البكاء؛ الحاجة إلى زيادة إعطاء الأكسجين؛ زيادة العلامات الحيوية؛ تعبيرات الوجه؛ قلة النوم

الملخص

يُعد مقياس CRIES (المشتق من الأحرف الأولى للمتغيرات: Crying، وRequires increased oxygen، وIncreased vital signs، وExpression، وSleeplessness) أحد أبرز الأدوات الإكلينيكية المعيارية المصممة لتقييم الألم الحاد وما بعد الجراحة لدى حديثي الولادة والرضع في وحدات العناية المركزة (NICU). تم تطوير هذا المقياس بواسطة الباحثتين ساندرا و. كرتشل (Sandra W. Krechel) وجين بيلدنر (Jean Bildner) عام 1995، استجابةً للحاجة الملحة إلى وجود أداة موضوعية ومقننة تقيس الاستجابات الفسيولوجية والسلوكية للألم لدى فئة غير قادرة لغوياً على الإفصاح عن معاناتها. يتألف المقياس من 5 أبعاد رئيسية، تُقاس كل منها وفق تدرج ترتيبي ليكرت ثلاثي النقاط (من 0 إلى 2)، مما يُنتج درجة كلية تتراوح بين 0 و10 درجات، حيث تُشير الدرجة الأكبر من 3 أو 4 إلى وجود ألم يستدعي التدخل العلاجي وتسكين الألم.

أظهرت الدراسات السيكومترية للخصائص القياسية لمقياس CRIES تمتعه بدرجات عالية من الثبات الداخلي وثبات المقيمين؛ حيث تجاوز معامل اتفاق الملاحظين (Cohen’s Kappa) 0.80، وتراوح معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.72 و0.88 في عينات متعددة من حديثي الولادة مكتملي النمو والخدج. كما أثبتت تحليلات الصدق التلازمي والتقاربي ارتباطاً وثيقاً بين CRIES ومقاييس أخرى معتمدة مثل مقياس NIPS ومقياس PIPP ومقياس OPS، ما يجعله معياراً رصيناً وسهل الاستخدام في الممارسات التمريضية والطبية لمراقبة استجابة الرضع لمسكنات الألم وتطور حالتهم الفسيولوجية بعد العمليات الجراحية.

الكلمات المفتاحية

مقياس كرايز، تقييم ألم حديثي الولادة، الألم بعد الجراحة، القياس السلوكي، العلامات الحيوية، وحدات العناية المركزة للولدان، السيكومترية الإكلينيكية، الخصائص الفسيولوجية للألم، صدق المقاييس الطبية، ثبات الملاحظين.

المؤلفون

تم تطوير مقياس CRIES بواسطة نخبة من الباحثين المتخصصين في التخدير وطب الأطفال والتمريض في كلية الطب بجامعة سانت لويس (Saint Louis University School of Medicine) في الولايات المتحدة الأمريكية:

• د. ساندرا و. كرتشل (Sandra W. Krechel, MD): أستاذة التخدير وطب الأطفال، قسم التخدير، كلية الطب بجامعة سانت لويس، ميسوري، الولايات المتحدة الأمريكية.
• جين بيلدنر (Jean Bildner, RNC, MSN): ممرضة متخصصة وباحثة إكلينيكية في تمريض الأطفال وحديثي الولادة، وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، مستشفى كاردينال غلينون للأطفال، جامعة سانت لويس.

الغرض

يتمثل الغرض الأساسي من مقياس CRIES في توفير وسيلة موضوعية، سريعة، وموثوقة لقياس ورصد شدة الألم بعد التدخلات الجراحية (Postoperative Pain) لدى الأطفال حديثي الولادة، سواء كانوا مكتملي فترة الحمل (Full-term) أو خدجاً ولدوا بعد 32 أسبوعاً من الحمل على الأقل. نظراً لعدم قدرة هذه الفئة العمرية على التعبير اللفظي أو استخدام مقاييس التقرير الذاتي (Self-Report Scales)، كان الممارسون الطبيون يواجهون تحدياً سريرياً وأخلاقياً كبيراً في التمييز بين الانزعاج العام الناجم عن الجوع أو الإرهاق، وبين الألم الفيزيولوجي الفعلي الناتج عن تلف الأنسجة والعمليات الجراحية.

يسد مقياس CRIES فجوة منهجية حرجة في أدبيات الرعاية المركزة لحديثي الولادة؛ إذ يدمج بين المؤشرات السلوكية (مثل نمط البكاء وتعبيرات الوجه ودورات النوم واليقظة) والمؤشرات الفسيولوجية الديناميكية (مثل متطلبات الأكسجين وتغير ضغط الدم ومعدل ضربات القلب). ويُتيح هذا التكامل التقييمي اتخاذ قرارات علاجية مستندة إلى الأدلة فيما يتعلق بجرعات المسكنات الأفيونية وغير الأفيونية، وتحديد فاعلية بروتوكولات إدارة الألم بعد الجراحة، والحد من التأثيرات الضارة طويلة المدى للألم غير المعالج على الجهاز العصبي النامي لدى الأطفال حديثي الولادة.

في السياق البحثي، يُستخدم المقياس كأداة معيارية في التجارب السريرية المقارنة لتقييم فاعلية التقنيات التخديرية المختلفة (مثل التخدير الموضعي مقارنة بالتخدير العام) والتدخلات الدوائية وغير الدوائية لتخفيف الألم في مرحلة ما بعد الجراحة.

البناء النفسي

يقوم المقياس على مفهوم متعدد الأبعاد لاستجابة الرضيع للألم، حيث يتشكل البناء النظري للأداة من 5 أبعاد متكاملة تقيس التغيرات السلوكية والفسيولوجية المتزامنة مع الإحساس بالألم:

• البكاء (Crying – C): يركز هذا البعد على التمييز السمعي والنوعي للبكاء؛ فالألم الحاد يولد بكاءً عالي النبرة (High-pitched) ومستمر، يصعب تهدئته مقارنة بالبكاء الناجم عن عدم الراحة العامة. يتم التدرج فيه من انعدام البكاء (0)، إلى البكاء المرتفع القابل للتهدئة (1)، وصولاً إلى البكاء الحاد غير القابل للتهدئة (2).
• الحاجة لزيادة إعطاء الأكسجين (Requires increased O2 administration – R): يعكس هذا البعد التأثير الفسيولوجي للألم على الوظيفة التنفسية، حيث يؤدي الألم والتوتر إلى انخفاض تشبع الدم بالأكسجين (Oxygen Saturation – SaO2) لأقل من 95%، مما يفرض زيادة تركيز الأكسجين المستنشق (FiO2). يُسجل 0 إذا لم يتطلب الأمر أكسجيناً إضافياً، و1 إذا كانت النسبة الإضافية أقل من 30%، و2 إذا زادت الحاجة عن 30%.
• زيادة المؤشرات الحيوية (Increased vital signs – I): يتتبع هذا البعد استجابة الجهاز العصبي الودي (Sympathetic Nervous System) للألم عبر قياس معدل نبضات القلب وضغط الدم الشرياني ومقارنتهما بخط الأساس (Baseline) المسجل قبل الجراحة. يتراوح التقييم من عدم وجود زيادة (0)، إلى زيادة أقل من 20% عن خط الأساس (1)، إلى زيادة تعادل أو تتجاوز 20% (2).
• تعبيرات الوجه (Expression – E): يعتمد هذا البعد على المعالم الفيزيولوجية لحركة عضلات الوجه المرتبطة بالألم، مثل تقلص الجبهة وتجعد الحاجبين، وإغلاق العينين بإحكام، وتعمق الثنية الأنفية الشفوية (Nasolabial furrow). يُسجل 0 عند استرخاء الوجه، و1 عند وجود تكشيرة وجهية خفيفة، و2 عند وجود تجهم شديد مصحوب بملامح بكاء صامت أو غير مسموع.
• قلة النوم (Sleeplessness – S): يُقيم هذا البعد اضطراب دورة النوم والاستيقاظ والراحة العصبية نتيجة المعاناة من الألم، حيث يؤدي الألم الحاد إلى اليقظة المستمرة والعجز عن الاستغراق في النوم الهادئ. يُسجل 0 إذا كان الطفل ينام باستمرار، و1 إذا كان يستيقظ على فترات متقاربة، و2 إذا كان مستيقظاً بشكل دائم وغير قادر على النوم.

الإطار النظري

يستند مقياس CRIES إلى النظريات التطورية والبيولوجية العصبية للألم، وبالتحديد نظرية بوابة التحكم في الألم (Gate Control Theory) التي وضعها رونالد ميلزاك وباتريك وول، ونظرية التوافق العصبي السلوكي لتنظيم حديثي الولادة (Synactive Theory of Infant Development) التي طورتها هيدي الس (Heidelise Als). تفترض نظرية التطور التوافقي أن الرضيع يعبر عن حالات عدم الاستقرار الفسيولوجي والتوتر عبر قنوات متعددة تشمل النظام المستقل (العلامات الحيوية، والأكسجة)، والنظام الحركي (تعبيرات الوجه)، ونظام تنظيم الحالات السلوكية (النوم والبكاء).

