الملخص
قائمة الجسدنة للأطفال (Children’s Somatization Inventory – CSI-24) هي أداة قياس سيكومترية متقدمة وشهيرة أُعدت خصيصاً لتقييم مدى تكرار وشدة الأعراض الجسدية غير المفسرة طبياً (Medically Unexplained Symptoms) أو الأعراض الجسدية الوظيفية لدى الأطفال والمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 8 و18 عاماً. تم تطوير هذه النسخة المختصرة (CSI-24) بواسطة الباحثة البارزة لين س. ووكر (Lynn S. Walker) وفريقها البحثي بجامعة فاندربيلت، كنسخة محسّنة ومختصرة من القائمة الأصلية التي كانت تتألف من 35 فقرة والمستمدة أساساً من المعايير التشخيصية للدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-III-R ثم DSM-IV) لاضطراب الجسدنة.
تتألف قائمة CSI-24 من 24 فقرة تقيس طيفاً واسعاً من الأعراض الجسدية عبر عدة أجهزة عضوية (تشمل الأعراض الهضمية، والأعراض العصبية الكاذبة، والأعراض الحركية والحسية، والآلام العضلية الهيكلية، والآلام العامة)، ويستجيب المفحوص على مقياس ليكرت الخماسي المتدرج من (0 = لا يوجد إطلاقاً / Not at all) إلى (4 = بشكل كبير جداً / A whole lot) بناءً على مدى معاناة الطفل من العرض خلال الأسبوعين الماضيين. تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر مختلف الثقافات والبيئات السريرية والبحثية؛ حيث يتجاوز معامل الاتساق الداخلي (Cronbach’s alpha) في معظم الدراسات حاجز 0.88 ويصل إلى 0.92، كما أظهرت الدراسات استقراراً ممتازاً عبر إعادة الاختبار، وبنية عاملية متينة تدعم استخدام الدرجة الكلية كمؤشر عام لشدة الجسدنة، بالإضافة إلى صدق تقاربي عالٍ مع مقاييس القلق والاكتئاب واضطرابات الألم المزمن لدى الأطفال.
الكلمات المفتاحية
الجسدنة، الأعراض الجسدية الوظيفية، الأطفال والمراهقون، القياس النفسي، قائمة الجسدنة للأطفال (CSI-24)، التحليل العاملي، الألم المزمن، علم النفس العصبي، علم النفس الإكلينيكي للأطفال، الصدق والثبات.
المؤلفون
تم تطوير وتحديث قائمة الجسدنة للأطفال بواسطة نخبة من علماء النفس الإكلينيكي وطب الأطفال السلوكي، وأبرزهم:
- الدكتورة لين س. ووكر (Lynn S. Walker, Ph.D.): أستاذة طب الأطفال وعلم النفس والعلوم السلوكية في كلية الطب بجامعة فاندربيلت (Vanderbilt University School of Medicine)، ناشفيل، تينيسي، الولايات المتحدة الأمريكية. تُعد الدكتورة ووكر رائدة عالمية في دراسة الألم البطني الوظيفي والجسدنة لدى الأطفال. (البريد الإلكتروني المؤسسي: [email protected]).
- الدكتورة جودي جاربر (Judy Garber, Ph.D.): أستاذة علم النفس والتنمية البشرية في كلية بيبودي بجامعة فاندربيلت، متخصصة في علم النفس المرضي النمائي واضطرابات المزاج لدى الأطفال والمراهقين.
- الدكتور كريغ أ. سميث (Craig A. Smith, Ph.D.): أستاذ مشارك في علم النفس بجامعة فاندربيلت، خبير في القياس النفسي ونماذج التقييم المعرفي والانفعالي.
- الدكتورة جينيفر إي. بيك (Jennifer E. Beck, Ph.D.): باحثة إكلينيكية ومساهمة رئيسية في التحليلات السيكومترية للنسخة المختصرة CSI-24.
- الدكتور وارن د. لامبرت (Warren D. Lambert, Ph.D.): خبير الإحصاء الحيوي وتحليل النمذجة البنائية بجامعة فاندربيلت.
الغرض
تُعد ظاهرة الجسدنة (Somatization) في مرحلة الطفولة والمراهقة واحدة من أكثر المشكلات الإكلينيكية تعقيداً واستنزافاً لموارد الرعاية الصحية؛ حيث يُعرَّف التجسيد بأنه ميل الفرد إلى تجربة والتعبير عن الضيق النفسي والتوتر الانفعالي في صورة أعراض جسدية وطلب المساعدة الطبية لها على الرغم من غياب أساس باثولوجي عضوي كافٍ لتفسيرها. صُممت قائمة الجسدنة للأطفال (CSI-24) لتخدم جملة من الأغراض الحيوية في الميادين الإكلينيكية والبحثية والوقائية:
1. الاستخدام الإكلينيكي والتشخيصي
توفر الأداة للأطباء والمعالجين النفسيين في عيادات طب الأطفال وعيادات الجهاز الهضمي والطب النفسي للأطفال أداة فحص مقننة وموثوقة تتيح:
- الكشف المبكر: التعرف السريع على الأطفال الذين يعانون من تضخيم الأعراض الجسدية (Somatic Amplification) قبل تفاقم الحالة وتحولها إلى إعاقة وظيفية شديدة أو تغيب مزمن عن المدرسة.
- التقييم التفريقي: المساعدة في التمييز بين المعاناة الناتجة حصرياً عن أمراض عضوية محددة وبين الأعراض الوظيفية أو التداخل المعقد بين الحالتين، لا سيما في حالات متلازمة القولون العصبي، وألم البطن الوظيفي، والآلام العضلية الهيكلية المزمنة.
- متابعة الاستجابة للعلاج: تقييم مدى فعالية التدخلات العلاجية النفسية (مثل العلاج المعرفي السلوكي – CBT) والتدخلات الدوائية من خلال تطبيق المقياس قبلياً وبعدياً لقياس التراجع في عدد وشدة الأعراض.
2. الاستخدامات البحثية وسد الفجوة المعرفية
قبل ظهور قائمة CSI، كانت دراسات الجسدنة لدى الأطفال تعتمد إما على استعارة مقاييس موجهة للبالغين، أو الاعتماد على تقارير الوالدين غير الدقيقة، أو استخدام قوائم فحص تفتقر إلى البنية السيكومترية المحكمة والتحديد الدقيق للحدود الفاصلة للأعراض. سدّ مقياس CSI-24 هذه الفجوة من خلال:
- توفير مقياس موحد ذي تقرير ذاتي (Self-Report) للطفل، بالإضافة إلى نموذج موازٍ متاح للوالدين (Parent-Report)، مما يسمح بفحص التوافق بين تقييم الطفل وتقييم الوالدين للأعراض.
- تقديم أداة مختصرة وفعالة زمنياً تقلل من إجهاد المفحوص في البيئات الطبية المزدحمة مقارنة بالنسخة الأصلية المكونة من 35 فقرة، دون التضحية بالقدرة التمييزية أو الاتساق الداخلي.
- تسهيل إجراء الأبحاث النمائية والوبائية التي تتتبع مسارات تطور الألم الجسدي غير المفسر وانتقاله من مرحلة الطفولة إلى المراهقة والرشد.
البناء النفسي
يقوم البناء النفسي لقائمة CSI-24 على مفهوم “الجسدنة متعددة الأجهزة”؛ حيث يُنظر إلى الجسدنة كبناء أحادي البعد عالي الرتبة (Higher-Order General Factor) يمثل القابلية العامة للتجسيد الجسدي والانزعاج البدني، ويتفرع داخلياً إلى عدة مجموعات من الأعراض الجسدية التي تعكس الاستجابة الفسيولوجية للاستثارة العاطفية والتنظيم الذاتي الحسي. تشمل هذه الأبعاد والمجموعات الفرعية ما يلي:
1. الأعراض الهضمية (Gastrointestinal Symptoms)
تمثل هذه الفئة واحدة من أكثر مظاهر الجسدنة شيوعاً لدى الأطفال، حيث يرتبط المحور الدماغي-المعوي (Brain-Gut Axis) ارتباطاً وثيقاً بالتوتر النفسي. تشمل الفقرات قياس آلام المعدة والبطن، والغثيان، والاضطرابات المعوية (الإسهال والإمساك)، والقيء. تعكس هذه الأعراض فرط الحساسية الحشوية (Visceral Hypersensitivity) وتأثر حركة الأمعاء بالاستجابات الانفعالية مثل القلق المدرسي أو الصراعات الأسرية.
