مقياس كالغاري للاكتئاب في الفصام (CDSS)

الملخص

يُعد مقياس كالغاري للاكتئاب في الفصام (Calgary Depression Scale for Schizophrenia – CDSS) أحد الأدوات القياسية والسريرية الرائدة عالمياً والمصممة خصيصاً لتقييم وتشخيص شدة الأعراض الاكتئابية لدى الأفراد المصابين بمرض الفصام (Schizophrenia) والاضطرابات الذهانية المرتبطة به. تم تطوير المقياس بهدف التغلب على معضلة التداخل الإكلينيكي المعقد بين أعراض الاكتئاب، والأعراض السلبية للفصام (Negative Symptoms)، والأعراض خارج الهرمية (Extrapyramidal Symptoms – EPS) الناتجة عن استخدام مضادات الذهان. يتكون المقياس من تسع (9) فقرات تُقيَّم عبر مقابلة إكلينيكية شبه مهيكلة على مقياس متدرج رباعي النقاط من (0 إلى 3)، وتتراوح الدرجة الكلية بين 0 و27 نقطة، حيث تشير النقطة الفاصلة (Cutoff) البالغة 6 درجات فما فوق إلى احتمالية عالية لوجود نوبة اكتئاب جسيمة. أظهر المقياس عبر عقود من الاستخدام الدولي خصائص سيكومترية استثنائية تشمل اتساقاً داخلياً مرتفعاً (معامل ألفا كرونباخ يتراوح بين 0.79 و0.90)، وموثوقية عالية بين المقيمين، وصدقاً تمييزياً فائقاً يجعله المعيار الذهبي المعتمد من قبل الجمعية الأمريكية للطب النفسي ومنظمة الصحة العالمية في التجارب السريرية والأبحاث العصبية والنفسية.

الكلمات المفتاحية

مقياس كالغاري للاكتئاب، الفصام، القياس النفسي، الاكتئاب الذهاني، الأعراض السلبية، الأعراض خارج الهرمية، الصدق التمييزي، التقييم الإكلينيكي، الانتحار في الفصام، المقابلة شبه المهيكلة.

المؤلفون

تم تطوير المقياس في مطلع تسعينيات القرن العشرين بواسطة فريق بحثي متميز في قسم الطب النفسي بجامعة كالغاري (University of Calgary) في كندا، وهم:

• الدكتور دونالد أدينغتون (Donald Addington, MD, FRCPC): أستاذ فخري في قسم الطب النفسي بكلية كامينغ للطب بجامعة كالغاري، والباحث الرئيسي والمشرف على تطوير الأداة. (البريد الإلكتروني المؤسسي: [email protected]).
• الدكتورة جين أدينغتون (Jean Addington, PhD): أستاذة بارزة في الطب النفسي وخبيرة دولية في مراحل الفصام المبكرة والتدخل الوقائي في الذهان، جامعة كالغاري.
• إليانور شيسيل (Eleanor Schissel, MLS, MSc): باحثة وإحصائية متخصصة في القياسات السيكومترية وتحليل البيانات الإكلينيكية بجامعة كالغاري.

الغرض

يتمثل الغرض الجوهري من مقياس كالغاري للاكتئاب في الفصام (CDSS) في توفير وسيلة قياس إكلينيكية دقيقة وموثوقة لتقييم مستويات وشدة الاكتئاب أحادي القطب لدى المرضى المصابين بالفصام، سواء في المراحل الحادة من الذهان أو أثناء مراحل الاستقرار أو الهجوع الإكلينيكي. وتبرز الحاجة الماسة لهذه الأداة نتيجة لما يعرف في الطب النفسي بـ “مشكلة التداخل الأعراضي والتشخيصي” (Diagnostic Confounding).

المبررات النظرية والسريرية وسد الفجوة البحثية

تاريخياً، اعتمد الأطباء والباحثون على مقاييس الاكتئاب العامة مثل مقياس هاملتون للاكتئاب (HAM-D) أو مقياس بيك للاكتئاب (BDI). ومع ذلك، واجهت هذه الأدوات انتقادات منهجية لاذعة عند تطبيقها على مرضى الفصام؛ نظراً لأنها تشتمل على بنود تقيس التبلد الانفعالي (Affective Flattening)، والانسحاب الاجتماعي، وتثبيط الحركة، واضطرابات النوم والشهية، وهي أعراض تتطابق شكلياً مع الأعراض السلبية للفصام أو الآثار الجانبية المهدئة لمضادات الذهان. أدى ذلك إلى تشخيص إيجابي كاذب (False Positive) للاكتئاب وخلط إكلينيكي أعاق تقييم الفعالية الحقيقية لمضادات الاكتئاب.