تاريخياً، كان هناك اعتقاد خاطئ سائد في الأوساط الطبية حتى ثمانينيات القرن العشرين يفيد بأن المسارات العصبية للألم لدى حديثي الولادة غير ناضجة بما يكفي لإدراك الألم، أو أنهم لا يحتفظون بذاكرة عصبية للألم. ومع ذلك، أثبتت الأبحاث البيولوجية العصبية الحديثة (مثل دراسات K.J.S. Anand) أن مسارات الألم الصاعدة تنضج مبكراً وتكون وظيفية بالكامل قبل اكتمال الحمل، في حين تتأخر المسارات المثبطة التنازلية (Descending Inhibitory Pathways)، مما يجعل الرضع أكثر حساسية للألم مقارنة بالبالغين. بناءً على هذه الخلفية النظرية، طورت كرتشل وبيلدنر مقياس CRIES لتوفير مؤشر سيكوفيزيولوجي متوازن يعكس التنشيط العصبي للألم على مستوى أجهزة الجسم المتعددة.

الصدق

خضع مقياس CRIES للعديد من اختبارات الصدق التجريبي والإكلينيكي في بيئات العناية المركزة لحديثي الولادة:

• صدق المحتوى (Content Validity): تم إثبات صدق المحتوى من خلال لجان الخبراء في تخدير الأطفال وطب المواليد والتمريض السريري، حيث توافق الخبراء بنسبة 100% على ملاءمة البنود الخمسة لتمثيل مظاهر الألم بعد الجراحة.
• الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity): أظهرت دراسة كرتشل وبيلدنر الأصلية (1995) ارتباطاً ارتباطاً ارتباطياً قوياً ودالاً إحصائياً بين درجات مقياس CRIES ودرجات مقياس الألم الموضوعي (Objective Pain Scale – OPS) بقيم ارتباط تراوحت بين (r = 0.75 و r = 0.85). كما أظهرت دراسات لاحقة ارتباطاً عالياً مع مقياس ألم الرضع والولدان (NIPS) بمتوسط معاملات تجاوزت (r = 0.80).
• الصدق التمايزي (Discriminant / Construct Validity): أثبتت الدراسات قدرة المقياس على التمييز بوضوح وبدلالة إحصائية (p < 0.001) بين فترات ما بعد الجراحة المباشرة والفترات اللاحقة لإعطاء المسكنات؛ حيث انخفضت درجات المقياس بشكل جوهري بعد تلقي الرضع لجرعات التسكين الأفيوني (مثل المورفين أو الفنتانيل)، مما يؤكد حساسية الأداة للتغير في شدة الألم.
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تمت ترجمة المقياس وتقنينه في بيئات سريرية متعددة تشمل البرازيل، والصين، وتركيا، وإيطاليا، ودول الشرق الأوسط، وأظهرت جميع النسخ ثباتاً لبنية البنود وحساسية عالية في التقاط الألم التداخلي بعد العمليات الجراحية.

الثبات

أظهرت التحليلات الإحصائية لمقياس CRIES درجات متقدمة من الموثوقية والاستقرار:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجلت قيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) مدى يتراوح بين 0.72 إلى 0.88 في الدراسات التقييمية لمرحلة ما بعد الجراحة، وهي قيم ممتازة لأداة تتألف من خمس فقرات فقط.
• ثبات المقيمين (Inter-Rater Reliability): تم قياس التوافق بين الملاحظين السريريين المستقلين (ممرضات العناية المركزة، وأطباء التخدير)، حيث بلغت معاملات الارتباط داخل الفئة (ICC) ما بين 0.85 إلى 0.95، كما حقق معامل كوهين كابا (Cohen’s Kappa) قيماً تجاوزت 0.82 للفقرات الفردية، مما يعكس موضوعية المؤشرات وعدم اعتمادها على التقدير الشخصي للملاحظ.
• الثبات عبر الزمن وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت المقاييس المتكررة قبل التدخل المسكن وبعده استقراراً بنيوياً وتناسقاً في قياس انخفاض الألم عبر خطوط زمنية متسلسلة (كل 15 إلى 30 دقيقة).

التحليل العاملي

أكدت تحليلات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) وجود بنية أحادية البعد (Unidimensional Structure) مهيمنة تُفسر التباين المشترك للدرجة الكلية للألم، مع وجود تشبعات مرتفعة لجميع الفقرات على العامل الكامن الرئيسي للألم الحاد:

• تشبعات البنود (Factor Loadings): أظهرت نتائج CFA أن تشبعات البنود على العامل الكلي للألم تتراوح بين 0.65 و0.88؛ حيث سجل بند “تعبيرات الوجه” أعلى تشبع عاملي (0.84 – 0.88)، يليه بند “البكاء” (0.78 – 0.82)، ثم “العلامات الحيوية” (0.70 – 0.75)، و”متطلبات الأكسجين” (0.68 – 0.72)، و”النوم” (0.65 – 0.70).
• مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices): حقق النموذج أحادي البعد مؤشرات مطابقة ممتازة في دراسات النمذجة البنائية الحديثة (CFI > 0.95, TLI > 0.93, RMSEA < 0.06, SRMR < 0.05)، مما يؤكد ملاءمة جمع الفقرات الخمس في درجة مركبة كلية تعبر عن شدة الألم العام.

أداة القياس

تتميز أداة قياس CRIES بالخصائص الفنية والإجرائية التالية:

• نوع الاختبار: مقياس ملاحظة سريرية سلوكية-فسيولوجية (Observational Clinical Rating Scale).
• شكل الأداة: قائمة مراجعة سريرية مكونة من 5 مجالات تقييمية تُسجل من خلال الملاحظة المباشرة وقراءة أجهزة المراقبة.
• عدد الفقرات: 5 فقرات أساسية (البكاء، الأكسجين، العلامات الحيوية، تعبيرات الوجه، النوم).
• مقياس الاستجابة: مقياس تدرج ترتيبي (Ordinal Scale) من 3 مستويات لكل فقرة (0، 1، 2).
• قواعد التصحيح: تُجمع درجات الفقرات الخمس للحصول على الدرجة الكلية للألم، والتي تتراوح بين 0 (أدنى شدة / انعدام الألم) و 10 (أقصى شدة للألم).
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة؛ جميع المؤشرات تُسجل في الاتجاه الإيجابي لشدة الألم.
• النقاط الفاصلة (Cut-off Score): الدرجة الفاصلة المعيارية هي 4 فأكثر (≥ 4)، والتي تدل على وجود ألم سريري يستوجب التدخل الدوائي الفوري وتسكين الألم. تُعتبر الدرجات من 1 إلى 3 ممثلة لألم خفيف أو انزعاج، بينما تمثل 4-6 ألماً معتدلاً، و 7-10 ألماً شديداً.
• الفئة المستهدفة: حديثو الولادة الخدج (من عمر حملي ≥ 32 أسبوعاً) ومكتملو النمو حتى عمر شهرين بعد الولادة.
• طريقة التطبيق: يتم القياس بواسطة الكوادر التمريضية والطبية المدربة في وحدة العناية المركزة للأطفال عبر ملاحظة الرضيع لعدة دقائق ومراجعة شاشات المراقبة الحيوية.
• اللغات المتاحة: تم تكييف المقياس وتوثيقه بالإنجليزية، الإسبانية، البرتغالية، الفرنسية، الصينية، التركية، والعربية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأساسية: تم نشر المقياس رسمياً لأول مرة في عام 1995.
• الأذونات وحقوق النشر: مقياس CRIES متاح للاستخدام السريري والبحثي والأكاديمي بشكل عام بدون قيود تجارية (Open Clinical Use)، شريطة الاستشهاد بالدراسة الأصلية المنشورة بواسطة المؤلفين (Krechel & Bildner, 1995).
• الرسوم المالية: الأداة مجانية تماماً للمستشفيات، والجامعات، والباحثين المستقلين.
• طرق الحصول على الأداة: تتوفر الأداة ضمن المقالة المنشورة في دورية Pediatric Anaesthesia أو من خلال مراجع جمعيات طب التخدير وطب حديثي الولادة والمستودعات الطبية المقننة.

المراجع

• Krechel, S. W., & Bildner, J. (1995). CRIES: A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatric Anaesthesia, 5(1), 53–61. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.1995.tb00242.x
• Anand, K. J. S. (2001). Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(2), 173–180. https://doi.org/10.1001/archpedi.155.2.173
• Als, H. (1982). Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Mental Health Journal, 3(4), 229–243. https://doi.org/10.1002/1097-0355(198224)3:4<229::AID-IMHJ2280030405>3.0.CO;2-H
• Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Stevens, B., Johnston, C., Petryshen, P., & Taddio, A. (1996). Premature Infant Pain Profile: Development and initial validation. The Clinical Journal of Pain, 12(1), 13–22. https://doi.org/10.1097/00002508-199603000-00004
• Lawrence, J., Alcock, D., McGrath, P., Kay, J., MacMurray, S. B., & Dulberg, C. (1993). The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network, 12(6), 59–66.

فقرات المقياس

فيما يلي بنود مقياس CRIES كما وردت في المصدر الأصلي بدون أي تعديل:

• C – Crying
• R – Require increased oxygen administration
• I – Increased vital signs
• E – Expression
• S – Sleepness