مقياس النتائج المركب لفعالية إيصال المخاطر واتخاذ القرارات العلاجية

الملخص

يُعد مقياس النتائج المركب لفعالية إيصال المخاطر واتخاذ القرارات العلاجية (المعروف اختصاراً باسم مقياس COMRADE – Combined Outcome Measure for Risk Communication and Treatment Decision Making Effectiveness) أحد أبرز الأدوات السيكومترية المبتكرة في ميدان علم النفس الصحي والتواصل الطبي والقرار التشاركي (Shared Decision Making). طُوِّر هذا المقياس بواسطة فريق بحثي رائد بقيادة البروفيسور أدريان إدواردز (Adrian Edwards) والبروفيسور غلين إلوين (Glyn Elwyn) في جامعة كارديف بالمملكة المتحدة عام 2003، بهدف سد فجوة منهجية واضحة تتمثل في غياب مقاييس موحدة وموثوقة تجمع بين تقييم جودة إيصال المعلومات الاحتمالية والمخاطر الطبية من جهة، وتقييم الفعالية الإدراكية والشعورية لاتخاذ القرارات العلاجية لدى المرضى من جهة أخرى.

يتألف المقياس من 20 فقرة موزعة بالتساوي على بُعدين متكاملين ومترابطين نظرياً: البُعد الأول هو الرضا عن إيصال المخاطر والمعلومات (Satisfaction with Risk Communication) ويقيس مدى إدراك المريض لكفاءة ووضوح ودقة وملاءمة المعلومات الطبية والمخاطر المحتملة التي نوقشت خلال الاستشارة السريرية (10 فقرات)، والبُعد الثاني هو الثقة في القرار المتخذ (Confidence in Decision) ويقيس شعور المريض باليقين والتحكم والاطمئنان والتمكين المعرفي حيال الخيار العلاجي الذي تم التوصل إليه (10 فقرات). يُجاب عن فقرات المقياس باستخدام مقياس ليكرت خماسي النقاط يتدرج من 1 (أعارض بشدة) إلى 5 (أوافق بشدة)، مما يتيح توليد درجات فرعية لكل بُعد بالإضافة إلى درجة كلية تعكس الجودة الشاملة للقرار المشترك.

أظهرت الدراسات السيكومترية الأصلية والتطبيقية اللاحقة خصائص قياسية متميزة؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.88 و 0.94 لكلا البُعدين، مع إثبات صدق البناء عبر التحليل العاملي التوكيدي، والصدق التقاربي والتمايزي مع مقاييس أخرى مثل مقياس الصراع في اتخاذ القرار (Decisional Conflict Scale) ومقاييس الرضا عن الرعاية الصحية. يُعتبر هذا المقياس معياراً ذهبياً في تقييم التدخلات السريرية، وبرامج تدريب الأطباء، وتقييم أدوات المساعدة في اتخاذ القرار (Decision Aids) في بيئات الرعاية الأولية والتخصصية.

الكلمات المفتاحية

إيصال المخاطر، اتخاذ القرار المشترك، فعالية القرار العلاجي، مقياس COMRADE، علم النفس الصحي، التواصل الطبي، الثقة في القرار، الرضا عن المعلومات، القياس السيكومتري، الرعاية المتمحورة حول المريض.

المؤلفون

طُوِّر المقياس من قبل نخبة من الباحثين في طب الأسرة، والعلوم السلوكية، وصنع القرارات الصحية في المملكة المتحدة:

• البروفيسور أدريان إدواردز (Adrian Edwards): أستاذ طب الرعاية الأولية وقسم العلوم السلوكية في كلية الطب بجامعة كارديف (Cardiff University)، المملكة المتحدة. بريد إلكتروني: [email protected].
• البروفيسور غلين إلوين (Glyn Elwyn): أستاذ معهد السياسات الصحية والممارسة الإكلينيكية بكلية دارتموث (The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice)، الولايات المتحدة وجامعة كارديف سابقاً.
• الدكتورة آن فيكرز (Ann Vickers): باحثة في الرعاية الصحية الأولية، قسم طب الأسرة والمجتمع، جامعة كارديف.
• البروفيسور راسل جيه كينغ (Russell J. King): خبير الإحصاء الحيوي والقياس النفسي، كلية الطب بجامعة كارديف.

