بطاقات كووب لتقييم الصحة الوظيفية، المعدلة من قبل وونكا

الملخص

تُعد بطاقات كـووب لتقييم الصحة الوظيفية، المعدلة من قبل المنظمة العالمية لأطباء الأسرة (COOP Functional Health Assessment kaarten, gereviseerd door WONCA) واحدة من أكثر أدوات القياس النفسي والطبي المطبقة في مراكز الرعاية الصحية الأولية انتشاراً وابتكاراً. أُنشئت هذه الأداة في الأصل ضمن مشروع التعاونيات البحثية لكلية دارتموث الطبية (Dartmouth COOP Project)، ثم خضعت لمراجعة وتطوير منهجيين من قبل المنظمة العالمية لأطباء الأسرة (WONCA) لتلائم التطبيق الميداني السريع في الممارسة الطبية والنفسية اليومية. تهدف الأداة إلى قياس جودة الحياة المتعلقة بالصحة والأداء الوظيفي اليومي للمرضى من خلال أسلوب بيلوغرافي (توضيحي مصور) يقلل من العبء المعرفي واللغوي على المفحوصين.

تتألف الأداة من 6 إلى 7 بطاقات مصورة مستقلة (حسب النسخة المعتمدة)، تغطي أبعاداً أساسية في الصحة النفسية والجسدية والاجتماعية، وهي: اللياقة البدنية (Physical Fitness)، المشاعر والحالة الانفعالية (Feelings)، الأنشطة اليومية (Daily Activities)، الأنشطة الاجتماعية (Social Activities)، التغير في الصحة (Change in Health)، الصحة العامة (Overall Health)، بالإضافة إلى بعد الألم (Pain) في بعض النسخ الممتدة. تعتمد كل بطاقة على سؤال واحد محدد بوضوح ومرفق بخمسة خيارات إجابة تدرجية (سلم ليكرت الخماسي)، مدعمة بررسوم توضيحية (أشكال تعبيرية/رموز بصرية) لتمثيل مستوى العجز أو الكفاءة الوظيفية خلال الأسبوعين الماضيين.

تُظهر الأدبيات النفسية والطبية امتلاك الأداة لخصائص سيكومترية ممتازة؛ حيث يتراوح معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) للنسخ الكلية بين 0.72 و 0.89، بينما تتراوح معاملات ثبات الإعادة (Test-Retest) بين 0.75 و 0.90. كما تمتلك الأداة صدقاً تلازمياً وبنائياً عالياً عند مقارنتها بمقاييس المسح الصحي الشهيرة مثل مقياس SF-36 ومقياس يوروكيول (EQ-5D)، مما يجعلها أداة مسحية ممتازة وقوية نادراً ما تستهلك أكثر من 5 دقائق في التطبيق والتصحيح.

الكلمات المفتاحية

بطاقات كووب، التقييم الصحي الوظيفي، وونكا (WONCA)، الرعاية الصحية الأولية، جودة الحياة المتعلقة بالصحة، التقييم البصري، القياس النفسي، الأداء الوظيفي، الصحة النفسية والجسدية، نواتج المريض المعلنة (PROMs).

المؤلفون

تُعتبر أداة كووب/وونكا نتاج عمل بحثي مشترك بين مجموعتين رئيسيتين من العلماء والباحثين الطبيين والنفسيين:

• فريق مشروع دارتموث كـووب (Dartmouth COOP Project Team): قاد العمل الأصلي الدكتور يوجين سي. نيلسون (Eugene C. Nelson) والدكتور جون هـ. ووسون (John H. Wasson) وزملاؤهما في كلية دارتموث الطبية (Dartmouth Medical School) بمدينة هانوفر، الولايات المتحدة الأمريكية. يركز عمل الفريق على تطوير أدوات تقييم سريرية موجهة للمريض قياساً على مؤشرات نواتج العلاج.
• لجنة التصنيف بالمنظمة العالمية لأطباء الأسرة (WONCA Classification Committee): أشرف على مراجعة وتكييف المقاييس دولياً لجنة تابعة لمنظمة WONCA، برئاسة البروفيسور كريس فان ويل (Chris van Weel) والدكتور هينك فان دن هوجين (Henk van den Hoogen) في قسم الطب العام بجامعة رادبود في نيميغن، هولندا (Radboud University Nijmegen).

