مؤشر تقييم الإعاقة

الملخص

يُعد مؤشر تقييم الإعاقة (Disability Rating Index – DRI) من الأدوات السيكومترية والسريرية الرائدة المقننة لقياس قيود الأداء الوظيفي والإعاقة الجسدية الذاتية لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي، ولا سيما آلام أسفل الظهر وأذيات الأطراف. تم تطوير هذا المؤشر بواسطة الباحثين السويديين سالين وزملاؤه (Salén et al., 1994) بهدف تقديم أداة قياس ذاتي (Self-administered instrument) تتسم بالسلاسة، والسرعة، والدقة السيكومترية العالية في متابعة التغيرات الوظيفية عبر الزمن.

يتكون المقياس من 12 فقرة تقيس أنشطة الحياة اليومية الممتدة من الأنشطة الأساسية الدارجة إلى الأنشطة البدنية الشاقة والمتطلبات المهنية. وتعتمد أداة القياس على مقياس التقدير البصري (Visual Analogue Scale – VAS) بطول 100 مليمتر لكل فقرة، حيث يمتد التدرج بين طرفين أحدهما يمثل «القدرة على أداء النشاط دون أي صعوبة» (0 مم) والآخر يمثل «الاستحالة المطلقة لأداء النشاط» (100 مم). يُحسب الموُشر الإجمالي من خلال متوسط درجات الفقرات الإثنتي عشرة، مما يعطي نسبة مئوية تتراوح من 0% إلى 100%، حيث تشير الدرجات المرتفعة إلى مستوى أعلى من الإعاقة والعجز الوظيفي.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية ممتازة، إذ أظهرت الدراسات عبر الثقافات المختلفة اتساقاً داخلياً مرتفعاً جداً بقيم ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) تتراوح بين 0.92 و 0.95، ومعاملات ثبات الإعادة (Test-retest reliability) تتجاوز 0.90 (معامل الارتباط داخل الفئة ICC). كشفت التحليلات العاملية (Factor Analysis) عن بنية عامليّة راسخة تتوزع عادة على ثلاثة عوامل رئيسية: أنشطة الحياة اليومية الأساسية، الأنشطة البدنية المعتدلة والترويحية، والأنشطة البدنية الشاقة والأعمال المجهدة. تُسهم هذه المقالة في تقديم مراجعة شاملة ومستفيضة للمؤشر، تشمل البناء النفسي، الأطر النظرية المفسرة، الأدلة السيكومترية للصدق والثبات، بالإضافة إلى صيغة المقياس الأصلية وتعليمات تصحيحه وتطبيقه الكلينيكي والبحثي.

الكلمات المفتاحية

مؤشر تقييم الإعاقة، القياس النفسي، الأداء الوظيفي، مقياس التقدير البصري، الإعاقة الجسدية، آلام أسفل الظهر، الاضطرابات العضلية الهيكلية، الصدق والبناء العاملي، الثبات السيكومتري، جودة الحياة المتعلقة بالصحة.

المؤلفون

تم تطوير مؤشر تقييم الإعاقة (DRI) بواسطة فريق بحثي متخصص في الرعاية الصحية والتأهيل الطبي بمعهد كارولينسكا (Karolinska Institutet) في ستوكهولم، السويد. والمؤلفون الرئيسيّون هم:

• بيلور سالين (BA. Salén): قسم طب التأهيل والبحوث السريرية، معهد كارولينسكا، ستوكهولم، السويد.
• إيفارت سبانجفورت (EV. Spangfort): قسم الجراحة العظمية وطب الظهر، مستشفى هودينجه الجامعي، السويد.
• أنيكا نيجين (AL. Nygren): قسم الأبحاث الاجتماعية والمهنية، معهد كارولينسكا، السويد.
• روبرت نوردمار (R. Nordemar): قسم طب التأهيل والعلوم الطبية الحيوية، معهد كارولينسكا، ستوكهولم، السويد.

