1. الملخص
يُعد مقياس الكفاءة الذاتية للالتزام بالعلاج (Adherence Self-Efficacy Scale – ASES)، والمعروف تحديداً في سياق العدوى الفيروسية بـ HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale (HIV-ASES)، أحد أهم الأدوات السيكومترية المتقدمة التي طوّرها باحثون في مركز دراسات الوقاية من الإيدز (Center for AIDS Prevention Studies – CAPS) بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو بقيادة الدكتور مايكل أو. جونسون (Michael O. Johnson) وزملاؤه عام 2007. صُمم هذا المقياس لتقييم ثقة المريض وإيمانه بقدرته الذاتية على تنفيذ السلوكيات والخطط العلاجية المعقدة في ظل وجود العوائق اليومية والنفسية والجسدية المرتبطة بالمرض المزمن، ولا سيما العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (Antiretroviral Therapy – ART)، فضلاً عن متطلبات التغذية والنشاط البدني وزيارة العيادات الطبية بانتظام.
يتألف المقياس من 12 فقرة تقيس بُعدين أساسيين تم استخراجهما عبر التحليل العاملي، وهما: تكامل الالتزام (Adherence Integration) والمثابرة على الالتزام (Adherence Perseverance). يُجاب عن فقرات المقياس عبر مقياس استجابة من 10 درجات يتراوح بين 1 (“لا أستطيع القيام بذلك على الإطلاق” – cannot do it at all) و10 (“واثق تماماً من قدرتي على القيام بذلك” – certain can do it). وقد أظهرت الدراسات القياسية المعيارية للمقياس خصائص سيكومترية استثنائية؛ حيث حقق المقياس اتساقاً داخلياً مرتفعاً جداً بمعامل ثبات مركب تجاوز 0.90 (ρ > .90)، مع ثبات إعادة تطبيق موثوق بعد 3 أشهر (r > .70) وبعد 15 شهراً (r > .40). كما أثبت المقياس صدقاً تلازمياً وتقاربياً وتمايزياً رفيعاً بارتباطه بمتغيرات نفسية واجتماعية، والالتزام الفعلي بجرعات العلاج، والمؤشرات السريرية البيولوجية مثل تعداد خلايا CD4 والحمل الفيروسي، واستخدام خدمات الرعاية الصحية.
2. الكلمات المفتاحية
الكفاءة الذاتية، الالتزام بالعلاج، فيروس نقص المناعة البشرية، الخصائص السيكومترية، التحليل العاملي، الطب السلوكي، علم النفس الصحي، العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، الأمراض المزمنة، نظرية المعرفة الاجتماعية، صدق المقياس، ثبات القياس.
3. المؤلفون
تم تطوير المقياس من قبل فريق بحثي متعدد التخصصات في مجالات الطب السلوكي وعلم النفس السريري وعلم الأوبئة:
- مايكل أو. جونسون (Michael O. Johnson, Ph.D., MPH): أستاذ الطب في قسم الوقاية والعلوم السلوكية، مركز دراسات الوقاية من الإيدز (CAPS)، جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو (UCSF). البريد الإلكتروني: [email protected].
- تورستن ب. نيلاندز (Torsten B. Neilands, Ph.D.): أستاذ ومحلل إحصائي قياسي، قسم الطب، مركز دراسات الوقاية من الإيدز (CAPS)، جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو.
- ستيفن إي. ديلورث (Stephen E. Dilworth, MS): باحث إحصائي في أبحاث الطب السلوكي، جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو.
- ستيفن ف. مورين (Stephen F. Morin, Ph.D.): مدير فخري لمركز CAPS، قسم الطب السلوكي والسياسات الصحية، جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو.
- روبرت هـ. ريميين (Robert H. Remien, Ph.D.): أستاذ علم النفس السريري، مركز HIV لمركز الدراسات السريرية والسلوكية، معهد ولاية نيويورك للطب النفسي وجامعة كولومبيا.
- مارغريت أ. تشيسني (Margaret A. Chesney, Ph.D.): أستاذة الطب والعلوم السلوكية ومديرة سابقة لمركز أوشر للطب التكاملي، جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو.