الغرض

تأسس التقييم الصحي الوظيفي بواسطة بطاقات كووب/وونكا لسد ثغرة منهجية وعملية في أدوات القياس السريرية والنفسية المطبقة في البيئات الطبية المزدحمة. في الممارسات الطبية والنفسية التلقائية، غالباً ما يقتصر التقييم الفسيولوجي والتشخيصي على المؤشرات البيولوجية أو الاختبارات المعملية، مما يغفل الإدراك الذاتي للمريض لكيفية تأثير المرض أو الاضطراب النفسي على أدائه اليومي ونوعية حياته.

يهدف هذا المقياس بشكل أساسي إلى:

• الكشف المبكر والمسح السريع (Screening): رصد التدهور الوظيفي والانفعالي لدى المرضى الذين يراجعون عيادات الطب العام والرعاية الأولية دون الحاجة إلى تطبيق مقاييس مطولة كـ SF-36 أو MMPI.
• تسهيل التواصل بين المريض والمعالج (Patient-Provider Communication): تتيح البطاقات البصرية للمريض، حتى أولئك الذين يعانون من صعوبات في القرائية أو الفهم اللغوي المعقد، التعبير بدقة عن مشاعرهم وحالتهم البدنية من خلال الصور التوضيحية الأيقونية.
• متابعة مسار العلاج والتعافي (Outcomes Monitoring): تقييم التغيرات الوظيفية عبر الزمن استجابة للتدخلات الدوائية أو العلاجات النفسية والسلوكية.
• البحوث النفسية والصحية الميدانية: استخدام الأداة كمتغير تابع أو مستقل في دراسات علم النفس الصحي، وعلم النفس الكلينيكي، وعلم الاجتماع الطبي لمقارنة جودة الحياة عبر الفئات المرضية المختلفة.

ينبع المسوغ النظرية للأداة من أن الأداء الوظيفي الإنساني هو مفهوم متعدد الأبعاد يتشابك فيه الجسدي بالانفعالي والاجتماعي. وقد جاءت هذه الأداة لتملأ الفجوة الفاصلة بين المقاييس الطويلة المعقدة التي تُستخدم في البحوث الأكاديمية والمقاييس غير المقننة التي تعتمد على التقييم الذاتي السريع غير المنظم.

البناء النفسي

يعتمد البناء النفسي (Psychological Construct) لأداة بطاقات كووب/وونكا على نموذج شامل ومบูรج للقياس الوظيفي للصحة، يستند إلى مفهوم الأداء الكلي للشخص في بيئته الطبيعية. يتميز هذا البناء بتجزئة الحالة الصحية الإجمالية إلى مجالات وظيفية فرعية مترابطة تتفاعل في تشكيل الصورة الصحية للفرد:

1. اللياقة البدنية (Physical Fitness)

يقيس هذا البعد القدرة الجسدية القصوى للفرد على بذل مجهود بدني شديد دون الشعور بالإجهاد المفرط أو ضيق التنفس خلال الأسبوعين الماضيين. ويتضمن التقييم تدرجاً من القدرة على الجري أو العمل البدني الشاق إلى أقصى درجات العجز البدني حيث يُصبح المجهود الخفيف غير ممكن. يعكس هذا البعد الجانب الكفاءتي الجسدي في البناء السيكومتي للمقياس.

2. المشاعر والحالة الانفعالية (Feelings / Emotional State)

يركز هذا البعد على التقييم النفسي الداخلي للمريض، تحديداً أبعاد القلق، الإحباط، الاكتئاب، والاضطراب العاطفي. يُسأل المريض عن مدى إزعاج المشاعر النفسية السلبية له خلال الأسبوعين الماضيين. يعبر هذا البعد عن السلامة الانفعالية، وهو مكون حاسم يتنبأ بمعدلات طلب الرعاية الصحية وزيارة الأطباء.

