مقياس أعراض اضطراب ما بعد الصدمة للأطفال (CPSS)

الملخص

يُعد مقياس أعراض اضطراب ما بعد الصدمة للأطفال (Child PTSD Symptom Scale – CPSS) أحد أبرز الأدوات السيكومترية المقننة عالمياً لتقييم وتشخيص شدة أعراض اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) لدى الأطفال والمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 8 و18 عاماً. تم تطوير المقياس بواسطة عالمة النفس الإكلينيكي الرائدة إدنا ب. فوا (Edna B. Foa) وفريقها البحثي عام 2001 في جامعة بنسلفانيا، استناداً إلى المعايير التشخيصية الواردة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية الإصدار الرابع (DSM-IV)، مع تحديثات لاحقة للتوافق مع الإصدار الخامس (DSM-5). يتألف المقياس في نسخته الأصلية من 24 فقرة موزعة على قسمين رئيسيين: القسم الأول يشمل 17 فقرة تقيس الأعراض الاسترجاعية (Re-experiencing)، وأعراض التجنب والبلادة الانفعالية (Avoidance and Numbing)، وأعراض الاستثارة المفرطة (Hyperarousal)؛ في حين يتكون القسم الثاني من 7 فقرات مخصصة لتقييم مستوى الخلل الوظيفي والاضطراب في الأنشطة اليومية والأكاديمية والاجتماعية للطفل. يتم تطبيق الأداة بنظام التقرير الذاتي (Self-Report) باستخدام مقياس ليكرت رباعي التدرج (من 0 إلى 3). يتمتع المقياس بخصائص سيكومترية متقدمة؛ حيث أظهرت الدراسات التأسيسية والتحققية معدلات اتساق داخلي ممتازة بمعامل ألفا كرونباخ تجاوز 0.89 للمقياس الكلي، وثبات إعادة تطبيق يتراوح بين 0.84 و 0.86، فضلاً عن صدق تلازمي وبنائي رفيع المستوى مع مقاييس الاكتئاب والقلق الأخرى الخاصة بالأطفال، مما يجعله أداة محورية في البيئات الإكلينيكية والبحثية والمسوح الميدانية في مناطق الكوارث والنزاعات.

الكلمات المفتاحية

مقياس أعراض اضطراب ما بعد الصدمة للأطفال (CPSS)، الصدمة النفسية لدى الأطفال، التقييم النفسي الإكلينيكي، القياس النفسي، إعادة التجربة، التجنب الانفعالي، الاستثارة الزائدة، الخلل الوظيفي، علم النفس المرضي النمائي، إدنا فوا، أدوات التشخيص النفسي.

المؤلفون

تم تطوير المقياس بواسطة نخبة من الباحثين المتخصصين في دراسات القلق والصدمات النفسية في مركز دراسة وعلاج القلق بجامعة بنسلفانيا (Center for the Treatment and Study of Anxiety, University of Pennsylvania):

• إدنا ب. فوا (Edna B. Foa, Ph.D.): أستاذة علم النفس الإكلينيكي في قسم الطب النفسي بجامعة بنسلفانيا، ومبتكرة علاج التعرض المطول (Prolonged Exposure Therapy). البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• كيلي أ. جونسون (Kelly A. Johnson, Ph.D.): باحثة إكلينيكية متخصصة في قياس الصدمات النفسية النمائية لدى الأطفال.
• جيروم فيني (Jerome Feeny, M.S.): خبير الإحصاء الحيوي والقياس النفسي المتقدم.
• كيلي ر. تريدويل (Kelly R. Treadwell, Ph.D.): باحثة في مجال اضطرابات القلق والاكتئاب المرتبطة بالصدمات في مرحلة الطفولة.

الغرض

صُمم مقياس CPSS لتلبية حاجة ماسة في أدبيات علم النفس الإكلينيكي وطب نفس الأطفال، حيث كان هناك نقص حاد في أدوات التقرير الذاتي المقننة والموجزة التي تجمع بين القدرة على الفحص السريع (Screening) والتشخيص التفصيلي الدقيق لأعراض الصدمة المتوافقة مع معايير الجمعية الأمريكية للأمراض النفسية (APA).

الأهداف الإكلينيكية والبحثية

يهدف المقياس إلى تحقيق جملة من الأغراض الحيوية:

• الكشف والمسح الأولي (Screening): تحديد الأطفال والمراهقين المعرضين لخطر متزايد للإصابة باضطراب ما بعد الصدمة إثر التعرض لأحداث صادمة مثل الكوارث الطبيعية، العنف المجتمعي، حوادث السير، الإساءة الجسدية والجنسية، أو النزاعات المسلحة.
• التقييم التشخيصي وشدة الأعراض: تقديم تقدير كمي دقيق لكل بُعد من أبعاد الاضطراب وتحديد ما إذا كان الطفل يستوفي العتبة الإكلينيكية للتشخيص.
• قياس فاعلية التدخلات العلاجية: رصد ومتابعة التقدم العلاجي عبر الزمن قبل وأثناء وبعد الخضوع للبرامج العلاجية، مثل العلاج المعرفي السلوكي المرتكز على الصدمة (TF-CBT).
• تقييم الخلل الوظيفي النمائي: قياس مدى تأثير الأعراض الصدمية على الوظائف التكيفية في المدرسة، والأسرة، والعلاقات مع الأقران، والهوايات الحياتية.

الفجوة العلمية التي يسدها المقياس

قبل ظهور مقياس CPSS، كانت معظم الأدوات المتاحة إما مقابلات إكلينيكية طويلة ومعقدة تستهلك وقتاً طويلاً وموارد بشرية متخصصة (مثل مقياس CAPS-CA)، أو مقاييس تقرير ذاتي مطولة تفتقر إلى المطابقة الحرفية للمعايير التشخيصية الحديثة أو تغفل قياس الخلل الوظيفي المستقل. قدم مقياس CPSS حلاً متوازناً يجمع بين الكفاءة الزمنية (يستغرق 10-15 دقيقة) والدقة الإحصائية والتشخيصية المتوافقة مباشرة مع المعايير الدولية.

البناء النفسي

يقيس المقياس البناء النفسي المركب لـ “اضطراب ما بعد الصدمة في مرحلة الطفولة والمراهقة” باعتباره متلازمة نفسية تنشأ كرد فعل لحدث صادم يتضمن تهديداً للسلامة الجسدية أو النفسية. يتفرع هذا البناء إلى أربعة أبعاد أساسية مترابطة:

1. بُعد إعادة التجربة / الاقتحام (Re-experiencing / Intrusion)

يشمل 5 فقرات تقيس الذكريات غير المرغوب فيها والتطفلية للحدث الصادم. يتجلى هذا البُعد في شكل كوابيس متكررة مرتبطة بالصدمة، استرجاعات حسية ووجدانية مفاجئة (Flashbacks)، وردود فعل انفعالية وجسدية حادة (كزيادة ضربات القلب والتعرق) عند التعرض لمثيرات أو مواقف تذكر بالحدث الصادم.

2. بُعد التجنب والبلادة الانفعالية (Avoidance / Numbing)

يشمل 7 فقرات تقيس الجهود الواعية وغير الواعية للابتعاد عن التفكير في الصدمة أو الحديث عنها، وتجنب الأماكن والأنشطة والأشخاص المرتبطين بها. كما يغطي هذا البُعد مظاهر الخدر العاطفي، مثل فقدان الاهتمام بالأنشطة المحببة، والشعور بالانفصال والغربة عن الأسرة والأصدقاء، ومحدودية المدى الانفعالي، وغياب النظرة المستقبلية الإيجابية.

3. بُعد الاستثارة المفرطة (Hyperarousal)

يشمل 5 فقرات تقيم حالة الاستنفار الفسيولوجي والنفسي الدائم للجهاز العصبي المستقل. يتضمن ذلك صعوبات بدء النوم أو الاستمرار فيه، ونوبات الغضب وسرعة الاستثارة، وضعف التركيز الأكاديمي، والحذر المفرط واليقظة الدفاعية المستمرة (Hypervigilance)، وردود الفعل الجفولية المبالغ فيها (Exaggerated Startle Response).

