مقياس قياس أثر التهاب المفاصل (AIMS2)

الملخص

يُعد مقياس قياس أثر التهاب المفاصل (Arthritis Impact Measurement Scales 2 – AIMS2) واحداً من أكثر المقاييس النفسية-الطبية شمولاً وموثوقية في تقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQoL) لدى المرضى المصابين بالأمراض الروماتيزمية، وعلى رأسها التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis) والفصال العظمي (Osteoarthritis). طُوّرت هذه النسخة المعدلة والموسعة على يد البروفيسور روبرت مينان (Robert F. Meenan) وزملائه في جامعة بوسطن في عام 1992، لتكون ترقية شاملة للنسخة الأولى الصادرة عام 1980 (AIMS)، من خلال زيادة الحساسية السريرية، وإضافة أبعاد نوعية جديدة، وتحسين دقة القياس السيكومتري.

يتكون المقياس في نسخته الأساسية من 57 فقرة صحية موزعة على 12 بُعداً فرعياً تغطي خمسة مجالات رئيسية للحالة الصحية: الأداء البدني (يشمل: الحركة، المشي والانحناء، وظيفة اليد والأصابع، وظيفة الذراع، العناية بالذات، والمهام المنزلية)، الحالة الانفعالية/النفسية (تشمل: مستوى التوتر، والمزاج)، التفاعل الاجتماعي (يشمل: النشاط الاجتماعي، والدعم الاجتماعي)، وأعراض المرض (بُعد الألم)، ومجال العمل. تعتمد صياغة الاستجابة على مقياس ليكرت الخماسي المتدرج وفقاً لتكرار الصعوبة أو حدوثها خلال الشهر المنصرم. يتم تحويل الدرجات الخام إلى درجات معيارية تتراوح بين (0 إلى 10)، حيث يشير الصفر (0) إلى أفضل حالة صحية ممكنة وانعدام الأثر السلبي للمرض، بينما تشير الدرجة (10) إلى أقصى درجات الإعاقة والتدهور الصحي.

أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع مقياس AIMS2 بخصائص قياس فائقة؛ حيث تتراوح معاملات الاتساق الداخلي (Cronbach’s Alpha) لأبعاده الفرعية بين 0.72 و0.91، مع ثبات إعادة الاختبار يتراوح بين 0.78 و0.94، إلى جانب دلائل صدق تقاربي وتمايزي قوية عند مقارنته بالمؤشرات الحيوية والمقاييس الوظيفية الأخرى مثل مقياس التقييم الصحي (HAQ) ومسح الحالة الصحية (SF-36).

الكلمات المفتاحية

مقياس أثر التهاب المفاصل، AIMS2، جودة الحياة المرتبطة بالصحة، التهاب المفاصل الروماتويدي، الفصال العظمي، القياس النفسي، الأداء الوظيفي، الألم المزمن، التكيف النفسي، مقاييس مخرجات المرضى.

المؤلفون

طُوِّر المقياس من قِبل فريق بحثي متخصص في الروماتيزم وعلم الأوبئة والقياس الصحي في كلية الطب وكلية الصحة العامة بجامعة بوسطن (Boston University)، الولايات المتحدة الأمريكية:

• روبرت ف. مينان (Robert F. Meenan, MD, MPH, MBA): أستاذ الطب والصحة العامة، العميد السابق لكلية الصحة العامة بجامعة بوسطن. قاد عمليات التطوير النظري والمنهجي لمقياسي AIMS وAIMS2.
• جون هـ. ماسون (John H. Mason, PhD): أستاذ مشارك وباحث في القياسات الصحية النفسية والاجتماعية في قسم الروماتيزم بجامعة بوسطن.
• جينيفر م. أندرسون (Jennifer M. Anderson, PhD): خبيرة الإحصاء الحيوي في كلية الصحة العامة بجامعة بوسطن، والمسؤولة عن التحليلات العاملية والمعايرة القياسية.
• روبرت ف. غوتشيوني (Robert F. Guccione, PT, PhD): خبير التأهيل الحركي والعلاج الطبيعي وبحوث الشيخوخة بجامعة بوسطن.
• لويس إ. كازيس (Lewis E. Kazis, ScD): أستاذ علوم السياسات الصحية وبحوث النتائج الصحية بجامعة بوسطن.

