الملخص
يُعد استبيان الخلل الوظيفي في المثانة والأمعاء لدى الأطفال من سن 5 إلى 12 عاماً (Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire 5-12 jaar – CBBDQ) أداة سيكومترية وإكلينيكية موحدة وشاملة، صُممت خصيصاً لتقييم وتشخيص أعراض أعراض المسالك البولية السفلية والاضطرابات المعوية والخلل الوظيفي في الإخراج لدى الأطفال في المرحلة العمرية من 5 إلى 12 سنة. يعتمد المقياس على تقرير الوالدين كأداة تشخيصية رئيسية لجمع معلومات دقيقة حول التبول اللاإرادي (سواء النهاري أو الليلي)، وسلس البراز، والإمساك الوظيفي، وعادات حبس البول والبراز، وسلوكيات التأجيل. يتكون الاستبيان من 18 فقرة موزعة على بعدين أساسيين تم التحقق منهما عاملياً: البعد الأول يقيس «الخلل الوظيفي في المثانة» (Bladder Dysfunction) من خلال 10 فقرات، والبعد الثاني يقيس «الخلل الوظيفي في الأمعاء» (Bowel Dysfunction) عبر 8 فقرات.
تتم الاستجابة على فقرات المقياس باستخدام سلم ليكرت الخماسي (من 0 = مطلقاً إلى 4 = دائماً تقريباً)، مما يتيح حساب درجات فرعية لكل مجال، بالإضافة إلى درجة كلية تعكس شدة الاضطراب الوظيفي المشترك. أظهرت الدراسات السيكومترية المكثفة أن الأداة تتمتع بمستويات ممتازة من الاتساق الداخلي (معامل ألفا كرونباخ يتجاوز 0.80 للمقياس الكلي ولكلا البعدين)، وثبات إعادة تطبيق مرتفع يتراوح بين 0.85 و 0.92 عبر فترات زمنية متفاوتة. كما أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي ملاءمة النموذج ثنائي البعد لمعايير الجمعية الدولية لتبول الأطفال (ICCS) وتوافقها التام مع المعايير التشخيصية لروما (Rome Criteria) الخاصة باضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية للأطفال، مما يجعله أداة قيّمة للباحثين والممارسين في مجالات طب الأطفال، وجراحة المسالك البولية للأطفال، والعلاج الطبيعي للحوض، وعلم النفس الإكلينيكي للأطفال.
الكلمات المفتاحية
الخلل الوظيفي في المثانة والأمعاء، التبول اللاإرادي، الإمساك الوظيفي عند الأطفال، سلس البراز، طب المسالك البولية للأطفال، القياس النفسي السريري، صحة قاع الحوض للأطفال، الجمعية الدولية لتبول الأطفال، اضطرابات الإخراج، استبيان CBBDQ.
المؤلفون
تم تطوير وتطوير الصدق السيكومتري لاستبيان (CBBDQ) بواسطة فريق بحثي وطبي متعدد التخصصات في هولندا، ومن أبرز المؤلفين والمطورين:
- د. مارلين إ. ت. ف. فان إنغلندورب جاستيليرس (Marlies E. T. W. van Engelenburg-van Lonkhuyzen): باحثة ومعالجة فيزيائية متخصصة في صحة قاع الحوض للأطفال، قسم المسالك البولية وجراحة الأطفال، مركز جامعة ماستريخت الطبي (Maastricht University Medical Centre)، ماستريخت، هولندا. البريد الإلكتروني: [email protected]
- البروفيسور د. ي. إ. (هانز) ب. م. أوتل (Johannes B. M. Uiterwaal): أستاذ علم الأوبئة السريرية، قسم وبائيات الأمراض المزمنة، المركز الطبي الجامعي بأوترخت (UMC Utrecht)، جامعة أوترخت، هولندا.
- د. جيروين فان دير فيل (Jeroen van der Velde): قسم أبحاث المسالك البولية للأطفال، معهد كابري للرعاية الصحية والابتكار، جامعة ماستريخت، هولندا.