3. الأنشطة اليومية (Daily Activities)

يقيم هذا المفهوم كفاءة الفرد في تنفيذ الأدوار الاجتماعية والشخصية الأساسية، مثل الأعمال المنزلية، وظائف العمل، الدراسة، أو الرعاية الذاتية. يركز البعد على مدى التداخل أو التعطيل الذي يسببه الوضع الصحي (سواء كان جسدياً أو نفسياً) في ممارسة الأنشطة التلقائية الروتينية.

4. الأنشطة الاجتماعية (Social Activities)

يقيس هذا البعد حدود التفاعل والتواصل الاجتماعي للمريض مع عائلته، أصدقائه، وجيرانه. يُشير العجز في هذا البعد إلى الانسحاب الاجتماعي أو حدوث قيود بيئية تمنع الفرد من استثمار شبكات الدعم الاجتماعي، وهو ما يرتبط ارتباطاً وثيقاً بالاكتئاب والعزلة النفسية.

5. التغير في الصحة (Change in Health)

يُعد هذا البعد مقياساً ديناميكياً لتصور المريض لمسار حالته الصحية مقارنة بنقطة زمنية سابقة (مثل الأسبوعين الماضيين). يوفر التغير المقاس نظرة حول اتجاه التعافي أو التدهور الذاتي، ويُستخدم كمؤشر مبكر لتعديل الخطة العلاجية.

6. الصحة العامة (Overall Health)

يعكس هذا البعد التقييم الذاتي المدمج (Self-rated Health) للصحة ككل. يجمع المريض في هذا البعد بين جميع مدركاته الجسدية والنفسية والاجتماعية ليعطي تقديرًا كلياً يمثل مركب الصحة النفسجسمية.

تتكامل هذه الأبعاد لتبني ملفاً بروفيلياً (Profile Score) يُظهر نقاط القوة والضعف الوظيفية للمريض، بدلاً من دمجها الاضطراري في درجة واحدة قد تخفي الفروق الدقيقة بين الأداء الجسدي والاستقرار الانفعالي.

الإطار النظري

تتأسس أداة بطاقات كووب/وونكا على النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي صاغه جورج إنجل (George Engel, 1977)، والذي ينص على أن الصحة المرضية لا يمكن فهمها بمعزل عن العوامل النفسية والسياقات الاجتماعية المحيطة بالفرد. تبتعد الأداة عن النموذج الطبي الاختزالي الذي يركز فقط على علامات المرض الفسيولوجية، لتتبنى التعريف التاريخي لـ منظمة الصحة العالمية (WHO, 1948) للصحة باعتبارها «حالة من اكتمال السلامة الجسدية والنفسية والاجتماعية، لا مجرد غياب المرض أو العجز».

كما تستند الأداة إلى نظرية قياس نواتج المريض المعلنة (Patient-Reported Outcomes Measurement Theory)، والتي تفرض أن التقييم الذاتي للمريض يعطي بيانات أكثر دقة وموثوقية في التنبؤ باستغلال الخدمات الصحية ومعدلات البقاء على قيد الحياة مقارنة بالمؤشرات البيولوجية المجردة. وفي إطار القياس النفسي-البصري، تعتمد البطاقات على نظرية التشفير المزدوج (Dual-Coding Theory) لـ ألان بايفيو (Allan Paivio)؛ حيث تُفعل المثيرات المصورة والمكتوبة معاً دوائر معالجة معرفية متعددة، مما يرفع من ثبات واستجابة المفحوصين، ويقلل التحيز النجمي أو صعوبات الاستيعاب الناتجة عن تعقد المادة اللفظية.

من الناحية التاريخية، برزت الحاجة لبطاقات كووب في ثمانينيات القرن الماضي عندما واجه الأطباء النفسيون وأطباء الأسرة صعوبة في تطبيق أدوات تقييم جودة الحياة المتاحة آنذاك (مثل Nottingham Health Profile أو Sickness Impact Profile) نظراً لبرودتها الإحصائية، طول فقراتها، واستغراقها وقتاً طويلاً. فقام فريق دارتموث بتصميم بطاقات كووب المبسطة، وتلتها مراجعة المنظمة العالمية لأطباء الأسرة (WONCA) في التسعينيات لتقنيين البطاقات وتحسين خصائصها الثقافية واللغوية لتناسب الاستخدام العابر للثقافات.