جاء مقياس كالغاري ليسد هذه الفجوة الحرجة عبر استبعاد البنود التي تتقاطع مع الأعراض السلبية والأعراض الحركية الدوائية، مع التركيز المكثف على الجوانب المعرفية والانفعالية المركزية للاكتئاب (مثل: الشعور بالذنب المفرط، انعدام القيمة، اليأس، والنظرة التشاؤمية، والأفكار الانتحارية). يُستخدم المقياس اليوم على نطاق واسع في:

• التجارب السريرية الدوائية (Clinical Trials): كأداة معيارية لقياس الاستجابة لمضادات الاكتئاب أو مقارنة تأثير مضادات الذهان من الجيل الثاني على المزاج.
• الممارسة الإكلينيكية اليومية: للكشف المبكر عن نوبات الاكتئاب وتقييم مخاطر السلوك الانتحاري، حيث يُعد الانتحار سبباً رئيساً للوفاة المبكرة لدى نحو 5-10% من مرضى الفصام.
• البحوث البيولوجية والوراثية: لتحديد الأنماط الظاهرية الفرعية (Endophenotypes) للذهان المرتبط باضطراب المزاج.

البناء النفسي

يستند المفهوم السيكولوجي للاكتئاب في مقياس CDSS إلى بناء نفسي متماسك ينظر إلى الاكتئاب كظاهرة مستقلة إمبريقياً عن الذهان. يتألف البناء النفسي للأداة من تسعة أبعاد فرعية تترابط معاً لتعكس جوهر المتلازمة الاكتئابية:

1. المزاج المكتئب (Depressed Mood)

يقيس هذا البعد التقرير الذاتي للمريض حول مشاعر الحزن، الكآبة، العجز، أو فقدان الأمل على مدى الأسبوعين الماضيين، مع تقييم درجة استجابة المزاج للأحداث الإيجابية وتكرار نوبات البكاء.

2. اليأس (Hopelessness)

يعكس التوقعات المعرفية السلبية تجاه المستقبل، والشعور بعدم وجود مخرج أو أمل في تحسن الأوضاع الشخصية أو المرضية، وهو مؤشر تنبؤي بالغ الحساسية للسلوك الانتحاري.

3. التحقير الذاتي / تدني تقدير الذات (Self-Depreciation)

يختص بتقييم النظرة المعرفية السلبية للذات، والشعور بالنقص والدونية وانعدام القيمة مقارنة بالآخرين، وتضخيم الإخفاقات السابقة.

4. أفكار الإشارة ذات الطابع الاتهامي/الذنبي (Guilty Ideas of Reference)

يمثل هذا البند ميزة فريدة للمقياس؛ حيث يميز بين الضلالات الاضطهادية البحتة وأفكار الإشارة التي يعتقد فيها المريض أن الآخرين يراقبونه أو ينتقدونه لأنه شخص سيء أو ارتكب خطأً جسيماً، مما يربط المحتوى الذهاني بالشعور بالذنب الاكتئابي.

5. الشعور المرضي بالذنب (Pathological Guilt)

يقيم مشاعر تأنيب الضمير المفرطة أو اللامنطقية حيال أفعال بسيطة، أو لوم الذات على أمور خارجة عن إرادة المريض، أو الشعور بأنه يستحق العقاب أو أنه جلب العار لعائلته.

6. الاكتئاب الصباحي (Morning Depression)

يستكشف النمط اليومي (Diurnal Variation) للمزاج، وتحديداً ما إذا كانت المعاناة النفسية والاكتئاب تبلغ ذروتها في ساعات الصباح الباكر وتتحسن تدريجياً مع تقدم ساعات النهار، وهو عرض بيولوجي تقليدي للاكتئاب الجسيم.

7. الاستيقاظ المبكر (Early Wakening)

يقيس الأرق الانتهائي (Terminal/Late Insomnia)، والمتمثل في الاستيقاظ اللاإرادي قبل موعد الاستيقاظ المعتاد بساعة على الأقل، مع العجز التام عن العودة إلى النوم مصحوباً بمشاعر ضيق حادة.

8. الأفكار والسلوكيات الانتحارية (Suicide)

يتدرج في تقييم الرغبة في الموت، من مجرد تمني عدم الاستيقاظ أو الشعور بأن الحياة لا تستحق العيش، مروراً بالتفكير النشط في إيذاء الذات، ووصولاً إلى التخطيط أو ارتكاب محاولات انتحارية فعلية.

