استبيان أخطاء ومشكلات استخدام الواقي الذكري

1. الملخص

يُعد استبيان أخطاء ومشكلات استخدام الواقي الذكري (Condom Use Errors/Problems Survey – CUES) أداة قياس سيكومترية وسلوكية بالغة الأهمية في مجالات علم النفس الصحي، والصحة العامة، وعلم الجنس السلوكي. طُوِّر هذا المقياس بواسطة فريق بحثي رائد يضم ريتشارد كروسبي (Richard A. Crosby)، وسينثيا غراهام (Cynthia A. Graham)، وروبين ميلهاوزن (Robin R. Milhausen)، وستيفاني ساندرز (Stephanie A. Sanders)، ووليام ياربر (William L. Yarber). جاء تطوير هذه الأداة استجابةً للحاجة السريرية والبحثية الماسة لتقييم الجوانب النوعية والمهارية المرتبطة باستخدام الواقي الذكري اللاتكس، حيث أثبتت الدراسات الوبائية أن الاستخدام المستمر وحده ليس كافياً للوقاية التامة من الأمراض المنقولة جنسياً (STIs) وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والحمل غير المرغوب فيه؛ بل يشترط أن يقترن ذلك بالاستخدام الصحيح والخالي من الأخطاء التقنية والمشكلات الوظيفية.

يتكون الاستبيان في صيغته الأساسية للذكور (M-CUES) من 16 فقرة رئيسية تغطي بعدين جوهريين: بعد الأخطاء الإجرائية والسلوكية (Error Items وتضم 9 فقرات تشتمل على فحص التلف، توجيه الواقي، ترك مساحة في الرأس، تفريغ الهواء، المزلقات المائية، المزلقات الزيتية، ملامسة الأدوات الحادة، والاستخدام المتأخر أو الإزالة المبكرة)، وبعد المشكلات الميكانيكية والوظيفية (Problem Items وتضم 7 فقرات تتعلق بفقدان الانتصاب أثناء الارتداء أو الممارسة، والتمزق، والانزلاق أثناء الجماع أو أثناء الانسحاب، ومشكلات الملاءمة والشعور). يعتمد المقياس إطار استرجاع زمني محدد لآخر ثلاث ممارسات جنسية خلال الأشهر الثلاثة المنصرمة، وتتوزع درجات تكرار الحدث من (0: لم يحدث قط) إلى (3: حدث في المناسبات الثلاث). يتمتع المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية من حيث صدق المحتوى، والصدق التلازمي والتمايزي في البيئات السريرية والجامعية، مقدماً تشخيصاً سلوكياً دقيقاً يسهم في توجيه التدخلات الوقائية والتثقيف الجنسي.

2. الكلمات المفتاحية

استبيان أخطاء استخدام الواقي الذكري، الوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً، فيروس نقص المناعة البشرية، الصحة الجنسية، القياس النفسي السلوكي، فشل الواقي الذكري، الانتصاب واستخدام الواقي، السلوك الصحي الوقائي، ريتشارد كروسبي، استبيان CUES.

3. المؤلفون

تم تطوير هذه الأداة القياسية عبر تعاون أكاديمي بارز بين نخبة من كبار الباحثين في معاهد الصحة الجنسية والعلوم السلوكية:

• ريتشارد أ. كروسبي (Richard A. Crosby, Ph.D.): أستاذ كرسي وباحث بارز في كلية الصحة العامة، جامعة كنتاكي (University of Kentucky)، الولايات المتحدة الأمريكية. خبير دولي في السلوكيات الوقائية من الأمراض المنقولة جنسياً والتحليل السلوكي المجتمعي.
• سينثيا أ. غراهام (Cynthia A. Graham, Ph.D.): باحثة في قسم الطب النفسي، جامعة أكسفورد (University of Oxford)، المملكة المتحدة، وأستاذة علم النفس الجنسي بجامعة ساوثهامبتون سابقاً وزميلة معهد كينسي.
• روبين ر. ميلهاوزن (Robin R. Milhausen, Ph.D.): أستاذة في قسم العلاقات الأسرية والتغذية التطبيقية، جامعة غويلف (University of Guelph)، كندا. متخصصة في العلاقات الجنسية والصحة الجنسية المقارنة.
• ستيفاني أ. ساندرز (Stephanie A. Sanders, Ph.D.): باحثة أولى وأستاذة في معهد كينسي للأبحاث في الجنس والنوع والتكاثر، وقسم الدراسات الجنسانية، جامعة إنديانا (Indiana University)، بلومنجتون.
• وليام ل. ياربر (William L. Yarber, H.S.D.): أستاذ أول في قسم العلوم الصحية التطبيقية، ومدير مشارك في مشروع التثقيف حول الإيدز، كلية الصحة العامة، جامعة إنديانا (Indiana University)، بلومنجتون، إنديانا 47405، البريد الإلكتروني للمراسلة الأكاديمية: [email protected].

