أداة ملاحظة الألم في العناية المركزة

الملخص

أداة ملاحظة الألم في العناية المركزة (Critical-care Pain Observation Tool – CPOT) هي مقياس سريري ورعاية سلوكي صُمم خصيصاً لتقييم الألم لدى المرضى البالغين في وحدات الرعاية الحثيثة (ICU) الذين يعانون من عجز عن التعبير اللفظي الذاتي (Self-Report) بسبب الخضوع للتهوية الميكانيكية، أو التخدير العميق، أو الإصابات الدماغية الرضية، أو انخفاض مستوى الوعي. تم تطوير هذه الأداة بواسطة الدكتورة سيلين جيلينات (Céline Gélinas) وفريقها البحثي في عام 2006 لسد الفجوة السريرية الحادة في تقييم الألم لدى هذه الفئة العالية الخطورة.

تتكون الأداة من أربعة مجالات سلوكية رئيسية هي: تعابير الوجه (Facial Expression)، وحركات الجسم (Body Movements)، والتوتر العضلي (Muscle Tension)، والتوافق مع جهاز التنفس الصناعي (Compliance with the Ventilator) للمرضى الخاضعين للتنبيب أو التلفظ (Vocalization) للمرضى غير الموصولين بالنواصب. يتم تقييم كل مجال على مقياس مدرج من 0 إلى 2 درجة، مما يمنح درجة كلية تتراوح بين 0 و8 درجات. تُشير الدرجة التي تزيد عن 2 (أي 3 أو أكثر) إلى وجود ألم دال إكلينيكياً يتطلب تدخلاً مسكناً.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية ممتازة تم إثباتها عبر عشرات الدراسات المستقلة في مختلف بلدان العالم. أظهرت نتائج الثبات اتساقاً داخلياً وتوافقاً بين الملاحظين (Inter-rater reliability) بمعامل ارتباط داخل الكلاس (ICC) يتراوح بين 0.80 و0.93. كما أظهرت أدلة الصدق التمييزي (Discriminant Validity) قدرة عالية على التمييز بين الإجراءات المؤلمة (مثل التقليب والشفط الرغامي) والإجراءات غير المؤلمة (مثل قياس ضغط الدم)، بالإضافة إلى صدق تقاربي قوي مع التقييمات الذاتية للألم لدى المرضى القادرين على التواصل الفتراتي. تُعد أداة CPOT اليوم المقياس الذهبي الموصى به في الدلائل الإرشادية العالمية للجمعية الأمريكية لطب الرعاية الحثيثة (SCCM).

الكلمات المفتاحية

أداة ملاحظة الألم في العناية المركزة، CPOT، تقييم الألم، المرضى غير القادرين على التلفظ، السلوكيات المؤلمة، التوتر العضلي، تعابير الوجه، التهوية الميكانيكية، الثبات بين المقيمين، الصدق التمييزي، الرعاية الحثيثة، الخصائص السيكومترية.

المؤلفون

تم تطوير أداة ملاحظة الألم في العناية المركزة (CPOT) بواسطة فريق بحثي أكاديمي وسريري رائد يضم:

• الدكتورة سيلين جيلينات (Céline Gélinas, RN, PhD): أستاذة مشاركة ومديرة مدرسة إنغرام للتمريض بجامعة ماكغيل (McGill University)، ومتحصلة على زمالة الأكاديمية الكندية لعلوم الصحة. تُعد الباحثة الرئيسة والمطورة الأساسية للأداة. البريد الإلكتروني: [email protected].
• الدكتورة ليز فيليون (Lise Fillion, RN, PhD): أستاذة بكلية التمريض بجامعة لافال (Université Laval)، كندا.
• الدكتورة كاثريين أ. بونتيلو (Kathleen A. Puntillo, RN, PhD, FAAN): أستاذة إيمريتوس بكلية التمريض بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو (UCSF)، الولايات المتحدة الأمريكية، وهي خبيرة عالمية في تقييم وإدارة الألم في العناية المركزة.
• الدكتورة شانتال فيين (Chantal Viens, RN, PhD): أستاذة بكلية التمريض بجامعة لافال، كندا.