9. الاكتئاب الملاحظ سلوكياً (Observed Depression)

يعتمد على التقييم الموضوعي من قبل الفاحص للإشارات غير اللفظية، مثل تعابير الوجه الحزينة، ونبرة الصوت الرتيبة، وبطء الاستجابة الحركية، والبكاء أو ترقرق الدموع أثناء المقابلة الإكلينيكية.

الإطار النظري

ينبثق مقياس كالغاري من تقاطع نظري بين النموذج المعرفي للاكتئاب (Cognitive Model of Depression) الذي أسسه آرون بيك (Aaron T. Beck) والنموذج النفسي الديناميكي/الظاهراتي لتشخيص الفصام والاضطرابات الوجدانية الذي رسخه علم الأمراض النفسية الوصفي لـ كيرت شنايدر (Kurt Schneider) وإميل كريبيلين (Emil Kraepelin).

وفقاً لنظرية بيك المعرفية، يتشكل الاكتئاب من “الثالوث المعرفي السلبي” (Negative Cognitive Triad): النظرة السلبية للذات، وللعالم، وللمستقبل. قام مؤلفو المقياس بدمج هذه المحاور المعرفية في بنود التحقير الذاتي، وأفكار الإشارة، واليأس. ومن منظور سيكوميتري، استند الباحثون إلى مبادئ التحليل البنائي المتمايز، مفترضين أن الاكتئاب لدى مريض الفصام ليس مجرد عرض سلبي أو أثر ثانوي للعلاج الدوائي، بل هو متلازمة مستقلة ترتبط بيولوجياً ونفسياً بمسار المرض.

تاريخياً، مر مفهوم الاكتئاب في الفصام بعدة مراحل؛ حيث كان يُنظر إليه سابقاً على أنه جزء لا يتجزأ من التدهور الذهاني أو ما يسمى بـ “اكتئاب ما بعد الذهان” (Post-Psychotic Depression). إلا أن أبحاث عائلة أدينغتون أثبتت أن الاكتئاب يمكن أن يظهر في المرحلة البادرية (Prodromal)، وخلال النوبة الذهانية الحادة، وفي مرحلة الاستقرار المزمن، مما تطلب بناء أداة لا تتأثر بالمتغيرات الإكلينيكية الأخرى وتستند إلى الملاحظة الإكلينيكية الدقيقة والتقرير اللفظي المباشر.

الصدق

خضع مقياس كالغاري للعديد من دراسات التحقق السيكوميتري على عينات سريرية متنوعة حول العالم، وحقق مؤشرات صدق ممتازة وفق المعايير السيكومترية الحديثة:

صدق البناء (Construct Validity)

أكدت الدراسات المتعددة أن المقياس يقيس مفهوماً أحادي البعد إلى حد كبير يمثل الاكتئاب في الفصام. وأظهرت مصفوفات الارتباط أن درجات المقياس تعكس بدقة التغير في الحالة الوجدانية للمريض استجابة للتدخلات العلاجية النفسية والدوائية.

الصدق التقاربي (Convergent Validity)

سجل المقياس ارتباطات إيجابية قوية وذات دلالة إحصائية عالية مع مقاييس الاكتئاب الأخرى المعتمدة، مثل:

• ارتباط مع مقياس هاملتون للاكتئاب (HAM-D): تراوح معامل الارتباط بين ($r = 0.80$) و ($r = 0.91$).
• ارتباط مع مقياس بيك للاكتئاب (BDI): تراوح بين ($r = 0.73$) و ($r = 0.84$).
• ارتباط مع البنود الاكتئابية في مقياس المتلازمة الإيجابية والسلبية (PANSS): ($r pprox 0.75$).

الصدق التمييزي (Discriminant Validity)

يُمثل الصدق التمييزي أعظم نقاط القوة في مقياس CDSS؛ حيث أظهرت الدراسات عدم وجود ارتباط ذي دلالة إحصائية بين درجات CDSS والأعراض السلبية المقاسة بـ PANSS-Negative أو مقياس SANS (حيث كانت قيم $r < 0.15$). كما لم يرتبط المقياس بدرجات مقاييس الأعراض خارج الهرمية الحركية مثل مقياس سيمبسون أنغوس (Simpson-Angus Scale – SAS) أو مقياس بارنز لخلل الحركة (BAS)، مما يؤكد قدرته الفائقة على عزل الاكتئاب النقي.

