيل عبر الموقع الإلكتروني الرسمي (www.15d-instrument.net)، بينما يتطلب الاستخدام في التجارب السريرية الممولة تجارياً وشركات الأدوية دفع رسوم ترخيص وتوقيع اتفاقية استخدام للحصول على برمجيات وحزم خوارزميات التقييم المعتمدة.

المراجع

• Sintonen, H. (1994). The 15D measure of health-related quality of life: I. Reliability, validity and its applications in technology assessment. Working Papers, 41, Melbourne: National Centre for Health Program Evaluation.
• Sintonen, H. (1995). The 15D measure of health-related quality of life. II. Feasibility, reliability and validity of its valuation system. Working Papers, 42, Melbourne: National Centre for Health Program Evaluation.
• Sintonen, H. (2001). The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Annals of Medicine, 33(5), 328-336. https://doi.org/10.3109/07853890109002086
• Keeney, R. L., & Raiffa, H. (1976). Decisions with multiple objectives: Preferences and value trade-offs. John Wiley & Sons.
• Stavem, K. (1999). Reliability, validity and responsiveness of two multiattribute utility instruments in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Quality of Well-Being scale and 15D. Quality of Life Research, 8(1), 45-54. https://doi.org/10.1023/A:1026410103738
• Saarni, S. I., Härkänen, T., Sintonen, H., Suvisaari, J., Koskinen, S., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. (2006). The impact of psychiatric disorders on health-related quality of life: general population survey. The British Journal of Psychiatry, 188(4), 326-332. https://doi.org/10.1192/bjp.188.4.326
• Moock, J., & Kohlmann, T. (2008). Comparing preference-based quality-of-life measures: results from rehabilitation patients with musculoskeletal disorders. European Journal of Health Economics, 9(2), 165-174. https://doi.org/10.1007/s10198-007-0057-0

فقرات المقياس

QUESTION 1: MOBILITY
1. I am able to walk normally (without difficulty) indoors, outdoors, and on stairs.
2. I am able to walk without difficulty indoors, but outdoors and/or on stairs I have slight difficulties.
3. I am able to walk without help indoors (with or without an appliance), but outdoors and/or on stairs only with considerable difficulty or with help from others.
4. I am able to walk indoors only with help from others.
5. I am completely bed-ridden and unable to move about.

QUESTION 2: VISION
1. I see normally, that is, I can read newspapers and TV text without difficulty (with or without glasses).
2. I can read papers and/or TV text with slight difficulty (with or without glasses).
3. I can read papers and/or TV text with considerable difficulty (with or without glasses).
4. I cannot read papers or TV text either with glasses or without, but I can see enough to walk about without guidance.
5. I cannot see enough to walk about without a guide, that is, I am almost or completely blind.

QUESTION 3: HEARING
1. I can hear normally, that is, normal speech (with or without a hearing aid).
2. I hear normal speech with a little difficulty.
3. I hear normal speech with considerable difficulty; in conversation I need voices to be louder than normal.
4. I hear even loud voices poorly; I am almost deaf.
5. I am completely deaf.

QUESTION 4: BREATHING
1. I am able to breathe normally, that is, with no shortness of breath or other breathing difficulty.
2. I have shortness of breath during heavy work or sports, or when walking briskly on flat ground or slightly uphill.
3. I have shortness of breath when walking on flat ground at the same speed as others my age.
4. I get shortness of breath even after light activity, for example, washing or dressing myself.
5. I have breathing difficulties almost all the time, even when resting.

QUESTION 5: SLEEPING
1. I am able to sleep normally, that is, I have no problems with sleeping.
2. I have slight problems with sleeping, for example, difficulty falling asleep at night.
3. I have moderate problems with sleeping, for example, disturbed sleep or feeling I have not slept enough.
4. I have great problems with sleeping, for example, having to use sleeping pills often or routinely, or usually waking at night and/or too early in the morning.
5. I suffer severe sleeplessness, for example, sleep is almost impossible even with full use of sleeping pills or staying awake most of the night.