الغرض

تاريخياً، ركّز تقييم أمراض المفاصل المزمنة في الطب التقليدي على المتغيرات البيولوجية والمخبرية الصرفة، مثل سرعة ترسب الدم (ESR)، ومستوى البروتين التفاعلي (CRP)، ومؤشرات التآكل المفصلي عبر الأشعة السينية، وعدد المفاصل المتورمة والمؤلمة. ومع ذلك، لاحظ الباحثون والسريريون وجود فجوة عميقة بين هذه المؤشرات البيولوجية والخبرة المعيشية اليومية للمريض؛ فالتحسن في المؤشرات المخبرية لا يعكس بالضرورة استعادة المريض لقدرته على ممارسة حياته الأسرية أو تحسن حالته المزاجية والمهنية.

جاء مقياس AIMS2 لسد هذه الفجوة المحورية في الأدبيات القياسية الطبية والنفسية عبر تقديم أداة قياس تقريرية (Patient-Reported Outcome Measure – PROM) تمتاز بالآتي:

• التقييم الشامل متعدد الأبعاد: لا يقتصر المقياس على رصد العجز الجسدي الميكانيكي فحسب، بل يدمج التقييم النفسي (القلق، المزاج، الاكتئاب) والتفاعل الاجتماعي (النشاط الأسري، الدعم الاجتماعي) والعبء الاقتصادي/المهني.
• الاستخدام في التجارب السريرية (Clinical Trials): يوفر المقياس حساسية عالية لرصد التغيرات الدقيقة (Responsiveness) الناتجة عن التدخلات الدوائية البيولوجية والتقليدية والبرامج التأهيلية والعلاج النفسي السلوكي.
• التطبيقات السريرية الفردية: مساعدة الأطباء والأخصائيين النفسيين في تحديد المجالات الأكثر تضرراً لدى المريض وتصميم خطط علاجية وتأهيلية فردية مخصصة، حيث يتضمن المقياس قسماً فريداً يتيح للمريض ترتيب أولويات المجالات الصحية التي يرغب في تحسينها.
• الأبحاث الوبائية والمقارنات الصحية: قياس عبء المرض (Disease Burden) على مستوى المجتمعات ومقارنة فعالية الرعاية الصحية عبر بيئات علاجية وثقافات مختلفة.

البناء النفسي

يقوم البناء النفسي-المتري لمقياس AIMS2 على تصور شامل للصحة بوصفها حالة مركبة من السلامة البدنية والنفسية والاجتماعية. ينقسم المقياس إلى 12 بعداً فرعياً، تنتظم في خمسة مجالات عليا:

1. مجال الأداء البدني (Physical Function Domain)

• مستوى الحركة (Mobility Level): يقيس درجة استقلالية الفرد في التنقل خارج المنزل، واستخدام وسائل النقل، ومدى ملازمته للمنزل أو الفراش (5 فقرات).
• المشي والانحناء (Walking and Bending): يركز على القدرات الحركية للطرف السفلي، مثل صعود الدرج، المشي لمسافات متفاوتة، والانحناء لالتقاط الأشياء (5 فقرات).
• وظيفة اليد والأصابع (Hand and Finger Function): يقيّم المهارات الحركية الدقيقة والتنسيق اليدوي مثل الكتابة، وفتح العلب، واستخدام المفاتيح، وتزرير الملابس (5 فقرات).
• وظيفة الذراع (Arm Function): يقيس مدى حركة الأطراف العلوية كرفع الذراعين فوق مستوى الرأس، وحمل الأوزان الخفيفة والمتوسطة (5 فقرات).
• العناية بالذات (Self-Care): يرصد الاستقلالية في أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ADLs) مثل الاستحمام، وارتداء الملابس، واستخدام المرحاض (4 فقرات).
• المهام المنزلية (Household Tasks): يقيّم القدرة على أداء الأنشطة الحياتية الإجرائية (IADLs) مثل إعداد الوجبات، والتسوق، والقيام بالأعمال المنزلية الخفيفة والثقيلة (4 فقرات).