الصدق التنبؤي والميداني عبر الثقافات

أثبتت الدراسات أن درجة قطع (Cutoff Score) تبلغ 6 درجات تحقق حساسية تشخيصية (Sensitivity) تصل إلى 85-89% ونوعية تشخيصية (Specificity) تتراوح بين 82% و90% للتنبؤ بوجود نوبة اكتئاب جسيمة مشخصة وفق المعايير التشخيصية لـ DSM-IV وDSM-5. تمت ترجمة المقياس والتحقق من صدقه في أكثر من 40 لغة وثقافة (بما في ذلك النسخ العربية، الفرنسية، الإسبانية، الألمانية، الصينية، واليابانية)، وأظهر المقياس استقراراً عبر الثقافات في مختلف البيئات الإكلينيكية.

الثبات

تم تقييم موثوقية وثبات مقياس كالغاري للاكتئاب عبر مئات الدراسات السريرية، وأظهر المقياس اتساقاً واستقراراً قياسياً متفوقاً:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

سجلت الدراسات الأصلية لدونالد أدينغتون وزملاؤه قيماً مرتفعة لمعامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) بلغت ($0.79$) في المرحلة الحادة و($0.89$) في المرحلة المستقرة للمرض. وأكدت المراجعات المنهجية اللاحقة أن معامل ألفا يتراوح عالمياً بين $0.82$ و $0.92$.

ثبات الاتفاق بين المقيمين (Inter-Rater Reliability)

نظراً لاعتماد المقياس على مقابلة نصف مهيكلة، خضع المقياس لاختبارات ثبات الفاحصين، وحقق معامل الارتباط داخل الفئات (ICC) قيماً ممتازة تراوحت بين $0.85$ و $0.98$ بين أطباء وباحثين مدربين، كما تراوحت معاملات كابا لكوهين (Cohen’s Kappa) للبنود الفردية بين $0.68$ و $0.90$.

ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهرت نتائج إعادة تطبيق المقياس بعد فترات زمنية قصيرة (من يومين إلى أسبوعين) في حالات الاستقرار الدوائي معاملات ثبات مرتفعة تراوحت بين ($r = 0.82$) و ($r = 0.90$)، مما يعكس استقرار الأداة مع الاحتفاظ بحساسيتها العالية للتغير الإكلينيكي الناتج عن العلاج الفعال.

التحليل العاملي

كشفت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) عن بنية عاملية قوية ومنتظمة لمقياس CDSS عبر مختلف البيئات السريرية:

البنية أحادية العامل مقابل متعددة العوامل

في التحليل الأصلي للبيانات، أظهر التحليل العاملي سيطرة عامل عام وحيد (Single General Factor) يفسر ما يقارب 45% إلى 55% من التباين الكلي، وهو عامل “الضيق الاكتئابي العام”. تشبعت معظم الفقرات على هذا العامل بحمولات عاملية قوية تتراوح بين $0.50$ و $0.85$.

وفي بعض الدراسات الموسعة التي استخدمت نماذج التحليل العاملي التوكيدي (CFA)، ظهر نموذج ثنائي العوامل أو ثلاثي العوامل يقدم ملاءمة ممتازة للبيانات:

• العامل الأول (المعاناة المعرفية والوجدانية / Cognitive-Affective Component): ويضم بنود المزاج المكتئب، اليأس، التحقير الذاتي، والشعور بالذنب.
• العامل الثاني (الأعراض الحيوية والإنذارية / Vegetative & Risk Component): ويضم الاستيقاظ المبكر، الانتحار، والاكتئاب الصباحي.
• العامل الثالث (المؤشرات الظاهرة والتفسيرية): ويضم أفكار الإشارة والاكتئاب الملاحظ.

مؤشرات جودة المطابقة (Goodness-of-Fit Indices)

أكدت تحليلات CFA في دراسات حديثة ملاءمة النموذج للبنية أحادية العامل المعدلة مع مؤشرات إحصائية ممتازة، شملت: مؤشر المطابقة المقارن ($CFI > 0.96$)، ومؤشر توكر-لويس ($TLI > 0.94$)، وجذر متوسط مربعات خطأ التقريب ($RMSEA < 0.05$).

