مقياس تقييم داء السكري

الملخص

يُعد مقياس تقييم داء السكري (Appraisal of Diabetes Scale – ADS) أداة قياس نفسية وسلوكية بالغة الأهمية صُممت لتقييم الإدراك والتقييم المعرفي الذاتي الذي يكوّنه الفرد حيال معايشته لمرض داء السكري بوصفه ضاغطاً مزمناً. طور المقياس مايكل كاري وزملاؤه (Carey et al., 1991) اعتماداً على النظرية المعاملاتية للضغط النفسي والتكيف التي صاغها ريتشارد لازاروس وسوزان فولكمان. يتألف المقياس من سبع فقرات رئيسية ذات كفاءة سيكومترية عالية، ويُجاب عنها باستخدام مقياس ليكرت الخماسي، حيث تتدرج خيارات الإجابة من (1 إلى 5) بعبارات مرجعية متخصصة لكل فقرة. تهدف الأداة إلى استكشاف أبعاد التهديد المدرك، ودرجة التحكم والسيطرة الشخصية، وعدم اليقين التنبؤي، ومشاعر الفعالية الذاتية في التعايش مع المرض وتأثيره السلبي على تحقيق الأهداف الحياتية والعلاقات الشخصية.

أظهرت الدراسات السيكومترية المعيارية أن المقياس يتمتع بمعاملات ثبات مقبولة ومستقرة؛ إذ يتراوح معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.65 و 0.79 عبر العينات المختلفة للمرضى المعتمدين وغير المعتمدين على الإنسولين، إلى جانب ثبات إعادة الاختبار الذي أظهر استقراراً ممتازاً عبر فترات زمنية متقاربة (بلغ r = 0.85). كما أثبتت الدراسات التوكيدية صدق البناء، والصدق التلازمي، والصدق التنبؤي من خلال ارتباط الدرجات ارتباطاً وثيقاً بضبط السكر التراكمي (HbA1c)، والاضطراب النفسي، ومستوى الالتزام بالنظام العلاجي والتكيف النفسي-الاجتماعي. يتميز المقياس بسهولة التطبيق وسرعة التصحيح، ما يجعله أداة مسحية وإكلينيكية مثالية في بيئات الرعاية الصحية الأولية ومراكز الغدد الصماء والبحوث السلوكية المتقدمة.

الكلمات المفتاحية

مقياس تقييم داء السكري, التقييم المعرفي, الضغط النفسي المزمن, التكيف مع السكري, السيطرة المدركة, عدم اليقين, جودة الحياة الصحية, علم النفس الصحي, الالتزام العلاجي, الخصائص السيكومترية, التحليل العاملي, السكر التراكمي

المؤلفون

تم تطوير مقياس تقييم داء السكري بواسطة فريق بحثي رائد في مجالات الطب السلوكي وعلم النفس السريري وعلم الغدد الصماء، بقيادة:

• مايكل ب. كاري (Michael P. Carey, PhD): أستاذ الطب النفسي والسلوك البشري وأستاذ العلوم السلوكية والاجتماعية في مدرسة الصحة العامة بـ جامعة براون (Brown University)، ومدير مراكز الطب السلوكي والوقائي في بروفيدنس، رود آيلاند، الولايات المتحدة الأمريكية. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• ريموند س. يورغنسن (Raymond S. Jorgensen, PhD): باحث متخصص في القياس النفسي وعلم النفس الصحي، قسم علم النفس، جامعة سيراكيوز.
• روث س. واينستوك (Ruth S. Weinstock, MD, PhD): أستاذة بارزة في الطب وعلم الغدد الصماء والسكري والتمثيل الغذائي، جامعة ولاية نيويورك الطبية (SUNY Upstate Medical University).
• روبرت ب. سبرافكين (Robert P. Sprafkin, PhD): المركز الطبي لشؤون المحاربين القدامى في سيراكيوز، نيويورك.
• لورنس ج. لانتينغا (Laurens J. Lantinga, PhD): المركز الطبي لشؤون المحاربين القدامى، سيراكيوز، نيويورك.
• كريستوفر ل. م. كارنرايك الابن (Christopher L. M. Carnrike Jr., PhD): خبير الطب السلوكي وعلم النفس الإكلينيكي.
• م. تيري بيكر (M. Terry Baker, PhD): باحث مشارك في أبحاث التكيف السلوكي.
• أرنولد و. مايسلر (Arnold W. Meisler, PhD): قسم علم النفس والطب السلوكي، جامعة سيراكيوز والمركز الطبي الفيدرالي.