2. مجال الأعراض الجسدية (Symptom Domain)

• ألم التهاب المفاصل (Arthritis Pain): يقيّم شدة الألم الجسدي، وتكرار نوباته، ومدى استمراره، وتأثيره على النوم والراحة خلال الشهر الماضي (5 فقرات).

3. مجال الحالة الوجدانية/النفسية (Affect Domain)

• مستوى التوتر (Level of Tension): يقيس مستويات القلق والشد العصبي، والعجز عن الاسترخاء، والشعور بالضغط النفسي نتيجة التعايش مع المرض المزمن (5 فقرات).
• المزاج (Mood): يقيس الأعراض الاكتئابية، مثل فقدان الأمل، وتدني المشاعر الإيجابية، والشعور بالإحباط واليأس والعزلة النفسية (5 فقرات).

4. مجال التفاعل الاجتماعي (Social Interaction Domain)

• النشاط الاجتماعي (Social Activity): يرصد معدل اللقاءات بالأصدقاء والأقارب، والمشاركة في الأنشطة المجتمعية، والتواصل الهاتفي أو الشخصي (5 فقرات).
• الدعم الاجتماعي (Support from Family and Friends): يقيّم مدى إحساس المريض بتلقي المساندة الوجدانية والعملية من المحيطين به عند الحاجة (4 فقرات).

5. مجال العمل (Work Domain)

• العمل (Work): يقيّم تأثير التهاب المفاصل على القدرة على العمل بأجر أو العمل التطوعي، وتقليص ساعات العمل، وتغيير نوعية المهام الوظيفية بسبب القيود المفصلية (5 فقرات).

الإطار النظري

يستند مقياس AIMS2 إلى النموذج الحيوي-النفسي-الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي صاغه جورج إنجل (George Engel) في عام 1977، والذي يرى أن المرض لا يمكن فهمه أو قياسه بشكل موضوعي بمعزل عن التفاعلات المعقدة بين العوامل البيولوجية (التلف النسيجي والالتهاب)، والعوامل النفسية (المعتقدات حول الألم، استراتيجيات المواجهة، القلق والاكتئاب)، والعوامل الاجتماعية (بيئة العمل، شبكات الدعم الأسري والاجتماعي).

كما يتأصل المقياس نظرياً في التصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة (ICF) التابع لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، والذي يميز بدقة بين ثلاثة مستويات من الأثر المرضي:

1. الاعتلال الوظيفي والتركيبي (Impairment): مثل تيبس المفاصل والآلام الحادة.
2. محدودية النشاط (Activity Limitation): مثل العجز عن المشي أو حمل الأشياء.
3. تقييد المشاركة (Participation Restriction): مثل التراجع عن الأنشطة الاجتماعية وفقدان الوظيفة.

كما يتكامل المقياس مع نظرية التكيف مع الضغوط (Stress and Coping Theory) لريتشارد لازاروس وسوزان فولكمان؛ حيث يعد الألم المزمن ضاغطاً مزمناً يفرض على المريض إعادة تقييم مستمرة لإمكاناته وقدراته الذاتية. وتتجلى أهمية هذا التأصيل النظري في بنود المقياس الخاصة بعزو المشكلات والرضا عن الوضع الصحي؛ فالمقياس لا يفترض أن كل خلل وظيفي ناتج حتماً عن التهاب المفاصل، بل يتيح للمريض التمييز بين ما يعزوه لالتهاب المفاصل وما يعزوه لظروف حياتية أو أمراض أخرى.

الصدق

خضع مقياس AIMS2 لدراسات صدق مكثفة ومتنوعة أكدت كفاءته السيكومترية العالية عبر مختلف المجموعات الإكلينيكية والثقافات:

1. صدق البناء (Construct Validity)

أكدت الدراسات وجود تمايز إحصائي دقيق بين الأبعاد المختلفة. فقد أظهرت مصفوفات الارتباط ارتباطات قوية وموجبة بين الأبعاد المندرجة تحت المجال الواحد (مثل ارتباط بعد المشي والانحناء ببعد الحركة: $r = 0.75 – 0.82$)، بينما ارتبطت الأبعاد البدنية ارتباطاً معتدلاً إلى منخفض بالأبعاد الوجدانية والاجتماعية ($r = 0.25 – 0.40$)، مما يؤكد التمايز المفاهيمي بين المكونات.