4. الغرض

يهدف استبيان أخطاء ومشكلات استخدام الواقي الذكري (CUES) إلى تقديم أداة قياس سلوكية تشخيصية ترصد الأنماط الخاطئة والصعوبات الفيزيائية والنفسية-الجسدية التي يختبرها الأفراد أثناء ممارسة الجنس المحمي بالواقي الذكري للذكور. لعقود طويلة، انصب تركيز مبادرات تعزيز الصحة على زيادة “معدل” استخدام الواقي (Consistency)، إلا أن المعطيات التجريبية والوبائية أظهرت فجوة جوهرية؛ إذ إن العديد من الأفراد الذين يعلنون استخدامهم الدائم للواقي يصابون بالأمراض المنقولة جنسياً أو يواجهون حالات حمل غير مخطط لها. ومن هنا، انبثق المبرر النظري والعملي لهذا المقياس لتقييم “جودة وصحة الاستخدام” (Correctness of Use).

يخدم المقياس أغراضاً متعددة في السياقات الإكلينيكية والبحثية:

• التشخيص الإكلينيكي في عيادات الأمراض المنقولة جنسياً (STI Clinics): يتيح لمقدمي الرعاية الصحية تحديد الأسباب الجذرية لفشل الواقي لدى المرضى، والتمييز بين ما إذا كان الفشل ناتجاً عن عيوب في المنتج ذاته (وهو أمر نادر الحدوث لا يتعدى نسباً ضئيلة جداً في المصانع الخاضعة للرقابة) أو ناتجاً عن أخطاء ارتكبها المستخدم مثل فتح العبوة بأدوات حادة أو استخدام مزلقات بترولية تؤدي إلى تحلل مادة اللاتكس.
• تصميم وتقييم التدخلات السلوكية: يُستخدم المقياس كمقياس قبلي وبعدي (Pre-and-Post Evaluation) لبرامج التوعية الجنسية والتدريب على مهارات استخدام العوازل، مما يوفر مقاييس موضوعية لمدى اكتساب المهارة الحركية والسلوكية الصحيحة.
• البحث النفسي في ديناميات الأداء الجنسي: يسلط الضوء على تداخل القلق والتوتر والأداء الجنسي، مثل فقدان الانتصاب المرتبط بارتداء الواقي (Condom-Associated Erection Problems – CAEP)، وتأثير ذلك على الدافعية لمواصلة استخدام وسائل الوقاية.
• المرونة البحثية: صُممت الأداة لتقيس الممارسات ضمن نمطين مختلفين: الجماع المهبلي-القضيبي (Penile-Vaginal Intercourse) أو الجماع الشرجي-القضيبي (Penile-Anal Intercourse)، فضلاً عن وجود نسختين موازيتين: نسخة الذكور (M-CUES) لمن يضعون الواقي بأنفسهم، ونسخة الإناث (W-CUES) للنساء اللواتي يقمن بوضع الواقي لشركائهن.

5. البناء النفسي والسلوكي

يقوم المقياس على تفكيك مهارة استخدام الواقي إلى بناءين رئيسيين متمايزين من الناحية السلوكية والميكانيكية، يحتويان مجتمعين على مؤشرات كمية ترصد بدقة احتمالية تعرض الواقي للفشل الوظيفي:

أولاً: بعد الأخطاء الإجرائية والسلوكية (Error Items)

يشمل هذا البعد 9 سلوكيات محددة تعكس نقص المعرفة أو غياب الكفاءة الذاتية والمهارة الحركية الدقيقة أثناء الاستخدام:

• فحص التلف الظاهري (Checking for Visible Damage): تفقد سلامة الواقي من التمزق أو الجفاف قبل استخدامه. يُعد إغفال هذا الفحص خطأ سلوكياً (يُصحح عكسياً).
• وضع الواقي بالاتجاه الخاطئ وقلبه (Wrong Side Up & Flipping): محاولة فرد الواقي مقلوباً ثم قلبه على القضيب، مما قد ينقل السائل السابق للقذف المحتوي على جراثيم أو حيوانات منوية إلى السطح الخارجي للواقي.
• ترك مساحة عند الطرف (Leaving Space at the Tip): ضرورة ترك مستودع لتجميع السائل المنوي لتفادي الضغط الداخلي المفاجئ المؤدي للانفجار (يُصحح عكسياً).
• تفريغ الهواء من الرأس (Squeezing the Air Out): الضغط على الحلمة أو الطرف للتخلص من الهواء المحبوس الذي يرفع احتمالية التمزق بفعل الاحتكاك (يُصحح عكسياً).
• غياب المزلقات المائية (Non-use of Water-based Lubricants): عدم استخدام مزلق مائي إضافي مما يرفع قوى الاحتكاك والشد الميكانيكي على جدار اللاتكس.
• استخدام المزلقات الزيتية (Oil-based Lubricants): استخدام مواد دهنية مثل الفازلين أو زيوت الأطفال التي تتفاعل كيميائياً مع المطاط الطبيعي وتؤدي إلى تهتكه في غضون دقائق معدودة.
• ملامسة الأدوات الحادة (Sharp Contact): تعريض غشاء اللاتكس للخدش عبر الأظافر الطويلة، المجوهرات، أو الأسنان أثناء الفتح أو التثبيت.
• الارتداء المتأخر (Delayed Application): بدء الإيلاج دون واقي، ثم ارتدائه لاحقاً أثناء العملية الجنسية، وهو ما يُبطل الحماية الكاملة من الإفرازات الأولية.
• الإزالة المبكرة (Early Removal): نزع الواقي أثناء استمرار الجماع وإكمال الممارسة دونه.

ثانياً: بعد المشكلات الميكانيكية والوظيفية (Problem Items)

يغطي هذا البعد 7 مشكلات ناتجة عن التفاعل البيولوجي والميكانيكي أثناء الحدث الجنسي:

• فقدان الانتصاب أثناء التثبيت (Erection Loss During Application): تشتت الاستثارة الجنسية والقلق الظرفي أثناء محاولة فتح الواقي ولبسه.
• فقدان الانتصاب أثناء الجماع (Erection Loss During Intercourse): تراجع الانتصاب بعد بدء العملية نتيجة لانخفاض الحساسية أو الانزعاج النفسي.
• تمزق الواقي (Condom Breakage): التمزق الفعلي لمطاط الواقي أثناء حركة الاحتكاك.
• الانزلاق أثناء الجماع (Slippage During Intercourse): انزلاق الواقي كلياً أو جزئياً عن القضيب قبل انتهاء الممارسة.
• الانزلاق أثناء الانسحاب (Slippage During Withdrawal): بقاء الواقي داخل جسم الشريك أثناء إخراج القضيب نتيجة عدم الإمساك بحلقة القاعدة.
• مشكلات الملاءمة والحجم (Fit Problems): شعور المستخدم بأن الواقي ضيق للغاية يضغط على القضيب أو فضفاض بدرجة لا تسمح باستقراره.
• مشكلات الإحساس والانزعاج (Feel Problems): غياب المتعة أو شعور الشريكين بعدم الراحة أو الألم نتيجة الملمس أو قلة الترطيب.

6. الإطار النظري

يندرج استبيان CUES تحت مظلة النظرية المعرفية الاجتماعية (Social Cognitive Theory) التي صاغها ألبرت باندورا (Albert Bandura)، إلى جانب نموذج معلومات-دوافع-مهارات سلوكية (Information-Motivation-Behavioral Skills – IMB Model) الذي ابتكره فيشر وفيشر (Fisher & Fisher). تؤكد هذه النماذج أن المعرفة النظرية حول خطورة الأمراض لا تقود بمفردها إلى سلوك وقائي فعال ما لم تدعمها “المهارات السلوكية التنفيذية” (Behavioral Skills) و”الكفاءة الذاتية المدركة” (Perceived Self-Efficacy).