الغرض

يُعد التقييم الدقيق للألم في وحدات الرعاية الحثيثة (Intensive Care Unit – ICU) تحدياً سريرياً هائلاً. يمثل التقرير الذاتي للألم (Self-report) المعيار الذهبي في الممارسة السريرية، غير أن أكثر من 50% من المرضى المنومين في العناية المركزة غير قادرين على الإفصاح عن ألمهم شفهياً أو كتابياً. يعود ذلك إلى عوامل متعددة، منها وجود الأنبوب الرغامي (Endotracheal intubation)، واستخدام العقاقير المهدئة والمشلة للعضلات، والغيبوبة الحجمية، والاعتلال الدماغي، والتدهور المعرفي الحاد.

يهدف تطوير أداة CPOT إلى تحقيق غايات سريرية وبحثية محددة:

• توفير مقياس سلوكي موحد وموضوعي: رصد وتوثيق مظاهر الألم لدى المرضى غير القادرين على التقرير الذاتي بناءً على مؤشرات سلوكية قابلة للملاحظة المباشرة، مما يقلل من التخمين والتفاوت بين الكوادر التمريضية والطبية.
• ضبط وتعيير العلاج المسكن (Titration of Analgesics): مساعدة السريريين في إعطاء جرعات المسكنات (مثل الأفيونيات) ومتابعة استجابة المريض لها بشكل دقيق، وتجنب كل من نقص التسكين (Under-sedation/Under-analgesia) الذي يؤدي إلى معانات شديدة، وزيادة التسكين (Over-analgesia) التي تؤدي إلى إطالة فترة التهوية الميكانيكية وزيادة معدلات البقاء في العناية المركزة.
• رصد الألم أثناء الإجراءات السريرية الروتينية: تقييم استجابة المريض المؤلمة أثناء إجراءات مثل التقليب (Turning)، الشفط الرغامي (Endotracheal Suctioning)، نزع الأنابيب الصدرية، وتغيير الضمادات.
• تقليل المضاعفات الناجمة عن الألم غير المسيطر عليه: يرتبط الألم الحاد غير المعالج بفرط نشاط الجهاز العصبي الودي، وزيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب، والارتباك الحاد (Delirium)، واضطراب الضغط النفسي ما بعد الصدمة (PTSD) لدى الناجين من العناية المركزة.

سدت أداة CPOT فجوة منهجية كبيرة في الأدبيات؛ إذ كانت المقاييس المتاحة قبل عام 2006 تفتقر إ إما للصدق السيكومتري المثبت لدى مرضى العناية المركزة الكبار، أو كانت مخصصة للأطفال والأطفال الخدج، أو اعتمدت بشكل مفرط على العلامات الحيوية الفسيولوجية (مثل نبض القلب وضغط الدم) التي أثبتت الدراسات عدم حساسية ولا نوعية استجابتها للألم في بيئة العناية المركزة المعقدة.

البناء النفسي

تستند أداة CPOT إلى البناء النفسي للألم بوصفه تجربة حسية وانفعالية متعددة الأبعاد تُترجم في غياب التواصل اللفظي إلى استجابات سلوكية وحركية غير لفظية (Non-verbal Behavioral Responses). يركز البناء النفسي للمقياس على التظاهرات الموتورية (الحركية) والوجهية والتنفسية الناجمة عن المعالجة النوكيسيبتية (Nociceptive processing) في الجهاز العصبي المركزي.

يتكون البناء النفسي لأداة CPOT من أربعة أبعاد سلوكية متكاملة:

1. تعابير الوجه (Facial Expression)

تُعتبر تعابير الوجه من أقوى وأسرع المؤشرات السلوكية دلالة على الألم. تعكس تعابير الوجه نشاط عضلات الوجه الخاضعة لنواة العصب الوجهي (Facial Nerve – CN VII)، وتتأثر مباشرة بالدستور الجهاز اللمبي (Limbic System) المسؤول عن معالجة الانفعالات. يتدرج هذا البعد من الوجه المسترخي (Neutral/Relaxed = 0)، إلى الوجه المشدود الذي يظهر توتراً في حواجب العينين (Tense = 1)، وصولاً إلى التكشير الكلي (Grimacing = 2) الذي يتضمن إغلاق العينين بقوة، انكماش جبهة الوجه، وتجعد أنفي شفوي واضح.