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت أبعاد الأداء البدني في AIMS2 ارتباطات تقاربية قوية جداً مع مؤشر العجز في استبيان التقييم الصحي (HAQ-DI) بقيم تراوحت بين $r = 0.70$ و$r = 0.85$. كما ارتبط بُعد ألم التهاب المفاصل ارتباطاً مرتفعاً مع المقياس البصري التماثلي للألم (Visual Analogue Scale – VAS) بقيم تجاوزت $r = 0.78$. وارتبطت درجات بعدي المزاج والتوتر مع مقياس بيك للاكتئاب (BDI) ومقياس القلق (STAI) بمعاملات تراوحت بين $r = 0.65$ و$r = 0.76$.

3. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز الإحصائي الحاد ($p < 0.001$) بين مرضى المراحل المبكرة من التهاب المفاصل ومرضى المراحل المتقدمة المصحوبة بتشوهات مفصلية وتآكل عظمي مثبت شعاعياً، بالإضافة إلى التمييز بين المرضى القادرين على العمل والمتقاعدين بسبب العجز الطبي.

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تُرجم المقياس وقُنّن في أكثر من 30 لغة وثقافة (بما فيها الإسبانية، الفرنسية، الإيطالية، الألمانية، الهولندية، السويدية، الصينية، والنسخ العربية المعربة في كل من مصر والمغرب والسعودية). وأكدت الدراسات المترجمة احتفاظ المقياس ببنيته العاملية وخصائصه السيكومترية مع ملاءمة عالية للفروق الثقافية.

الثبات

أظهرت الدراسات السيكومترية استقراراً واتساقاً فائقاً لمقياس AIMS2 عبر مختلف بيئات التطبيق:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): تتراوح معاملات ألفا كرونباخ للأبعاد الـ 12 الفرعية بين 0.72 و0.91 في العينة الأصلية لدراسة مينان وزملائه (1992). وكانت أعلى القيم لأبعاد: ألم المفاصل ($lpha = 0.91$)، والمشي والانحناء ($lpha = 0.89$)، ووظيفة اليد والأصابع ($lpha = 0.87$)، ومستوى التوتر ($lpha = 0.85$)، وأدناها لبعد الدعم الاجتماعي ($lpha = 0.72$)، مما يدل على تجانس داخلي ممتاز يتجاوز المعايير القياسية المقبولة (0.70).
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت إعادة تطبيق المقياس بعد فترات زمنية تراوحت بين أسبوعين وأربعة أسابيع على مرضى ذوي حالة صحية مستقرة معاملات ارتباط داخل الفئة (ICC) تراوحت بين 0.78 و0.94 لكافة المقاييس الفرعية، مما يشير إلى استقرار زمني متميز للدرجات عند ثبات الحالة السريرية.
• خطأ القياس المعياري (SEM): تراوحت قيم الخطأ المعياري للقياس بين 0.35 و0.68 على المقياس المعياري (0-10)، وهو ما يعزز الثقة السريرية في تفسير التغيرات الفردية لدرجات المرضى بمرور الوقت.

التحليل العاملي

أجريت تحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) متعددة للتحقق من البنية الكامنة لمقياس AIMS2:

كشف التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام تدوير فاريمكس (Varimax Rotation) عن وجود خمسة عوامل عليا أساسية تفسر ما يزيد عن 68% من التباين الكلي في البيانات:

1. عامل الأداء البدني السفلي والحركي (Lower Body Limitations): تشبعت عليه فقرات المشي والانحناء، ومستوى الحركة، وتشبعات البنود تراوحت بين 0.65 و0.84.
2. عامل الأداء البدني العلوي والمهام اليومية (Upper Body & Daily Activities): تشبعت عليه فقرات وظيفة اليد والأصابع، ووظيفة الذراع، والعناية بالذات، والمهام المنزلية بتشبعات عاملية تجاوزت 0.58.
3. عامل الحالة النفسية/الوجدانية (Psychological Affect): استوعب فقرات التوتر والمزاج بتشبعات عاملية قوية بلغت (0.70 – 0.88).
4. عامل الأعراض (Symptoms/Pain): انفردت به فقرات ألم التهاب المفاصل بتشبعات تراوحت بين 0.74 و0.89.
5. عامل التفاعل الاجتماعي (Social Interaction): تشبعت عليه فقرات النشاط الاجتماعي والدعم الاجتماعي بتشبعات بين 0.55 و0.81.