2. الأعراض العصبية الكاذبة والتحويلية (Pseudoneurological / Conversion Symptoms)
تستهدف هذه الفقرات الأعراض الحسية والحركية التي تحاكي الاضطرابات العصبية دون وجود علامات تلف عصبي موضوعي. تشمل فقرات مثل: الخدر أو التنميل في أجزاء من الجسم، الضعف العضلي في الأطراف، الشعور بثقل في الذراعين أو الساقين، الدوخة أو الإغماء، صعوبة البلع، الشعور بكتلة في الحلق (Globus Hystericus)، وازدواجية الرؤية أو عدم وضوحها. يعكس هذا البعد ميل الجهاز العصبي المركزي إلى ترجمة الصراع النفسي الشديد إلى تعطل حسي-حركي وظيفي.
3. الآلام العضلية الهيكلية والألم العام (Musculoskeletal & Pain Symptoms)
تقيس هذه المجموعة الأنماط العامة لآلام الجسد المزمنة والتوتر العضلي المستمر، مثل الصداع التوتري، وآلام أسفل الظهر، وآلام العضلات، وآلام المفاصل والركبتين، والآلام المنتشرة في الأطراف. يرتبط هذا البعد بانخفاض عتبة تحمل الألم وزيادة الاستثارة في الجهاز العصبي الودي نتيجة الضغوط البيئية المزمنة.
4. الأعراض القلبية الوعائية والتنفسية (Cardiorespiratory & Autonomic Symptoms)
تتضمن فقرات تقيس التعبير الجسدي عن نوبات الهلع والاستثارة الذاتية الحادة، مثل آلام في القلب أو الصدر، وصعوبة التنفس، ونوبات الحرارة أو البرودة المفاجئة، والشعور بقلة الطاقة والإعياء العام. تتكامل هذه الأبعاد معاً لتعطي مؤشراً كلياً متماسكاً يحدد المستوى العام للجسدنة لدى الطفل المفحوص.
الإطار النظري
تستند قائمة CSI-24 إلى تقاطع خصب بين عدة نظريات نفسية وطبية حيوية وسلوكية بارزة في علم النفس الإكلينيكي والصحة النفسية النمائية:
1. نموذج التضخيم الجسدي الحسي (Somatosensory Amplification Model)
يعد نموذج آرثر بارسكي (Arthur Barsky) أحد الأسس النظرية المحورية لمقياس CSI-24؛ حيث يفترض أن الجسدنة ليست مجرد شكاوى وهمية، بل هي نتاج ميل معرفي وإدراكي لفرط الانتباه للمثيرات الجسدية الطبيعية أو الطفيفة، وإدراكها على أنها شديدة ومهددة وضارة، وتفسير الإشارات الفسيولوجية العادية (مثل تسارع ضربات القلب الطبيعي أو حركة الأمعاء) كعلامات على مرض خطير. صُممت فقرات CSI-24 لتقيس بدقة درجة الانزعاج الناجم عن هذا التضخيم الحسي.
2. النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model)
وفقاً لنموذج جورج إنجل (George Engel)، تتفاعل العوامل البيولوجية (مثل الاستعداد الوراثي وفرط الاستجابة الحشوية) مع العوامل النفسية (مثل استراتيجيات التكيف غير التكيفية، والاجترار، والقلق) والعوامل الاجتماعية (مثل نمذجة سلوك المرض داخل الأسرة، والتعزيز الإيجابي للشكوى الجسدية عبر الإعفاء من المسؤوليات المدرسية). يعكس مقياس CSI-24 هذه الرؤية التكاملية؛ حيث يقدم رصداً موضوعياً للأعراض التي تُعد نقطة التلاقي بين البيولوجيا والانفعال والبيئة الاجتماعية للطفل.