4. الغرض
يتمحور الغرض الرئيسي لمقياس الكفاءة الذاتية للالتزام بالعلاج (ASES) حول قياس درجة يقين المريض وثقته في قدرته على المضي قدماً في اتباع خطة علاجية طويلة الأمد لمواجهة مرض مزمن مهدد للحياة. يُشترط في السيطرة الفعالة على حالات مثل فيروس نقص المناعة البشرية التزاماً دوائياً يكاد يقترب من الكمال (أعلى من 95% وفق البروتوكولات الكلاسيكية، ونسب التزام مستمرة للبروتوكولات المعاصرة) لمنع تحور الفيروس وظهور سلالات مقاومة للأدوية، وتدهور الجهاز المناعي.
لا يقتصر الغرض من المقياس على رصد عملية ابتلاع الأدوية في مواعيدها فحسب، بل يمتد ليشمل الإطار السلوكي الشامل للخطة العلاجية (Treatment Plan). وتتضمن هذه الخطة التدابير الغذائية، وممارسة الرياضة، والحفاظ على مواعيد العيادات الدورية، والتعامل مع الآثار الجانبية الشديدة، والتعايش مع الوصمة المجتمعية المرتبطة بالمرض. صُممت الأداة في الأساس لتُستخدم ضمن التجارب الإكلينيكية العشوائية المحكومة والتدخلات السلوكية التي تدرس التكيف والضغوط النفسية وإدارة المرض المزمن.
من الناحية الإكلينيكية، يُتيح المقياس للأطباء والممارسين في علم النفس الصحي تحديد المرضى المعرضين لخطر عدم الالتزام (Non-adherence) قبل حدوث الفشل العلاجي الفعلي. ومن خلال التحديد الدقيق لمواطن ضعف الكفاءة الذاتية—سواء كانت ناتجة عن مشقة دمج العلاج في الروتين الحياتي أو ضعف العزيمة عند الشعور بالإحباط وتراجع الحالة الصحية—يستطيع الفريق المعالج تصميم تدخلات سلوكية موجهة لتعزيز التمكين الذاتي، مثل المقابلات التحفيزية واستراتيجيات حل المشكلات السلوكية المعرفية.
5. البناء النفسي
يرتكز البناء النفسي (Psychological Construct) لمقياس ASES على مفهوم الكفاءة الذاتية الموجهة نحو مهمة محددة، ويتحلل هذا البناء إلى بعدين عاملين مترابطين ومتكاملين تم التوصل إليهما عبر الفحص السيكومترى الدقيق:
أولاً: تكامل الالتزام (Adherence Integration)
يقيس هذا البُعد قدرة الفرد وثقته في دمج المتطلبات العلاجية المعقدة في نسيج حياته اليومية المعتادة، والمواءمة بين الجداول الزمنية للعلاج والمتغيرات الحياتية المتكررة. يشمل هذا البناء التغلب على الحواجز اللوجستية والاجتماعية، ومن أبرز مظاهره:
- التطبيع اليومي: القدرة على جعل تناول الدواء وممارسات العناية الصحية جزءاً طبيعياً غير منفصل عن الأنشطة اليومية (مثل العمل والوجبات الغذائية والنوم).
- مواجهة الخوف من الوصمة: الثقة في تناول العلاج حتى في حضور أشخاص لا يعلمون بإصابة المريض بالمرض، والتغلب على مشاعر الحرج أو التهديد بكشف السرية المرضية.
- المرونة أمام اضطراب الروتين: القدرة على الحفاظ على الجدول العلاجي عند السفر أو تغير ساعات العمل أو وقوع أحداث مفاجئة تعطل الروتين المعتاد.
ثانياً: المثابرة على الالتزام (Adherence Perseverance)
يركز هذا البُعد على الصلابة النفسية والعزيمة السلوكية لمواصلة العلاج تحت وطأة الشدائد والمحبطات السريرية والبيئية. يقيس هذا المكون استمرارية السلوك حينما تنعدم التعزيزات الإيجابية الفورية أو تتفاقم المشاعر السلبية، ويتضح ذلك في:
- مقاومة الأعراض الجانبية وتدهور الحالة الجسدية: الاستمرار في أخذ العلاج حتى عندما تسبب الأدوية إرهاقاً، أو غثياناً، أو عندما تتدخل الأعراض في سير الحياة اليومية، أو عند انخفاض المؤشرات الحيوية (كتراجع تعداد خلايا CD4 التائية).
