استبيان الوعي

الملخص

يُعد استبيان الوعي (Awareness Questionnaire – AQ) أحد أبرز الأدوات السيكومترية والسريرية المستخدمة في مجال علم النفس العصبي وإعادة التأهيل لتقييم مدى إدراك الفرد ووعيه بالقصور الوظيفي والعصبي والنفسي الناتج عن إصابات الدماغ الرضحية (Traumatic Brain Injury – TBI) والاضطرابات العصبية المكتسبة. يهدف الاستبيان بالأساس إلى قياس ظاهرة «فقد إدراك المرض» أو ضعف الوعي بالذات (Impaired Self-Awareness / Anosognosia)، وهي حالة شائعة تعيق التعاون العلاجي والتكيف النفسي والاجتماعي. يتألف المقياس من 17 فقرة متطابقة تُقدَّم عبر ثلاث نسخ متوازية ومستقلة: نسخة المريض (Patient Form)، ونسخة مقدم الرعاية أو القريب (Significant Other Form)، ونسخة الأخصائي السريري (Clinician Form). تُقاس الاستجابات وفق مقياس ليكرت خماسي النقاط يقارن الأداء الحالي للمريض بمستوى أدائه الوظيفي قبل الإصابة (من 1 = أسوأ بكثير، إلى 5 = أفضل بكثير، مع اعتبار 3 = مماثل لما قبل الإصابة). يُشتق قياس الوعي من خلال حساب درجات التباين (Discrepancy Scores) بين تقييم المريض لذاته وتقييمات الأطراف الموضوعية (المعالج ومقدم الرعاية). يتميز المقياس بخصائص سيكومترية فائقة؛ حيث تتراوح معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.88 و 0.95 عبر النسخ المختلفة، ويظهر صدقاً بنائياً وتنبؤياً قوياً يرتبط بمخرجات التأهيل الوظيفي، والعودة للعمل، والاستقلالية المعيشية.

الكلمات المفتاحية

استبيان الوعي، الوعي بالذات، فقد إدراك المرض، إصابات الدماغ الرضحية، علم النفس العصبي، القياس السيكومتري، إعادة التأهيل العصبي، درجات التباين، الوظائف التنفيذية، التقييم السريري.

المؤلفون

تم تطوير استبيان الوعي بواسطة فريق بحثي رائد في مجال علم النفس العصبي وإعادة التأهيل الطبي:

• مارك شيرير (Mark Sherer, Ph.D., ABPP-CN): أستاذ وباحث سريري متخصص في علم النفس العصبي، معهد تكساس لإعادة التأهيل والبحوث (TIRR Memorial Hermann)، وكلية بايلور للطب، هيوستن، تكساس، الولايات المتحدة الأمريكية. البريد الإلكتروني: [email protected].
• تيسا هارت (Tessa Hart, Ph.D.): معهد موس لأبحاث إعادة التأهيل (Moss Rehabilitation Research Institute)، إلكينز بارك، بنسلفانيا، الولايات المتحدة الأمريكية.
• سينثيا إيه. أونيل (Cynthia A. O’Neill, M.S.): باحثة مساعدة في علم النفس السريري ومقاييس إعادة التأهيل العصبي.
• جون نيكيرك (John Nick, Ph.D.): خبير الإحصاء الحيوي والتحليل السيكومتري في أبحاث إصابات الدماغ.

الغرض

صُمم استبيان الوعي (AQ) لتلبية حاجة ملحة في البيئات السريرية والبحثية لقياس الوعي الذاتي بالقصور والقدرات الوظيفية لدى الأفراد الناجين من إصابات الدماغ الرضحية (TBI) والحوادث الوعائية الدماغية. يُعد ضعف الوعي بالذات من أكثر العواقب المعرفية العصبية تعقيداً؛ حيث يفشل المريض في إدراك التغيرات الحادثة في قدراته المعرفية، والسلوكية، والعاطفية، والحركية، مما يؤدي إلى رفض التدخلات العلاجية، والانخراط في سلوكيات تنطوي على مخاطر، والفشل في وضع أهداف واقعية لإعادة التأهيل.