في إطار نموذج IMB، يمثل استخدام الواقي حزمة مركبة من الاستجابات الحركية الدقيقة (Fine Motor Skills) والمهارات التفاوضية مع الشريك. أخطاء الواقي ليست مجرد صدف، بل هي انعكاس لنقص في التدريب العملي والتجريبي. كما يستند المقياس إلى أدبيات الطب السلوكي الجنسي المعنية بـ “قلق الأداء الجنسي” (Sexual Performance Anxiety)، حيث يشير الباحثون إلى أن بعض الأخطاء (مثل الارتداء المتأخر) تنشأ من محاولة تجنب فقدان الانتصاب المرتبط بقطع وتيرة المداعبة لوضع العازل. وبالتالي يترجم المقياس التفاعل المعقد بين الفسيولوجيا (الانتصاب)، والميكانيكا (الاحتكاك والتمزق)، والسلوك المعرفي (الفحص والتشحيم الصحيح).

7. الصدق

خضع استبيان CUES لاختبارات منهجية دقيقة للتحقق من مختلف أشكال الصدق السيكومترى عبر دراسات متعددة نُشرت في أرقى المجلات المتخصصة (مثل Sexually Transmitted Diseases وSexual Health):

• صدق المحتوى والصدق الظاهري (Content & Face Validity): اشتُقّت فقرات المقياس مباشرة من الأدلة الإرشادية القياسية الصادرة عن مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC, 1998, 2009) وكتاب “تكنولوجيا تنظيم النسل” المعياري لوارنر وهاتشر (Warner & Hatcher, 1999). وقد أقر خبراء الصحة الجنسية الشمولية التامة للفقرات في تغطية كافة الأخطاء المسببة لفشل الاستخدام.
• الصدق التمايزي (Discriminant / Known-Groups Validity): أظهرت دراسات كروسبي وزملائه (Crosby, Sanders, et al., 2002) فروقاً جوهرية ذات دلالة إحصائية؛ حيث سجل الأفراد الذين تلقوا تدريباً عملياً وتوجيهاً تعليمياً سابقاً على استخدام الواقي درجات خطأ أقل بصورة معنوية مقارنة بأولئك الذين لم يتلقوا أي تدريب.
• الصدق التلازمي والترابطي (Concurrent Validity): ارتبطت درجات بعد الأخطاء بحدوث مشكلات وظيفية تالية. فعلى سبيل المثال، أظهرت نتائج ياربر وزملائه (Yarber et al., 2004) وجود ارتباط دال إحصائياً بين استخدام أدوات حادة لفتح الغلاف وبين الإبلاغ عن تمزق الواقي لاحقاً أثناء الإيلاج. كما أثبتت دراسة غراهام (Graham et al., 2006) وجود علاقة تلازمية وطيدة بين صعوبات الحفاظ على الانتصاب والاستخدام غير المكتمل (الارتداء المتأخر أو النزع المبكر).

8. الثبات

يتميز استبيان CUES بطبيعة قياسية خاصة تُعرف في علم القياس النفسي بـ المقاييس السلوكية الحادثية (Behavioral Event Measures) أو قوائم الرصد القائمة على مؤشرات الفهرسة (Formative Indicators) وليست المؤشرات الانعكاسية (Reflective Indicators). وبناءً على ذلك، تختلف معايير الثبات الكلاسيكية في تقييم هذا المقياس:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): لا يُفترض في المقاييس السلوكية الحادثية أن يرتبط كل خطأ بالخطأ الآخر ترابطاً خطياً عالياً؛ فارتكاب المستجيب لخطأ وضع الواقي بالاتجاه المعكوس لا يستلزم بالضرورة استخدامه لمزلق زيتي أو نسيان ترك مسافة في الطرف. لذلك، فإن معامل ألفا كرونباخ التقليدي لا يُعد المعيار الأنسب لوصف دقة المقياس ككل، ومع ذلك أظهرت الأبعاد الفرعية ارتباطات بينية موجبة ومقبولة إحصائياً في العينات الإكلينيكية والجامعية.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): بما أن السلوك الجنسي يتأثر بطبيعة الموقف، والشريك، والبيئة، فإن التجارب السلوكية تتغير عبر الزمن. ومع ذلك، عندما تظل الظروف الموقفية ثابتة، أظهر الأفراد نزعة سلوكية مستقرة في تكرار أخطاء معينة، مما يعكس وجود عادات استخدام متأصلة تستدعي التدخل التعديلي.
• دقة الاسترجاع الزمني: حدد مصممو المقياس إطار التذكر بآخر ثلاث ممارسات جنسية خلال الأشهر الثلاثة المنصرمة لضمان دقة الاستدعاء من الذاكرة وتقليص أخطاء التحيّز الاسترجاعي (Recall Bias).