QUESTION 6: EATING
1. I am able to eat normally, that is, with no help from others.
2. I am able to eat by myself with minor difficulty (e.g., slowly, clumsily, shakily, or with special appliances).
3. I need some help from another person in eating.
4. I am unable to eat by myself at all, so I must be fed by another person.
5. I am unable to eat at all, so I am fed either by tube or intravenously.

QUESTION 7: SPEECH
1. I am able to speak normally, that is, clearly, audibly, and fluently.
2. I have slight speech difficulties, for example, occasional fumbling for words, mumbling, or changes of pitch.
3. I can make myself understood, but my speech is, for example, disjointed, faltering, stuttering, or stammering.
4. Most people have great difficulty understanding my speech.
5. I can only make myself understood by gestures.

QUESTION 8: ELIMINATION
1. My bladder and bowel work normally and without problems.
2. I have slight problems with my bladder and/or bowel function, for example, difficulties with urination, or loose or hard bowels.
3. I have marked problems with my bladder and/or bowel function, for example, occasional “accidents” or severe constipation or diarrhea.
4. I have serious problems with my bladder and/or bowel function, for example, routine “accidents” or need of catheterization or enemas.
5. I have no control over my bladder and/or bowel function.

QUESTION 9: USUAL ACTIVITIES
1. I am able to perform my usual activities (e.g., employment, studying, housework, free-time activities) without difficulty.
2. I am able to perform my usual activities slightly less effectively or with minor difficulty.
3. I am able to perform my usual activities much less effectively, with considerable difficulty, or not completely.
4. I can only manage a small proportion of my previously usual activities.
5. I am unable to manage any of my previously usual activities.

QUESTION 10: MENTAL FUNCTION
1. I am able to think clearly and logically, and my memory functions well.
2. I have slight difficulties in thinking clearly and logically, or my memory sometimes fails me.
3. I have marked difficulties in thinking clearly and logically, or my memory is somewhat impaired.
4. I have great difficulties in thinking clearly and logically, or my memory is seriously impaired.
5. I am permanently confused and disoriented in place and time.

QUESTION 11: DISCOMFORT AND SYMPTOMS
1. I have no physical discomfort or symptoms, for example, pain, ache, nausea, itching, and so on.
2. I have mild physical discomfort or symptoms, for example, pain, ache, nausea, itching, and so on.
3. I have marked physical discomfort or symptoms, for example, pain, ache, nausea, itching, and so on.
4. I have severe physical discomfort or symptoms, for example, pain, ache, nausea, itching, and so on.
5. I have unbearable physical discomfort or symptoms, for example, pain, ache, nausea, itching, and so on.

QUESTION 12: DEPRESSION
1. I do not feel at all sad, melancholic, or depressed.
2. I feel slightly sad, melancholic, or depressed.
3. I feel moderately sad, melancholic, or depressed.
4. I feel very sad, melancholic, or depressed.
5. I feel extremely sad, melancholic, or depressed.

QUESTION 13: DISTRESS
1. I do not feel at all anxious, stressed, or nervous.
2. I feel slightly anxious, stressed, or nervous.
3. I feel moderately anxious, stressed, or nervous.
4. I feel very anxious, stressed, or nervous.
5. I feel extremely anxious, stressed, or nervous.

QUESTION 14: VITALITY
1. I feel healthy and energetic.
2. I feel slightly weary, tired, or feeble.
3. I feel moderately weary, tired, or feeble.
4. I feel very weary, tired, or feeble, almost exhausted.
5. I feel extremely weary, tired, or feeble, totally exhausted.

QUESTION 15: SEXUAL ACTIVITY
1. My state of health has no adverse effect on my sexual activity.
2. My state of health has a slight effect on my sexual activity.
3. My state of health has a considerable effect on my sexual activity.
4. My state of health makes sexual activity almost impossible.
5. My state of health makes sexual activity impossible.