3. نظرية التعلق والتنظيم الانفعالي (Attachment & Emotion Regulation Theory)
تؤكد الأدبيات النمائية أن الأطفال الذين يعانون من ضعف في مهارات الوعي الانفعالي والتعبير اللفظي عن المشاعر (الألكسيثيميا – Alexithymia) أو ذوي نمط التعلق غير الآمن يميلون إلى استخدام أجسادهم كمسرح للتعبير عن الكرب النفسي غير المعالج. يقيس CSI-24 المخرجات النهائية لهذا الفشل في التنظيم الانفعالي التكيفي.
الصدق
خضعت النسخة المختصرة CSI-24 لدراسات صدق مكثفة وشاملة أثبتت تمتعها بخصائص قياسية استثنائية عبر عينات إكلينيكية متنوعة وعينات من المجتمع المدرسي العام:
1. الصدق التقاربي (Convergent Validity)
أظهرت دراسات التحقق الأساسية التي أجرتها ووكر وزملاؤها (Walker et al., 2009) على عينات سريرية من أطفال يعانون من آلام البطن الوظيفية (N = 800+) ارتباطات إيجابية دالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لمقياس CSI-24 ومقاييس القلق والاكتئاب المعيارية:
- ارتباط قوي مع مقياس القلق للأطفال والمراهقين (RCADS أو RCMAS) بمعاملات تراوحت بين r = 0.52 و r = 0.68 (p < 0.001).
- ارتباط دال مع مقياس اكتئاب الأطفال (Children’s Depression Inventory – CDI) بقيم تراوحت بين r = 0.48 و r = 0.63.
- ارتباط موجب قوي مع مقاييس الإعاقة الوظيفية ومستويات الألم المبلغ عنها ذاتياً (Functional Disability Inventory – FDI) بمعامل r = 0.55 – 0.70.
2. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)
أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز بدقة بين المجموعات التالية:
- الأطفال والمراهقون في العينات الإكلينيكية المحولون إلى عيادات الطب النفسي أو عيادات الألم الوظيفي مقارنة بالأطفال الأصحاء في المدارس العامة (حجم تأثير كبير: Cohen’s d > 0.95).
- التمييز بين الأطفال ذوي الألم الوظيفي غير المفسر عضوياً وأولئك الذين يعانون من أمراض عضوية محددة ذات باثولوجيا واضحة (مثل داء كرون أو التهاب القولون التقرحي النشط)، حيث أظهر أطفال المجموعة الوظيفية درجات أعلى دالة إحصائياً في مجمل الأعراض الجسدية غير المرتبطة بالمرض الأساسي.
3. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)
تم تعريب واختبار المقياس وترجمته إلى عشرات اللغات (مثل الإسبانية، الألمانية، الهولندية، التركية، الصينية، والعربية). وأظهرت الدراسات التي أُجريت في بيئات ثقافية متنوعة ثبات البنية العاملية للمقياس واحتفاظه بخصائص الصدق التنبؤي في التنبؤ بالتغيب المدرسي ومعدلات زيارة العيادات الطبية عبر مختلف المجتمعات.
الثبات
أظهرت الأبحاث السيكومترية أن قائمة CSI-24 تتمتع بمستويات عالية جداً من الثبات عبر مختلف المؤشرات الإحصائية المعترف بها دولياً:
1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)
- معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha): يتراوح معامل ألفا كرونباخ للدرجة الكلية لمقياس CSI-24 بين 0.88 و 0.92 في العينات الإكلينيكية، وبين 0.85 و 0.89 في عينات المجتمع المدرسي العام، وهي قيم ممتازة تعكس تجانساً عالياً بين فقرات المقياس.
- معامل أوميغا ماكدونالد (McDonald’s Omega): أكدت الدراسات الحديثة التي طبقت نمذجة المعادلات البنائية أن معامل أوميغا يتجاوز ω = 0.90، مما يدعم دقة القياس وخلوه النسبي من أخطاء القياس العشوائية.