- مقاومة الإحباط العاطفي: التمسك بالخطة العلاجية حينما يشعر المريض باليأس أو تراجع المعنويات بشأن مستقبله الصحي.
- مقاومة التثبيط الاجتماعي والمشاق اللوجستية: التمسك بالعلاج على الرغم من تشكيك المقربين في جدواه، أو عندما يكون الوصول إلى المواعيد الطبية أمراً معقداً وشاقاً.
- استخلاص المعنى الإيجابي: القدرة المعرفية على العثور على أثر إيجابي للمشاركة في العلاج حتى لو بدت التحسينات السريرية بطيئة أو غير ملموسة.
6. الإطار النظري
يستند مقياس ASES إلى نظرية المعرفة الاجتماعية (Social Cognitive Theory) التي وضعها عالم النفس الشهير ألبرت باندورا (Albert Bandura) في سبعينيات وثمانينيات القرن العشرين. تفترض هذه النظرية أن سلوك الإنسان يتحدد من خلال تفاعل ديناميكي ثلاثي مستمر بين العوامل الشخصية (المعرفية والعاطفية والبيولوجية)، والأنماط السلوكية، والتأثيرات البيئية.
وفي قلب هذه النظرية يقع مفهوم الكفاءة الذاتية المدركة (Perceived Self-Efficacy)، والتي يعرّفها باندورا بأنها إيمان الفرد بقدراته على تنظيم وتنفيذ مسارات العمل المطلوبة لإدارة مواقف محتملة وتخطي التحديات. شدد باندورا على أن الكفاءة الذاتية ليست سمة عامة أو سمة شخصية شاملة (Global Trait)، بل هي معتقد نوعي يرتبط بمجال محدد (Domain-Specific). بناءً على ذلك، فإن تمتع المريض بكفاءة ذاتية عالية في حياته المهنية لا يعني بالضرورة امتلاكه لكفاءة ذاتية تُمكّنه من تناول 3-5 حبات دواء يومياً مع التقيد بشروط غذائية صارمة ومواجهة الآثار الجانبية المزعجة.
وجّهت نظرية باندورا صياغة فقرات المقياس من خلال التركيز على عوائق الأداء (Barriers to Performance)؛ إذ لا تهدف الفقرات إلى قياس مدى سهولة تناول الدواء في الظروف المثالية المستقرة، بل تقيس ثقة المفحوص بقدرته على تنفيذ هذا السلوك في ظل العقبات الواقعية (مثل: الشعور بالمرض، تشويش الروتين، تثبيط الآخرين، التكتم على المرض). يحدد معتقد الكفاءة الذاتية مقدار الجهد الذي سيبذله المريض ومقدار صموده أمام العوائق والتجارب السلبية؛ فالمريض ذو الكفاءة الذاتية المرتفعة يتعامل مع هذه الحواجز كعقبات يمكن التغلب عليها، بينما المريض ذو الكفاءة المنخفضة يستسلم سريعاً لعدم الالتزام عند أول عائق يواجهه.
7. الصدق
أُجريت دراسات التحقق من الصدق السيكومتري للمقياس على عينات إكلينيكية واسعة في الولايات المتحدة، وجاءت الأدلة كالتالي:
- صدق البناء (Construct Validity): أكدت تحليلات التمايز والارتباط وجود علاقة وثيقة ومنطقية بين درجات المقياس والأبعاد المعرفية والسلوكية المحددة نظرياً، حيث أثبت المقياس قدرته على التمييز بين الأفراد الذين يظهرون التزاماً علاجياً صارماً وأولئك الذين يعانون من تذبذب الالتزام.
- الصدق التلازمي (Concurrent Validity): ارتبطت الدرجات الكلية لمقياس ASES ومقاييسه الفرعية إيجابياً وبشكل دال إحصائياً بمقاييس المساندة الاجتماعية، وجودة الحياة المرتبطة بالصحة، واستراتيجيات التكيف الإيجابية القائمة على المشكلة، والالتزام الفعلي بجرعات الأدوية المسجلة عبر أنظمة المراقبة الإلكترونية للأدوية (MEMS caps) واستبيانات الاسترجاع الذاتي.
- الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أظهرت التحليلات الطولية أن المرضى الذين سجلوا درجات أعلى على المقياس في خط الأساس كانوا أكثر قدرة على الحفاظ على قمع الحمل الفيروسي (< 50 copies/mL) وارتفاع تعداد خلايا CD4 التائية بعد متابعة استمرت لأشهر متعددة، فضلاً عن انخفاض معدلات زيارة غرف الطوارئ وتكرار التنويم بالمستشفيات.
- الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity): تباينت ارتباطات المقياس سلباً بصورة ملحوظة مع أعراض الاكتئاب، والضيق النفسي، وتعاطي المخدرات والكحول، واستراتيجيات التجنب الإنكاري، مما يعزز قدرة المقياس على تمييز الكفاءة الذاتية كبناء نفسي مستقل عن الاضطرابات المزاجية.
8. الثبات
أظهرت التحليلات الإحصائية التي نُشرت في دراسة جونسون وآخرين (2007) اتساقاً وثباتاً ممتازين عبر مؤشرات القياس المختلفة:
- الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل المقياس الكلي قيماً لمعامل راي الفا والمعامل المركب رو (ρ) تفوق 0.90 (ρ > .90)، مما يدل على التماسك القوي بين جميع الفقرات الاثنتي عشرة. كما أظهر المقياسان الفرعيان (تكامل الالتزام والمثابرة على الالتزام) معاملات اتساق داخلي مرتفعة تجاوزت 0.85 لكل بعد على حدة.
- ثبات إعادة التطبيق (Test-Retest Reliability): أثبت المقياس استقراراً عبر الزمن عند إعادة تطبيقه على فترات زمنية متباعدة؛ حيث بلغت معاملات الارتباط عند إعادة القياس بعد 3 أشهر قيماً تجاوزت 0.70 (r > .70)، مما يدل على استقرار البناء النفسي كسمة تقييمية مستقرة نسبياً، في حين حافظ المقياس على ارتباط مقبول حتى بعد 15 شهراً (r > .40)، وهو ما يعكس استجابة الكفاءة الذاتية للتغيرات الحياتية طويلة الأجل مع الاحتفاظ بأساسها البنيوي.
9. التحليل العاملي
أُخضع المقياس في مرحلة بنائه وتحليله السيكومتري لإجراءات التحليل العاملي الاستكشافي (Exploratory Factor Analysis – EFA) متبوعاً بالتحليل العاملي التوكيدي (Confirmatory Factor Analysis – CFA):
- القيم الذاتية والتباين المفسر: كشف التحليل عن بنية ثنائية العوامل واضحة، حيث حقق العامل الأول وهو تكامل الالتزام (Adherence Integration) قيمة ذاتية (Eigenvalue) بلغت 6.12، بينما حقق العامل الثاني وهو المثابرة على الالتزام (Adherence Perseverance) قيمة ذاتية بلغت 1.16. وفسر هذان العاملان معاً ما يقرب من 61% من التباين الكلي في درجات الفقرات.
- تشبعات الفقرات (Factor Loadings): أظهرت نتائج التدوير المتعامد والمائل تشبعات قوية للفقرات على عواملها المعنية، حيث تراوحت تشبعات الفقرات بين 0.55 و0.85 دون تداخل كبير (Cross-loadings) مع العامل الآخر.
- مطابقة النموذج في التحليل التوكيدي: أكد التحليل التوكيدي جودة مطابقة النموذج ثنائي العوامل للبيانات الميدانية، محققاً مؤشرات مطابقة ممتازة (CFI > .95, TLI > .94, RMSEA < .06)، مما يدعم استخدام الدرجتين الفرعيتين أو الدرجة الكلية المركبة في الأبحاث والعيادات.
10. أداة القياس
تتميز أداة القياس بوضوحها وسهولة تطبيقها، وتتسم بالمواصفات الفنية التالية:
- نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-report questionnaire).
