مؤشر الإعاقة (DI)

1. الملخص

يُعد مؤشر الإعاقة (Disability Index – DI؛ Zhang et al., 2023) أداة تقييم سيكومترية وكلينيكية متطورة أُعدت خصيصاً لقياس مستوى العجز الوظيفي والحركي والمعرفي لدى كبار السن، بهدف التحديد الدقيق لاحتياجات الرعاية الصحية والتمريضية والاجتماعية. تم تطوير هذا المؤشر اعتماداً على الخبرات التراكمية المستفادة من أدوات قياس الشيخوخة والوهن المعتمدة عالمياً، وفي مقدمتها مؤشر الوهن (Frailty Index – FI؛ Searle et al., 2008) ومؤشر الشيخوخة الناجحة (Successful Aging Index – SAI؛ Cosco et al., 2015). يتألف المقياس من 21 فقرة موزعة بنيوياً على أربعة أبعاد جوهرية: أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ADL)، وأنشطة الحياة اليومية الآلية (IADL)، والأداء البدني (Physical Performance)، والوظيفة المعرفية (Cognitive Function) التي تعتمد على الدرجة الكلية للنسخة الصينية المعتمدة من فحص الحالة العقلية المصغر (MMSE).

تم تقنين المقياس والتحقق من خصائصه القياسية بالاستناد إلى مسح وطني شامل شمل عينة واسعة من كبار السن المعمرين وغير المعمرين الذين تراوحت أعمارهم بين 65 و105 أعوام، ينتمون إلى 22 مقاطعة صينية، وقُسّموا إلى أربع فئات عمرية فرعية لدراسة التدرج النمائي للعجز. أظهرت النتائج السيكومترية تمتع المؤشر بدرجات اتساق داخلي مرتفعة؛ حيث بلغ معامل ألفا كرونباخ للدرجة الكلية 0.94، وتراوحت معاملات الأبعاد بين 0.72 و0.95 في العينة الكلية. كما برهنت التحليلات الإحصائية على صدق تقاربي وتمايزي متين، وقدرة فائقة على التمييز بين المجموعات المعيارية المعروفة (Known-group validity)، وصدق تلازمي ممتاز مدعوماً بمساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المتلقي (AUC) بلغت 0.80 فأكثر للتنبؤ بمتطلبات الرعاية في العينة الكلية. يقدم مؤشر الإعاقة إطاراً متكاملاً متعدد الأبعاد يدمج بين القدرات الحركية والتنفيذية والمعرفية لتقييم الشيخوخة بصورة شمولية.

2. الكلمات المفتاحية

مؤشر الإعاقة، كبار السن، أنشطة الحياة اليومية، الأداء البدني، الوظيفة المعرفية، التقييم الشامل للمسنين، الخصائص السيكومترية، الاتساق الداخلي، الصدق التلازمي، فحص الحالة العقلية المصغر، الشيخوخة، أعباء الرعاية غير الرسمية.

3. المؤلفون

قام بتطوير وتقنين مقياس مؤشر الإعاقة (DI) فريق بحثي متعدد التخصصات في مجالات الصحة العامة، وعلم الشيخوخة، واقتصاديات الصحة، وهم:

• شوشي تشانغ (Xuxi Zhang): مركز دراسات الشيخوخة والتنمية الصحية، المدرسة الوطنية للتنمية، جامعة بكين، بكين، الصين.
• ليزي لين (Lizi Lin): قسم الصحة المهنية والبيئية، كلية الصحة العامة، جامعة سون يات سين، قوانغتشو، الصين.
• شينينغ سون (Xinying Sun): كلية الصحة العامة، مركز العلوم الصحية، جامعة بكين، بكين، الصين.
• شياويان لي (Xiaoyan Lei): مركز دراسات الشيخوخة والتنمية الصحية، المدرسة الوطنية للتنمية، جامعة بكين، بكين، الصين.
• جوردون جي. ليو (Gordon G. Liu): المدرسة الوطنية للتنمية، جامعة بكين، بكين، الصين.
• هاين رات (Hein Raat): قسم الصحة العامة، المركز الطبي لجامعة إيراسموس، روتردام، هولندا.
• يي زينغ (Yi Zeng): (المؤلف المراسل) مركز دراسات الشيخوخة والتنمية الصحية، المدرسة الوطنية للتنمية، جامعة بكين، الصين؛ ومركز دراسة الشيخوخة والتنمية البشرية، كلية الطب بجامعة ديوك، دورهام، كارولاينا الشمالية، الولايات المتحدة الأمريكية (البريد الإلكتروني: [email protected]؛ معرف ORCID: 0000-0001-8354-2945).

4. الغرض

صُمم مؤشر الإعاقة (Disability Index) ليكون أداة قياس معيارية موضوعية لتقييم مستويات وأنماط العجز الوظيفي لدى فئات الشيخوخة، من سن 65 عاماً وحتى الفئات المعمرة المتقدمة (105 أعوام). ينبع الهدف الأساسي للمقياس من الحاجة الملحة إلى صياغة مقياس كمي تركيبي موحد يعكس العجز الوظيفي ليس فقط كخلل حركي في أداء المهام الحركية الروتينية، بل كحالة ديناميكية معقدة تتفاعل فيها القدرات البدنية مع الكفاءة المعرفية والقدرة على التفاعل مع البيئة المستقلة. يهدف المؤشر بصفة محددة إلى التحديد المبكر والدقيق لدرجات التبعية والاحتياج إلى الرعاية التمريضية والطبية والمعيشية، وهو ما يمثل ركيزة جوهرية لخدمات التخطيط الصحي وإدارة تكاليف الرعاية طويلة الأمد (Long-term care).

على الصعيد الإكلينيكي، يُستفاد من المؤشر في مراكز الرعاية النهارية، والمستشفيات التخصصية، ومؤسسات رعاية المسنين لتشخيص مسارات التدهور الحركي والمعرفي، ومراقبة استجابة المريض للبرامج التأهيلية والعلاج الطبيعي. تبرز قيمته في أنه يوفر درجة مركبة (Composite Score) تتراوح بين 0 و100 تعبر عن النسبة المئوية للعجز المتراكم؛ مما يسهل على الأطباء ومقدمي الرعاية اتخاذ القرارات السريرية المتعلقة بمستوى الدعم المطلوب، وتحديد ما إذا كان المسن يحتاج إلى إشراف جزئي أو مساعدة كلية في الأنشطة المعيشية. كما يساعد المقياس في التنبؤ بوقوع الحوادث السلبية مثل السقوط، ودخول المستشفى المفاجئ، أو تدهور الصحة النفسية الناجم عن فقدان الاستقلالية.

على الصعيد البحثي والوبائي، يسد مؤشر الإعاقة فجوة منهجية كبيرة عبر توحيد معايير القياس المستخدمة في دراسات الشيخوخة المقارنة. فبدلاً من الاعتماد على مقاييس منفصلة تُعنى إما بالجانب البدني فقط (مثل مقياس كاتز) أو الجانب المعرفي بمعزل عن المحيط الوظيفي (مثل اختبارات الخرف التقليدية)، يقدم مؤشر (DI) نموذجاً تكاملياً مستمداً من نموذج العجز التراكمي. هذا التكامل يمكن الباحثين من دراسة محددات الشيخوخة الصحية، وتأثير العوامل الديموغرافية والاجتماعية على سرعة تدهور الأداء الوظيفي، وتحديد عبء الرعاية الواقع على الأسر ومقدمي الرعاية غير الرسميين (Informal caregivers).

5. البناء النفسي

يقوم البناء النفسي والقياسي لمؤشر الإعاقة على افتراض أن العجز في مراحل الشيخوخة المتقدمة مفهوم متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) ينتج عن تقاطع أربعة أبعاد وظيفية متمايزة ولكنها مترابطة عضوياً. يتألف المقياس من 21 فقرة تغطي المجالات الآتية:

أ. أنشطة الحياة اليومية الأساسية (Activities of Daily Living – ADL)

يمثل هذا البعد مستوى الاستقلالية البيولوجية والشخصية الأولية للمسن. يقيس قدرة الفرد على إنجاز مهام العناية بالذات الأساسية التي لا غنى عنها للبقاء اليومي. يشمل هذا البعد تقييم قدرات مثل الاستحمام المستقل، وارتداء الملابس دون مساعدة، واستخدام المرحاض والتحكم في الإخراج، والتنقل والحركة من وإلى السرير أو المقعد، وتناول الطعام بمفرده. يمثل العجز في هذا البعد أشد درجات التبعية، ويشير عادة إلى حاجة الفرد إلى رعاية تمريضية مكثفة وشخصية مباشرة.