2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)
أظهرت دراسات استقرار المقياس عبر الزمن ثباتاً ملحوظاً على مدار فترات زمنية متفاوتة:
- عند إعادة تطبيق المقياس بعد أسبوعين إلى 4 أسابيع على عينات مستقرة سريرياً، بلغت معاملات الارتباط بيرسون لقيم إعادة التطبيق ما بين r = 0.65 و r = 0.78 (p < 0.001).
- يعكس هذا الثبات استقرار البناء النفسي المقاس كسمة عامة وميل مستمر لدى الطفل، مع حساسيته الكافية في نفس الوقت لرصد التغيرات العلاجية الناتجة عن التدخل الطبي والنفسي.
التحليل العاملي
أُجريت تحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) متقدمة لتحديد البنية التكوينية لقائمة CSI-24 ومقارنتها بالنسخة الأطول ذات الـ 35 فقرة:
1. نتائج التحليل العاملي الاستكشفي (EFA)
في دراسة ووكر وآخرين (Walker et al., 2009)، استبعدت التحليلات العاملية 11 فقرة من القائمة الأصلية ذات الـ 35 فقرة نظراً لانخفاض تشبعاتها العاملية (Factor Loadings < 0.35) أو وجود تشبعات متقاطعة غير واضحة (Cross-Loadings). واستقرت النسخة CSI-24 على بنية واضحة المعالم تتشبع فيها الفقرات الـ 24 المتبقية بقوة على عامل عام مهيمن للجسدنة، مع تراوح التشبعات العاملية بين 0.42 و 0.76.
2. التحليل العاملي التوكيدي ومؤشرات المطابقة (CFA & Model Fit Indices)
أكدت دراسات التحليل العاملي التوكيدي مطابقة نموذج العامل العام الواحد (أو نموذج العوامل المتعددة من الدرجة الأولى التابعة لعامل عام من الدرجة الثانية) لبيانات العينات الكبيرة، حيث حقق النموذج مؤشرات مطابقة ممتازة تفوق المعايير الصارمة:
- مؤشر المطابقة المقارن (CFI): تراوح بين 0.93 و 0.96.
- مؤشر توكر-لويس (TLI): تراوح بين 0.92 و 0.95.
- جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA): بلغت قيمه بين 0.041 و 0.056 مع فترة ثقة 90% ممتازة.
- جذر متوسط المربعات المتبقية القياسي (SRMR): بلغ أقل من 0.050.
تدعم هذه المؤشرات القوية استخدام الدرجة الكلية المجمعة كمعيار قياسي لتمثيل مستوى شدة الجسدنة العام لدى المفحوص.
أداة القياس
فيما يلي المواصفات الفنية والإجرائية المفصلة لقائمة الجسدنة للأطفال (CSI-24):
- نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي مقنن (Self-Report Inventory) متاح للطفل/المراهق، مع وجود نموذج موازٍ للتقرير الوالدي (Parent-Report).
- الصيغة والتطبيق: ورقة وقلم (Paper-and-Pencil) أو تطبيق رقمي محوسب عبر الإنترنت أو الأجهزة اللوحية.
- عدد الفقرات: 24 فقرة محددة بدقة تركز على أعراض جسدية شائعة.
- الإطار الزمني للتقييم: الأسبوعان الأخيران (Past 2 Weeks).
- مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط (5-point Likert Scale) مصمم كالتالي:
- 0 = Not at all (غير موجود إطلاقاً)
- 1 = A little (بشكل طفيف)
- 2 = Some (بشكل متوسط)
- 3 = A lot (بشكل كبير)
- 4 = A whole lot (بشكل كبير جداً)
- طريقة حساب الدرجات: يتم جمع درجات الاستجابة على جميع الفقرات الـ 24 للحصول على الدرجة الكلية (Total Somatization Score). تتراوح الدرجة الكلية الممكنة بين 0 و 96 نقطة.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة (جميع الفقرات تُصحح في اتجاه طردي إيجابي).
- الفئة المستهدفة والفئة العمرية: الأطفال والمراهقون من عمر 8 إلى 18 عاماً.
- زمن التطبيق: يستغرق عادة ما بين 5 إلى 10 دقائق فقط لإكماله.