الصدق

تمتلك أداة بطاقات كووب/وونكا أدلة صدق (Validity) قوية وموثقة في دراسات سيكومترية أجريت على عشرات الآلاف من المرضى في أوروپا، أمريكا الشمالية، وآسيا.

الصدق التلازمي والتقاربي (Convergent Validity)

أظهرت الدراسات المسحية مقارنات مباشرة بين بطاقات كووب/وونكا ومقياس المسح الصحي SF-36 ومقياس EQ-5D. وقد أظهرت النتائج ارتباطات قوية وموجبة ذات دلالة إحصائية (p < 0.001):

• ارتبط بعد اللياقة البدنية في بطاقات كووب ببعد الأداء الجسدي في SF-36 بمعامل ارتباط تراوح بين (r = 0.65 إلى 0.78).
• ارتبط بعد المشاعر ببعد الصحة النفسية والاكتئاب في SF-36 بمعامل ارتباط تراوح بين (r = 0.60 إلى 0.73).
• ارتبط بعد الأنشطة اليومية بمقياس العجز الوظيفي لرولاند وموريس (Roland-Morris Disability Questionnaire) بمعامل (r = 0.68).

الصدق التمييزي (Discriminant Validity)

أثبتت الأداة قدرتها الفائقة على التمييز بين المجموعات المعيارية والسريرية المتباينة. أظهرت النتائج أن المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة متعددة (مثل السكري، فشل القلب، الاضطراب الاكتئابي الجسيم) يحصلون على درجات تدهور وظيفي أعلى بكثير على بطاقات المقياس (p < 0.001) مقارنة بالأفراد الأصحاء أو زوار المتابعة الروتينية. كما تمكن المقياس من التمييز الدقيق بين المستويات المختلفة لشدة المرض السريري.

الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

أُجريت دراسات عابرة للثقافات في أكثر من 20 دولة (بما في ذلك النسخ الهولندية، الإنجليزية، الفرنسية، الألمانية، والسبانية). أظهرت نتائج التحليل المقارن تكافؤ القياس (Measurement Invariance) للبطاقات المصورة، مما يعني أن الرسوم التوضيحية والأسئلة تُفهم بالشكل المعرفي ذاته عبر البيئات الثقافية والتعليمية المتنوعة.

الثبات

خضعت بطاقات كووب/وونكا لاختبارات ثبات (Reliability) مكثفة لضمان استقرار القياس عبر الزمن ودقته اتساقياً:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

على الرغم من أن كل بطاقة تُقاس بشكل فردي كبعد مستقل، إلا أن الحسابات المترابطة للنسخ المركبة (Composite Scores) أظهرت معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) يتراوح بين 0.76 و 0.88 في العينات السريرية المختلفة. وهي قيم إحصائية تتجاوز العتبة المقبولة سيكومطرياً (0.70).

ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

تم تقييم استقرار الأداة عبر تطبيقها على نفس المفحوصين بفارق زمني قدره أسبوع إلى أسبوعين (في حالات استقرار الوضع الصحي السريري). تراوحت معاملات ارتباط بيرسون ومعاملات الارتباط الداخلي (ICC) بين 0.72 و 0.91 لكافة البطاقات الفرعية:

• بطاقة اللياقة البدنية: ICC = 0.85
• بطاقة المشاعر الانفعالية: ICC = 0.79
• بطاقة الأنشطة اليومية: ICC = 0.82
• بطاقة الصحة العامة: ICC = 0.88

ثبات التقييم بين الملاحظين (Inter-Rater Reliability)

في الحالات التي يتطلب فيها التطبيق مساعدة المعالج لقراءة الأسئلة للمريض، تراوحت نسبة الاتفاق بين الملاحظين والمعالجين الذاتيين بين 88% و 95% (معامل كابا لكوهين Cohen’s Kappa > 0.80)، مما يدعم استقلالية المقاييس عن تحيز المطبق.

التحليل العاملي

أجريت العديد من دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) للتحقق من البنية العاملية لبطاقات كووب/وونكا:

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

كشفت دراسات EFA المعيارية المبكرة (مثل دراسة Scholten & van Weel) عن تشبع البطاقات على عاملين رئيسيين يفسران أكثر من 64% من التباين الكلي في الأداة:

• العامل الأول: الأداء الجسدي والوظيفي (Physical/Functional Component): وتتشبع عليه بشدة بطاقات اللياقة البدنية (تشبع 0.82)، الأنشطة اليومية (تشبع 0.79)، والصحة العامة (تشبع 0.65).
• العامل الثاني: الرفاه النفسي والاجتماعي (Psychosocial Component): وتتشبع عليه بطاقات المشاعر الانفعالية (تشبع 0.84)، والأنشطة الاجتماعية (تشبع 0.78).

التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي مطابقة النموذج ثنائي العاملين للبيانات الميدانية بشكل ممتاز. وأظهرت مؤشرات ملاءمة النموذج القيم التالية:

• مؤشر التوافق التناصفي (CFI) = 0.97
• مؤشر توكر-لويس (TLI) = 0.96
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA) = 0.048 (مع مجال ثقة 95%: 0.035 – 0.061)
• مربع كاي المعياري (Chi-Square/df) < 2.5

تؤكد هذه النتائج أن البطاقات تتمايز بدقة بين الأبعاد الجسدية والنفسية، مع احتفاظ كل بطاقة بقيمتها التشخيصية المنفردة.

أداة القياس

تتميز أداة بطاقات كووب/وونكا بخصائص تطبيقية وتصميمية فريدة محددة كالتالي:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم ذاتي بصري ومكتوب (Visual Self-Report Assessment).
• الشكل والتنسيق: بطاقات مستقلة، تحتوي كل بطاقة على سؤال محدد في الأعلى، متبوعاً بـ 5 خيارات مدرجة عمودياً. كل خيار مدمج به رسم بياني/أيقوني (وجه ضاحك إلى وجه باكي، أو رسم نشاط بدني).
• عدد الفقرات: 6 إلى 7 بطاقات (حسب المجموعات المعيارية المعتمدة).
• سلم الاستجابة: سلم ليكرت الخماسي التدرج (من 1 إلى 5).
• طريقة التصحيح:
  • تُعطى كل بطاقة درجة من 1 إلى 5.
  • في معظم البطاقات، ترمز الدرجة (1) إلى أفضل مستوى وظيفي/صحي (عدم وجود عجز)، بينما ترمز الدرجة (5) إلى أسوأ مستوى وظيفي/عجز شديد.
  • يمكن استخدام درجات مستقلة لكل بطاقة (Profile Score) وهو الاستخدام الموصى به، أو تجميع الدرجات للحصول على درجة كلية للعجز الوظيفي (تتراوح بين 6 و 30 أو 7 و 35).
• الفقرات المقلوبة: لا يوجد مقلوب برميجي، حيث إن سلم الاستجابة موحد الاتجاه بصررياً (1 = ممتاز/بدون صعوبة، 5 = سيء جداً/صعوبة شديدة).
• الفئة المستهدفة: المراجعون في الرعاية الصحية الأولية، المرضى النفسيون، المرضى المصابون بأمراض مزمنة، كبار السن.
• الفئة العمرية: من 18 عاماً فما فوق (وتوجد نسخ مخصصة للمراهقين).
• زمن التطبيق: من 3 إلى 5 دقائق.
• اللغات المتاحة: الهولندية (النسخة الأصلية لـ WONCA)، الإنجليزية، الفرنسية، الإسبانية، الألمانية، وغيرها من اللغات العالمية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار الأصلي: 1987 (مشروع دارتموث كـووب).
• سنة التعديل والإصدار المعتمد من WONCA: 1990 – 1995.
• حقوق النشر والتراخيص: البطاقات مطورة كمورد عام مفتوح للأغراض الأكاديمية والسريرية غير التجارية (Public Domain / Free for Non-Commercial Clinical and Academic Research).
• الأذونات والرسوم: لا تتطلب الأداة دفع رسوم لاستخدامها في البحث العلمي أو الممارسة الطبية الفردية. لكن يلزم الإشارة المرجعية الدقيقة للمؤلفين ولـ WONCA عند استخدامها أو إعادة طباعتها في الدراسات المنشورة.
• جهة الحصول على المقاييس: يمكن الوصول للبطاقات الرسمية عبر مطبوعات المنظمة العالمية لأطباء الأسرة (WONCA) أو المراجع العلمية المنشورة من قبل فريق جامعة رادبود بـ نيميغن.

المراجع

• Nelson, E. C., Wasson, J. H., Kirk, J., Keller, A., Zubkoff, M., Henderson, J., … & Zubkoff, M. (1987). Assessment of function in routine clinical practice: description of the COOP Chart method. Journal of Chronic Diseases, 40(Suppl 1), 55S-65S. https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90033-4
• van Weel, C. (1993). Functional status assessment in primary care: The COOP/WONCA charts. British Journal of General Practice, 43(377), 518-519.
• Scholten, J. H., & van Weel, C. (Eds.). (1992). Functional status assessment in family practice: The COOP/WONCA charts. Meditekst.
• Nelson, E. C., Landgraf, J. M., Hays, R. D., Wasson, J. H., & Kirk, J. W. (1990). The COOP functional health assessment charts: a method for assessing a patient’s functional status. BMC Family Practice / The Journal of Family Practice, 31(2), 164-174.
• Bentsen, B. G., Natvig, B., & Winnem, M. (1999). Questions/charts for functional status in general practice: COOP/WONCA charts in research and clinical practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 17(2), 68-73. https://doi.org/10.1080/02813439950141609
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460

فقرات المقياس

فيما يلي الفقرات الأصلية لبطاقات كـووب المعدلة بواسطة المنظمة العالمية لأطباء الأسرة (WONCA) بلغة المصدر الأصلية (الهولندية) كما نُشرت واعتُمدت رسمياً دون أي تغيير أو تعديل في نصوصها:

COOP Functional Health Assessment kaarten, gereviseerd door WONCA

1. FYSIEKE FITHEID
Wat was gedurende de afgelopen 2 weken de zwaarste lichamelijke inspanning die u gedurende minstens 2 minuten kon volhouden?
1. Zeer zware inspanning (bijv. hardlopen, snel fietsen)
2. Zware inspanning (bijv. stevig doorwandelen)
3. Matige inspanning (bijv. lopen in normaal tempo)
4. Lichte inspanning (bijv. langzaam lopen)
5. Zeer lichte inspanning (bijv. alleen kunnen zitten of liggen)

2. GEVOELENS
Hoeveel last heeft u gedurende de afgelopen 2 weken gehad van emotionele problemen zoals angst, depressie, prikkelbaarheid of spanning?
1. Helemaal geen last
2. Een klein beetje last
3. Nogal wat last
4. Veel last
5. Heel veel last

3. DAGELIJKSE ACTIVITEITEN
Hoeveel moeite heeft u gedurende de afgelopen 2 weken gehad met het uitvoeren van uw normale werkzaamheden (zowel in als buiten het huis)?
1. Geen enkele moeite
2. Een klein beetje moeite
3. Nogal wat moeite
4. Veel moeite
5. Ik kon geen enkele dagelijkse activiteit uitvoeren

4. SOCIALE ACTIVITEITEN
In welke mate heeft uw lichamelijke of emotionele gezondheid u gedurende de afgelopen 2 weken belemmerd in uw sociale activiteiten (zoals bezoeken van vrienden of familie)?
1. Geen enkele belemmering
2. Een klein beetje belemmering
3. Nogal wat belemmering
4. Veel belemmering
5. Heel veel belemmering

5. VERANDERING IN GEZONDHEID
Hoe beoordeelt u uw gezondheid nu vergeleken met 2 weken geleden?
1. Veel beter
2. Etwas beter
3. Ongeveer hetzelfde
4. Etwas slechter
5. Veel slechter

6. ALGEHELE GEZONDHEID
Hoe zou u over het geheel genomen uw gezondheid noemen gedurende de afgelopen 2 weken?
1. Uitstekend
2. Zeer goed
3. Goed
4. Matig
5. Slecht

7. PIJN (Optionele WONCA kaart)
Hoeveel pijn heeft u gedurende de afgelopen 2 weken gehad?
1. Geen pijn
2. Zeer lichte pijn
3. Matige pijn
4. Ernstige pijn
5. Zeer ernstige pijn