ب. أنشطة الحياة اليومية الآلية (Instrumental Activities of Daily Living – IADL)

يركز هذا البعد على المهارات السلوكية الأكثر تعقيداً التي تتطلب تكاملاً حركياً ومعرفياً للتكيف مع الحياة المستقلة في المجتمع والمنزل. يتضمن هذا البعد تقييم قدرة المسن على إدارة المهام الحياتية اليومية مثل: التسوق لشراء الاحتياجات، واستخدام وسائل المواصلات أو التنقل خارج المنزل، وإعداد الوجبات الغذائية، وإدارة الشؤون المالية ودفع الفواتير، واستخدام الهاتف، والالتزام بأخذ الأدوية في مواعيدها بانتظام. إن التراجع في هذا البعد يسبق عادة التدهور في أنشطة الحياة اليومية الأساسية، ويعد مؤشراً مبكراً على فقدان القدرة على العيش المستقل دون دعم محيطي.

ج. الأداء البدني والحركي (Physical Performance)

يختص هذا البعد بقياس القدرات الحركية الوظيفية الموضوعية وقوة الأطراف والتوازن الحركي؛ حيث تُقاس بعض المهام الحركية بمدى قدرة الفرد على تنفيذها، مثل القدرة على الوقوف من وضعية الجلوس، والانحناء، والتوازن، والمشي لمسافة محددة. كما يتضمن فقرات نوعية (الفقرات 4-6 في هذا النطاق) تركز على المهارة الحركية الدقيقة واستخدام الأطراف العلوية، حيث يتم تقييم ما إذا كانت كلتا اليدين قادرتين على إنجاز الحركة، أو يد واحدة فقط، أو عدم قدرة أي من اليدين على الأداء. يعكس هذا البعد السلامة العصبية والعضلية، والقدرة الميكانيكية الحيوية للمسن.

د. الوظيفة المعرفية (Cognitive Function)

تدرك المنهجية التي بُني عليها مؤشر الإعاقة أن الأداء الوظيفي لا ينفصل عن السلامة الإدراكية. لذا، تم تضمين الكفاءة العقلية كبعد رئيسي يُقاس عبر الدرجة الكلية لـ فحص الحالة العقلية المصغر (MMSE). يشمل هذا التقييم وظائف التوجه الزماني والمكاني، وتسجيل المعلومات، والانتباه والعمليات الحسابية، والذاكرة قصيرة المدى، واللغة، والقدرة البصرية المكانية. يتم تحويل الدرجات الخام لهذا الاختبار إلى أربع فئات رتبية تمثل أوزاناً نسبية للعجز المعرفي، مما يسمح بدمج الأداء الذهني رقمياً ضمن الحصيلة العامة للإعاقة.

6. الإطار النظري

يندرج مؤشر الإعاقة (DI) نظرياً تحت مظلة نموذج العجز التراكمي (Cumulative Deficit Model) الذي أسسه كينيث روكوود وزملاؤه (Mitnitski, Mogilner, & Rockwood, 2001) وطوره سيرل وآخرون (Searle et al., 2008) في سياق بناء مؤشر الوهن (Frailty Index). يرى هذا الإطار النظري أن الشيخوخة مسار بيولوجي ونفسي واجتماعي معقد يتسم بالتراكم التدريجي للاختلالات الوظيفية والأضرار الفسيولوجية على مر الزمن. ووفقاً لهذه المدرسة الفكرية في طب الشيخوخة، فإن تحديد مستوى الضعف أو الإعاقة لا يتوقف على وجود مرض مزمن بعينه، بل يعتمد على مجموع وشدة النواقص الوظيفية (Deficits) المتراكمة التي تستنزف الاحتياطي الفسيولوجي للكائن الحي.

