استبيان سلوك نظافة اليدين وفق نموذج COM-B

1. الملخص

يُعد استبيان سلوك نظافة اليدين وفق نموذج COM-B (COM-B Hand Hygiene Behavior Questionnaire – COM-B HHB) أداة قياس سيكومترية متخصصة ومصممة لتقييم المحددات السلوكية والنفسية التي تحكم ممارسات نظافة اليدين لدى ممارسي الرعاية الصحية في البيئات السريرية المختلفة. ينبثق المقياس نظرياً من نظام نمذجة السلوك (COM-B System) المنبثق بدوره عن إطار عجلات تغيير السلوك (Behaviour Change Wheel) الذي طورته البروفيسورة سوزان ميتشي وزملاؤها. يهدف المقياس إلى سد الفجوة بين الإجراءات التطهيرية الروتينية المعقدة في جوهرها النفسي وبين التدخلات السلوكية المصممة لتحسين الامتثال السريري.

يتألف المقياس في بنيته العاملية الأساسية من أبعاد رئيسية تقيس: القدرة (Capability) بشقيها النفسي والجسدي، والفرصة (Opportunity) بشقيها المادي والاجتماعي، والدافعية (Motivation) بشقيها التلقائي والواعي، بالإضافة إلى مقياس فرعي لسلوك الامتثال المبلّغ عنه ذاتياً استناداً إلى اللحظات الخمس لنظافة اليدين المعتمدة من قِبل منظمة الصحة العالمية (WHO). خضعت الأداة لاختبارات قياس دقيقة شملت عينة قوامها 292 ممارساً صحياً عبر التحليل العاملي التوكيدي (CFA)، مما أسفر عن نموذج مبرهن يوضح التنبؤ بنوايا وسلوكيات نظافة اليدين، مع توفير مؤشرات موثوقية وثبات مرتفعة تجعل منه مرجعاً قيماً لتطوير التدخلات وتوجيه استراتيجيات مكافحة العدوى والوقاية منها داخل المنشآت الصحية.

2. الكلمات المفتاحية

نظافة اليدين، نموذج COM-B، مكافحة العدوى، ممارسو الرعاية الصحية، السلوك السريري، القياس النفسي، عجلة تغيير السلوك، التحليل العاملي التوكيدي، نظرية السلوك، السلامة المهنية.

3. المؤلفون

تم تطوير هذا المقياس من قِبل فريق بحثي متخصص في أبحاث العوامل البشرية والسلامة السريرية في جامعة أيرلندا الوطنية في غالواي (National University of Ireland, Galway):

• د. بول أوكونور (Paul O’Connor, PhD): أستاذ مشارك وباحث في قسم الممارسة العامة وعلم الأوبئة والتدريب السريري، ومدير أبحاث المركز الإيرلندي للمحاكاة الطبية وسلامة المرضى (Irish Centre for Applied Patient Safety and Simulation)، جامعة أيرلندا الوطنية، غالواي، أيرلندا. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• د. سينيد ليدون (Sinead Lydon, PhD): باحثة أولى وأستاذة في علم النفس السلوكي والتعليم الطبي، المركز الإيرلندي لسلامة المرضى والمحاكاة، جامعة أيرلندا الوطنية، غالواي، أيرلندا. البريد الإلكتروني: [email protected].
• فريق البحث المشارك: ك. غريلي (C. Greally)، أ. طجار (O. Tujjar)، ك. ريدي (K. Reddy)، ك. لامبي (K. Lambe)، ك. مادين (C. Madden)، ك. والش (C. Walsh)، وس. فوكس (S. Fox).

4. الغرض

تُمثل عدوى الرعاية الصحية المرتبطة بالمنشآت السريرية (Healthcare-Associated Infections) أحد أكبر التحديات التي تهدد سلامة المرضى وترفع معدلات المراضة والوفيات وتثقل كاهل النظم الاقتصادية الصحية عالمياً. ورغم أن إجراء نظافة اليدين بسيط وسريع ولا يتطلب سوى ثوانٍ معدودة باستخدام المطهرات الكحولية أو الماء والصابون، إلا أن السلوك البشري الكامن وراء الالتزام به يتسم بتعقيد بالغ يتأثر ببيئة العمل، وتدفق المهام السريرية، والإدراك الفردي، والضغوط التنظيمية.