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقييم إكلينيكي يعتمد على مقابلة شبه مهيكلة (Clinician-Rated Semi-Structured Interview).
• الشكل والنسق: يتضمن أسئلة استرشادية محددة يطرحها الفاحص، تليها معايير واضحة لدرجات التقييم.
• عدد الفقرات: تسع (9) فقرات مستقلة.
• مقياس الاستجابة: مقياس متدرج رباعي النقاط من 4 خيارات نوعية (0 = غير موجود / Absent، 1 = خفيف / Mild، 2 = متوسط / Moderate، 3 = شديد / Severe).
• طريقة حساب الدرجات: يتم جمع درجات الفقرات التسع للحصول على درجة كلية خام تتراوح بين (0 إلى 27).
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة؛ جميع الفقرات مصوغة وموجهة في اتجاه شدة العرض.
• الدرجات الفاصلة وتفسير النتائج:
  • 0 – 5 درجات: لا يوجد اكتئاب ذو دلالة سريرية (طبيعي / هجوع).
  • 6 درجات فأكثر (Cutoff $ge$ 6): يشير إلى احتمال مرتفع لوجود نوبة اكتئاب جسيمة تستدعي التدخل السريري.
  • الدرجات $ge$ 11: تشير إلى اكتئاب شديد وترافق غالباً خطورة انتحارية عالية.
• الفئة المستهدفة: المرضى المشخصون بمرض الفصام، أو الاضطراب الفصامي العاطفي (Schizoaffective Disorder)، أو الاضطرابات الذهانية الأخرى.
• الفئة العمرية: البالغون والمراهقون من سن 16 عاماً فما فوق.
• زمن التطبيق: يستغرق إجراء المقابلة ورصد الدرجات حوالي 10 إلى 15 دقيقة.
• شروط التطبيق: يجب أن يُجرى التقييم بواسطة أخصائي نفسي أو طبيب نفسي أو باحث متمرس مدرب على معايير المقابلة الإكلينيكية المحددة في دليل المقياس.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر النسخة الأصلية من مقياس كالغاري للاكتئاب في الفصام في عام 1990، ونُشرت الدراسات التوكيدية الأساسية للتحقق من بنيته واستقراره في عام 1993. المقياس متاح للاستخدام للأغراض الأكاديمية والبحثية والممارسة الإكلينيكية غير التجارية مجاناً (Free Access for Research and Clinical Practice) دون الحاجة إلى دفع رسوم ترخيص ملكية فكرية، بشرط الاستشهاد بالمؤلفين الأصليين والمصادر المنشورة بدقة. أما في حالات التجارب السريرية التجارية الممولة من شركات الأدوية، فقد يلزم الحصول على موافقة ترخيص رسمية من مطوري المقياس في جامعة كالغاري. يمكن الاطلاع على المقياس ومطالعة مواده ودليل الاستخدام عبر البوابة الرسمية لأبحاث الاكتئاب بجامعة كالغاري أو مراسلة الباحثين الرئيسيين مباشرة.

المراجع

تستند الأدلة العلمية الواردة في هذا المقال إلى الدراسات المرجعية المحكمة المنشورة وفق معايير الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA 7th Edition):

• Addington, D., Addington, J., & Schissel, E. (1990). A depression rating scale for schizophrenics. Schizophrenia Research, 3(4), 247–251. https://doi.org/10.1016/0920-9964(90)90005-R
• Addington, D., Addington, J., & Maticka-Tyndale, E. (1993). Assessing depression in schizophrenia: The Calgary Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 163(S22), 39–44. https://doi.org/10.1192/S0007125000292581
• Addington, D., Addington, J., & Maticka-Tyndale, E. (1994). Specificity of the Calgary Depression Scale for schizophrenics. Schizophrenia Research, 11(3), 239–244. https://doi.org/10.1016/0920-9964(94)90018-3
• Bressan, R. A., Chaves, A. C., Shirakawa, I., & de Jesus Mari, J. (1998). Validity study of the Brazilian version of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia. Schizophrenia Research, 32(1), 41–49. https://doi.org/10.1016/S0920-9964(98)00027-4
• Kim, S. W., Shin, I. S., Kim, J. M., Yang, S. J., Hwang, M. Y., & Yoon, J. S. (2006). Factor structure and reliability of the Korean version of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia. Psychiatry Research, 144(1), 77–84. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2005.10.007
• Sarró, S., Dueñas, R. M., Ramírez, N., Arranz, B., Martínez, R., Sánchez, J. M., & San, L. (2004). Cross-cultural adaptation and validation of the Spanish version of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia. Schizophrenia Research, 68(2-3), 349–356. https://doi.org/10.1016/S0920-9964(03)00155-0