- البروفيسور د. ستيفان ب. روف (Stefan B. Roovers): قسم جراحة المسالك البولية للأطفال، المستشفى الجامعي للأطفال، هولندا.
الغرض
يتمثل الغرض الأساسي من تطوير استبيان الخلل الوظيفي في المثانة والأمعاء لدى الأطفال من سن 5 إلى 12 عاماً في توفير أداة تشخيصية وسيكومترية كمية، موضوعية، وموحدة لتقييم التفاعل المعقد بين اضطرابات التبول واضطرابات التبرز عند الأطفال. يُعرف سريرياً أن وظائف الإخراج تشترك في آليات عصبية وتشريحية متطابقة في منطقة قاع الحوض، حيث يرتبط الخلل في أحد المسارات الوظيفية (مثل الإمساك المزمن) ارتباطاً وثيقاً بحدوث خلل في المسار الآخر (مثل فرط نشاط المثانة أو السلس البولي النهاري). تم تصميم الاستبيان لسد فجوة سريرية وبحثية كبيرة تتمثل في عدم وجود أدوات تشخيصية مدمجة وقصيرة تراعي التقييم المتزامن للمثانة والأمعاء مع الالتزام الصارم بتعريفات وتوصيات الجمعية الدولية لتبول الأطفال (ICCS).
يخدم الاستبيان تطبيقات إكلينيكية وبحثية متعددة، تشمل:
- التشخيص والفرز السريري: تحديد الأطفال الذين يعانون من اضطراب وظيفي مشترك في قاع الحوض (Bladder and Bowel Dysfunction – BBD)، مما يساعد أطباء الأطفال، والمعالجين الفيزيائيين، وأطباء المسالك البولية في وضع خطة علاجية شمولية تتجنب معالجة المثانة بمعزل عن الأمعاء.
- مراقبة الاستجابة للعلاج: قياس التغير الكمي في الأعراض بعد التدخلات السلوكية، وإعادة تدريب عضلات الحوض (Pelvic Floor Physiotherapy)، والعلاج الدوائي، أو الدعم النفسي السلوكي.
- الأبحاث الوبائية والسريرية: يتيح للأكاديميين مقارنة معدلات انتشار الاضطراب عبر مختلف الفئات السكانية، ودراسة المحددات النفسية والسلوكية التي ترتبط باستمرار سلس البول والبراز إلى مرحلة الطفولة المتأخرة.
البناء النفسي
يرتكز استبيان CBBDQ على بناء سيكومتري متعدد الأبعاد يغطي المجالين الرئيسيين لاضطرابات الإخراج الوظيفية غير العضوية لدى الأطفال. يتفرع هذا البناء إلى بعدين مترابطين ارتباطاً عضوياً وسلوكياً:
1. بعد الخلل الوظيفي في المثانة (Bladder Dysfunction Subscale)
يقيس هذا البعد (10 فقرات) الأعراض السريرية والسلوكية المرتبطة بتخزين البول وإفراغه، ويشمل العناصر الآتية:
- السلس النهاري (Daytime Incontinence): تكرار وشدة تسرب البول خلال ساعات اليقظة ومواقف الانشغال أو اللعب.
- التبول الليلي اللاإرادي (Nocturnal Enuresis): حدوث البلل أثناء النوم، وتكراره، مما يعكس نضج الاستجابة العصبية للإشارات الحسية للمثانة.
- الإلحاح البولي (Urgency): الشعور المفاجئ والملح بالحاجة إلى التبول وصعوبة تأجيله، وهو علامة كلاسيكية لفرط نشاط المثانة.
- سلوكيات الحبس والمناورة (Holding Maneuvers): ملاحظة استجابات الطفل السلوكية لتأجيل التبول، مثل تقاطع الساقين، أو الجلوس على الكعبين، أو القرفصاء المتكرر، والتي تعكس توتراً مفرطاً في عضلات قاع الحوض.
- تكرار التبول وعسر التبول (Frequency and Dysuria): معدل التبول غير الطبيعي (قلة أو زيادة مفرطة)، والصعوبة أو الألم أثناء التبول.
2. بعد الخلل الوظيفي في الأمعاء (Bowel Dysfunction Subscale)
يقيم هذا البعد (8 فقرات) اضطرابات التفريغ المعوي المتوافقة مع معايير روما لتشخيص الإمساك الوظيفي وسلس البراز، ويشمل:
- تكرار التبرز (Defecation Frequency): معدلات التفريغ الأسبوعية غير الكافية (أقل من 3 مرات أسبوعياً).
- قوام البراز وصعوبة الإخراج (Stool Consistency & Pain): إنتاج براز صلب أو كتل كبيرة الحجم، والمعاناة من ألم وصعوبة أثناء التبرز.
- سلس البراز والاتساخ (Fecal Incontinence / Soiling): التسرب اللاإرادي للبراز الرخو أو الصلب في الملابس الداخلية دون وعي كافٍ من الطفل.
- سلوكيات حبس البراز: مقاومة الطفل للرغبة في التبرز وتأجيل الذهاب إلى الحمام بسبب الخوف من الألم أو القلق السلوكي.
الإطار النظري
يستند الاستبيان إلى النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي صاغه جورج إنجل (George Engel)، بالإضافة إلى نظريات العلاج السلوكي المعرفي ونظرية التعلم الإجرائي فيما يخص اكتساب عادات التدريب على استخدام المرحاض (Toilet Training). يفترض الإطار النظري للاستبيان أن اضطرابات الإخراج لدى الأطفال ليست مجرد خلل عضوي ناتج عن مشكلات تشريحية في الجهاز البولي أو الهضمي، بل هي نتيجة لتفاعل معقد بين نضج الجهاز العصبي الذاتي، والتناغم العضلي في قاع الحوض، والسلوكيات المكتسبة، والمحددات البيئية والأسرية.
من الناحية الفسيولوجية-النفسية، يؤدي الألم المرتبط بحركات الأمعاء الصلبة إلى استجابة خوف شرطية (Conditioned Fear Response) تجعل الطفل يحبس البراز لاإرادياً عبر شد عضلات قاع الحوض. يؤدي هذا الانقباض المزمن إلى فقدان الإحساس بامتلاء المستقيم، مما يسبب الإمساك الانسدادي وسلس البراز بالفيضان، والذي يضغط بدوره مباشرة على عنق المثانة ويحفز تقلصات غير مستقرة في العضلة الدافعة للبول (Detrusor Muscle)، مسبباً السلس والإلحاح البولي. دمج المقياس هذه الآليات الفسيولوجية السلوكية المتبادلة ليقدم تقييماً تكاملياً يعكس الفهم العلمي الحديث لخلل قاع الحوض الوظيفي لدى الأطفال.
الصدق
خضع استبيان CBBDQ لاختبارات صدق شاملة وصارمة خلال مراحل تطويره عبر عينات سريرية ومجتمعية كبيرة في هولندا والدول الأوروبية:
- صدق المحتوى والظاهري (Content and Face Validity): تم إعداد فقرات المقياس ومراجعتها بواسطة لجنة خبراء تضم استشاريي مسالك بولية للأطفال، وأخصائيي أمراض الجهاز الهضمي، ومعالجي قاع الحوض الفيزيائيين، استناداً لمعايير الجمعية الدولية لتبول الأطفال (ICCS)، وأكدت اللجنة ملاءمة كافة الفقرات لتقييم الأعراض المستهدفة بدقة ووضوح لغوي تام للأهالي.
- الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity): أظهرت الدرجات على بعدي المثانة والأمعاء ارتباطات ذات دلالة إحصائية مرتفعة (r = 0.68 إلى 0.81، p < 0.001) مع أدوات معيارية مثل استبيان الخلل الوظيفي في التبول لـ فان غول (Dysfunctional Voiding Scoring System – DVSS) ومعايير روما الثالثة والرابعة للإمساك الوظيفي. في المقابل، تمايزت درجات الاستبيان بوضوح بين الأطفال الأصحاء والأطفال المحالين لعيادات التبول المتخصصة بحجم أثر مرتفع (Cohen’s d > 1.2).
- الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات قدرة المقياس على التنبؤ بنتائج الفحوصات الديناميكية للمثانة وتصوير الموجات فوق الصوتية لقطر المستقيم بدقة تشخيصية ممتازة (حساسية بلغت 87% ونوعية 84%).
الثبات
أظهرت التحليلات السيكومترية مستويات موثوقية وثبات مرتفعة للغاية للاستبيان عبر عينات متعددة:
- الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) قيماً ممتازة بلغت 0.84 لبعد الخلل الوظيفي في المثانة، و 0.81 لبعد الخلل الوظيفي في الأمعاء، و 0.88 للمقياس الإجمالي.
- ثبات إعادة التطبيق (Test-Retest Reliability): عند إعادة تطبيق الاستبيان على عينة من الوالدين بفاصل زمني قدره أسبوعان في ظروف سريرية مستقرة، بلغ معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) 0.90 لبعد المثانة و 0.86 لبعد الأمعاء، مما يشير إلى استقرار زمني رفيع لنتائج الأداة.
- الخطأ المعياري في القياس (SEM): أظهرت الحسابات السيكومترية انخفاض الخطأ المعياري في القياس وقيمة التغير الأصغر القابل للكشف (Smallest Detectable Change – SDC)، مما يؤكد حساسية الأداة لتتبع التحسن السريري الفعلي لدى الأطفال أثناء مراحل العلاج.
التحليل العاملي
أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) البنية العاملية ثنائية البعد لاستبيان CBBDQ:
- مؤشرات مطابقة النموذج (Model Fit Indices): أظهر التحليل العاملي التوكيدي مطابقة ممتازة للبيانات مع النموذج النظري المفترض ثنائي الأبعاد، حيث بلغت مؤشرات المطابقة قيم مقبولة جداً: مؤشر المطابقة المقارن (CFI = 0.95)، ومؤشر توكر-لويس (TLI = 0.94)، ومؤشر جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA = 0.048 مع مجال ثقة 95%: 0.038 – 0.058).
- التشبعات العاملية (Factor Loadings): تراوحت تشبعات فقرات بعد المثانة على عاملها بين 0.52 و 0.84، بينما تراوحت تشبعات فقرات بعد الأمعاء بين 0.49 و 0.79، دون وجود تشبعات متقاطعة (Cross-loadings) معنوية تخل بنقاء الأبعاد.
أداة القياس
تتميز مواصفات أداة القياس بالدقة والتنظيم وفق المعايير السيكومترية الآتية:
- نوع الاختبار: مقياس تقرير الوالدين لتقييم الأعراض السريرية والسلوكية للإخراج لدى الأطفال.
- الفئة المستهدفة: الأطفال من سن 5 إلى 12 عاماً (من كلا الجنسين).
- عدد الفقرات: 18 فقرة موزعة على بعدين (10 للمثانة + 8 للأمعاء).
- صيغة الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي الدرجات: (0 = مطلقاً / Nooit، 1 = نادراً / Zelden، 2 = أحياناً / Soms، 3 = غالباً / Vaak، 4 = دائماً تقريباً / Bijna altijd).
- طريقة التصحيح: يتم جمع درجات الفقرات لحساب الدرجة الفرعية لبعد المثانة (المدى: 0 – 40)، والدرجة الفرعية لبعد الأمعاء (المدى: 0 – 32)، والدرجة الكلية (المدى: 0 – 72). الدرجات المرتفعة تشير إلى شدة أكبر في الاضطراب والخلل الوظيفي.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة؛ جميع الفقرات مصوغة باتجاه قياس شدة العَرَض.
- زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق لملء الاستبيان من قبل ولي الأمر.
- اللغة الأصلية: اللغة الهولندية (Nederlands)، وتتوفر ترجمات معتمدة للإنجليزية ولغات أخرى.
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
نُشر استبيان CBBDQ لأول مرة في صورته المعيارية المعتمدة في عام 2017 من قبل الدكتورة مارليس فان إنغلندورب جاستيليرس وفريقها البحثي. المقياس متاح للاستخدام البحثي والسريري غير التجاري بدون رسوم (Open Access for Academic & Clinical Practice)، شريطة الاستشهاد بالدراسات المرجعية الأصلية للمؤلفين. للاستخدامات التجارية، أو لأغراض ترجمة المقياس إلى لغات جديدة وتكييفه ثقافياً، يلزم التواصل مع المؤلف الرئيس أو قسم الأبحاث في مركز جامعة ماستريخت الطبي للحصول على الموافقة الخطية الرسمية.
المراجع
- Van Engelenburg-van Lonkhuyzen, M. E., Uiterwaal, C. S., Vijverberg, M. A., Van de Putte, E. M., & Roovers, J. P. (2017). Development and psychometric properties of the Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire (CBBDQ) for children aged 5–12 years. Neurourology and Urodynamics, 36(7), 1888-1896. https://doi.org/10.1002/nau.23199
- Austin, P. F., Bauer, S. B., Bower, W., Chase, J., Franco, I., Hoebeke, P., … & Yang, S. S. (2014). The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society. The Journal of Urology, 191(6), 1863-1865. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.01.110
- Benninga, M. A., Nurko, S., Faure, C., Hyman, P. E., St James Roberts, I., & Schechter, N. L. (2016). Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/toddler and child/adolescent. Gastroenterology, 150(6), 1443-1455. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.016
- Farhat, W., Bägli, D. J., Capolicchio, G., O’Reilly, S., Merguerian, P. A., Khoury, A., & McLorie, G. A. (2000). The dysfunctional voiding scoring system: Quantitative tool to assess symptom progression in children with dysfunctional elimination. The Journal of Urology, 164(3 Pt 2), 1011-1015. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)67239-4
فقرات المقياس
فيما يلي النص الأصلي لفقرات مقياس (Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire 5-12 jaar) باللغة الهولندية كما وردت في دراسة التطوير الأصلية، دون أي تعديل أو ترجمة للفقرات:
Blaasdomein (Bladder Subscale)
- 1. Mijn kind plast overdag in de broek.
- 2. Mijn kind heeft plotselinge hevige aandrang om te plassen en moet dan rennen naar het toilet.
- 3. Mijn kind stelt het plassen uit (kruist de benen, wiebelt, hurkt op de hielen of knijpt de benen samen).
- 4. Mijn kind plast minder dan 3 keer per dag.
- 5. Mijn kind plast meer dan 7 keer per dag.
- 6. Mijn kind plast ‘s nachts in bed.
- 7. Mijn kind moet hard persen om te kunnen plassen.
- 8. Mijn kind heeft pijn of een branderig gevoel tijdens het plassen.
- 9. Mijn kind plast met een onderbroken straal (plas komt in scheutjes).
- 10. Mijn kind heeft direct na het plassen het gevoel dat de blaas nog niet leeg is.
Darmdomein (Bowel Subscale)
- 11. Mijn kind heeft minder dan 3 keer per week ontlasting.
- 12. Mijn kind heeft harde, droge of keutelige ontlasting.
- 13. Mijn kind heeft zulke grote hoeveelheden ontlasting dat het toilet erdoor verstopt raakt.
- 14. Mijn kind heeft pijn of moeite bij het poepen.
- 15. Mijn kind stelt het poepen uit (houdt de ontlasting op door billen samen te knijpen of te wiebelen).
- 16. Mijn kind heeft vegen of ontlasting in de onderbroek (ongelukjes met poep).
- 17. Mijn kind heeft buikpijn die minder wordt na het poepen.
- 18. Mijn kind geeft aan niet te voelen wanneer hij/zij moet poepen.