للتواصل الأكاديمي والطلبات المتعلقة بالأبحاث، يُمكن الرجوع إلى الأوراق العلمية المرجعية الصادرة عن قسم علوم التأهيل بمعهد كارولينسكا عبر البريد المؤسسي للجامعة (Karolinska Institutet Official Website).

الغرض

صُمم مؤشر تقييم الإعاقة (DRI) للتغلب على الفجوات المنهجية التي كانت تشوب أدوات قياس الإعاقة الوظيفية في تسعينيات القرن الماضي. كانت الأدوات المتاحة إما مطولة وتستغرق وقتاً طويلاً في الإدارة والتصحيح، أو تركز حصراً على جوانب بيولوجية محددة دون تقييم شامل لمدى تأثير الألم واعتلال الجهاز العضلي الهيكلي على منظومة أنشطة الحياة اليومية الشاملة. من هذا المنطلق، نبع الغرض الأساسي للمقياس في توفير أداة قياس ذاتي موحدة، سريعة، حساسة للتغيرات السريرية، وقابلة للتطبيق على نطاق واسع في البيئات السريرية والأبحاث الوبائية والتأهيلية.

يقيس المقياس الإدراك الذاتي للمريض حول مدى قصوره في ممارسة 12 نشاطاً حركياً وبدنياً تتفاوت في درجة صعوبتها وجهدها. يهدف المقياس إلى:

• التقييم السريري المبدئي: تحديد مستوى العجز الوظيفي الأولي لدى المرضى الذين يراجعون عيادات الطب الطبيعي، التأهيل، وجراحة العظام.
• متابعة نتائج العلاج (Outcome Measurement): تقديم مقياس حساس للتغير الكلينيكي قبل وبعد التدخلات الجراحية، العلاج الطبيعي، أو برامج التأهيل النفسي-الجسدي.
• الأبحاث الوبائية والتجريبية: مقارنة فاعلية العلاجات المختلفة في المقارنات السريرية العشوائية (RCTs)، وفهم مسار التعافي لدى مرضى الآلام المزمنة.
• تقدير العجز المهني والقانوني: استخدام أداة موضوعية ومقننة تساعد في تقييم مدى قدرة الفرد على العودة إلى العمل وتحديد نسب العجز المهني في سياقات الطب الشرعي والمهني.

يملأ هذا المؤشر فجوة بارزة في الأدبيات من خلال الجمع بين البساطة الهيكلية (12 فقرة فقط) والدقة المتناهية التي يوفرها خط التقدير البصري (VAS)، مما يمنح الفرد مرونة أكبر في التعبير عن مستوى عجز الوظيفة دون التقيّد بخيارات الاستجابة الفئوية المحدودة التي قد تؤدي إلى تجميع البيانات (Ceiling and Floor Effects).

البناء النفسي

يرتكز البناء النفسي (Psychological and Functional Construct) لمؤشر تقييم الإعاقة على مفهوم القيود الوظيفية الذاتية (Self-perceived Functional Limitations) الناتجة عن الاضطرابات الجسدية والألم. لا يقيس المقياس شدة الألم في حد ذاته، بل يقيس “النتيجة السلوكية والوظيفية” للألم والاعتلال الجسدي على قدرة الفرد على التنفيذ الفعلي للأنشطة البدنية الحركية.

يتكون البناء النفسي من ثلاث أبعاد متدرجة ومتداخلة تعكس المتطلبات الفيزيولوجية الحركية في الحياة اليومية:

1. البُعد الأول: أنشطة الحياة اليومية الأساسية (Basic Activities of Daily Living)

يشمل الأنشطة الحركية الحيوية التي يحتاجها الفرد للاستقلالية الذاتية اليومية. تتطلب هذه الأنشطة الحد الأدنى من الجهد البدني والتحمل الحركة، وتشمل الفقرات التالية:

• ارتداء الملابس (Dress without help): يمثل الاستقلالية الشخصية والعناية الذاتية.
• المشي (Walk indoors): تقييم الحركة الأساسية داخل المحيط المباشر.
• الانحناء (Bend down): قياس مرونة العمود الفقري والقدرة على التقاط الأشياء من الأرض.
• الجلوس لفترات طويلة (Sit for 1 hour): تقييم تحمل الوضعية الثابتة للعمود الفقري الحوضي.
• الوقوف لفترات طويلة (Stand for 1 hour): تقييم التحمل العضلي للوضعية الانتصابية وضغط الجاذبية.