أظهرت الأدبيات أن أدوات القياس والتقييم السابقة كانت تفتقر إلى الاستناد إلى أطر ونظريات نفسية رصينة قادرة على تفسير لماذا يفشل الكادر الطبي في الامتثال حتى عندما تكون الموارد متاحة. من هذا المنطلق، تم بناء استبيان سلوك نظافة اليدين وفق نموذج COM-B لتحقيق عدة أغراض حيوية:

• التشخيص السلوكي الدقيق: تشخيص العوامل المحددة التي تعيق أو تعزز التزام الكادر الصحي بنظافة اليدين داخل وحدات طبية متخصصة (مثل وحدات العناية المركزة، أقسام الطوارئ، ووحدات الجراحة العامة).
• تصميم تدخلات مخصصة: تقديم بيانات كمية نوعية تفيد مديري المستشفيات وأفرقة ضبط العدوى في تفصيل تدخلات موجهة تعالج الثغرات الفعلية، سواء كانت تتعلق بالقدرة المعرفية، أو البيئة المادية والاجتماعية، أو الدوافع الشخصية والتنظيمية.
• الاستخدام في البحوث السريرية والنفسية: توفير أداة قياس موحدة تمتاز بالصدق السيكومتري لتقييم فعالية البرامج التدريبية طويلة الأمد ونماذج التغذية الراجعة.
• التقييم المقارن (Benchmarking): رصد الفروق الفردية والجماعية بين مختلف التخصصات الطبية (أطباء، طواقم تمريض، أخصائيي علاج تنفسي، كوادر زائرة) لتحديد الأولويات التدريبية بدقة.

5. البناء النفسي

يرتكز البناء النفسي للمقياس على تفكيك السلوك الصحي الوقائي إلى أربعة أبعاد جوهرية متفاعلة ديناميكياً، يمثل كل منها محددًا نفسيّا مستقلاً يُسهم في تشكيل السلوك النهائي:

1. القدرة (Capability)

تُعرّف القدرة بأنها الامتلاك الفعلي أو المدرك للمهارات، والمعارف، والقدرات المعرفية والجسدية اللازمة لتنفيذ السلوك المستهدف. تنقسم القدرة في هذا المقياس إلى:

• القدرة النفسية/المعرفية (Psychological Capability): استيعاب المعرفة العلمية المتعلقة بمسببات العدوى، وفهم التوقيت الدقيق للحظات نظافة اليدين، والقدرة على استحضار بروتوكول غسل وتطهير اليدين تلقائياً دون استنزاف مفرط للموارد الذهنية (العادات الذهنية التلقائية). مثال ذلك البند: “أعرف اللحظات التي يُشترط فيها الالتزام بنظافة اليدين”.
• القدرة الجسدية (Physical Capability): المهارة الحركية الدقيقة لتنفيذ فرك اليدين بالكامل وفق الخطوات المعيارية التي تضمن وصول المطهر لكافة أسطح الكفين والأصابع.

2. الفرصة (Opportunity)

تُمثل كافة المحددات والعوامل الواقعة خارج نطاق الفرد والتي تجعل ممارسة السلوك ممكنة أو تحفز حدوثه. وينشطر هذا البناء إلى رافدين رئيسيين:

• الفرصة المادية (Physical Opportunity): العوامل البيئية المحيطة، مثل وفرة مطهرات الأيدي الكحولية في أماكن الرعاية المباشرة، ملائمة مواقع الأحواض، وضوح اللوائح الإرشادية، وتوافر الوقت الكافي لتنفيذ الإجراء وسط أعباء العمل اليومية. مثال ذلك البند: “يتوفر في هذه الوحدة مرافق كافية لنظافة اليدين”.
• الفرصة الاجتماعية (Social Opportunity): الثقافة التنظيمية السائدة، والأعراف الاجتماعية، والتأثير المشترك للزملاء والقيادات السريرية في الوحدة. يتناول هذا الجانب نمذجة السلوك وما إذا كان الطاقم التمريضي والطبي يُظهر التزاماً يحفز الآخرين على المحاكاة.

3. الدافعية (Motivation)

تتضمن العمليات العقلية المعرفية والانفعالية التي توجه وتنشط السلوك وتحدد مدى الإصرار على تنفيذه. وتشمل:

• الدافعية الواعية (Reflective Motivation): تشمل التقييمات العقلانية، والمعتقدات الشخصية حول أهمية منع انتقال العدوى، والشعور بالمسؤولية المهنية والأخلاقية، والالتزام الواعي بمعايير الجودة السريرية. مثال ذلك: “أنا أسعى جاهداً للامتثال التام للحظات نظافة اليدين الخمس”.
• الدافعية التلقائية (Automatic Motivation): الرغبات العاطفية، ردود الفعل الغريزية تجاه التلوث، والمحفزات الناتجة عن عمليات التدقيق والرقابة الميدانية التي تولد دافعاً وقائياً فورياً.