كما أكدت نماذج التحليل العاملي التوكيدي (CFA) مطابقة ممتازة للبنية الخماسية؛ حيث حققت مؤشرات المطابقة درجات مقبولة جداً عالمياً (مؤشر المطابقة المقارن $\text{CFI} = 0.94$، ومؤشر توكر-لويس $\text{TLI} = 0.93$، وجذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب $\text{RMSEA} = 0.048$).

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي مقنن (Self-Report Instrument / PROM).
• الفئات المستهدفة: البالغون المصابون بأمراض المفاصل المزمنة (التهاب المفاصل الروماتويدي، الفصال العظمي، التهاب الفقار المقسط، الذئبة الحمراء، الألم العضلي الليفي).
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق.
• عدد الفقرات: 57 فقرة أساسية موزعة على 12 مقياساً فرعياً، تليها أسئلة فرعية تتعلق بعزو المشكلات لالتهاب المفاصل (Attribution) وقسم تحديد أولويات التحسين الصحي.
• صيغة الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي (1 = طوال الأيام / دائماً، إلى 5 = ولا يوم / أبداً) لغالبية الفقرات.
• طريقة التصحيح والتدريج:
  • يتم عكس بنود معينة بحيث تمثل الدرجات المرتفعة دائماً تدهوراً أو إعاقة أكبر.
  • تجمع الدرجات الخام لكل مقياس فرعي وتطرح وفق معادلة تحويل معيارية لإنتاج درجة موحدة تتراوح من 0 (أفضل صحة ممكنة / لا يوجد أثر سلبي) إلى 10 (أسوأ صحة ممكنة / أقصى إعاقة).
• زمن التطبيق: يستغرق ملء الاستبيان ما بين 15 إلى 20 دقيقة.
• طرق التطبيق: ورقي، أو إلكتروني (عبر الأجهزة اللوحية والحواسيب)، أو من خلال مقابلة مقننة إذا كان المريض يعاني من عجز شديد في الرؤية أو حركة اليدين.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية (الأصل)، العربية، الإسبانية، الفرنسية، الألمانية، السويدية، الإيطالية، وغيرها.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار الأصلي لـ AIMS: 1980.
• سنة إصدار النسخة المعدلة AIMS2: 1992.
• حقوق الطبع والنشر: تعود حقوق المقياس إلى جامعة بوسطن والمؤلفين (Robert F. Meenan et al.).
• شروط الاستخدام والترخيص: المقياس متاح مجاناً للأغراض الأكاديمية والبحثية غير الربحية وللاستخدام السريري الفردي، مع ضرورة الإشارة إلى المصدر المرجعي الأصلي للمؤلفين. أما الاستخدامات التجارية أو التجارب الدوائية الممولة من شركات الأدوية فتتطلب إذناً وترخيصاً مسبقاً من الجهات المالكة للحقوق في جامعة بوسطن.