4. بُعد الخلل الوظيفي النفسي-الاجتماعي (Functional Impairment)

يتكون من 7 فقرات إضافية لا تُحسب ضمن درجة شدة الأعراض ولكنها تقدم مؤشراً حاسماً للمعيار التشخيصي المتعلق بالأثر الوظيفي. يقيس هذا البُعد مدى عرقلة الأعراض لأداء الواجبات المدرسية، والأعمال المنزلية، والعلاقات مع الزملاء، والروابط الأسرية، والأنشطة الترفيهية، والحالة النفسية العامة.

الإطار النظري

يستند مقياس CPSS إلى أطر نظرية ونمائية متينة تجمع بين النماذج المعرفية-السلوكية ونظريات المعالجة الانفعالية للمعلومات الصدمية:

نظرية المعالجة الانفعالية (Emotional Processing Theory)

وضعتها فوا وكوزاك (Foa & Kozak, 1986)، وتفترض أن اضطراب ما بعد الصدمة ينجم عن تشكل “بنية خوف” (Fear Structure) مرضية في الذاكرة تتضمن تمثيلات معرفية غير تكيفية حول المثيرات والاستجابات والمعاني المرتبطة بالحدث. وفقاً لهذه النظرية، تحتوي بنية الخوف لدى الأطفال على افتراضات خاطئة بأن العالم غير آمن بالكامل وأن الذات عاجزة تماماً. يقيس CPSS الأعراض التي تعكس التنشيط التلقائي لبنية الخوف (إعادة التجربة) ومحاولات كبتها الفاشلة (التجنب والبلادة).

النموذج المعرفي لاضطراب ما بعد الصدمة (Ehlers & Clark’s Cognitive Model)

يقترح نموذج إيلرز وكلارك (2000) أن استمرار اضطراب الصدمة يرجع إلى أسلوبين رئيسيين: التقييم السلبي المبالغ فيه للصدمة وعواقبها، وطبيعة ترميز الذاكرة الصدمية غير المدمجة ضمن سياق السيرة الذاتية للفرد. يعكس مقياس CPSS هذه الأبعاد من خلال قياس التقييمات المعرفية المشوهة واستجابات الإنذار المفرطة لدى الطفل.

منظور علم النفس المرضي النمائي (Developmental Psychopathology)

يراعي المقياس التعبير النمائي الفريد للأعراض لدى الأطفال؛ فالأعراض لا تظهر بنفس النمط اللفظي المعقد للبالغين، بل تتجسد في مشكلات سلوكية، وصعوبات في التنظيم الانفعالي، وتراجع في الأداء الدراسي، وهو ما تمت ترجمته في مفردات لغوية مبسطة ومباشرة تناسب الفئات العمرية الصغيرة.

الصدق

خضع مقياس CPSS لتقييمات سيكومترية مكثفة أثبتت تمتعه بدرجات صدق استثنائية عبر العديد من الدراسات الإكلينيكية والثقافية المتنوعة:

1. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت الدراسة الأصلية لفوا وآخرين (2001) وجود ارتباطات إيجابية قوية وذات دلالة إحصائية عالية بين الدرجة الكلية لمقياس CPSS ومقاييس الصدمة المعيارية الأخرى:

• ارتباط قوي بمؤشر رد فعل الصدمة لدى الأطفال (Child PTSD Reaction Index – CPTSD-RI) حيث بلغ معامل الارتباط (r = 0.80, p < 0.001).
• ارتباط مرتفع بمقاييس الاكتئاب مثل مقياس بيك للاكتئاب للأطفال (CDI) حيث تراوحت معاملات الارتباط بين (r = 0.68) و (r = 0.72).
• ارتباط دال بمقياس القلق الصريح للأطفال (RCMAS) بقيم تجاوزت (r = 0.65).

2. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أثبتت الأبحاث قدرة المقياس على التمييز بوضوح بين الأطفال المشخصين بـ PTSD والأطفال الذين يعانون من اضطرابات قلق أخرى غير مرتبطة بالصدمة أو الأطفال من العينات غير الإكلينيكية، فضلاً عن قدرته على التمييز بين اضطراب الصدمة والمشكلات السلوكية الخارجية مثل اضطراب التصرف وفرط الحركة وتشتت الانتباه.

3. الصدق التنبؤي ومعايير التشخيص (Criterion & Predictive Validity)

أظهرت دراسات منحنى الخصائص التشغيلية للمستقبل (ROC Curve) أن المقياس يمتلك حساسية تشخيصية ممتازة (Sensitivity) تراوحت بين 88% و 95%، ونوعية (Specificity) تتراوح بين 75% و 84% عند استخدام نقطة قطع (Cutoff Score) تتراوح بين 15 و 20 لتحديد الحالات الإكلينيكية المحتملة بدقة متناهية.

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم التحقق من صدق المقياس في عشرات البيئات الثقافية واللغوية عبر العالم، بما في ذلك البيئات العربية (فلسطين، العراق، لبنان)، والآسيوية (الصين، اليابان)، والأوروبية، والإفريقية، وأظهرت جميع النسخ المترجمة ثباتاً في البنية العاملية والخصائص السيكومترية مقارنة بالنسخة الإنجليزية الأصلية.

الثبات

أظهر مقياس CPSS مؤشرات ثبات قوية ومستقرة عبر العينات الإكلينيكية وغير الإكلينيكية:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

في دراسة التقنين الأساسية (Foa et al., 2001) لعينة من الأطفال المتعرضين لزلزال نورثريدج، حقق المقياس معاملات اتساق داخلي (ألفا كرونباخ) ممتازة:

• المقياس الكلي للأعراض (17 فقرة): α = 0.89.
• بُعد إعادة التجربة: α = 0.80.
• بُعد التجنب والبلادة: α = 0.73.
• بُعد الاستثارة المفرطة: α = 0.70.
• مقياس الخلل الوظيفي (7 فقرات): α = 0.82.

وفي دراسات لاحقة شملت عينات كبرى من المراهقين المتعرضين للصدمات المتعددة، سجلت ألفا كرونباخ الكلية درجات تراوحت بين 0.90 و 0.93.

2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهرت دراسات الثبات الزمني عند إعادة تطبيق المقياس بفاصل زمني من أسبوع إلى أسبوعين معاملات استقرار عالية جداً:

• معامل ثبات إعادة الاختبار للمقياس الكلي: r = 0.84 (p < 0.001).
• معامل ثبات الأبعاد الفرعية: إعادة التجربة (r = 0.85)، التجنب (r = 0.70)، الاستثارة المفرطة (r = 0.79)، والخلل الوظيفي (r = 0.75).

التحليل العاملي

أجريت العديد من دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) لتقييم البنية العاملية لمقياس CPSS:

1. نموذج العوامل الثلاثة الأصلي (DSM-IV Tripartite Model)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي ملاءمة النموذج ثلاثي العوامل المطابق لتصنيف DSM-IV مع مؤشرات تطابق جيدة:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) > 0.92.
• مؤشر توكر-لويس (TLI) > 0.90.
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA) = 0.054 [90% CI: 0.041 – 0.066].
• تشبعات الفقرات على عواملها (Factor Loadings) كانت قوية ودالة، حيث تراوحت بين 0.48 و 0.82.

2. مقارنة النماذج النظرية المتقدمة

قارنت دراسات سيكومترية لاحقة (مثل أبحاث King et al. و Simms et al.) النموذج الثلاثي بنماذج رباعية الأبعاد:

• نموذج الخدر العاطفي (King et al., 1998): يفصل التجنب إلى (تجنب سلوكي) و(خدر انفعالي)، وحقق مطابقة متفوقة في عينات المراهقين (CFI = 0.95, RMSEA = 0.046).
• نموذج الانزعاج العام (Simms et al., 2000 Dysphoria Model): يفصل الأعراض إلى إعادة التجربة، التجنب، الانزعاج/الخلل المزاجي، والاستثارة المفرطة.

توزيع الفقرات على الأبعاد العاملية الأصلية

• عامل إعادة التجربة (Items 1 – 5): الفقرات 1، 2، 3، 4، 5.
• عامل التجنب والبلادة الانفعالية (Items 6 – 12): الفقرات 6، 7، 8، 9، 10، 11، 12.
• عامل الاستثارة المفرطة (Items 13 – 17): الفقرات 13، 14، 15، 16، 17.
• عامل الخلل الوظيفي (Impairment Items): الفقرات 18 إلى 24.

أداة القياس

توضح النقاط التالية البنية الهيكلية والإجرائية الكاملة لتطبيق وتصحيح المقياس:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي مقنن للأطفال والمراهقين (Paper-and-Pencil / Digital Self-Report).
• الفئة العمرية المستهدفة: الأطفال واليافعون من سن 8 إلى 18 عاماً.
• عدد الفقرات: 24 فقرة إجمالية (17 فقرة للأعراض الصدمية + 7 فقرات للخلل الوظيفي).
• خيارات الاستجابة وتدرج الدرجات (لقسم الأعراض 1-17): يتم التقييم بناءً على تكرار حدوث العَرَض خلال الأسبوعين الماضيين وفق تدريج رباعي:
  • 0: إطلاقاً أو مرة واحدة فقط (Not at all or only at one time).
  • 1: مرة في الأسبوع أو أقل / أحياناً (Once a week or less / once in a while).
  • 2: من 2 إلى 4 مرات في الأسبوع / نصف الوقت (2 to 4 times a week / half the time).
  • 3: 5 مرات أو أكثر في الأسبوع / طوال الوقت تقريباً (5 or more times a week / almost always).
• خيارات الاستجابة لقسم الخلل الوظيفي (الفقرات 18-24): استجابة ثنائية نعم/لا (0 = لا، 1 = نعم).
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات:
  • الدرجة الكلية للأعراض (Total Symptom Severity): جمع درجات الفقرات (1-17)، وتتراوح الدرجة بين 0 و 51.
  • درجة إعادة التجربة: مجموع الفقرات (1-5)، المدى (0-15).
  • درجة التجنب والبلادة: مجموع الفقرات (6-12)، المدى (0-21).
  • درجة الاستثارة المفرطة: مجموع الفقرات (13-17)، المدى (0-15).
  • درجة الخلل الوظيفي: مجموع الفقرات (18-24)، المدى (0-7).
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة الصياغة في المقياس.
• نقاط القطع والتفسير الإكلينيكي لشدة الأعراض (0-51):
  • 0 – 10: أعراض طفيفة أو تحت إكلينيكية (Subclinical).
  • 11 – 20: أعراض خفيفة (Mild).
  • 21 – 35: أعراض متوسطة الشدة (Moderate) – يُنصح بالتدخل الإكلينيكي.
  • 36 – 51: أعراض شديدة جداً (Severe PTSD).
• الخوارزمية التشخيصية الموازية لمعايير DSM: يعتبر العَرَض إيجابياً إذا حصل على درجة (1 فأكثر). يستوفي المفحوص المعايير التشخيصية إذا حقق:
  • عَرَضاً واحداً على الأقل من بُعد إعادة التجربة (المعيار B).
  • 3 أعراض على الأقل من بُعد التجنب والبلادة (المعيار C).
  • عَرَضين على الأقل من بُعد الاستثارة المفرطة (المعيار D).
  • خللاً وظيفياً واحداً على الأقل (المعيار F).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 10 و 15 دقيقة، ويمكن قراءة الفقرات للأطفال الأصغر سناً (8-10 سنوات) بواسطة الفاحص.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأساسية: 2001.
• حقوق الطبع والنشر والترخيص: تعود حقوق الملكية الفكرية الأصلية للدكتورة إدنا ب. فوا ومركز دراسة وعلاج القلق في كلية بيرلمان للطب بجامعة بنسلفانيا.
• إمكانية الوصول والرسوم: المقياس متاح مجاناً (Open Access) للاستخدامات الأكاديمية والبحثية والممارسات الإكلينيكية غير الربحية، شريطة الالتزام بالاقتباس الأكاديمي السليم للمؤلفين الأصليين وعدم تعديل نص الفقرات أو استخدامها لأغراض تجارية دون إذن كتابي رسمي مسبق.
• الحصول على المقياس: يمكن الحصول على النسخة الأصلية ودليل التعليمات عبر الموقع الرسمي لمركز دراسة وعلاج القلق بجامعة بنسلفانيا (University of Pennsylvania CTSA).