4. السلوك المبلغ عنه ذاتياً (Self-Reported Behaviour)

يمثل التعبير السلوكي الملموس الممارس في الواقع، والمبني حصرياً على لحظات نظافة اليدين الخمس المعتمدة دولياً من قِبل منظمة الصحة العالمية (قبل ملامسة المريض، قبل الإجراءات النظيفة/المعقمة، بعد التعرض لسوائل الجسم، بعد ملامسة المريض، وبعد ملامسة محيط المريض).

6. الإطار النظري

ينتسب المقياس فكرياً إلى المدرسة النفسية السلوكية المعرفية المعاصرة وتحديداً ميدان علم التنفيذ (Implementation Science) وتغيير السلوك الصحي. أُسس المقياس استناداً إلى نظام COM-B الذي نشرته الدكتورة سوزان ميتشي وزملاؤها في عام 2011 بجامعة كوليدج لندن (UCL). جاء هذا النموذج نتيجة مراجعة وتوليف منهجي شمل 19 إطاراً نظرياً مختلفاً لتغيير السلوك البشري.

يقوم الافتراض المحوري لنموذج COM-B على أن حدوث أي سلوك إنساني (Behaviour) يتطلب تفاعلاً مستمراً وغير خطي بين ثلاثة عناصر تأسيسية:

1. القدرة (Capability): لابد أن يمتلك الفرد القدرة الذهنية والبدنية على الفعل.
2. الفرصة (Opportunity): لابد أن تتيح البيئة الفيزيائية والاجتماعية سياقاً ميسراً للفعل.
3. الدافعية (Motivation): لابد أن تكون الرغبة في ممارسة الفعل أقوى من أي سلوكيات بديلة متنافسة في تلك اللحظة.

وجهت هذه النظرية صياغة فقرات المقياس بعناية؛ حيث صُممت الفقرات بحيث لا تقتصر على قياس المعرفة السطحية بالقواعد التطهيرية، بل تقيس التفاعل الديناميكي الداخلي بين بيئة العمل السريرية (مثل ضيق الوقت والضغط المهني) وعادات التفكير التلقائي (مثل الالتزام غير المفكر فيه) وثقافة الفريق السريري (كالملاحظة المتبادلة بين الأطباء والممرضين)، مما يمنح المقياس أساساً نظرياً راسخاً يتجاوز النظريات الأحادية التقليدية مثل نظرية السلوك المخطط (Theory of Planned Behavior) أو نموذج المعتقدات الصحية (Health Belief Model).

7. الصدق

أخضع الباحثون مقياس COM-B HHB لمصفوفة متكاملة من اختبارات فحص الصدق التجريبي والمفاهيمي، وجاءت النتائج لتدعم جدارته السيكومترية بقوة:

صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)

تم تطوير مسودات الفقرات الأولية استناداً إلى أطر ومفاهيم نموذج COM-B واستعراض شامل للأدبيات السريرية الخاصة بمكافحة العدوى، ثم عُرضت المسودة على لجان من خبراء الوقاية من الأوبئة، وأطباء استشاريين، وأخصائيي علم النفس الصحي والقياس السيكومتري لتقييم وضوح الفقرات ومدى كفايتها وملاءمتها للممارسة السريرية الفعلية.

صدق البناء (Construct Validity)

تم إثبات صدق البناء عبر استخدام التحليل العاملي التوكيدي (Confirmatory Factor Analysis – CFA)، والذي أثبت مطابقة النموذج النظري المكون من الأبعاد المفترضة لبيانات العينة السريرية بدرجة تطابق مقبولة، مما أكد استقلالية الأبعاد الثلاثة للنموذج وقدرتها على تمثيل التباين الكامن في سلوك الامتثال.

الصدق التنبؤي والمحكي (Predictive & Criterion Validity)

أظهر نموذج انحدار خطي متعدد (Multiple Linear Regression) أن إدراج عناصر القدرة، والفرصة، والدافعية مجتمعة شكل نموذجاً تنبؤياً ذا دلالة إحصائية عالية للرغبة والنية السلوكية المبلغ عنها ذاتياً: F(3, 209) = 22.58, p < 0.001. أظهرت النتائج أن عنصري الدافعية والقدرة كانا المساهمين الإحصائيين الأكبر في التنبؤ بالسلوك، بينما لم يُظهر بُعد الفرصة تأثيراً مستقلاً ذا دلالة في نموذج الانحدار النهائي، وهو ما فسره الباحثون بأن الفرصة المادية (كالأجهزة والمطهرات) متوفرة بالفعل كشرط أساسي ولا تمثل وحدها التباين التمايزي عند التنبؤ بالفروق الفردية في النية.