9. التحليل العاملي

أكدت دراسات النمذجة البنائية والتحليلات العاملية لطبيعة مقياس CUES وجود بنية ثنائية التكوين تفصل بوضوح بين العوامل السلوكية المباشرة والعوامل الوظيفية التابعة:

• عامل الأخطاء السلوكية (Behavioral Errors Component): يتشبع هذا العامل بفقرات الممارسات التقنية اليدوية الخاطئة التي يقوم بها الفرد أثناء فتح العبوة وتثبيت العازل والتعامل معه. تمثل هذه الفقرات المتغيرات المستقلة المسببة للفشل.
• عامل المشكلات والاعتلالات الوظيفية (Mechanical & Functional Problems Component): يضم المشكلات المترتبة مثل التمزق، الانزلاق، وفقدان الانتصاب، واختلال التلائم الحجمي. تتشبع هذه الفقرات كمتغيرات استجابية تابعة ترتبط مباشرة بالأخطاء أو بالخصائص التشريحية للمستخدمين.
• وقد أوصى مطورو المقياس في دراساتهم اللاحقة بأنه على الرغم من إمكانية حساب درجات إجمالية مجمعة لكل بعد، إلا أن التحليل المنفرد لكل فقرة (Item-Level Analysis) هو الذي يحظى بالقيمة الإكلينيكية والتشخيصية الأعلى، نظراً لأن كل خطأ يمثل سلوكاً مستقلاً يحتاج إلى استراتيجية وقائية خاصة.

10. أداة القياس

فيما يلي تفصيل الخصائص المنهجية والفنية لاستبيان أخطاء ومشكلات استخدام الواقي الذكري:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي سلوكي (Self-Report Behavioral Inventory).
• عدد الفقرات: 16 فقرة رئيسية لنسخة الذكور (M-CUES)، متطابقة في المضمون لنسخة الإناث (W-CUES) مع تكييف صياغة الفاعل.
• صيغة الاستجابة: نظام إجابة ثنائي متفرع؛ يبدأ بالسؤال بـ (لا / No)، وفي حال الإيجاب ينتقل المستجيب لتحديد التكرار: (حدث في مناسبة واحدة / On 1 occasion)، (حدث في مناسبتين / On 2 occasions)، (حدث في جميع المناسبات الثلاث / On all 3 occasions). في بعض فقرات نسخة الإناث، يُتاح خيار إضافي: (غير متأكدة / Not sure).
• زمن التطبيق: يستغرق في المتوسط نحو 10 دقائق للإكمال.
• فترة الاسترجاع الزمني: آخر ثلاث مرات جرى فيها استخدام الواقي خلال الأشهر الثلاثة الماضية.
• طريقة التصحيح وحساب الدرجات:
  • درجة الأخطاء الإجمالية (Summative Error Score): تُحسب للفقرات (1، 2، 3، 4، 6، 7، 9، 10، 11). تتراوح الدرجة من 0 إلى 27 (9 أخطاء × 3 مناسبات كحد أقصى).
  • الفقرات المعكوسة (Reversed Scored Items): الفقرات (1، 3، 4) تعبر عن سلوكيات صحيحة مطلوبة (فحص التلف، ترك مسافة، تفريغ الهواء)، ولذا يتم عكس تصحيحها لتعكس الخطأ: فالإجابة بـ “لا” تُمنح (3 درجات)، وفي مناسبة واحدة تُمنح (درجتين)، وفي مناسبتين تُمنح (درجة واحدة)، وفي جميع المرات تُمنح (صفر).
  • درجة المشكلات الإجمالية (Summative Problem Score): تُحسب للفقرات (5، 8، 12، 13، 14، 15، 16).
  • التصحيح الثنائي البديل (Dichotomous Scoring): يمكن احتساب الدرجة بنظام وجود الخطأ من عدمه؛ حيث يُمنح (1) إذا حدث الخطأ/المشكلة في أي مناسبة من المرات الثلاث، ويُمنح (0) إذا كان الاستخدام صحيحاً وخالياً من المشكلات طوال المرات.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر استبيان أخطاء ومشكلات استخدام الواقي الذكري بشكله القياسي المعتمد في دراسات موسعة بداية من عام 2002 واستمر تنقيحه وتوثيقه حتى عام 2008 وما بعده. الاستبيان مُتاح ومُصرح به مجاناً للاستخدام في مجالات البحث العلمي، والدراسات الأكاديمية، والتقييم السريري غير الربحي. لم يشترط المؤلفون دفع رسوم استخدام، ولكنهم يلزمون الباحثين بالاقتباس الأكاديمي الدقيق للمقالات التأسيسية. تُوجه المراسلات والاستفسارات المتعلقة بالمقياس وحقوق النشر إلى الأستاذ الدكتور وليام ياربر (William L. Yarber) في قسم العلوم الصحية التطبيقية بجامعة إنديانا بلومنجتون عبر البريد الإلكتروني: [email protected].