يخدم الاستبيان أغراضاً متعددة تشمل:

• التشخيص السريري الدقيق: التمييز بين ضعف الوعي الناتج عن تلف عصبي هيكلي (Anosognosia مرتبط بالشبكات الجبهية-الجدارية) وبين الإنكار النفسي الدفاعي (Psychological Denial) كآلية تكيفية.
• التخطيط العلاجي الموجه: مساعدة فرق التأهيل الطبي والمهني على تصميم تدخلات مخصصة تسعى لتعزيز الاستبصار المعرفي، وتعديل البيئة المحيطة لتوفير الحماية للمريض الفاقد لإدراك مشكلاته الحركية أو المعرفية.
• مراقبة التطور السريري والتعافي: استخدام درجات التباين عبر الزمن كمؤشر حساس على استعادة الاستبصار العصبي النفسي خلال مراحل التأهيل الحادة وما بعد الحادة.
• البحث العلمي: دراسة الارتباطات العصبية التشريحية لضعف الوعي، واختبار فاعلية البرامج العلاجية المصممة لتحسين ما وراء المعرفة (Metacognition).

يسد استبيان الوعي ثغرة منهجية رئيسية في أدبيات التقييم العصبي النفسي؛ إذ يوفر طريقة كمية موحدة وقصيرة وسهلة التطبيق تجمع بين وجهات نظر ثلاثية الأبعاد (المريض، الأسرة، الفريق المعالج)، متجاوزاً بذلك التحيزات الذاتية التي كانت تعيب المقابلات غير المقننة أو التقارير الذاتية المعزولة.

البناء النفسي

يرتكز استبيان الوعي على البناء النفسي العصبي المعقد لـ «الوعي بالذات» (Self-Awareness)، والذي يشير إلى القدرة التفكيرية على الحكم الموضوعي على مهارات الفرد الحالية وسلوكياته مقارنة بالمعايير البيئية ومستويات الأداء السابقة للإصابة. يُقاس هذا البناء عبر ثلاثة أبعاد وظيفية وسلوكية متداخلة تغطيها فقرات المقياس السبع عشرة:

1. البعد المعرفي (Cognitive Functioning Domain)

يتناول هذا البعد مدى وعي المريض بالوظائف المعرفية العليا، مثل: الذاكرة اليومية للأحداث والمواعيد، والانتباه، والتنظيم، والتخطيط للأنشطة، وسرعة معالجة المعلومات والقدرة على الفهم والتعبير اللفظي. على سبيل المثال، تقيم الفقرة المتعلقة بتذكر الأحداث اليومية ما إذا كان المريض يدرك نسيانه المتكرر، حيث يُظهر المريض فاقد الوعي ميلاً للاعتقاد بأن ذاكرته تعمل بنفس الكفاءة السابقة للإصابة على النقيض من تقارير المحيطين.

2. البعد السلوكي والعاطفي (Behavioral and Emotional Regulation Domain)

يركز على الوعي بالتقلبات المزاجية، وضبط الانفعالات، والتحكم في الغضب، والقدرة على التعامل مع الضغوط النفسية والمواقف غير المتوقعة، والتفاعل الاجتماعي مع الأسرة والأصدقاء. يعكس هذا البناء سلامة الاتصال بين المناطق الجبهية الحجاجية والجهاز الحوفي؛ فالمرضى الذين يعانون من الاندفاعية غالباً ما يعطون أنفسهم تقييمات تفيد بقدرتهم العالية على ضبط النفس، بينما يبلغ المرافقون عن تدهور ملحوظ في السلوك الاجتماعي.

3. البعد الحركي والأنشطة الوظيفية اليومية (Motor and Daily Living Activities Domain)

يقيم هذا البعد الأداء الحركي العملي، والقدرة على العيش المستقل، وإدارة الشؤون المالية، وقيادة المركبات، واستخدام المواصلات العامة، وأداء الأنشطة الوظيفية في العمل أو الدراسة، والمشاركة في الأنشطة الترفيهية، وإدراك الحاجة للمساعدة. تتكامل هذه الأبعاد لتكوين صورة شاملة لمدى وعي الفرد باحتياجاته الوظيفية.

تترابط هذه الأبعاد وفق نموذج التباين الرياضي؛ حيث لا يُقاس الوعي من خلال الدرجة الخام للمريض بمفردها، بل من خلال «درجة التباين» (Discrepancy Score) المحسوبة بطرح درجة المرافق أو الأخصائي من درجة المريض. تشير النتيجة الموجبة المرتفعة إلى تضخيم الذات وضعف الوعي بالقصور (Overestimation / Under-awareness)، بينما تشير النتيجة الصفرية إلى الوعي التام، والنتيجة السالبة تدل على المبالغة في تقدير القصور وربما وجود أعراض اكتئابية.