2. البُعد الثاني: الأنشطة البدنية المعتدلة والحركة المترامية (Moderate Physical Activities)

يركز هذا البُعد على الأنشطة البدنية المتوسطة التي تتطلب قدراً أكبر من القوة والتحمل والتنسيق الحركي، وتشمل:

• حمل الأجسام الثقيلة (Carry a heavy bag / 10 kg): يمثل رفع وحمل الأثقال واختبار قوة الطرفين العلويين والظهر.
• الجري (Run / 100 meters): يختبر القوة الديناميكية والسريعة، والتنسيق العضلي العصبي، والسعة التنفسية-القلبية الحركية.
• الأعمال البدنية الخفيفة (Light physical work): مثل الأعمال المنزلية والتنظيف الخفيف.

3. البُعد الثالث: الأنشطة البدنية الشاقة والمتطلبات المهنية/الترويحية (Strenuous Activities & Heavy Work)

يقيس المهارات والأنشطة البدنية المعقدة والشاقة التي تتطلب أعلى مستويات الكفاءة الجسدية والتحمل العضلي الهيكلي:

• الأعمال البدنية الشاقة (Heavy physical work): مثل أعمال البناء، التجريف، والعناية بالحدائق الشاقة.
• ممارسة الرياضة والتمارين (Exercise and sports): مثل الجري الرياضي، التنس، أو الرياضات التنافسية.
• العمل المهني اليومي (Work / Ordinary daily occupation): تقييم التأثير الشامل للإعاقة على الوظيفة المهنية الرسمية.
• المشاركة في الأنشطة الترويحية (Participate in leisure activities): قياس التفاعل الاجتماعي والأنشطة الترفيهية والمشاركة المجتمعية.

ترتبط هذه الأبعاد الثلاثة فيما بينها بعلاقات ارتباطية خطية موجبة وقوية؛ حيث تشير البيانات الإمبيريقية إلى أن تدهور القدرة في الأنشطة الأساسية يرتبط تلقائياً بانعدام شبه تام للقدرة على ممارسة الأنشطة الشاقة والمهنية، مما يدعم التدرج الهرمي للبناء النفسي للمقياس.

الإطار النظري

يندرج مؤشر تقييم الإعاقة (DRI) ضمن أدبيات النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي أرسى دعائمه جورج إنجل (Engel, 1977)، واستكمل تطويره في مجال الآلام العضلية الهيكلية جوردون واديل (Waddell, 1987). ويرتبط المقياس ارتباطاً وثيقاً بـ التصنيف الدولي لقياس القدرات الوظيفية والعجز والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

يميز الإطار النظري للمقياس بين ثلاثة مفاهيم أساسية مفاهيمية:

1. الاعتلال الجسدي (Impairment): التغير التشريحي أو الفيزيولوجي في أجهزة الجسم (مثل الديسك، التهاب المفاصل).
2. محدودية النشاط (Activity Limitation): القصور في مستوى الأداء الوظيفي للشخص (وهو ما يقيسه مؤشر DRI بالدرجة الأولى).
3. تقييد المشاركة (Participation Restriction): الآثار الاجتماعية والمهنية الناتجة عن العجز (مثل عدم القدرة على العمل أو المشاركة في الحياة الاجتماعية).

كما يعتمد المقياس نظرياً على نموذج ناجي للإعاقة (Nagi’s Disablement Model, 1965)، الذي يفترض أن المرض يؤدي إلى اعتلالات فيزيولوجية، تسبب بدورها قيوداً وظيفية بدنية، والتي تنتهي بإعاقة كاملة إذا لم يتم السيطرة على القيود الوظيفية. إن تركيز DRI على الأنشطة السلوكية المباشرة يجعله أداة قياس دقيقة لمرحلة “القيود الوظيفية” (Functional Limitations)، مما يعطي فكرة واضحة للسريريين عن كيفية ترجمة الألم إلى سلوك تجنبي (Fear-Avoidance Behavior) وعجز حركي.

إضافة إلى ذلك، ينطلق التقييم البصري (VAS Scaling Theory) من افترضات علم النفس الفيزيائي (Psychophysics) المطور بواسطة ستيفنز (Stevens, 1957)، والتي تؤكد أن مقاييس التقدير المستمرة أكثر قدرة على التقاط الفروق الدقيقة في الإدراك الذاتي للجهد والصعوبة مقارنة بالمقاييس الرتبية المقيدة (Likert Scales).

الصدق

خضع مؤشر تقييم الإعاقة (DRI) لعمليات تحقق سيكومتري مكثفة عبر العديد من الدراسات العلمية المستقلة والتجريبية بلغات وثقافات متنوعة، وأظهرت النتائج أدلة صدق (Validity) قوية للغاية تشمل:

1. صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)

تم تمحيص فقرات المقياس بواسطة لجنة من أطباء العظام، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وخبراء القياس النفسي في الدراسة التأسيسية لـ (Salén et al., 1994). أجمعت الآراء على أن الفقرات الـ 12 تغطي النطاق الكامل للأنشطة البدنية اليومية، وتتدرج بدقة متناهية من البسيط إلى المجهد، مما يضمن الشمولية والمصداقية الظاهرية للمرضى والخبراء على حد سواء.

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهر المقياس ارتباطات قوية وموجبة دالة إحصائياً مع مقاييس الإعاقة الجسدية الشائعة عالمياً:

• ارتباط قوي مع مؤشر أوسويستري للإعاقة (Oswestry Disability Index – ODI) بقيم تتراوح بين (r = 0.78 to 0.89; p < 0.001).
• ارتباط دال مع مقياس رولاند-موريس للإعاقة (Roland-Morris Questionnaire – RMDQ) بقيم (r = 0.75 to 0.85).
• ارتباط قوي مع البُعد الجسدي لـ مقياس جودة الحياة SF-36 (Physical Component Summary – PCS) بقيم ارتباط سالبة دالة (r = -0.70 to -0.82)، مما يؤكد أن الارتفاع في مؤشر DRI يتبعه انخفاض في جودة الحياة الجسدية.
• ارتباط متوسط إلى قوي مع مقياس شدة الألم (Visual Analogue Scale for Pain) بقيم (r = 0.55 to 0.68).

3. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز بين مجموعات المرضى المختلفة. فقد أظهرت النتائج وجود فروق ذات دلالة إحصائية جوهرية في متوسط درجات DRI بين:

• المرضى الخاضعين للإجازات المرضية طويلة الأمد مقارنة بالمرضى الممارسين لعملهم على رأس العمل (p < 0.001).
• المرضى الذين يعانون من تلف عضوي ثبت تشخيصه بالرنين المغناطيسي مقارنة بالحالات الخفيفة أو غير المرتبطة بتغيرات تشريحية حادة.
• مجموعات الأفراد الأصحاء مقابل المرضى المزمنين (حجم الأثر Cohen’s d > 1.50).

4. الصدق التنبؤي وتأكيد الحساسية للتغير (Predictive Validity & Responsiveness)

أظهرت الدراسات الطولية أن مؤشر DRI يمتلك حساسية عالية للتغير السريري (Responsiveness to Change). بلغ حجم الأثر Standardized Response Mean (SRM) بعد العلاج التأهيلي أو الجراحي مقادير تتراوح بين 0.80 و 1.20، مما يعكس قدرة عالية على التقاط التحسن أو التدهور الوظيفي للمريض عبر فترات العلاج.