12. المراجع

• Centers for Disease Control and Prevention. (1998). Facts about condoms and their use in preventing HIV infection and other STDs. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services.
• Centers for Disease Control and Prevention. (2009). Condoms and STDs: Fact sheet for public health personnel. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services.
• Crosby, R. A., DiClemente, R. J., Holtgrave, D. R., & Wingood, G. M. (2002). Design, measurement, and analytic considerations for testing hypotheses relative to condom effectiveness against nonviral STIs. Sexually Transmitted Infections, 32(6), 513–515. https://doi.org/10.1136/sti.78.6.513
• Crosby, R. A., Milhausen, R. R., Sanders, S. A., Graham, C. A., & Yarber, W. L. (2008). Two heads are better than one: The association between condom decision-making and condom use errors and problems. Sexually Transmitted Infections, 84(3), 196–201. https://doi.org/10.1136/sti.2007.028712
• Crosby, R. A., Sanders, S. A., Yarber, W. L., Graham, C. A., & Dodge, B. (2002). Condom use errors and problems among college men. Sexually Transmitted Diseases, 29(9), 552–557. https://doi.org/10.1097/00007435-200209000-00010
• Crosby, R. A., Yarber, W. L., Sanders, S. A., Graham, C. A., & Arno, J. N. (2008). Slips, breaks and “falls”: Condom errors and problems reported by men attending an STD clinic. International Journal of STD & AIDS, 19(2), 90–93. https://doi.org/10.1258/ijsa.2007.007090
• Graham, C. A., Crosby, R. A., Sanders, S. A., & Yarber, W. L. (2005). Assessment of condom use in men and women. Annual Review of Sex Research, 16(1), 1–33.
• Graham, C. A., Crosby, R. A., Yarber, W. L., Sanders, S. A., McBride, K., & Milhausen, R. R. (2006). Erection loss in association with condom use among young men attending a public STI clinic: Potential correlates and implications for risk behavior. Sexual Health, 3(4), 255–260. https://doi.org/10.1071/SH06030
• Holmes, K. K., Levine, R., & Weaver, M. (2004). Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization, 82(6), 454–461.
• Milhausen, R. R., Wood, J., Sanders, S. A., Crosby, R. A., Yarber, W. L., & Graham, C. A. (2009). A novel, self-guided home-based intervention to promote condom use among young men: A pilot study. Manuscript submitted for publication.
• Sanders, S. A., Graham, C. A., Yarber, W. L., Crosby, R. A., Dodge, B., & Milhausen, R. R. (2003). Condom use errors and problems among women who put condoms on their male partners. Journal of the American Medical Women’s Association, 58(2), 95–98.
• Sanders, S. A., Milhausen, R. R., Crosby, R. A., Graham, C. A., & Yarber, W. L. (2009). Do phosphodiesterase type 5 inhibitors protect against condom-associated erection loss and condom slippage? The Journal of Sexual Medicine, 6(5), 1451–1456. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.01168.x
• Steiner, M., Cates, W., & Warner, L. (1999). The real problem with male condoms in non-use. Sexually Transmitted Diseases, 26(8), 459–462. https://doi.org/10.1097/00007435-199909000-00007
• Warner, D. L., & Hatcher, R. A. (1999). Male condoms. In R. A. Hatcher, W. Cates, Jr., J. Trussell, F. Stewart, F. Guest, & G. K. Stewart (Eds.), Contraceptive technology (17th ed., pp. 325–352). New York: Ardent Media.
• Yarber, W. L., Graham, C. A., Sanders, S. A., & Crosby, R. A. (2004). Correlates of condom breakage and slippage among university students. International Journal of STD & AIDS, 15(7), 467–472. https://doi.org/10.1258/0956462041211244
• Yarber, W. L., Kennedy, J., Sanders, S. A., Crosby, R. A., Graham, C. A., & Heckman, T. G. (2005). Prevalence of condom use errors and problems among Indiana rural men: An exploratory telephone survey. The Health Education Monograph, 22(3), 36–38.

13. فقرات المقياس (Scale Items)