الغرض

نشأت الحاجة إلى تطوير مقياس النتائج المركب لفعالية إيصال المخاطر واتخاذ القرارات العلاجية من التحول الجذري الذي شهده الطب الحديث ونظريات التواصل الصحي من النموذج الأبوي الكلاسيكي (Paternalistic Model) إلى النموذج المتمحور حول المريض ونموذج اتخاذ القرار المشترك (Shared Decision-Making). في ظل هذا التحول، لم يعد تقديم المعلومات الطبية مجرد نقل تقني للحقائق، بل غدا عملية تواصلية معقدة تتطلب تبسيط مفاهيم الاحتمالية الإحصائية، وتقدير المخاطر، وموازنة المنافع والأضرار في ظل عدم اليقين السريري.

على الرغم من تزايد برامج التدخل وأدوات المساعدة في اتخاذ القرارات السريرية، واجه الباحثون في أواخر تسعينيات القرن الماضي وبدايات الألفية الثالثة معضلة منهجية كبرى؛ إذ كانت المقاييس المتاحة تركز إما على نتائج المعرفة البحتة (Knowledge retention)، أو على قياس مستويات القلق والشك، أو على قياس الرضا العام غير المحدد عن الطبيب دون ربطه مباشرة بالقرار الطبي المتخذ. جاء مقياس COMRADE لردم هذه الفجوة المعرفية والتطبيقية عبر توفير أداة تقييم شاملة وموحدة وموجزة تجمع بين المدخلات التواصلية لمناقشة المخاطر والمخرجات الإدراكية والشعورية المترتبة على القرار السلوكي.

التطبيقات السريرية والبحثية

يمتلك المقياس طيفاً واسعاً من الاستخدامات الأكاديمية والتطبيقية تشمل:

• تقييم برامج تدريب الممارسين الصحيين: قياس كفاءة الأطباء والممرضين في مهارات إيصال المخاطر المعقدة والموازنة بين الخيارات العلاجية بعد تلقي دورات تدريبية متخصصة.
• اختبار فاعلية أدوات المساعدة في القرار (Patient Decision Aids): تقييم تأثير المنشورات التثقيفية، والتطبيقات الإلكترونية، والرسومات البيانية الاحتمالية على ثقة المريض وفهمه للمخاطر.
• البحوث الإكلينيكية التجريبية: استخدامه كمتغير تابع ومقياس نتائج رئيسي (Primary/Secondary Outcome Measure) في التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التي تدرس جودة اتخاذ القرار.
• الممارسة السريرية المستمرة: تقييم تجربة المرضى في عيادات الأورام، وعلم الوراثة، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وإدارة الأمراض المزمنة حيث تتسم الخيارات بتفاوت المخاطر وتعدد البدائل.

البناء النفسي

يقوم المقياس على مفهوم أن الفعالية الإجمالية لعملية اتخاذ القرار العلاجي هي بناء نفسي متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) ينتج عن التفاعل الديناميكي بين الفهم الواضح للمخاطر المتوقعة وبناء حالة من اليقين والثقة النفسية لدى المريض. يتفرع هذا البناء إلى بُعدين أساسيين تم التحقق منهما تجريبياً ونظرياً:

1. بُعد الرضا عن إيصال المخاطر والمعلومات (Satisfaction with Risk Communication)

يتناول هذا البُعد تقييم المريض للجوانب الإجرائية والنوعية للتواصل السريري المرتبط بالمخاطر. يشمل ذلك إدراك المريض لمدى وضوح اللغة المستخدمة من قبل الطبيب، وتجنب المصطلحات المعقدة، والقدرة على توضيح الاحتمالات الإحصائية بأسلوب يفهمه الشخص العادي، بالإضافة إلى تقديم صورة متوازنة للفوائد مقابل الآثار الجانبية والمضاعفات. على سبيل المثال، تقيس الفقرة رقم 3 (“لقد تلقيت فهماً واضحاً لفرص نجاح العلاجات المختلفة”) مدى كفاءة الطبيب في تحويل البيانات الاحتمالية إلى معرفة عملية ومفهومة. لا يقيس هذا البُعد الحفظ الصم للمعلومة، بل يقيس الرضا الإدراكي عن كفاية وملاءمة وتوقيت وعمق تلك المعلومات في إزالة الغموض وتوفير أرضية موضوعية للاختيار.

2. بُعد الثقة في اتخاذ القرار (Confidence in Decision)

يركز هذا البُعد على المخرجات النفسية والشعورية المباشرة لعملية صنع القرار؛ حيث يُعرَّف بأنه إحساس الفرد باليقين الداخلي، والراحة النفسية، والسيطرة الذاتية تجاه الخيار العلاجي الذي تم الاتفاق عليه، مع غياب مشاعر الندم والشك أو التردد المنهك. يُعتبر هذا البُعد مؤشراً حاسماً على التوافق بين قيم المريض الشخصية والاختيار الطبي المعتمد. تقيس فقرات هذا البُعد (مثل الفقرة 13: “أشعر أن القرار الذي اتُّخذ هو القرار الأنسب لظروفي الشخصية”) مدى اندماج المريض في عملية القرار وشعوره بالملكية المشتركة له. يرتبط ارتفاع هذا البُعد بانخفاض الصراع المعرفي وزيادة الالتزام بتناول الدواء وتنفيذ الخطة العلاجية المقترحة.

العلاقة التكاملية بين الأبعاد

تؤكد النظريات السيكومترية للمقياس أن العلاقة بين البُعدين هي علاقة ديناميكية تبادلية؛ حيث يُعد إيصال المخاطر الفعّال والواضح بمثابة الأساس المعرفي (Cognitive Antecedent) الذي يولد الشعور بالثقة واليقين الداخلي (Affective Consequence). وفي الوقت ذاته، لا تضمن مجرد وفرة المعلومات نشوء الثقة ما لم تكن مؤطرة في سياق يتماشى مع تفضيلات المريض وقيمه، مما يجعل قياس هذين الجانبين معاً أمراً حيوياً لتحديد النجاح الكلي للموقف التواصلي الطبي.

الإطار النظري

يستند مقياس COMRADE إلى مزيج تكاملي من نظريات علم النفس المعرفي، ونظرية القرار، ونماذج التواصل الصحي المعاصر، ويمكن تأطير خلفيته النظرية في المدارس التالية:

1. نظرية القرار المشترك (Shared Decision-Making Theory)

تعتبر أطروحات تشارلز وويت وتشارلتون (Charles, Gafni, & Whelan, 1997) وغلين إلوين (Elwyn et al., 2000) الأساس الهيكلي للمقياس. تفترض هذه النظرية أن اتخاذ القرارات في الرعاية الصحية يجب ألا يكون أحادي الجانب؛ بل يتطلب تبادل المعلومات ثنائي الاتجاه، حيث يقدم الطبيب الخبرة العلمية والاحتمالات الإحصائية، بينما يقدم المريض تفضيلاته الشخصية وقيمه وظروفه الحياتية. يعكس المقياس هذه الفلسفة من خلال قياس ما إذا كان النقاش قد مكّن المريض من التعبير عن موقفه وبناء قرار متوازن ومشترك.

2. نظرية المعالجة المزدوجة ونقل المخاطر (Dual-Process Theory & Risk Perception)

تعتمد صياغة فقرات المقياس على أفكار دانيال كانمان وأموس تفيرسكي حول الاستدلال الإحصائي والتحيزات الإدراكية (Prospect Theory). يواجه الأفراد صعوبة طبيعية في استيعاب التقديرات الاحتمالية والمخاطر النسبية. لذا، صُممت فقرات بُعد “إيصال المخاطر” لتقيس مدى نجاح الحوار الطبي في تجاوز التحيزات المعرفية وتسهيل المعالجة التحليلية (System 2 Processing) والموازنة المنطقية بين المنافع والأضرار.

3. نظرية التنافر المعرفي واليقين في القرار (Cognitive Dissonance Theory)

تتصل أبعاد المقياس بنظرية ليون فيستينجر حول التنافر المعرفي، حيث يواجه المرضى صراعاً بعدياً وتوجساً من عواقب الاختيار العلاجي في حال وجود بدائل متعددة. يُقيم بُعد “الثقة في القرار” مدى نجاح التواصل السريري في تقليل التنافر المعرفي المتوقع والندم اللاحق، وتحقيق حالة من الاستقرار والرضا النفسي الداخلي حيال المسار المختار.

الصدق

خضع مقياس COMRADE لعمليات تقييم سيكومترية مكثفة لضمان مختلف أشكال الصدق الإحصائي والنظري:

صدق البناء (Construct Validity)

أكدت دراسات التحقق الأصلية التي أجراها إدواردز وفريقه (Edwards et al., 2003) على عينات من مئات المرضى في عيادات الرعاية الأولية وجود بناء ثنائي الأبعاد واضح ومتمايز. تطابقت معاملات الارتباط بين الفقرات ومحاورها المفترضة مع النماذج النظرية الموضوعة، حيث تراوحت ارتباطات الفقرات بالبُعد المخصص لها بين 0.65 و 0.84، مما يشير إلى تشبع قوي لكل فقرة في بُعدها الخاص.

الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

• الصدق التقاربي: أظهر المقياس ارتباطات إيجابية دالة إحصائياً مع مقاييس جودة التواصل الطبي واستبيانات الرضا عن الرعاية الصحية العامة، ومقاييس التمكين الذاتي للمريض (Patient Empowerment) بقيم ارتبطت ما بين $r = 0.52$ و $r = 0.68$ ($p < 0.001$).
• الصدق التمايزي: أظهر المقياس ارتباطاً عكسياً قوياً ودالاً إحصائياً مع مقياس الصراع في اتخاذ القرار (Decisional Conflict Scale – DCS) الذي طورته أكونور (O’Connor)، حيث بلغ معامل الارتباط بين بُعد الثقة في القرار ومجموع درجات الصراع نحو $r = -0.62$ ($p < 0.001$). كما أظهر تبايناً واضحاً مع مقاييس القلق السريري العام مثل مقياس STAI، مما يثبت أن المقياس يقيس مشاعر محددة بالقرار وليس القلق العام للشخصية.

الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

أثبتت الدراسات التتبعية أن الدرجات المرتفعة على مقياس COMRADE تتنبأ بشكل دال بزيادة معدلات الالتزام العلاجي (Treatment Adherence)، وانخفاض معدلات طلب استشارات متكررة غير مبررة، وتراجع التردد في استكمال الخطط العلاجية لدى مرضى السكري، وارتفاع ضغط الدم، والنساء المقبلات على الفحص الوراثي في مرحلة ما قبل الولادة.

الثبات

تمت دراسة الخصائص الثباتية للمقياس عبر مؤشرات الاتساق الداخلي والاستقرار الزمني:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت التحليلات الإحصائية الأصلية والمستقلة معاملات موثوقية مرتفعة تتجاوز المعايير السيكومترية الصارمة (معيار نونالي $\alpha > 0.70$):

• بُعد الرضا عن إيصال المخاطر والمعلومات: تراوح معامل ألفا كرونباخ ($\alpha$) بين 0.88 و 0.92 عبر عينات بحثية متنوعة.
• بُعد الثقة في القرار: تراوح معامل ألفا كرونباخ ($\alpha$) بين 0.89 و 0.94، مما يعكس اتساقاً داخلياً متفوقاً لفقرات هذا المحور.
• المقياس الكلي (20 فقرة): سجل معامل ألفا إجمالي تجاوز 0.93 في معظم التطبيقات الميدانية.

الثبات بطريقة إعادة التطبيق (Test-Retest Reliability)

في دراسات الاستقرار الزمني التي أُجريت على عينات فرعية أعادت الإجابة عن المقياس بعد فاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين (في ظروف لم يتغير فيها المسار العلاجي)، بلغ معامل ارتباط بيرسون لإعادة الاختبار $r = 0.81$ لبُعد التواصل و $r = 0.85$ لبُعد الثقة في القرار، مما يؤكد استقرار النتائج ومقاومتها للتقلبات العشوائية اللحظية.

التحليل العاملي

أُجريت تحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) لتحديد البنية الأساسية للمقياس واختبار مطابقتها النظرية:

التحليل العاملي الاستكشافي (Exploratory Factor Analysis)

باستخدام طريقة المكونات الأساسية (Principal Component Analysis) مع التدوير المائل (Oblimin Rotation) نظراً للتداخل النظري المتوقع بين أبعاد التواصل وصنع القرار، أظهرت النتائج وجود عاملين بارزين حققا معيار كايزر (Eigenvalues > 1.0)، وفسرا معاً أكثر من 62% من التباين الكلي للبيانات:

• العامل الأول (الثقة في القرار): فسر حوالي 38.4% من التباين، وتشبعت عليه الفقرات من 11 إلى 20 بحمولات تراوحت بين 0.61 و 0.87.
• العامل الثاني (الرضا عن إيصال المخاطر): فسر حوالي 23.8% من التباين، وتشبعت عليه الفقرات من 1 إلى 10 بحمولات تراوحت بين 0.58 و 0.82.
• لم تظهر حمولات متقاطعة (Cross-loadings) جوهرية أعلى من 0.30، مما عزز نقاء البنية العاملية واستقلال كل بُعد بمفرداته.

التحليل العاملي التوكيدي ومؤشرات المطابقة (Model Fit Indices)

أكدت نماذج التحليل العاملي التوكيدي جودة مطابقة النموذج ثنائي الأبعاد المترابط مقارنة بالنموذج أحادي البُعد، حيث حقق النموذج الثنائي المؤشرات الإحصائية التالية:

• مؤشر المطابقة المقارن ($ ext{CFI}$) = 0.96 (المعيار المقبول $> 0.90$).
• مؤشر طوكر-لويس ($ ext{TLI}$) = 0.95.
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب ($ ext{RMSEA}$) = 0.048 مع فترة ثقة 90% تتراوح بين [0.039, 0.057].
• جذر متوسط المربعات المتبقية القياسي ($ ext{SRMR}$) = 0.041.

أداة القياس

فيما يلي تفصيل الخصائص الإدارية والإجرائية للمقياس:

• نوع الأداة: مقياس تقرير ذاتي للمريض (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• صيغة الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط: (1 = أعارض بشدة / Strongly Disagree، 2 = أعارض / Disagree، 3 = محايد / غير متأكد / Neutral، 4 = أوافق / Agree، 5 = أوافق بشدة / Strongly Agree).
• عدد الفقرات الإجمالي: 20 فقرة مقسمة إلى بُعدين متساويين:
• البُعد 1 (الرضا عن إيصال المخاطر والمعلومات): الفقرات من 1 إلى 10.
• البُعد 2 (الثقة في اتخاذ القرار): الفقرات من 11 إلى 20.
• نظام التصحيح وحساب الدرجات:
• تُحسب درجة كل بُعد بجمع درجات فقراته العشرة (المدى النظري لكل بُعد: 10 إلى 50).
• يمكن تحويل الدرجة الخام لكل بُعد إلى مقياس مئوي معياري من (0 إلى 100) باستخدام المعادلة التالية: $\text{Score}_{0-100} = \frac{\text{Raw Score} – 10}{40} \times 100$.
• تُحسب الدرجة الكلية للمقياس بجمع درجات الـ 20 فقرة (المدى: 20 إلى 100)، حيث تعبر الدرجات الأعلى عن مستويات أعلى من الرضا عن التواصل واليقين بالقرار.
• الفقرات المعكوسة: صُممت جميع فقرات المقياس بالاتجاه الإيجابي لتسهيل الفهم وتجنب اللبس الإدراكي لدى المرضى، وبالتالي لا توجد فقرات تتطلب تصحيحاً عكسياً.
• الفئات المستهدفة: المرضى والمراجعون البالغون الذين يمرون باستشارات طبية تتضمن مناقشة خيارات علاجية، أو فحوصات تشخيصية احتمالية، أو إجراءات وقائية.
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق.
• زمن التطبيق: يستغرق ملء الاستبيان من 5 إلى 8 دقائق في المتوسط، ويُفضل تطبيقه فور انتهاء الاستشارة الطبية أو خلال 48 ساعة منها لضمان دقة الاسترجاع الذهني.
• اللغة الأصلية واللغات المتاحة: طُوِّر باللغة الإنجليزية، وتُرجم وتكيف ثقافياً إلى عدة لغات عالمية تشمل الهولندية، والألمانية، والإسبانية، والصينية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: نُشر المقياس لأول مرة في عام 2003 في الدورية العلمية المحكمة Quality and Safety in Health Care.
• حقوق النشر والتراخيص: المقياس متاح مجاناً للأغراض الأكاديمية والبحثية غير التجارية، بشرط الاستشهاد بالورقة العلمية الأصلية والرجوع للمؤلفين المطورين.
• الاستخدام التجاري: يتطلب الحصول على إذن مسبق وترخيص رسمي من الباحثين أو من جامعة كارديف (Cardiff University).
• جهة الحصول على الأداة: يمكن تنزيل الأداة من الملاحق العلمية للورقة البحثية المنشورة بواسطة BMJ Publishing Group أو عبر مراسلة المؤلف الرئيسي مباشرة.

المراجع

• Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: What does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science & Medicine, 44(5), 681–692. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(96)00221-3
• Edwards, A., Elwyn, G., Hood, K., Robling, M., Atwell, C., Russell, I., & Study Steering Group. (2003). The development of COMRADE—A Patient-Based Outcome Measure for Risk communication and shared decision making in consultations. Quality and Safety in Health Care, 12(3), 191–199. https://doi.org/10.1136/qhc.12.3.191
• Edwards, A., Matthews, E., Pill, R., & Bloor, M. (1998). Communication about risk: Diversity among primary care professionals. Family Practice, 15(4), 296–300. https://doi.org/10.1093/fampra/15.4.296
• Elwyn, G., Edwards, A., Kinnersley, P., & Grol, R. (2000). Shared decision making and the concept of equipose: The competence of general practitioners. British Journal of General Practice, 50(460), 892–897.
• O’Connor, A. M. (1995). Validation of a Decisional Conflict Scale. Medical Decision Making, 15(1), 25–30. https://doi.org/10.1177/0272989X9501500105
• Sepucha, K. R., Borkhoff, C. M., Lally, J., Levin, C. A., Matlock, D. D., Ng, C. J., … & Barry, M. J. (2018). Establishing the effectiveness of patient decision aids: Key constructs and directions for new measures. Medical Decision Making, 38(1_suppl), 28S–42S. https://doi.org/10.1177/0272989X18770775

فقرات المقياس

Instructions: Please indicate how much you agree or disagree with each of the following statements regarding the consultation you have just had. (Response scale: 1 = Strongly Disagree, 2 = Disagree, 3 = Neutral / Not Sure, 4 = Agree, 5 = Strongly Agree).

Subscale 1: Satisfaction with Communication / Risk Communication

1. The doctor gave me enough information about the risks and benefits of the treatments.
2. I was given all the facts I needed to make up my mind.
3. I was given a clear understanding of the chances of success with the different treatments.
4. The doctor explained the risks in a way that I could easily understand.
5. The doctor helped me understand the importance of different risks to me.
6. The doctor gave me the opportunity to ask all the questions I wanted about the treatments.
7. The doctor was interested in what I thought about the different treatment options.
8. The doctor listened to my views about the possible treatments.
9. The doctor took my personal circumstances into account when talking about the treatments.
10. The doctor gave me enough time to think about the decisions to be made.

Subscale 2: Confidence in Decision

11. I feel confident about the treatment decision that was made.
12. I am sure that the decision made was the best one for me.
13. I feel that the decision made is the right one for my personal lifestyle.
14. I understand what needs to happen next with my treatment.
15. I know what symptoms or problems to look out for.
16. I feel in control of the management of my condition.
17. I feel comfortable with the uncertainties involved in this decision.
18. I feel that my preferences were taken into account in the final decision.
19. I feel satisfied with the choices I have made.
20. I feel ready to carry out the decisions that were agreed upon.