- تفسير الدرجات:
- الدرجات المنخفضة (0 – 12): تمثل مستوى طبيعياً أو شكاوى جسدية عابرة وغير دالة سريرياً.
- الدرجات المتوسطة (13 – 25): تدل على مستوى خفيف إلى معتدل من الجسدنة يتطلب الانتباه والمتابعة.
- الدرجات المرتفعة (> 25 – 30): تشير إلى جسدنة شديدة وتضخيم جسدي سريري يستوجب تقييماً نفسياً وطبياً شاملاً وتدخلاً علاجياً سلوكياً.
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
- سنة النشر الأساسية للنسخة المختصرة (CSI-24): عام 2009 (النسخة الأصلية الموسعة 35 فقرة نُشرت في 1991).
- حقوق الطبع والنشر: المقياس محمي بحقوق النشر لصالح الدكتورة لين س. ووكر وجامعة فاندربيلت.
- سياسة الاستخدام والرسوم: المقياس متاح مجاناً للأغراض الأكاديمية والبحثية والتدريب غير الربحي. تشترط المؤلفة الحصول على إذن واستيفاء نموذج طلب استخدام الأدوات المتاح عبر الموقع الرسمي لمختبر أبحاث الدكتورة لين ووكر بجامعة فاندربيلت، أو الاستشهاد بالأداة وفق معايير الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA).
- الاستخدام التجاري: يتطلب ترخيصاً رسمياً مسبقاً وتواصلاً مباشراً مع مكتب نقل التكنولوجيا وإدارة حقوق الملكية الفكرية في جامعة فاندربيلت.
المراجع
- Garber, J., Walker, L. S., & Zeman, J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: Further validation of the Children’s Somatization Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3(4), 588–595. https://doi.org/10.1037/1040-3590.3.4.588
- Walker, L. S., Beck, J. E., Garber, J., & Lambert, W. (2009). Children’s Somatization Inventory: Psychometric evaluation of the revised form (CSI-24). Journal of Pediatric Psychology, 34(4), 430–440. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsn093
- Walker, L. S., & Greene, J. W. (1989). Children’s Somatization Inventory. Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN.
- Walker, L. S., & Greene, J. W. (1991). The functional disability inventory: Measuring a neglected dimension of child health status. Journal of Pediatric Psychology, 16(1), 39–58. https://doi.org/10.1093/jpepsy/16.1.39
- Stone, A. L., & Walker, L. S. (2017). Functional somatic symptoms in children and adolescents. In Pediatric Pain: Handbook of Pediatric Psychology (pp. 215–230). Guilford Press.
- Meesters, C., Muris, P., Ghys, A., Reumerman, T., & Rooijmans, M. (2003). The Children’s Somatization Inventory: Aberrant response styles and relations with self-reported psychopathology and somatic symptoms in pediatric patients and normal adolescents. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 25(3), 183–192. https://doi.org/10.1023/A:1023584705574
فقرات المقياس
فيما يلي الفقرات الأصلية لقائمة الجسدنة للأطفال (CSI-24) بنصها الأصلي المعتمد باللغة الإنجليزية كما صاغتها الدكتورة لين س. ووكر وفريقها البحثي. يجب تقديم التعليمات التالية للطفل قبل الإجابة:
“Instructions: Below is a list of physical symptoms and bodily complaints. Please indicate how much you were bothered by each problem during the PAST TWO WEEKS using the following scale: 0 = Not at all, 1 = A little, 2 = Some, 3 = A lot, 4 = A whole lot.”
- Headaches
- Faintness or dizziness
- Pains in heart or chest
- Pains in lower back
- Soreness in your muscles
- Trouble getting your breath
- Hot or cold spells
- Numbness or tingling in parts of your body
- Weakness in parts of your body
- Heavy feelings in your arms or legs
- Pains in your stomach or abdomen
- Nausea or upset stomach
- Loose bowels or diarrhea
- Constipation
- Pains in your knees, hips, or other joints
- Pains in your arms or legs
- Difficulty swallowing
- Loss of voice
- Vomiting
- Double vision
- Blurred vision
- Temporary blindness
- Fainting spells
- Trouble walking / unsteadiness