كما يستند المؤشر بشكل وثيق إلى الإطار المفاهيمي لـ مؤشر الشيخوخة الناجحة (Successful Aging Index – SAI) الذي اقترحه كوسكو وزملاؤه (Cosco, Stephan, & Brayne, 2015)، والذي يطرح رؤية بنائية تتجاوز النظرة الطبية الضيقة للمرض إلى التركيز على الأداء الوظيفي والتفاعل الحياتي اليومي. تبرز النظريات الوظيفية للإعاقة أن الفقدان التدريجي للقدرات يبدأ غالباً بتدهور دقيق في الأداء البدني والوظائف التنفيذية العصبية، ثم يمتد إلى الأنشطة المعقدة (IADL)، وصولاً في مراحله النهائية إلى تقويض القدرة على العناية الذاتية الأولية (ADL).

وجهت هذه المنطلقات النظرية صياغة فقرات المقياس وطريقة وزنه الرياضي؛ فبدلاً من التعامل مع كل عَرَض كعامل منعزل، تم جمع الفقرات الـ 21 وتحويلها إلى مؤشر نسبي متصل (Continuous Composite Index) يتراوح من 0 (انعدام العجز التام والتمتع بالاستقلالية الكاملة) إلى 100 (العجز الوظيفي والمعرفي الشامل). يعكس هذا التصميم الرياضي المبدأ الفلسفي القائل بأن تراكم العجز في أبعاد متعددة يحدث تأثيراً تآزرياً (Synergistic Effect) يرفع بصورة حادة من مستوى التبعية ويزيد من احتمالات الوفاة أو الحاجة إلى الرعاية المؤسسية الدائمة.

7. الصدق

خضع مؤشر الإعاقة (DI) لتقييم سيكومتري تجريبي صارم أثبت مؤشرات صدق بنيوية وإحصائية ممتازة عبر عينة ضخمة من كبار السن في الصين:

أ. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Divergent Validity)

أكدت نتائج التحليل الإحصائي تحقق الصدق التقاربي والصدق التمايزي لأبعاد المقياس الأربعة في العينة الكلية وفي جميع الفئات العمرية الفرعية المدروسة. ارتبطت الأبعاد الفرعية (ADL، IADL، الأداء البدني، والوظيفة المعرفية) بمقاييس وظيفية وطبية بديلة مناظرة بارتباطات إيجابية دالة إحصائياً، في حين أظهرت ارتباطات منخفضة مع البناءات غير المرتبطة وظيفياً، مما يدل على أن كل بعد يمثل بدقة المجال السلوكي المخصص لقياسه دون تداخل مضلل.

ب. صدق المجموعات المتمايزة (Known-Group Validity)

أثبت المؤشر الكامل وأبعاده الفرعية الأربعة قدرة تفريقية استثنائية عبر مختلف المجموعات الديموغرافية والسريرية؛ حيث أظهرت الاختبارات الإحصائية فروقاً دالة وواضحة في درجات مؤشر الإعاقة بين الفئات العمرية المختلفة (65–79 سنة، 80–89 سنة، 90–99 سنة، و100–105 سنوات)، وكذلك بين الأفراد ذوي الحالات الصحية المستقرة وأولئك الذين يعانون من تدهور صحي أو أمراض مزمنة متعددة. ارتفعت درجات العجز بانتظام واطراد مع التقدم في السن وتراكم المشكلات الصحية، مما يدعم حساسية الأداة للتباينات الواقعية بين المجموعات السكانية.

ج. الصدق التلازمي (Concurrent Validity)

تم اختبار الصدق التلازمي عبر قدرة المؤشر على التنبؤ بمحك سريري واجتماعي بالغ الأهمية هو «عبء الرعاية غير الرسمية الثقيل» (Heavy informal care burden). أظهرت تحليلات منحنى خصائص تشغيل المتلقي (Receiver Operating Characteristic – ROC) نتائج ممتازة في العينة الإجمالية، حيث بلغت قيمة المساحة تحت المنحنى (AUC) 0.80 فأكثر، وهي عتبة تدل على دقة تصنيفية ممتازة. أما على مستوى الفئات العمرية الفرعية، فقد كانت قيم AUC مقبولة عموماً وتجاوزت في معظمها 0.70؛ غير أنها سجلت انخفاضاً طفيفاً دون عتبة 0.70 في فئتين عمريتين محددتين هما: فئة (65–79 سنة) وفئة المعمرين (100–105 سنوات)، حيث تراوحت قيم AUC فيهما بين 0.64 و0.69، وهو ما فُسّر بخصائص بيئية واجتماعية تتعلق بتباين نمط الرعاية المقدمة للمسنين الأصغر سناً وتراجع الاعتماد على الرعاية المنزلية المنفردة لدى المعمرين جداً.

8. الثبات

أُجريت تحليلات الاتساق الداخلي لمؤشر الإعاقة باستخدام معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) للتحقق من التجانس الداخلي لبنود المقياس وأبعاده المختلفة:

• المؤشر الكامل (Full DI): حقق المقياس ككل معامل ثبات كلي بلغ 0.94 في العينة الإجمالية، وهي قيمة مرتفعة جداً تبرهن على الدقة الفائقة للأداة في القياس التراكمي وتماسك عناصرها الـ 21.
• بُعد أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ADL): سجل معامل ألفا كرونباخ مقداره 0.87 في العينة الكلية.
• بُعد أنشطة الحياة اليومية الآلية (IADL): أظهر أعلى درجة اتساق داخلي بين الأبعاد بقيمة بلغت 0.95 في العينة الكلية.
• بُعد الأداء البدني (Physical Performance): بلغ معامل ألفا 0.72 في العينة الكلية.

عند فحص الاتساق الداخلي عبر المجموعات العمرية الفرعية الأربع، أظهر المؤشر استقراراً ملحوظاً؛ إذ ظلت معاملات ألفا كرونباخ للمؤشر الكامل وبُعدي ADL وIADL ثابتة عند 0.70 فأكثر في جميع الفئات العمرية دون استثناء. في المقابل، تذبذب معامل ألفا لبُعد الأداء البدني بين 0.66 و0.68 عبر المجموعات العمرية المختلفة، وهو ما يعد مقبولاً في القياسات الحركية المركبة التي تقيس مهارات حركية غير متماثلة، ولكن يوصى بأخذ هذا التباين في الحسبان عند تفسير هذا البُعد منفرداً.

تجدر الإشارة إلى أن دراسة التقنين الأصلية (Zhang et al., 2023) لم تتضمن فحص ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)، وأوصى الباحثون بإجراء تقييمات مستقبلية لتحديد الاستقرار الزمني لدرجات المقياس عبر فترات زمنية قصيرة.

9. التحليل العاملي

في ضوء المنهجية المتبعة في دراسة تشانغ وآخرين (Zhang et al., 2023)، لم يتم الإشارة إلى إجراء تحليل عاملي استكشافي (EFA) أو تأكيدي (CFA) بالمعنى السيكومتري الكلاسيكي للنماذج الكامنة الانعكاسية (Reflective Latent Models). يرجع ذلك إلى الأساس النظري والمنهجي الذي بُني عليه مقياس مؤشر الإعاقة؛ حيث يتبع الأسلوب التكويني التراكمي المستمد من مؤشر الوهن (Frailty Index) لروكوود وسيرل (Searle et al., 2008).

في المؤشرات القائمة على العجز التراكمي (Deficit Accumulation Indices)، يُعامل المفهوم المقاس كنموذج تكويني (Formative/Composite Model) وليس كنموذج انعكاسي. ففي النماذج الانعكاسية تفترض النظرية أن السمة الكامنة الواحدة (مثل القلق) هي التي تُسبب الاستجابات على الفقرات المختلفة وتؤدي للارتباط المتبادل بينها، بينما في مؤشرات العجز، تمثل الفقرات أحداثاً واختلالات وظيفية غير متجانسة بالضرورة (مثل تدهور الذاكرة، وعدم القدرة على ارتداء الملابس، وضعف قبضة اليد) يُضاف بعضها إلى بعض لتكوين المؤشر العام للعجز. لذلك، فإن غياب التشبعات العاملية الكلاسيكية والتحليل العاملي التقليدي يُعد متسقاً مع فلسفة بناء المؤشرات الصحية المركبة في طب الشيخوخة، حيث تتحدد الصلاحية البنائية للأداة من خلال العلاقات الارتباطية التقاربية والقدرة التنبؤية وليس من خلال بنية العامل الواحد المشترك.

10. أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي وملاحظة إكلينيكية وتقييم أدائي مركب (Composite Geriatric Index / Rating Scale).
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن (Adulthood: 18 سنة فما فوق؛ Aged: 65 سنة فما فوق؛ Very Old: 85 إلى 105 سنوات). طُبق أساساً على عينة سكانية موسعة تتراوح أعمارهم بين 65 و105 أعوام من 22 مقاطعة صينية.
• تنسيق الأداة وعدد الفقرات: يتكون المقياس من 21 فقرة موزعة على 4 مجالات وظيفية ومعرفية.
• مقياس الاستجابة:
  • فقرات مجالات ADL، IADL، والأداء البدني: تُقاس عموماً على مقياس متدرج ثلاثي النقاط (3-point scale) يمتد من «قادر على أداء النشاط دون صعوبة» إلى «غير قادر على أداء النشاط بشكل مستقل».
  • الفقرات (4-6) في بُعد الأداء البدني: تتبع استجابة نوعية خاصة بالمهارة اليدوية: «كلتا اليدين قادرتان على أداء النشاط»، «يد واحدة فقط قادرة»، «لا يمكن لأي من اليدين أداء النشاط».
  • بُعد الوظيفة المعرفية: يعتمد على الدرجة الإجمالية لاختبار MMSE (0 إلى 30)، وتُحول إلى أوزان كسرية ضمن أربع فئات معيارية: عجز إدراكي شديد (درجة 0-17) = يُعطى 100؛ عجز معتدل (18-21) = 67؛ عجز طفيف (22-25) = 33؛ لا يوجد عجز إدراكي (26-30) = 0.
• طريقة التصحيح وحساب الدرجة الكلية: يتم تحويل استجابة كل فقرة في أبعاد ADL وIADL والأداء البدني إلى مؤشر فرعي نسبي، وتُحسب المتوسطات، وتُدمج كل فقرة كقيمة متدرجة. يُحسب مؤشر الإعاقة الإجمالي (Full DI) بمتوسط درجات الفقرات الـ 21، ليتراوح الناتج النهائي بين 0 و100 نقطة، حيث تشير الدرجات المرتفعة مباشرة إلى مستوى أعلى وأشد من العجز الوظيفي والتبعية.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة الصياغة؛ جميع الدرجات مصممة بحيث يعكس الاتجاه التصاعدي تزايداً في شدة العجز.
• اللغة المتاحة: نُشرت الدراسة المرجعية ومعايير القياس باللغة الإنجليزية، استناداً إلى بيانات جُمعت باللغة الصينية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر والتقنين: 2023.
• حقوق الملكية الفكرية والأذونات: يُعد مقياس مؤشر الإعاقة (DI) أداة بحثية محمية بحقوق النشر الأكاديمي. يتطلب استخدام الأداة في السياقات الإكلينيكية، أو الدراسات الميدانية، أو إعادة ترجمتها وتكييفها لغوياً وثقافياً التواصل المباشر مع المؤلف المراسل للحصول على الموافقة الصريحة: البروفيسور يي زينغ (Yi Zeng)، كلية الطب بجامعة ديوك وجامعة بكين (البريد الإلكتروني: [email protected]).
• الاستخدام التجاري: غير مسموح بالاستخدام التجاري دون ترخيص صريح (Non-commercial).
• الرسوم: مجاني للاستخدام في سياق الأبحاث العلمية غير الربحية والأطروحات الأكاديمية بعد الحصول على إذن المؤلف.

12. المراجع

• Cosco, T. D., Stephan, B. C., & Brayne, C. (2015). Validating an operational definition of successful aging: A latent variable approach. The Journals of Gerontology: Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 70(5), 611–615. https://doi.org/10.1093/gerona/glu095
• Mitnitski, A. B., Mogilner, A. J., & Rockwood, K. (2001). Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. The Scientific World Journal, 1, 323–336. https://doi.org/10.1100/tsw.2001.58
• Searle, S. D., Mitnitski, A., Gahbauer, E. A., Gill, T. M., & Rockwood, K. (2008). A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatrics, 8(1), Article 24. https://doi.org/10.1186/1471-2318-8-24
• Zhang, X., Lin, L., Sun, X., Lei, X., Liu, G. G., Raat, H., & Zeng, Y. (2023). Development and validation of the Disability Index among older adults. The Journals of Gerontology: Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 78(1), 111–119. https://doi.org/10.1093/gerona/glac059
• Zhang, Z., Liu, X., Liu, Y., & Zeng, Y. (2020). Assessment of cognitive function and associated factors among the oldest old: A population-based study in China. BMC Geriatrics, 20(1), Article 150. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01550-9

13. فقرات المقياس