- الفئة المستهدفة: البالغون المصابون بالأمراض المزمنة الخاضعون لعلاجات مستمرة، لا سيما مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV).
- عدد الفقرات: 12 فقرة محددة بدقة.
- مقياس الاستجابة: مقياس متصل من 10 درجات يبدأ من 1 (لا أستطيع القيام بذلك على الإطلاق – cannot do it at all) إلى 10 (واثق تماماً من قدرتي على القيام بذلك – certain can do it).
- زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه في المتوسط ما بين 3 إلى 5 دقائق.
- التصحيح وحساب الدرجة: تُحسب الدرجة الكلية بجمع درجات الفقرات الاثنتي عشرة أو استخراج المتوسط الحسابي لها (المدى من 1 إلى 10 أو من 12 إلى 120). تشير الدرجات المرتفعة إلى كفاءة ذاتية عالية في الالتزام، بينما تعكس الدرجات المنخفضة ضعفاً في الثقة بالقدرة على الالتزام يتطلب تدخلاً علاجياً.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة الصياغة في هذا المقياس؛ فجميع الفقرات مصاغة باتجاه إيجابي يقيس الثقة بالقدرة على التصرف.
11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
- سنة النشر: 2007.
- حقوق النشر والملكية الفكرية: المقياس من مخرجات مركز دراسات الوقاية من الإيدز (Center for AIDS Prevention Studies – CAPS) بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو، وتم دعمه بمنح وطنية من معاهد الصحة الأمريكية (NIH Grant P30 AI50410).
- الرسوم وتراخيص الاستخدام: المقياس مجاني ومتاح للاستخدام العام في الأغراض البحثية والتعليمية والإكلينيكية غير التجارية، ولا يُسمح باستخدامه تجارياً دون تصريح مسبق.
- شروط الاستشهاد: يُشترط عند استخدام المقياس ونشر النتائج المستخلصة منه الإشارة الواضحة للدراسة المرجعية المنشورة لجونسون وزملائه (Johnson et al., 2007)، وتقديم الشكر لبرنامج الائتمان التابع لـ CFAR بجامعة نورث كارولينا في تشابل هيل.
12. المراجع
- Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215. https://doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191
- Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
- Chesney, M. A., Ickovics, J. R., Chambers, D. B., Gifford, A. L., Neidig, J., Zwickl, B., & Wu, A. W. (2000). Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG adherence instruments. AIDS Care, 12(3), 255–266. https://doi.org/10.1080/09540120050042917
- Johnson, M. O., Neilands, T. B., Dilworth, S. E., Morin, S. F., Remien, R. H., & Chesney, M. A. (2007). The role of self-efficacy in HIV treatment adherence: Validation of the HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale (HIV-ASES). Journal of Behavioral Medicine, 30(5), 359–370. https://doi.org/10.1007/s10865-007-9118-3
- Remien, R. H., Bastos, F. I., Berkman, A., Terto, V., Jr., Raxach, J. C., & Parker, R. G. (2003). Universal access to antiretroviral therapy may counter HIV stigma in developing countries: The Brazilian experience. AIDS Care, 15(4), 549–559. https://doi.org/10.1080/0954012031000134782
13. فقرات المقياس
Response Scale:
Reponses range from 1 (cannot do it at all) to 10 (certain can do it).
Instructions:
In the past month, how confident have you been that you can:
- Stick to your treatment plan even when side effects begin to interfere with daily activities?
- Integrate your treatment into your daily routine?
- Integrate your treatment into your daily routine even if it means taking medication or doing other things in front of people who don’t know you are HIV-infected?
- Stick to your treatment schedule even when your daily routine is disrupted?
- Stick to your treatment schedule when you aren’t feeling well?
- Stick to your treatment schedule when it means changing your eating habits?
- Continue with your treatment even if doing so interferes with your daily activities?
- Continue with the treatment plan your physician prescribed even if your T-cells drop significantly in the next three months?
- Continue with your treatment even when you are feeling discouraged about your health?
- Continue with your treatment even when getting to your clinic appointments is a major hassle?
- Continue with your treatment even when people close to you tell you that they don’t think that it is doing any good?
- Get something positive out of your participation in treatment, even if the medication you are taking does not improve your health?