فقرات المقياس

فيما يلي بنود مقياس كالغاري للاكتئاب في الفصام بنصها الأصلي باللغة الإنجليزية كما صاغها مطورو الأداة (مع خيارات التقييم من 0 إلى 3):

1. DEPRESSED MOOD
   
   How would you describe your mood over the last 2 weeks? Do you keep reasonably cheerful or have you been very depressed or low spirited recently? In the last 2 weeks how often have you felt (depressed, down etc.)? Every day? All day?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Expresses some sadness or discouragement on questioning.
   • 2 = Moderate: Distinct depressing mood persisting up to half the time over last 2 weeks: present daily.
   • 3 = Severe: Markedly depressed mood persisting more than half the time interfering with motor and social functioning.
2. HOPELESSNESS
   
   How do you see the future for yourself? Can you see any future? Or has life seemed quite hopeless? Have you given up or does there still seem some point in trying?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Has at times felt hopeless over the last 2 weeks but still has some degree of hope.
   • 2 = Moderate: Persistent, moderate sense of hopelessness over last 2 weeks. Can be persuaded to acknowledge possibilities of improvement.
   • 3 = Severe: Persistent and severe sense of hopelessness.
3. SELF-DEPRECIATION
   
   What is your opinion of yourself compared with other people? Do you feel better, not as good, or about the same as others? Do you feel inferior or even worthless?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Some inferiority; not amounting to feeling worthless.
   • 2 = Moderate: Subject feels worthless, but less than 50% of the time.
   • 3 = Severe: Subject feels worthless more than 50% of the time. May be challenged to acknowledge strengths.
4. GUILTY IDEAS OF REFERENCE
   
   Do you have the feeling that you are being blamed for something or even wrongly accused? What about? Do you have the idea that people are talking about you behind your back and saying that you have done something wrong?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Subject feels people are talking about him/her or looking accusingly, but can acknowledge it might not be true.
   • 2 = Moderate: Persistent sense of being blamed or accused by others, without delusional conviction.
   • 3 = Severe: Delusional conviction that he/she is being accused, judged, or condemned by others.
5. PATHOLOGICAL GUILT
   
   Do you tend to blame yourself for little things you may have done in the past? Do you feel you deserve to be so punished or blamed? Is there anything you feel guilty about?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Subject feels he/she has let people down or caused problems, but can be reassured.
   • 2 = Moderate: Strong feelings of guilt and unworthiness about past events; difficult to reassure.
   • 3 = Severe: Delusions of guilt or catastrophic self-blame that are completely unshakeable.
6. MORNING DEPRESSION
   
   When you have felt depressed over the last 2 weeks have you noticed the depression being worse at any particular time of day? Is it worse in the morning or the evening?
   • 0 = Absent: No depression or no diurnal variation.
   • 1 = Mild: Depression is reported to be worse in the morning, but is not disabling.
   • 2 = Moderate: Distinct worsening of mood in the morning with subjective distress.
   • 3 = Severe: Severe morning depression that consistently and significantly impairs functioning early in the day.
7. EARLY WAKENING
   
   Do you wake in the morning before your normal time? How many mornings a week does this happen? How many hours before your usual time do you wake up?
   • 0 = Absent: No early wakening.
   • 1 = Mild: Wakes early (at least 1 hour before usual time) 1 or 2 days a week.
   • 2 = Moderate: Wakes early (at least 1 hour before usual time) up to 5 days a week.
   • 3 = Severe: Wakes early (2 or more hours before usual time) daily or almost daily.
8. SUICIDE
   
   Have you felt that life was not worth living? Have you thought about ending your life? Did you make any plans or try to harm yourself?
   • 0 = Absent.
   • 1 = Mild: Frequent thoughts of being better off dead, or occasional fleeting suicidal thoughts without intent.
   • 2 = Moderate: Deliberate suicidal ideation with potential plan, but no actual attempt during the last 2 weeks.
   • 3 = Severe: Suicidal attempt during the last 2 weeks or active preparation with clear intent.
9. OBSERVED DEPRESSION
   
   (Based on the interviewer’s observation during the interview.)
   • 0 = Absent: No signs of depression observed during the interview.
   • 1 = Mild: Occasional downward gaze, sad expression, or flat/somber vocal tone during parts of the interview.
   • 2 = Moderate: Distinct sad facial expression, slowed speech, or weeping during the interview.
   • 3 = Severe: Subject weeps openly, sits in a slumped posture, speaks in a slow monotone, or expresses intense despair throughout the interview.