المراجع

• Meenan, R. F., Gertman, P. M., & Mason, J. H. (1980). Measuring health status in arthritis: The Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis & Rheumatism, 23(2), 146–152. https://doi.org/10.1002/art.1780230203
• Meenan, R. F., Mason, J. H., Anderson, J. J., Guccione, A. A., & Kazis, L. E. (1992). AIMS2: The content and properties of a revised Arthritis Impact Measurement Scales Health Status Questionnaire. Arthritis & Rheumatism, 35(1), 1–10. https://doi.org/10.1002/art.1780350102
• Mason, J. H., Anderson, J. J., & Meenan, R. F. (1992). A standard approach to scoring the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2). Arthritis & Rheumatism, 35(Suppl 9), S155.
• Guccione, A. A., Felson, D. T., & Anderson, J. J. (1990). Defining arthritis and measuring functional status in elders: Investigating the sensitivity of disease classifications. American Journal of Public Health, 80(8), 945–949. https://doi.org/10.2105/ajph.80.8.945
• Ren, X. S., Kazis, L., & Meenan, R. F. (1999). Short form Arthritis Impact Measurement Scales 2: Tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis. The Journal of Rheumatology, 26(11), 2432–2439.
• Guillemin, F., Coste, J., Cherin, P., & Euller-Ziegler, L. (1997). Cross-cultural adaptation of health status measures: The French version of the AIMS2. Quality of Life Research, 6(6), 505–514. https://doi.org/10.1023/A:1018440711923

فقرات المقياس

1. How often were you physically able to drive a car or use public transportation?
2. How often were you out of the house for at least part of the day?
3. How often were you able to do errands in the neighborhood?
4. How often did someone have to assist you to get around outside your home?
5. How often were you in a bed or chair for most or all of the day?
6. Did you have trouble doing vigorous activities such as running, lifting heavy objects, or participating in strenuous sports?
7. Did you have trouble either walking several blocks or climbing a few flights of stairs?
8. Did you have trouble bending, lifting or stooping?
9. Did you have trouble either walking one block or climbing one flight of stairs?
10. Were you unable to walk unless assisted by another person or by a cane, crutches, or walker?
11. Could you easily write with a pen or pencil?
12. Could you easily button a shirt or blouse?
13. Could you easily turn a key in a lock?
14. Could you easily tie a knot or a bow?
15. Could you easily open a new jar of food?
16. Could you easily wipe your mouth with a napkin?
17. Could you easily put on a pullover sweater?
18. Could you easily comb or brush your hair?
19. Could you easily scratch your low back with your hand?
20. Could you easily reach shelves that were above your head?
21. Did you need help to take a bath or shower?
22. Did you need help to get dressed?
23. Did you need help to use the toilet?
24. Did you need help to get in or out of bed?
25. If you had the necessary transportation, could you go shopping for groceries without help?
26. If you had kitchen facilities, could you prepare your own meals without help?
27. If you had household tools and appliances, could you do your own housework without help?
28. If you had laundry facilities, could you do your own laundry without help?
29. How often did you get together with friends or relatives?
30. How often did you have friends or relatives over to your home?
31. How often did you visit friends or relatives in their homes?
32. How often were you on the telephone with close friends or relatives?
33. How often did you go to a meeting of a church, club, team or other group?
34. Did you feel that your family or friends would be around you if you needed assistance?
35. Did you feel that your family or friends were sensitive to your personal needs?
36. Did you feel that your family or friends were interested in helping you solve problems?
37. Did you feel that your family or friends understood the effects of your arthritis?
38. How would you describe the arthritis pain you usually had? (Severe / Moderate / Mild / Very Mild / None)
39. How often did you have severe pain from your arthritis?
40. How often did you have pain in two or more joints at the same time?
41. How often did your morning stiffness last more than one hour from the time you woke up?
42. How often did your pain make it difficult for you to sleep?
43. What has been your main form of work? (Paid Work / Housework / School work / Unemployed / Disabled / Retired)
44. How often were you unable to do any paid work, housework, or school work?
45. On the days that you did work, how often did you have to work a shorter day?
46. On the days that you did work, how often were you unable to do your work as carefully and accurately as you would like?
47. On the days that you did work, how often did you have to change the way your paid work, housework or school work is usually done?
48. How often have you felt tense or high strung?
49. How often have you been bothered by nervousness or your nerves?
50. How often were you able to relax without difficulty?
51. How often have you felt relaxed and free of tension?
52. How often have you felt calm and peaceful?
53. How often have you enjoyed the things you do?
54. How often have you been in low or very low spirits?
55. How often did you feel that nothing turned out the way you wanted it to?
56. How often did you feel that others would be better off if you were dead?
57. How often did you feel so down in the dumps that nothing would cheer you up?