2. حركات الجسم (Body Movements)

يعكس هذا البعد الاستجابة الموتورية العامة وتجنب الضرر الجسدي. يتراوح من غياب الحركات التكيفية المؤلمة (No movement = 0)، إلى الحركات الحامية أو الاستكشافية الكفيفة مثل محاولة لمس مكان الألم أو تحريك الأطراف ببطء (Protection/Restlessness = 1)، وصولاً إلى الهياج الحركي الشديد (Agitation = 2) الذي يشمل محاولة نزع الأنابيب، السحب العنيف للأطراف، أو الخروج من السرير.

3. التوتر العضلي (Muscle Tension)

يتم تقييم هذا البعد من خلال الثني والمط البسيطين (Passive flexion and extension) لأطراف المريض (مثل الذراع أو الساق) أثناء التقييم السريري. يعبر التوتر العضلي عن النغمة العضلية (Muscle Tone) المتأثرة بالمسارات المنحدرة المشتركة للألم والتوتر النفسي. يقيّم المقياس الحالة من الارتخاء التام (Relaxed = 0)، إلى التوتر المقاوم المعتدل أثناء الحركة الباسطة (Tense/Resistant = 1)، إلى التصلب الشديد جداً والمقاومة القوية التي تمنع الحركة الباسطة (Very Tense/Rigid = 2).

4. التوافق مع جهاز التنفس الصناعي أو التلفظ (Compliance with Ventilator / Vocalization)

ينقسم هذا البعد حسب حالة المريض التنفسية:

• للمرضى الموصولين بجهاز التنفس الصناعي (Intubated): يقيّم مدى التوافق بين تنفس المريض وضغوط الجهاز. يتدرج من التوافق التام وعدم إطلاق الإنذارات (Tolerating ventilator = 0)، إلى السعال الخفيف أو إطلاق إنذارات الضغط بشكل عابر (Coughing/Tolerating = 1)، إلى الصراع التام مع الجهاز (Fighting ventilator = 2) والذي يتجلى في عدم التزامن التنفسي، والإنذارات المتكررة، وتوقف التهوئة الفعالة.
• للمرضى غير الموصولين بالنواصب (Non-intubated): يقيّم الاستجابة الصوتية للألم. يتدرج من التحدث بنبرة طبيعية أو الهدوء (Talking/No sound = 0)، إلى التنهد الخفيف أو الأنين المكتوم (Sighing/Moaning = 1)، وصولاً إلى البكاء الشديد، الصراخ، أو الأنين المرتفع المتردد (Crying out/Sobbing = 2).

الإطار النظري

تستند أداة CPOT في أصولها النظرية إلى نظرية بوابات التحكم في الألم (Gate Control Theory of Pain) التي وضعها ميلزاك ووال (Melzack & Wall, 1965)، إلى جانب النموذج الاتصالي الاجتماعي للألم (Social Communication Model of Pain) الذي طوره كرايغ (Craig, 1998).

تؤكد نظرية بوابات التحكم أن الألم ليس مجرد نقل ميكانيكي لسيالات عصبية من المحيط إلى الدماغ، بل هو تجربة ديناميكية تتأثر بالمكونات التقييمية المعرفية والانفعالية. وعندما يتأثر الوعي أو القدرة على التعبير اللفظي، تظل المسارات السلوكية الحركية التلقائية قادرة على التعبير عن التهديد النوكيسيبتي من خلال استجابات غير انعكاسية وموجهة محيطياً.

يوضح نموذج كرايغ للاتصال الاجتماعي أن سلوكيات الألم (مثل تعابير الوجه والتشنج العضلي) هي وسائل إشارات بيولوجية وتطورية تم تكييفها لإبلاغ المحيط الداعم بوجود ألم وحاجة الفرد للحماية. في بيئة العناية المركزة، تعمل هذه السلوكيات كإشارات مرمزة يجب على مقدمي الرعاية الصحية (المرضين والأطباء) فك تشفيرها وترجمتها إلى تقييمات كمية للألم.

اعتمدت الدكتورة جيلينات في تطوير المفردات السلوكية لـ CPOT على مفهوم المؤشرات السلوكية للألم حاد الاستجابة (Acute Pain Behavioral Indicators). وقد تمت فلترة المفردات السلوكية الأصلية بناءً على مراجعة شاملة للأدبيات السريرية، واستشارات الخبراء، والملاحظات الميدانية المباشرة لضمان أن كل مفردة سلوكية ترتبط بشكل وثيق ومستقل بالمنبهات المؤلمة (Nociception) وليس بالحالات الانفعالية الأخرى كالقلق العام أو الهياج غير المؤلم.

الصدق

تم إخضاع أداة CPOT لدراسات صدق مكثفة ومتعددة المراكز شملت عينات متنوعة من مرضى العناية المركزة (الجراحية، الطبية، الصدمات، والرعاية الجراحية العصبية). أشارت جميع النتائج إلى تمتُّع المقياس بمؤشرات صدق قوية وعالية الاعتمادية:

1. الصدق التمييزي (Discriminant / Criterion Validity)

أظهرت أداة CPOT قدرة استثنائية على التمييز بين الفترات الإجرائية المختلفة. في الدراسة التأسيسية لـ Gélinas et al. (2006)، ارتفعت درجات المقياس بشكل دال إحصائياً (p < 0.001) خلال الإجراءات المؤلمة المعروفة (مثل التقليب في السرير والشفط الرغامي) مقارنة بدرجات المقياس في وقت الراحة (Resting state) أو أثناء الإجراءات غير المؤلمة (مثل قياس ضغط الدم غير الباضع). وبلغ حجم الأثر (Effect Size – Cohen’s d) قيم تتراوح بين 0.85 و1.45، مما يدل على حساسية عالية جداً للتغير في مستوى الألم.

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

في الدراسات التي أجريت على مرضى العناية المركزة الذين استعادوا قدرتهم المؤقتة على التقرير الذاتي، أظهرت درجات CPOT ارتباطاً موجباً وقوياً مع المقياس العددي للألم (Numeric Rating Scale – NRS) والمقياس البصري التناظري (Visual Analogue Scale – VAS)، حيث تراوحت معامل الارتباط لـ بيرسون وسپيرمان (r) بين 0.58 و0.77 (p < 0.001).

3. الصدق التنبؤي وحساسية القطع (Cut-off Score & Sensitivity)

أشارت تحليل منحنى خصائص المشغل (ROC Curve Analysis) إلى أن نقطة القطع > 2 (أي الدرجة 3 فما فوق) تحقق أفضل توازن بين الحساسية (Sensitivity) التي بلغت 86% والنوعية (Specificity) التي بلغت 78% لتحديد وجود ألم متوسط إلى شديد يوجب العلاج المسكن، مع مساحة تحت المنحنى (AUC) بلغت 0.89.

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-cultural Validity)

تم ترجمة وتكييف CPOT سيكومترياً إلى أكثر من 20 لغة عالمية، بما في ذلك الفرنسية، الإسبانية، الصينية، السويدية، الفارسية، والعربية. أظهرت النسخ المترجمة ثباتاً في البناء العاملي ودرجات الصدق التمييزي عبر بيئات طبية وثقافية متعددة.

الثبات

حازت أداة CPOT على تقييمات ثبات مرتفعة عبر مختلف الدراسات السريرية والسيكومترية:

1. الثبات بين الملاحظين (Inter-rater Reliability)

تُعد درجة التوافق بين الملاحظين المستقلين (مثل ممرضين يقيّمان نفس المريض في الوقت ذاته) معياراً حاسماً للأدوات السلوكية. أظهرت الدراسات التأسيسية والتتبعية أن معامل الاتفاق Cohen’s Kappa تراوح بين 0.52 و0.88 للمجالات المنفصلة. بالنسبة للدرجة الكلية لـ CPOT، تراوح معامل الارتباط داخل الكلاس (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين 0.80 و0.93، وهي نسب تعكس توافقاً ممتازاً بين الملاحظين.

2. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

تم حساب معامل اتساق كرونباخ ألفا (Cronbach’s Alpha) للأداة في فترات التعرض للإجراءات المؤلمة، وتراوحت القيم بين 0.70 و0.86. تُعتبر هذه القيم مناسبة ومثالية لمقياس قصير يتكون من 4 أبعاد فقط، حيث إن زيادة عدد الفقرات ترفع ألفا اصطناعياً، بينما يثبت المقياس هنا تماسكاً أبعادياً كافياً دون تكرار لفظي.

3. الاستقرار عبر الزمن (Test-Retest Stability)

أظهرت الأداة استقراراً ثابتاً في ظروف الراحة قبل الإجراء المؤلم وبعده، حيث لم تسجل فروق دالة في الدرجات بين فترات الراحة المتتالية، مما يضمن أن الارتفاع في الدرجات مقترن حصرياً بالمنبه المؤلم.

التحليل العاملي

تم فحص البناء العاملي لأداة CPOT باستخدام أساليب التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA):

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

كشفت نتائج التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام طريقة المحاور الرئيسية مع تدوير فاريماكس (Varimax Rotation) عن وجود عامـل رئيسي واحد أحادي البعد (Unidimensional Factor Structural Model) يفسر ما بين 52% و65% من التباين الكلي في استجابات الألم السلوكية. يمثل هذا العامل نوبة الاستجابة الحادة للألم (Acute Nociceptive Distress Factor).

التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت دراسة CFA على عينات كبيرة من المرضى ملاءمة النموذج أحادي العامل للبيانات المجمعة. وأظهرت مؤشرات مطابقة النموذج القيم التالية:

• مؤشر التناسب المقارن (CFI): > 0.96
• مؤشر توكر-لويس (TLI): > 0.95
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (مع فترة ثقة 90% تتراوح بين 0.031 و0.062)
• جذر متوسط مربع البواقي القياسي (SRMR): 0.038

تشبعات الفقرات بالعامل (Item Factor Loadings)

سجلت جميع أبعاد الأداة تشبعات عاملية قوية ومجذية تزيد عن الحد الأدنى المقبول (0.40):

• تعابير الوجه (Facial Expression): تشبع عاملي يتراوح بين 0.78 و0.86
• حركات الجسم (Body Movements): تشبع عاملي يتراوح بين 0.69 و0.81
• التوتر العضلي (Muscle Tension): تشبع عاملي يتراوح بين 0.72 و0.83
• التوافق مع جهاز التنفس / التلفظ (Compliance/Vocalization): تشبع عاملي يتراوح بين 0.65 و0.79

أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سلوكي ملاحظي سريري (Clinical Behavioral Observational Rating Scale).
• الشكل/الصيغة: جدول تقييم مباشر يحتوي على 4 أبعاد سلوكية مع وصف محدد لكل درجة.
• عدد البنود/الأبعاد: 4 أبعاد سلوكية رئيسية.
• مقياس الاستجابة: مقياس مدرج من 3 نقاط (0، 1، 2) لكل بعد سلوكي.
• طريقة الحساب والتنقيط: تُجمع درجات الأبعاد الأربعة للحصول على درجة كلية تتراوح بين 0 (لا توجد علامات ألم سلوكية) و8 (أقصى استجابة ألم سلوكية ملاحظة).
• نقطة القطع (Cut-off Score): الدرجة > 2 (أي 3 أو أكثر) تشير إلى وجود ألم دال يستوجب التدخل العلاجي المسكن.
• عكس الفقرات (Reverse Items): لا يوجد بنود مقلوبة الشدة؛ جميع البنود تُحسب بالاتجاه الإيجابي لصالح شدة الألم.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية، الفرنسية، الإسبانية، العربية، الصينية، الفارسية، الإيطالية، البرتغالية، وغيرها.
• الفئة المستهدفة: المرضى البالغون في وحدات الرعاية الحثيثة (العناية المركزة الجراحية، الطبية، القلبية، وحوادث الرأس) غير القادرين على التقرير الذاتي.
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق.
• طريقة التطبيق: يُنفذ التقييم بواسطة الممرض أو الطبيب عند الراحة لمدة دقيقة كاملة، ثم أثناء إجراء مؤلم (مثل التقليب أو الشفط الرغامي)، ويتم فحص التوتر العضلي بالثني والمط الباسط للأطراف.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 2006 (تم تطوير الأداة ونشرها في مجلة Critical Care Nurse).
• الرسوم: الأداة متاحة مجاناً (Free Access) للاستخدام السريري ولأغراض البحث العلمي غير التجاري.
• الأذونات والتراخيص: الأداة محمية بموجب حقوق النشر للدكتورة سيلين جيلينات وفريقها، ولكن يُسمح بدعم استكمالها واستخدامها في المؤسسات الصحية والأكاديمية دون الحاجة لإذن كتابي مسبق بشرط عدم تعديل الفقرات أو معايير التنقيط والاحتفاظ بالمرجع الأصلي. للأغراض التجارية أو الدمج في أنظمة السجلات الإلكترونية التشاركية المُباعة، يلزم الحصول على إذن رسمي من الدكتورة سيلين جيلينات عبر جامعة ماكغيل.