المراجع

• Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00123-0
• Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35. https://doi.org/10.1037/0033-2909.99.1.20
• Foa, E. B., Johnson, K. A., Feeny, N. C., & Treadwell, K. R. (2001). The Child PTSD Symptom Scale: A preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30(3), 376–384. https://doi.org/10.1207/S15374424JCCP3003_9
• Foa, E. B., Asnaani, A., Zang, Y., Capaldi, S., & Jerud, A. B. (2018). Psychometrics of the Child PTSD Symptom Scale for DSM-5 for trauma-exposed children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(1), 38–46. https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1350962
• King, D. W., Leskin, G. A., King, L. A., & Weathers, F. W. (1998). Confirmatory factor analysis of the Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-IV. Psychological Assessment, 10(2), 90–96. https://doi.org/10.1037/1040-3590.10.2.90
• Simms, L. J., Watson, D., & Doebbeling, B. N. (2002). Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War. Journal of Abnormal Psychology, 111(4), 637–647. https://doi.org/10.1037/0021-843X.111.4.637

فقرات المقياس

فيما يلي نص فقرات مقياس أعراض اضطراب ما بعد الصدمة للأطفال (CPSS) بلغتها الإنجليزية الأصلية دون أي تعديل أو ترجمة:

Instructions: Below is a list of problems that kids sometimes have after experiencing an upsetting event. Read each one carefully and circle the number (0-3) that best describes how often that problem has bothered you in the PAST TWO WEEKS.

Rating Scale: 0 = Not at all or only at one time | 1 = Once a week or less / once in a while | 2 = 2 to 4 times a week / half the time | 3 = 5 or more times a week / almost always

Part 1: PTSD Symptoms

1. Having upsetting thoughts or images about the event that pop into your head when you don’t want them to
2. Having bad dreams or nightmares about the event
3. Acting or feeling as if the event is happening all over again (hearing sounds, seeing things, or smelling things that were there when the event happened)
4. Feeling very upset when something reminds you of the event
5. Having strong feelings in your body when something reminds you of the event (like your heart beating fast, sweating, or trouble breathing)
6. Trying not to think about, talk about, or have feelings about the event
7. Trying to stay away from people, places, or things that remind you of the event
8. Not being able to remember an important part of what happened
9. Having much less interest in doing things you used to enjoy
10. Not feeling close to people around you or feeling distant from them
11. Feeling numb inside, or having trouble feeling happy or loving feelings
12. Feeling like your future will be cut short (like you won’t live as long as other people or won’t grow up)
13. Having trouble falling or staying asleep
14. Feeling irritable or having fits of anger
15. Having trouble concentrating or paying attention
16. Being overly careful or on the lookout for danger (checking things, watching out)
17. Being jumpy or easily startled (like when someone walks up behind you)

Part 2: Impairment in Daily Functioning

Instructions: Indicate whether the problems listed above have gotten in the way of any of the following areas of your life during the past two weeks (Yes / No):

18. Doing your chores and duties at home
19. Doing your schoolwork or paying attention in school
20. Making friends or getting along with your friends
21. Getting along with your family members
22. Participating in sports, hobbies, or things you like to do in your free time
23. Your general happiness with your life
24. Taking care of yourself (like getting dressed, eating, washing, brushing teeth)