الثبات

يتميز مؤشر تقييم الإعاقة بمعاملات ثبات (Reliability) عالية للغاية في مختلف البيئات السريرية واللغات المعربة والمترجمة:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

في الدراسة الأصلية والدراسات التكرارية اللاحقة، أظهر المقياس اتساقاً داخلياً ممتازاً:

• معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha): يقع بين 0.92 و 0.95 للدرجة الكلية للمقياس، وهو ما يتجاوز المعيار الأكاديمي المطلوب للقياس السريري الفردي (0.90).
• ارتباط الفقرة بالدرجة الكلية (Item-Total Correlations): تتراوح معاملات الارتباط المعدلة بين 0.58 و 0.84 لجميع الفقرات، مما يدل على أن كل الفقرات تساهم بفاعلية في قياس البناء النفسي الموحد.

2. ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على نفس العينة خلال فترات زمنية فاصلة (تتراوح بين 24 ساعة إلى 14 يوماً) في حالات استقرار المرض الكلينيكي:

• بلغ معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC): مابين 0.88 و 0.94.
• بلغ الخطأ المعياري للقياس (Standard Error of Measurement – SEM) حوالي 4.5% إلى 5.2%.
• بلغ التغير التدنّي الملحوظ إحصائياً (Minimal Detectable Change – MDC95) ما يقارب 11.5 إلى 13.5 نقطة على المقياس الكلي المكون من 100 نقطة.

التحليل العاملي

استخدم الباحثون إجراءات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) للتحقق من البنية العاملية لمؤشر DRI.

1. التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

أشارت نتائج التحليل العاملي باستخدام طريقة المكونات الأساسية (Principal Component Analysis – PCA) وتدوير فاريماكس (Varimax Rotation) إلى وجود بنية أحادية العامل بالدرجة الأولى تتفسر بما نسبته 58% إلى 65% من التباين الكلي (Total Variance Explained)، مما يبرر استخدام “الدرجة الكلية الموحدة” لمؤشر الإعاقة. ومع ذلك، أظهر التدوير المتعدد وجود 3 عوامل فرعية تم تفسيرها سريرياً كما يلي:

• العامل الأول (أنشطة الحياة اليومية الأساسية): يتضمن الفقرات (1: ارتداء الملابس، 2: المشي، 3: الانحناء، 4: الجلوس، 5: الوقوف). مشبعات العامل تراوحت بين (0.68 – 0.85).
• العامل الثاني (الأنشطة البدنية المتوسطة): يتضمن الفقرات (6: حمل الأجسام الثقيلة، 7: الجري، 8: الأعمال المنزلية الخفيفة). مشبعات العامل تراوحت بين (0.62 – 0.81).
• العامل الثالث (الأنشطة الشاقة والمتطلبات المهنية): يتضمن الفقرات (9: الأعمال الشاقة، 10: الرياضة، 11: العمل اليومي، 12: الترويح). مشبعات العامل تراوحت بين (0.71 – 0.88).

2. التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي مطابقة النموذج ثلاثي العوامل المترابطة (Three-factor oblique model) لنماذج البيانات الميدانية بشكل أفضل من النموذج الأحادي المباشر، حيث حقق مؤشرات مطابقة ممتاز (Model Fit Indices):

• مؤشر التوافق التنسيقي (CFI): > 0.96
• مؤشر توكر-الويس (TLI): > 0.95
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.048 (مع فترات ثقة 95% تتراوح بين 0.035 و 0.060).
• جذر متوسط مربعات البواقي التقييسية (SRMR): < 0.041.

أداة القياس

تتمتع أداة القياس بمواصفات تطبيقية وتصحيحية دقيقة محددة في النقاط التالية:

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report questionnaire).
• شكل الاستجابة: مقياس التقدير البصري أفقي (Horizontal Visual Analogue Scale – VAS) بطول 100 مليمتر لكل فقرة.
• طرفا المقياس:
  • الطرف الأيسر (0 مم): «يمكن أداؤه دون أي صعوبة / Without any difficulty».
  • الطرف الأيمن (100 مم): «استحالة الأداء / Impossible to perform».
• عدد الفقرات: 12 فقرة مستقلة.
• السكان المستهدفون: المرضى الذين يعانون من مشاكل الجهاز العضلي الهيكلي، آلام الظهر، أذيات الأطراف، أو في برامج إعادة التأهيل الحركي والمهني.
• الفئة العمرية: البالغين والأسراد من عمر 18 سنة فما فوق.
• طريقة التطبيق: فردي أو جماعي، ورقي أو عبر شاشات لمس رقمية تفاعلية.
• وقت التطبيق: يتراوح بين 3 إلى 5 دقائق فقط.
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات:
  • يتم قياس مسافة العلامة التي وضعها المريض بالمليمتر من النقطة الصفريّة (اليسار) باستخدام مسطرة قياس (أو برمجياً في النسخ الرقمية).
  • تتراوح درجة كل فقرة بين 0 و 100 مم.
  • تُجمع درجات الفقرات الـ 12 ويتم تقسيم الناتج على 12 للحصول على “متوسط المؤشر الإجمالي” (DRI Total Score).
  • تتراوح الدرجة الإجمالية النهائية بين 0% (عدم وجود أي إعاقة) و 100% (إعاقة كاملة وتامة).
  • في حالة وجود فقرات مفقودة (Missing Items)، يمكن حساب المتوسط للفقرات المجاب عنها بشرط ألا تتجاوز الفقرات المفقودة فقرتين (أي إجابة 10 فقرات على الأقل).
• الفقرات المقلوبة: لا يوجد فقرات مقلوبة؛ فجميع الفقرات تتجه في نفس الاتجاه السايكومتري (زيادة المسافة تشير لزيادة الإعاقة).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1994.
• حقوق الملكية الفكرية: المقياس محمي بموجب حقوق النشر الأصلية لـ (Salén et al., 1994).
• الترخيص والرسوم: المقياس متاح مجاناً للاستخدام الأكاديمي، الأبحاث العلمية غير التجريبية، والتطبيق السريري الروتيني (Open access for non-commercial research and clinical practice).
• اشتراطات الاستخدام: يُشترط الاستشهاد المرجعي الصحيح بالورقة التأسيسية الأصلية عند استخدام المقياس في الأبحاث أو الرسائل العلمية.
• جهات الحصول على الأداة: يمكن الحصول على النسخة الأصلية والتوجيهات من المجلات الأكاديمية المنشورة فيها الأداة أو بالتواصل المباشر مع معهد كارولينسكا.

المراجع

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Nagi, S. Z. (1965). Some conceptual issues in disability and rehabilitation. In M. B. Sussman (Ed.), Sociology and Rehabilitation (pp. 100-113). American Sociological Association.
• Salén, B. A., Spangfort, E. V., Nygren, A. L., & Nordemar, R. (1994). The Disability Rating Index: An instrument for the assessment of disability in clinical settings. Journal of Clinical Epidemiology, 47(12), 1423-1435. https://doi.org/10.1016/0895-4356(94)90088-4
• Stevens, S. S. (1957). On the psychophysical law. Psychological Review, 64(3), 153-181. https://doi.org/10.1037/h0046162
• Waddell, G. (1987). 1987 Volvo award in clinical sciences: A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632-644. https://doi.org/10.1097/00007632-198709000-00002
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

فقرات المقياس

تعليمات للاختبار: يُرجى وضع علامة خطية عمودية (|) على الخط المستقيم الممتد بين الطرفين لتحديد مدى الصعوبة التي تواجها في أداء كل نشاط من الأنشطة التالية في الوقت الحالي بسبب حالتك الصحية أو الألم.

(ملاحظة تخصصية: تم الإبقاء على نص الفقرات باللغة الإنجليزية الأصلية حفاظاً على المعيارية السيكومترية وعدم التعديل بناءً على تعليمات الضبط الأكاديمي).

1. Dress (without help)
2. Walk indoors
3. Bend down (to pick up an object from the floor)
4. Sit for longer periods (e.g., 1 hour)
5. Stand for longer periods (e.g., 1 hour)
6. Carry a heavy bag (approx. 10 kg)
7. Run (e.g., 100 meters)
8. Light physical work (e.g., light housework)
9. Heavy physical work (e.g., heavy housework, shoveling)
10. Exercise and sports (e.g., jogging, tennis)
11. Work (e.g., ordinary daily work)
12. Participate in leisure activities