الغرض

ينبثق الغرض الأساسي لمقياس تقييم داء السكري (ADS) من الحاجة الملحة إلى قياس كيفية تفسير الأفراد المصابين بداء السكري لمرضهم وإدراكهم له من الناحية المعرفية والوجدانية، بدلاً من الاكتفاء بالقياسات الفسيولوجية البحتة مثل تركيز الجلوكوز في البلازما أو الهيموغلوبين السكري. إن تشخيص الإصابة بمرض مزمن كداء السكري يفرض متطلبات سلوكية مستمرة تتطلب إعادة تنظيم جذرية لنمط الحياة اليومي، تشمل القيود الغذائية، ومراقبة مستوى السكر في الدم، وحقن الإنسولين أو تناول الأدوية الفموية، وممارسة النشاط البدني. ومن هذا المنطلق، لا تنبع الصعوبات التكيفية حصراً من الطبيعة البيولوجية للمرض، بل من "التقييم المعرفي" الذي يسبغه المريض على هذه التجربة الصحية المعقدة.

يهدف المقياس إكلينيكياً وبحثياً إلى تحقيق الأغراض التالية:

• المسح السريع والتنبؤ بمخاطر عدم الالتزام (Adherence Risk Screening): يتيح المقياس، من خلال 7 فقرات تستغرق أقل من خمس دقائق لإتمامها، فرصة بالغة الأهمية لمقدمي الرعاية الصحية لتحديد المرضى المعرضين لخطر ضعف الالتزام بالنظام العلاجي (Regimen Non-compliance)، نتيجة لشعورهم بفرط التهديد أو انعدام السيطرة الشخصية.
• تقييم أثر التدخلات العلاجية النفسية والسلوكية: يُستخدم المقياس كأداة قياس قبلي-بعدي في برامج الإرشاد النفسي والتثقيف الصحي الخاص بمرضى السكري، لرصد التحولات الإيجابية في استراتيجيات التقييم المعرفي وتحسن فاعلية الذات في إدارة المرض.
• فهم التفاعل بين المتغيرات النفسية والبيولوجية: يسهل المقياس دراسة الروابط المعقدة بين الإجهاد النفسي المرتبط بالسكري والتحكم في الغلايسيميا، حيث أثبتت الدراسات اللاحقة (مثل Trief et al., 1998, 1999) قدرة المقياس على تفسير التباين في ضبط السكر تحت تأثير بيئات الأسرة والعمل.
• التفرقة بين التقييم الإيجابي والتقييم السلبي: يعمل المقياس على تمييز التقييم السلبي القائم على التشاؤم والتهديد والعجز عن التقييم الإيجابي المبني على التمكين الذاتي والتحكم الفعال، حيث يشير انخفاض الدرجة الكلية إلى تبني استراتيجيات تقييم أكثر نضجاً وإيجابية.

البناء النفسي

يقوم البناء النفسي لمقياس تقييم داء السكري على مفهوم التقييم المعرفي للمرض (Cognitive Appraisal of Disease). والتقييم المعرفي هو عملية إدراكية حركية يحدد الفرد من خلالها معنى الحدث الصحي الضاغط وتداعياته على سلامته الشخصية وموارده المتاحة. يتضمن البناء النفسي للمقياس بعدين مترابطين وفق النموذج النظري المعتمد:

1. التقييم الأولي: إدراك التهديد والتأثير السلبي (Primary Appraisal: Perceived Threat & Impact)

يركز هذا المكون على تقييم المريض لمدى خطورة داء السكري وتأثيره المعطل على مسارات حياته الحالية والمستقبلية. ويتجلى ذلك في:

• الانزعاج والاضطراب الوجداني: يقيس المدى الذي يثير فيه المرض مشاعر الضيق والإحباط الذاتي (الفقرة 1).
• توقع التدهور المستقبلي: يقيم الاعتقاد الذاتي غير العقلاني أو العاطفي باحتمالية تدهور الحالة الصحية ومضاعفات المرض خلال السنوات القادمة (الفقرة 4).
• عدم اليقين الوجودي والصحي: يقيس درجة الغموض والشك التي تكتنف حياة الفرد بسبب التذبذب اليومي لأعراض المرض ومستلزماته (الفقرة 3 في بعض الترتيبات / القلق العام من المرض).
• إعاقة الأهداف الحياتية والعلاقات: يحدد مدى شعور الفرد بأن السكري يشكل حاجزاً يحول دون بناء علاقات اجتماعية طبيعية أو تحقيق طموحاته المهنية والشخصية (الفقرة 2 والفقرة 7).

2. التقييم الثانوي: السيطرة والفاعلية الشخصية (Secondary Appraisal: Perceived Control & Coping)

يتناول هذا المكون تقييم المريض لموارده الذاتية وقدرته على إدارة المرض وضبط مساره السريري بنجاح، ويشمل:

• مركز السيطرة المدرك (Perceived Control): يحدد ما إذا كان المريض يرى أن التحكم في السكري يقع تحت طائلة جهوده الشخصية وسلوكه الواعي، أم يعزوه إلى عوامل خارجية تفوق سيطرته كالحظ أو التدهور البيولوجي المحتوم (الفقرة 1 والفقرة 3).
• كفاءة التكيف والمواجهة (Coping Efficacy): يعبر عن الثقة في الفعالية الذاتية والنجاح الشخصي في مجابهة المتطلبات اليومية وإحباطات المرض (الفقرة 6).

يشكل هذا التفاعل الديناميكي بين التهديد المدرك وموارد التكيف البناء الكلي لدرجة ADS، حيث تعكس الدرجة المرتفعة تضخماً في التهديد ونقصاً في السيطرة الذاتية، في حين تعكس الدرجة المنخفضة تقييماً معرفياً مرناً وداعماً للصحة.

الإطار النظري

يستند مقياس تقييم داء السكري بصورة مباشرة إلى النظرية المعاملاتية في الضغط والتكيف (Transactional Model of Stress and Coping) التي طورها عالما النفس ريتشارد لازاروس وسوزان فولكمان (Lazarus & Folkman, 1984). تنص هذه النظرية على أن الضغط النفسي ليس مجرد مثير بيئي خارجي ولا هو مجرد استجابة فسيولوجية داخلية، بل هو حصيلة "معاملة" (Transaction) وتفاعل مستمر بين الشخص وبيئته، يتوسطها التقييم المعرفي (Cognitive Appraisal).

وفقاً لهذا الإطار، يمر المريض المصاب بمرض مزمن بمرحلتين رئيسيتين من التقييم:

1. التقييم الأولي (Primary Appraisal): يطرح الفرد سؤالاً ضمنياً: "ما الذي يعنيه هذا المرض بالنسبة لي؟ هل هو تحدٍّ، أم ضرر وفقدان، أم تهديد مستمر؟". إذا أدرك المريض السكري بوصفه تهديداً هائلاً يتجاوز طاقته، تنشأ استجابات انفعالية سلبية كالخوف، والقلق، والاكتئاب. صاغ كاري وزملاؤه فقرات المقياس (مثل قياس مدى الانزعاج، وتوقع تفاقم المرض، وإعاقة العلاقات والمسار الحياتي) لتعكس هذا البعد بدقة متناهية.
2. التقييم الثانوي (Secondary Appraisal): يطرح الفرد تساؤلاً آخراً: "ما الذي يمكنني فعله حيال ذلك؟ وما هي الخيارات المتاحة أمامي للسيطرة والتكيف؟". يرتبط هذا البعد بمفاهيم مثل مركز الضبط (Locus of Control) لجوليان روتر، ونظرية الفعالية الذاتية (Self-Efficacy) لألبيرت باندورا. تترجم فقرات المقياس المعكوسة (التحكم المدرك والنجاح في التكيف) هذه الموارد الدفاعية، حيث يتيح التقييم الثانوي الإيجابي توجيه المريض نحو استراتيجيات حل المشكلات والالتزام بالحمية والعلاج الدوائي.