الإطار النظري

يستند استبيان الوعي إلى النموذج الهرمي للوعي بالذات الذي طوره كلاً من كروسون وزملاؤه (Crosson et al., 1989) وتوليا وتوجليا (Toglia & Kirk, 2000) في إطار علم النفس العصبي المعرفي. يفترض هذا النموذج أن الوعي بالذات ليس سمة أحادية أو مطلقة، بل بنية هرمية معقدة تتألف من ثلاثة مستويات تكاملية:

• الوعي الفكري (Intellectual Awareness): القدرة على إدراك وفهم أن وظيفة معينة معطلة أو متأثرة بالإصابة. يركز استبيان الوعي في تصميمه بالأساس على قياس هذا المستوى من خلال مطالبة المريض بمقارنة مستواه الحالي بمستواه السابق للإصابة.
• الوعي الناشئ (Emergent Awareness): القدرة على إدراك المشكلة أثناء حدوثها الفعلي في سياق النشاط.
• الوعي الاستباقي (Anticipatory Awareness): أرقى مستويات الوعي، ويتمثل في القدرة على توقع احتمالية وقوع مشكلة أو خطأ قبل تنفيذه، وتطبيق استراتيجيات تعويضية استباقية.

اعتمد «شيرير» وزملاؤه على نظريات معالجة المعلومات الوصفية (Metacognition) والوظائف التنفيذية للقشرة الجبهية الأمامية (Prefrontal Cortex). تؤكد هذه النظريات أن الضرر العصبي في الفص الجبهي وشبكاته العصبية يقطع التغذية الراجعة الضرورية لتحديث «مخطط الذات» (Self-Schema)، مما يجعل المريض يعتمد على صورة ذهنية قديمة لنفسه تعود إلى ما قبل الحادث. استرشد تطوير الفقرات بالحاجة إلى إيجاد أداة تعكس الفروق الملموسة في الحياة اليومية، مع تقليل الحمل المعرفي المطلوب للإجابة عبر صيغة مقننة تقارن بين الأداءين «قبل» و«بعد» الإصابة.

الصدق

خضع استبيان الوعي لاختبارات تجريبية وميدانية مكثفة للتحقق من صدقه السيكومتري عبر مختلف عينات المرضى العصبيين:

1. الصدق البنائي (Construct Validity)

أظهرت دراسات شيرير ورفاقه (Sherer et al., 1998a, 1998b) تمايزاً دالاً إحصائياً بين درجات تباين استبيان الوعي لدى مجموعات مصنفة سريرياً بوجود ضعف في الوعي مقابل مجموعات تمتلك استبصاراً سليماً. ارتبطت درجات تباين المريض/المعالج ارتباطاً وثيقاً بمقاييس الأداء التنفيذي مثل اختبار ويسكونسن لتصنيف البطاقات (WCST) واختبار ستروب للكلمات والألوان (r = 0.42 إلى 0.58، p < 0.001)، مما يثبت أن ضعف الوعي يرتبط بالخلل التنفيذي الجبهي.

2. الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

أثبتت الدراسات الطولية أن درجات التباين في استبيان الوعي عند الخروج من المستشفى تُعد متنبئاً مستقلاً وقوياً بالقدرة على العودة إلى العمل، والاستقلالية الوظيفية بعد عام من الإصابة (وفق مقياس التقييم الوظيفي DRS ومقياس FIM). حقق المقياس حجوم تأثير كبيرة (Cohen’s d > 0.80) في التمييز بين الأفراد القادرين على العيش المستقل وأولئك الذين يحتاجون إلى رعاية مستمرة.

3. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

أظهر المقياس صدقاً تقاربياً عالياً مع مقاييس الوعي الأخرى مثل «مقياس الوعي بالعجز» (Patient Competency Rating Scale – PCRS) ومقياس تقييم الذات للضعف العصبي (SRSI) بمعاملات ارتباط تراوحت بين 0.70 و 0.82. من حيث الصدق التمايزي، لم يرتبط المقياس بصورة دالة بدرجات الذكاء العام السابقة للإصابة أو مقاييس القلق العابر، مما يؤكد قياسه لبناء نوعي مستقل.

الثبات

يمتلك استبيان الوعي مؤشرات ثبات ممتازة تم التحقق منها عبر العديد من الدراسات المستقلة:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجلت معاملات ألفا كرونباخ قيماً مرتفعة للغاية عبر النسخ الثلاث:
  • نسخة المريض (AQ-Pt): تتراوح معاملات ألفا بين 0.88 و 0.91.
  • نسخة القريب/مقدم الرعاية (AQ-SO): تتراوح معاملات ألفا بين 0.93 و 0.95.
  • نسخة الأخصائي السريري (AQ-Cl): تتراوح معاملات ألفا بين 0.92 و 0.94.
• ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability): أظهرت الدراسات التي أعادت تطبيق المقياس على فترات زمنية فاصلة (من 7 إلى 14 يوماً) في عينات مستقرة عصبياً معاملات ارتباط تراوحت بين r = 0.84 و r = 0.91، مما يعكس استقرار الأداة عبر الزمن في غياب التدخلات العلاجية المكثفة.
• ثبات المقيمين (Inter-Rater Reliability): عند تطبيق نسخة الأخصائي من قِبل معالجين مختلفين لنفس الحالة، حقق المقياس معامل توافق رتبي (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) تجاوز 0.89.

التحليل العاملي

أجريت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) لتحديد البنية العاملية للاستبيان. أظهرت النتائج الأصلية لـ Sherer et al. نموذجاً ثلاثي العوامل يفسر أكثر من 58% من التباين الكلي في استجابات المقياس:

• العامل الأول: الوظائف المعرفية والتنظيمية (Cognitive/Executive Factor): تشبعت عليه الفقرات (4، 5، 6، 7، 8، 9، 10) بأوزان تشبع عاملية تراوحت بين 0.61 و 0.83.
• العامل الثاني: الوظائف السلوكية والانفعالية (Behavioral/Affective Factor): تشبعت عليه الفقرات (11، 12، 13، 15، 16) بأوزان تراوحت بين 0.55 و 0.79.
• العامل الثالث: الاستقلالية الحركية والوظيفية (Motor/Functional Independence Factor): تشبعت عليه الفقرات (1، 2، 3، 14، 17) بأوزان تراوحت بين 0.58 و 0.81.

أكدت نماذج التحليل العاملي التوكيدي (CFA) في دراسات لاحقة ملاءمة هذا النموذج الثلاثي عبر مؤشرات مطابقة جيدة: مؤشر المطابقة المقارن (CFI = 0.94)، ومؤشر توكر-لويس (TLI = 0.93)، وجذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA = 0.056)، مما يؤيد الاستخدام المزدوج للدرجة الكلية ودرجات العوامل الفرعية.

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي وتقرير موضوعي متعدد المصادر (Multisource Discrepancy Scale).
• الصيغة والتنسيق: استبيان ورقي أو إلكتروني يتألف من ثلاث نسخ متوازية (نسخة المريض، نسخة مقدم الرعاية، نسخة الفريق المعالج).
• عدد الفقرات: 17 فقرة متطابقة في كل نسخة.
• سلم الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط (5-Point Likert Scale) لمقارنة الأداء الحالي بالأداء قبل الإصابة:
  • 1 = أسوأ بكثير مما كان عليه قبل الإصابة (Much worse)
  • 2 = أسوأ قليلاً مما كان عليه قبل الإصابة (Slightly worse)
  • 3 = مماثل تماماً لما كان عليه قبل الإصابة (About the same)
  • 4 = أفضل قليلاً مما كان عليه قبل الإصابة (Slightly better)
  • 5 = أفضل بكثير مما كان عليه قبل الإصابة (Much better)
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات:
  • تُجمع الدرجات لكل نموذج على حدة؛ وتتراوح الدرجة الكلية الخام لكل نسخة من 17 إلى 85 درجة.
  • حساب درجة التباين (Discrepancy Score):
    • درجة تباين المريض-المعالج = [إجمالي درجة المريض] – [إجمالي درجة الأخصائي].
    • درجة تباين المريض-المرافق = [إجمالي درجة المريض] – [إجمالي درجة مقدم الرعاية].
• تفسير درجات التباين:
  • درجة تباين موجبة (> +4 درجات): تدل على ضعف الوعي بالعجز (Impaired Awareness / Overestimation of abilities)؛ حيث يقيم المريض قدراته بشكل أفضل بكثير مما يراه المقيمون الموضوعيون.
  • درجة تباين قريبة من الصفر (-4 إلى +4 درجات): تدل على وعي سليم ومتسق بالقدرات الحالية.
  • درجة تباين سالبة (< -4 درجات): تدل على تقليل المريض من شأن قدراته مقارنة بالمحيطين (Underestimation of abilities)، وهو ما يرتبط غالباً بأعراض الاكتئاب أو اضطراب التكيف.
• الفقرات المعكوسة: لا يحتوي المقياس على فقرات معكوسة التشفير في تصميمه الأصلي.
• الفئات المستهدفة: البالغون والمراهقون المصابون بإصابات دماغية رضحية، السكتات الدماغية، الأورام الدماغية، أو الاضطرابات العصبية المعرفية.
• الفئة العمرية: من سن 16 عاماً فما فوق.
• زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق لكل نموذج.
• طريقة التطبيق: فردي، يملأ ذاتياً، أو عبر قراءة البنود للمريض في حال وجود صعوبات بصرية أو حركية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1998.
• حقوق النشر والملكية الفكرية: المقياس محمي بحقوق النشر لصالح المؤلفين الأصليين (Mark Sherer et al.) ومعهد أبحاث التأهيل TIRR Memorial Hermann.
• شروط الاستخدام والرسوم: متاح مجاناً (Open Access for Research & Clinical Use) للأغراض السريرية غير التجارية والأبحاث الأكاديمية عبر مراكز موارد إصابات الدماغ ونظام نموذج إصابات الدماغ الرضحية (TBIMS). يُشترط الاستشهاد بالمصدر الأصلي.
• طريقة الحصول على الأداة: يمكن تنزيل النماذج ودليل الاستخدام مباشرة من قواعد بيانات مركز إدارة نتائج التقييم الوظيفي لمقاييس إصابات الدماغ (COMBI).

المراجع

Crosson, B., Barco, P. P., Velozo, C. A., Bolesta, M. M., Cooper, P. V., Werts, D., & Brobeck, T. C. (1989). Awareness and goal setting in brain injury rehabilitation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 4(1), 19–30. https://doi.org/10.1097/00001199-198903000-00005

Hart, T., Whyte, J., Kim, J., & Vaccaro, M. (2005). Executive function and self-awareness of deficits in patients with traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 20(5), 395–405. https://doi.org/10.1097/00001199-200509000-00003

Sherer, M., Bergloff, P., Levin, E., High, W. M., Oden, K. E., & Nick, T. G. (1998a). Impaired awareness and employment outcome after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 13(5), 52–61. https://doi.org/10.1097/00001199-199810000-00007

Sherer, M., Boake, C., Levin, E., Silver, B. V., Ringholz, G., & High, W. M. (1998b). Characteristics of impaired awareness after traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 4(4), 380–387. https://doi.org/10.1017/s1355617798444086

Sherer, M., Hart, T., & Nick, T. G. (2003). Measurement of impaired self-awareness after traumatic brain injury: A comparison of the Awareness Questionnaire and the Patient Competency Rating Scale. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 18(1), 25–37. https://doi.org/10.1097/00001199-200301000-00004

Toglia, J., & Kirk, U. (2000). Understanding awareness deficits following brain injury. NeuroRehabilitation, 15(1), 57–70. https://doi.org/10.3233/NRE-2000-15106

فقرات المقياس

فيما يلي نص فقرات استبيان الوعي (Awareness Questionnaire) بنصه الأصلي باللغة الإنجليزية كما ورد في الأداة المعتمدة:

1. Ability to live independently
2. Ability to manage money
3. Ability to drive a car or use public transportation
4. Ability to understand what you read or hear
5. Ability to express thoughts clearly
6. Memory for daily events
7. Ability to plan daily activities
8. Ability to organize daily activities
9. Ability to keep appointments and schedules
10. Ability to perform work or school activities
11. Ability to handle emotional stress
12. Ability to control temper
13. Ability to get along with family and friends
14. Ability to participate in leisure activities
15. Ability to adjust to unexpected changes
16. Ability to recognize when help is needed
17. Overall functioning compared to before the injury