المراجع

• Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K. A., Viens, C., & Fortier, M. (2006). Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. American Journal of Critical Care, 15(4), 420-427. https://doi.org/10.4037/ajcc2006.15.4.420
• Gélinas, C., & Johnston, C. (2007). Using physiological indicators to assess pain in critically ill adults. Journal of Advanced Nursing, 57(4), 405-416. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04115.x
• Gélinas, C., Harel, F., Fillion, L., Puntillo, K. A., & Johnston, C. (2009). Sensitivity and specificity of the Critical-Care Pain Observation Tool for the detection of pain in intubated adults after cardiac surgery. Journal of Pain and Symptom Management, 37(1), 58-67. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.12.022
• Puntillo, K. A., Max, A., Timsit, J. F., Vignoud, L., Chanques, G., Robleda, K., … & Azoulay, E. (2014). Determinants of procedural pain intensity in ICU patients: a condition-specific analysis from the Europain study. Critical Care Medicine, 42(9), 1980-1991. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000388
• Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., Needham, D. M., Slooter, A. J., Pandharipande, P. P., … & Alhazzani, W. (2018). Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine, 46(9), e825-e873. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003299
• Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971-979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Craig, K. D. (1998). The social communication model of pain. Canadian Psychology / Psychologie canadienne, 39(1-2), 22-31. https://doi.org/10.1037/h0086792

فقرات المقياس

فيما يلي النص الأصلي الكامل لأداة ملاحظة الألم في العناية المركزة (CPOT) كما وردت في دراسة التطوير الأصلية بدون أي تعديل أو ترجمة للفقرات:

Domain	Score	Description
Facial expression	0	Relaxed, neutral: No muscle tension observed.
	1	Tense: Presence of frowning, brow lowering, orbit tightening, and contraction of other facial muscles.
	2	Grimacing: All previous facial movements plus eyelid tightly closed.
Body movements	0	Absence of movements: Does not move at all (does not necessarily mean absence of pain).
	1	Protection: Slow, cautious movements, touching or rubbing the pain site, seeking attention through movements.
	2	Agitation: Pulling at tube, trying to sit up, moving limbs around, thrashing, not following commands, striking at staff.
Muscle tension (Evaluated by passive flexion and extension of upper limbs when patient is at rest or during turning)	0	Relaxed: No resistance to passive movements.
	1	Tense, resistant: Resistance encountered during passive movements.
	2	Very tense or rigid: Strong resistance to passive movements, inability to complete them.
Compliance with the ventilator (For intubated patients)	0	Tolerating ventilator or movement: Alarms not activated, easy ventilation.
	1	Coughing but tolerating: Alarms stop spontaneously.
	2	Fighting ventilator: Asynchrony, blocking ventilation, alarms frequently activated.
OR Vocalization (For non-intubated patients)	0	Talking in normal tone or no sound: Normal conversation or quiet breathing.
	1	Sighing, moaning: Occasional vocal expressions of pain.
	2	Crying out, sobbing: Frequent or continuous loud vocalization.