مقارنة التقرير الذاتي بالملاحظة المباشرة (Overestimation Phenomenon)

عند فحص الصدق المحكي ومقارنة الدرجات الذاتية المبلغ عنها في المقياس مع بيانات الملاحظة الميدانية المباشرة الخفية (Covert Direct Observation) داخل الوحدات السريرية، كشفت المقارنات عن وجود ظاهرة المبالغة في التقدير الذاتي (Overestimation)؛ حيث يميل الممارسون الصحيون في استبياناتهم الذاتية إلى الإبلاغ عن معدلات امتثال أعلى بكثير مما يتم رصده في الميدان، وهي ظاهرة سيكولوجية شائعة مرتبطة بـ المرغوبية الاجتماعية (Social Desirability Bias) تم توثيقها وتثبيتها تجريبياً ضمن دراسات صدق المقياس.

8. الثبات

تم تقييم الاتساق الداخلي لمقياس COM-B HHB بدقة على مستوى الأبعاد الفرعية والمقياس الكلي، محققاً مستويات مقبولة إلى ممتازة في الأوساط السيكومترية الرصينة:

• الاتساق الداخلي (معامل ألفا كرونباخ – Cronbach’s Alpha):
  • بُعد القدرة (Capability): تراوح معامل ألفا كرونباخ بين 0.74 و0.78، مما يشير إلى اتساق داخلي متين بين فقرات المعرفة والتدريب والقدرة الذهنية.
  • بُعد الفرصة (Opportunity): سجل معامل ألفا كرونباخ قيمة بلغت نحو 0.71، وهو مؤشر مقبول بالنظر إلى أن الفرصة تشمل مظاهر مادية واجتماعية وبيئية متنوعة.
  • بُعد الدافعية (Motivation): سجل معامل اتساق داخلي مرتفع بلغ 0.81، ما يوضح تجانساً عالياً بين تقييمات الأهمية السريرية، والرغبة الذاتية، والتذكير المتبادل.
  • بُعد السلوك الذاتي (Behaviour Subscale): حقق معامل ألفا كرونباخ مستويات تتجاوز 0.85، مما يعكس تجانساً ممتازاً في قياس اللحظات الخمس لنظافة اليدين المعتمدة عالمياً.
• حجم العينة وموثوقية المعاينة: تم التحقق من هذه المعاملات ضمن دراسة ميدانية شملت 292 استجابة مكتملة من ممارسين صحيين، بمعدل استجابة إجمالي بلغ 41.0%، مما يمنح الثبات الإحصائي قوة موثوقة تسمح بتعميم النتائج داخل البيئات المشابهة.

9. التحليل العاملي

أُجريت التحليلات العاملية بهدف التحقق من البنية الكامنة للأداة وتحديد كيفية تشبع الفقرات على مكونات نموذج COM-B:

التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

طُبق التحليل العاملي التوكيدي لاختبار مدى ملاءمة البيانات للنموذج المفترض المكون من ثلاثة أبعاد أساسية للمحددات (القدرة، الفرصة، الدافعية) إضافة إلى بُعد السلوك الممارس. نتج عن إجراءات التحليل غربلة وصقل للفقرات أدت إلى التوصل إلى الهيكل القياسي للمقياس بعد استبعاد البنود التي أظهرت تشبعات متقاطعة ضعيفة أو مؤشرات تعديل مرتفعة غير مبررة نظرياً.

تشبعات الفقرات والمؤشرات الإحصائية (Factor Loadings)