كما يتكامل المقياس مع أطر علم النفس السلوكي وعلم الأوبئة النفسي، التي تؤكد أن كيفية إدراك الأفراد للمرض المزمن تؤثر تأثيراً مباشراً في النتائج الفسيولوجية (مثل الضبط الأيضي عبر المحور الوطائي-النخامي-الكظري HPA Axis وسلوكيات العناية الذاتية). ومن هنا يجسد ADS نموذجاً تطبيقياً رائداً لتحويل المبادئ التجريدية لنظرية لازاروس إلى أداة قياس إكلينيكية موجزة وقابلة للتطبيق الإحصائي.

الصدق

خضع مقياس تقييم داء السكري لفحوصات سيكومترية دقيقة لتقييم أوجه الصدق المختلفة في عينة التقنين الأصلية (Carey et al., 1991) التي ضمت 200 مريض من الذكور بمتوسط عمر 58 عاماً، ثلثاهم يتلقون العلاج بالإنسولين، وتأكدت لاحقاً في دراسات موسعة شملت فئات سكانية متنوعة من كلا الجنسين:

• صدق البناء (Construct Validity): أكدت الدراسات قدرة المقياس على التمييز بين الأنماط المعرفية المختلفة للمرضى. وقد برهنت نتائج التحليلات الارتباطية على أن درجات المقياس تعكس بدقة البناء النظري لتقييم الضغط؛ حيث ارتبطت الدرجات المرتفعة على المقياس (التي تعكس تقييماً سلبياً) ارتباطاً دالاً وموجباً بمقاييس الاكتئاب (مثل مقياس بيك للاكتئاب BDI) والقلق العام، وسجلت ارتباطات سالبة مع مقاييس الدعم الاجتماعي والفاعلية الذاتية.
• الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity): أظهرت دراسة كاري وزملاؤه ارتباط المقياس بمقاييس الضيق النفسي الأخرى ومقاييس التكيف مع الأمراض المزمنة. وقد ارتبط ADS إيجابياً وبشكل معنوي (p < .001) بمستويات التوتر المدرك وعبء المرض، في حين ارتبط عكسياً مع مؤشرات الرفاه النفسي والنوعية الصحية للحياة المقاسة بمقياس SF-36 ومقاييس جودة الحياة لمرضى السكري (Garratt et al., 2002).
• الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أظهرت الدرجة الكلية للمقياس قدرة تنبؤية فائقة لضبط سكر الدم التراكمي (HbA1c). ففي دراسات تريف ورفاقه (Trief et al., 1998, 1999)، تنبأ التقييم السلبي للسكري بضعف الضبط الغلايسيمي وارتفاع معدلات التغيب عن العمل، وانخفاض الالتزام بالفحص اليومي للجلوكوز. وأكدت الدراسات أن المرضى الذين يقيمون السكري كعائق مستحيل التجاوز يعانون من تدهور تدريجي في مسار التحكم الأيضي.
• الصدق التمايزي (Discriminant Validity): أثبت المقياس استقلالية نسبية عن المتغيرات الديموغرافية والطبية مثل عمر المريض، ونوع السكري (النوع الأول المعتمد على الإنسولين مقابل النوع الثاني غير المعتمد على الإنسولين)، ومدة الإصابة بالمرض؛ إذ لم تُلاحظ فروق دالة إحصائياً بين المرضى المعتمدين وغير المعتمدين على الإنسولين في الدرجة الكلية، ما يبرهن على أن المقياس يقيس التقييم الإدراكي الذاتي بمعزل عن المحددات الصيدلانية المجردة للعلاج.

الثبات

أظهرت التحليلات الإحصائية في الدراسات المعيارية المرجعية خصائص ثبات ممتازة لمقياس تقييم داء السكري تؤكد اتساقه واستقراره القياسي:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): بلغ معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) في دراسة التقنين الأساسية (Carey et al., 1991) قرابة 0.79 للمقياس الكلي في عينة المرضى، وهي قيمة عالية ومثالية بالنسبة لمقياس موجز يتألف من سبع فقرات فقط. وفي دراسات المتابعة والترجمات المتعددة، حافظ المقياس على اتساق داخلي يتراوح عموماً بين 0.65 و 0.78، وهو مدى مقبول جداً سيكومترياً للمقاييس متعددة الأوجه المقتضبة.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): خضع نصف عينة دراسة كاري الأصلية لاختبار الثبات عبر الزمن من خلال تطبيق المقياس في ثلاث نقاط زمنية متباعدة على مدار أسبوع واحد. أظهرت النتائج استقراراً متميزاً للدرجات، حيث تراوحت معاملات الارتباط لبيرسون لإعادة الاختبار بين r = 0.80 و r = 0.85 (p < .0001)، مما يدل على أن التقييم المعرفي للسكري، على الرغم من ديناميكيته، يتمتع بثبات بنائي واستقرار عبر الفترات الزمنية القصيرة والمتوسطة عند ثبات الظروف الصحية.
• الخطأ المعياري في القياس (SEM): أظهرت البيانات تقارباً إحصائياً صغيراً للخطأ المعياري للقياس، مما يمنح الثقة الإكلينيكية للأطباء والباحثين عند مقارنة الفروق الفردية في درجات المرضى أو رصد التغير الحقيقي الناتج عن التدخلات العلاجية النفسية والطبية.

التحليل العاملي

أُجريت تحليلات عاملية استكشافية (Exploratory Factor Analysis – EFA) وتأكيدية (Confirmatory Factor Analysis – CFA) في الدراسات الأصلية واللاحقة للتحقق من البنية الكامنة لمقياس ADS:

في التحليل الاستكشافي الأولي باستخدام طريقة المكونات الأساسية والتدوير المتعامد (Varimax Rotation)، أظهرت النتائج في الغالب بنية ثنائية أو ثلاثية العوامل، تفسر ما يزيد عن 55% إلى 60% من التباين الكلي في الإجابات، وتتوزع الفقرات على النحو الآتي:

• العامل الأول: التهديد المدرك والتأثير المعطل (Perceived Threat / Negative Impact): تشبعت عليه بقوة الفقرات المتعلقة بدرجة الانزعاج، وتوقع تدهور الحالة في المستقبل، ومدى تأثير المرض على مسار الحياة والعلاقات الشخصية، بحمولات عاملية تراوحت بين 0.62 و 0.81.
• العامل الثاني: السيطرة الشخصية والكفاءة الذاتية (Perceived Control / Coping Efficacy): تشبعت عليه الفقرات المعكوسة الخاصة بالتحكم في المرض (الفقرة 1) ومدى النجاح والفاعلية في التكيف مع متطلبات السكري (الفقرة 6)، بالإضافة إلى فقرة نسبة التحكم الذاتي، بحمولات عاملية قوية تراوحت بين 0.58 و 0.77.
• العامل الثالث (في بعض النماذج): عدم اليقين والمسؤولية السلوكية (Uncertainty / Behavioral Attribution): ظهر في بعض العينات كعامل مستقل يضم درجة القلق وعدم اليقين الناتجة عن السكري ونسبة حدوث المرض نتيجة السلوك الشخصي.

وعلى الرغم من وجود هذه الأبعاد الفرعية الدقيقة، فقد أجمع مطورو المقياس والدراسات المرجعية اللاحقة (مثل Garratt et al., 2002) على أن الدرجة الكلية المركبة الموحدة (Total Score) تمثل أفضل مؤشر سيكومتري إجمالي لاستراتيجية التقييم المعرفي للمريض، نظراً للترابط البيني المرتفع بين العوامل وملاءمة النموذج أحادي الدرجة للتطبيقات الإكلينيكية العملية.

أداة القياس

فيما يلي المواصفات الفنية المنهجية لمقياس تقييم داء السكري:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-report inventory)، يُطبق فردياً أو جماعياً، بصيغة ورقية أو إلكترونية أو عبر المقابلة الشفهية.
• التنسيق: استبيان مقتضب عالي الكفاءة يتكون من 7 أسئلة مباشرة مصممة لتقييم الوجدان والإدراك الذاتي للمريض.
• عدد الفقرات: سبع (7) فقرات تقيس جوانب التهديد، والتحكم، والمسؤولية السلوكية، وتوقع المستقبل، والقلق، والتكيف، والتأثير في الحياة.
• مقياس الاستجابة: مقياس استجابة من نوع ليكرت خماسي النقاط (5-point Likert-type scale) ذو مرتكزات دلالية محددة لكل فقرة تتراوح من 1 إلى 5 (item-specific anchors ranging from 1 to 5).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 3 إلى 5 دقائق، مما يجعله مثالياً للاستخدام الإكلينيكي الروتيني قبل موعد الفحص الطبي.
• الفقرات المعكوسة (Reverse-scored Items): تُعكس الدرجات في الفقرتين اللتين تقيسان التحكم الإيجابي والنجاح في التكيف (الفقرة رقم 1 والفقرة رقم 6 في الصيغة الأصلية الخاصة بمحتوى السيطرة والتكيف، أو الفقرات 2 و 6 حسب ترقيم الأداة ونظام الترميز المحدد في بروتوكول كاري: حيث يُحسب الدرجة المعكوسة كالتالي: الدرجة المعكوسة = 6 – الدرجة الأصلية؛ أو باستخدام صيغة التحويل المذكورة في مصدر الأداة: ADS_R = 5 – Score في الترميز الصفري). في المقياس بصيغته المعيارية المرتكزة من 1 إلى 5: القيمة المعكوسة = 6 – القيمة المدخلة.
• طريقة حساب الدرجة الكلية (Scoring Formula): تُجمع درجات جميع الفقرات السبع بعد تعديل درجات الفقرات المعكوسة، وتتراوح الدرجة الكلية الناتجة بين 7 و 35 درجة.
• تفسير النتائج: كلما انخفضت الدرجة الكلية، دل ذلك على تقييم معرفي إيجابي وتكيف ممتاز مع المرض وشعور عالٍ بالسيطرة (Lower scores are better). بينما تشير الدرجات المرتفعة إلى استراتيجية تقييم سلبية تتسم بارتفاع مشاعر العجز، والتهديد، والقلق، ومخاطر عدم الالتزام الدوائي وتدهور الضبط السكري.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر مقياس تقييم داء السكري رسمياً في عام 1991 ضمن بحث مرجعي في دورية Journal of Behavioral Medicine. تتيح السياسة الأكاديمية للمؤلفين استخدام المقياس مجاناً للأغراض البحثية العلمية، والرسائل الجامعية، والممارسات الإكلينيكية غير الربحية، شريطة الاستشهاد بالورقة العلمية الأصلية بصورة دقيقة ونسب الأداة لمؤلفيها.

لا يتطلب الاستخدام البحثي العام دفع رسوم ملكية فكرية مادية، إلا أن الاستخدامات التجارية، أو إدماج المقياس في تطبيقات وبرمجيات رقمية ربحية، أو استخدامه في تجارب دوائية ممولة من شركات الأدوية يتطلب الحصول على إذن كتابي رسمي مسبق من المؤلف الرئيسي الدكتور مايكل ب. كاري (جامعة براون) أو من الجهة الناشرة للدورية الأصلية (Springer Science+Business Media).

المراجع

• Carey, M. P., Jorgensen, R. S., Weinstock, R. S., Sprafkin, R. P., Lantinga, L. J., Carnrike, C. L. M., Jr., Baker, M. T., & Meisler, A. W. (1991). Reliability and validity of the Appraisal of Diabetes Scale. Journal of Behavioral Medicine, 14(1), 43–51. https://doi.org/10.1007/BF00844767
• Garratt, A. M., Schmidt, L., & Fitzpatrick, R. (2002). Patient-assessed health outcome measures for diabetes: A structured review. Diabetic Medicine, 19(1), 1–11. https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2002.00650.x
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
• Trief, P. M., Aquilino, C., Paradies, K., & Weinstock, R. S. (1999). Impact of the work environment on glycemic control and adaptation to diabetes. Diabetes Care, 22(4), 569–574. https://doi.org/10.2337/diacare.22.4.569
• Trief, P. M., Grant, W., Elbert, K., & Weinstock, R. S. (1998). Family environment, glycemic control, and the psychosocial adaptation of adults with diabetes. Diabetes Care, 21(2), 241–245. https://doi.org/10.2337/diacare.21.2.241

13. فقرات المقياس (Scale Items)