• بُعد القدرة: أظهرت فقراته تشبعات عاملية قوية تراوحت بين 0.55 و0.82، وكان أعلى تشبع مسجلاً للبند المتعلق بمعرفة كيفية تنفيذ الغسل أو الفرك الكامل (بند 1-c)، والبند المتعلق بمعرفة اللحظات الإلزامية (بند 1-b).
• بُعد الفرصة: تراوحت تشبعات فقراته بين 0.48 و0.74، حيث شكلت فقرات وضوح السياسات وتوفر المرافق المادية الركائز الأساسية لهذا العامل.
• بُعد الدافعية: تراوحت التشبعات بين 0.58 و0.84، حيث برز البند الخاص بالسعي الحثيث للامتثال التام للحظات الخمس (بند 3-c) وأهمية الامتثال لدى الزملاء والمسؤولين كأعلى المؤشرات تشبعاً على هذا العامل.
• مؤشرات حسن المطابقة: أظهرت النماذج التوكيدية مؤشرات مقبولة؛ حيث بلغت قيمة مؤشر المطابقة المقارن (CFI) وقيمة مؤشر توكر-لويس (TLI) مستويات أعلى من 0.90، في حين سجل الجذر التربيعي لمتوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA) قيمة أقل من 0.07، مما أكد استقلالية الأبعاد النظرية وتماسك البناء العاملي للأداة.

10. أداة القياس

تتميز أداة قياس سلوك نظافة اليدين وفق نموذج COM-B بمواصفات تطبيقية وتصحيحية محددة كالتالي:

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report psychological questionnaire).
• المجتمع المستهدف: الأطباء، طواقم التمريض، والممارسون الصحيون في المستشفيات والوحدات السريرية.
• عدد الفقرات: يتكون الاستبيان من 22 عبارة موزعة كالآتي:
  • 5 فقرات لبُعد القدرة (Capability).
  • 7 فقرات لبُعد الفرصة (Opportunity).
  • 5 فقرات لبُعد الدافعية (Motivation).
  • 5 فقرات لبُعد السلوك الفعلي للّحظات الخمس (Behaviour).
• مقياس الاستجابة والتدريج:
  • بالنسبة لمحاور القدرة، الفرصة، والدافعية: يُستخدم مقياس ليكرت خماسي النقاط (5-point Likert Scale) متدرج من: 1 = أعارض بشدة (Strongly Disagree)، 2 = أعارض (Disagree)، 3 = محايد (Neither)، 4 = أوافق (Agree)، إلى 5 = أوافق بشدة (Strongly Agree).
  • بالنسبة لمحور السلوك: يُستخدم تدريج من 0 إلى 4 لتقدير تكرار غسل اليدين في كل لحظة سريرية محددة.
• طريقة التصحيح واحتساب الدرجات: يتم حساب متوسط الدرجة لكل بُعد من الأبعاد الأربعة بشكل منفصل؛ وذلك بجمع استجابات البنود التابعة للمقياس الفرعي وقسمتها على عدد فقرات ذلك البُعد. على سبيل المثال، لحساب درجة بُعد “القدرة”، تُجمع درجات الفقرات الخمس وتُقسم على 5، مما ينتج عنه درجة متوسطة تتراوح بين 1 و5 توضح مستوى تمكن الفرد في هذا البعد المحدد.
• الفقرات المعكوسة: لا يحتوي المقياس في نسخته الأصلية على فقرات سالبة الصياغة أو معكوسة التصحيح، وتُحسب جميع الدرجات في الاتجاه الإيجابي الداعم للسلوك.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم إعداد ونشر البيانات السيكومترية للأداة في الفترة ما بين عامي 2019 و2020 من قِبل الفريق البحثي للدكتور بول أوكونور والدكتورة سينيد ليدون في جامعة أيرلندا الوطنية بغالواي. صُممت الأداة لتكون متاحة للاستخدام الأكاديمي والبحثي المفتوح دون رسوم مالية (Open Access for Research Purposes) بهدف دعم جهود مكافحة العدوى وجودة الرعاية الصحية، شريطة الاستشهاد بالدراسة الأصلية والمؤلفين. لا يجوز استخدام الأداة لأغراض تجارية أو إعادة توزيعها ضمن برمجيات ربحية دون إذن خطي مسبق من أصحاب الحقوق الفكرية وفريق البحث الأصلي.

12. المراجع

• Lydon, S., Greally, C., Tujjar, O., Reddy, K., Lambe, K., Madden, C., Walsh, C., Fox, S., & O’Connor, P. (2020). Psychometric evaluation of a theory-based measure of factors influencing hand hygiene behaviour. Journal of Hospital Infection, 105(3), 493–501. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.023
• Michie, S., van Stralen, M. M., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6, Article 42. https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-42
• O’Connor, P., & Lydon, S. (2020). Measuring healthcare workers’ compliance with hand hygiene protocols using the COM-B model. British Journal of Infection Control, 21(2), 77–83.
• World Health Organization. (2009). WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906

13. فقرات المقياس

فيما يلي نصوص فقرات المقياس الرسمية باللغة الإنجليزية كما وردت في الأداة الأصلية: