نظام قياس الاستقلالية الوظيفية (SMAF)

الملخص

يُعد نظام قياس الاستقلالية الوظيفية (Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle / Functional Autonomy Measurement System – SMAF) أحد أبرز الأدوات السريرية والقياسية المعتمدة دولياً في مجال طب الشيخوخة، والطب الطبيعي والتأهيل، وإدارة خدمات الرعاية طويلة الأجل للمسنين وذوي الإعاقة. طور هذا المقياس البروفيسور ريجان هيبير (Réjean Hébert) وزملاؤه في جامعة شيربروك بكندا عام 1988، مستندين إلى النموذج المفاهيمي لتصنيف عواقب المرض الصادر عن منظمة الصحة العالمية (ICIDH / ICF). يهدف المقياس إلى التقييم الشامل للقدرات الوظيفية للأفراد عبر قياس مستوى الاستقلالية أو التبعية في أداء الأنشطة الحياتية الضرورية للعيش المستقل.

يتألف المقياس من 29 فقرة موزعة بدقة على خمسة أبعاد أساسية تشمل: أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ADL – 7 فقرات)، والقدرة الحركية والتنقل (Mobility – 6 فقرات)، والأنشطة الحياتية الأداتية (IADL – 8 فقرات)، والتواصل الحسي واللفظي (Communication – 3 فقرات)، والوظائف العقلية والمعرفية (Mental Functions – 5 فقرات). يُقيم كل بند وفق تدريج رتبي رباعي يبدأ من الدرجة (0) التي تشير إلى الاستقلالية التامة، إلى الدرجة (-3) التي تشير إلى التبعية الكاملة والاعتماد الكلي على الآخرين، مما يجعل الدرجة الكلية تتراوح ما بين (0) و(-87). يتميز المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر البيئات الثقافية والسريرية المختلفة، حيث تتجاوز معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) 0.90، وتصل معاملات التوافق بين المقيمين (Inter-rater reliability) إلى ما فوق 0.95، مما يجعله أداة محورية في تصميم خطط الرعاية الفردية، وحساب تكاليف الخدمات الصحية، وتصنيف المستفيدين وفق نظام الملفات الإيزوكيرية (PRISMA/SMAF Iso-SMAF profiles).

الكلمات المفتاحية

نظام قياس الاستقلالية الوظيفية، SMAF، القياس النفسي، أنشطة الحياة اليومية، طب الشيخوخة، التقييم الوظيفي، الإعاقة والتأهيل، الاتساق الداخلي، صدق البناء، الرعاية طويلة الأجل، الوظائف المعرفية، النماذج الإيزوكيرية.

المؤلفون

تم تطوير المقياس من قبل فريق بحثي رائد في بحوث الشيخوخة والتقييم السريري بكندا:

• د. ريجان هيبير (Réjean Hébert, MD, MPhil): باحث رئيسي، قسم علوم صحة المجتمع، كلية الطب والعلوم الصحية، جامعة شيربروك (Université de Sherbrooke)، كيبك، كندا؛ والمدير العلمي السابق لـ معهد بحوث الشيخوخة التابع لمعاهد أبحاث الصحة الكندية (CIHR).
• د. ريمون كارييه (Raymond Carrier, MD): باحث ومشارك سريري، قسم طب الشيخوخة والتأهيل، مركز شيربروك الاستشفائي الجامعي (CHUS).
• أنتونان بيلودو (Antonin Bilodeau, MSc): إحصائي حيوي وخبير القياسات السريرية، مركز أبحاث الشيخوخة التابع لمعهد شيربروك للخدمات الصحية والاجتماعية.

الغرض

صُمم مقياس SMAF لتلبية حاجة ملحة في الأدبيات الطبية والسيكومترية تتمثل في غياب أداة تقييم شاملة وموحدة تجمع بين البساطة السريرية والدقة الإحصائية لتقييم العجز الوظيفي لدى كبار السن والأفراد الذين يعانون من أمراض مزمنة أو إعاقات حركية وإدراكية. يركز المقياس على قياس التباين الوظيفي الفعلي في بيئة الفرد اليومية، وليس مجرد قياس القدرات المعملية المعزولة، مما يسد الفجوة الكبيرة بين الفحوصات الطبية العضوية والواقع الحياتي المعاش للمستفيدين.

التطبيقات السريرية

في السياق السريري، يُستخدم مقياس SMAF بشكل واسع في:

• التشخيص الوظيفي وتحديد خطة الرعاية: تحديد المهام المحددة التي يحتاج فيها المريض إلى مساعدة بشرية أو أدوات تقنية مساعدة، وتفصيل نوع الدعم المطلوب (مثل الإشراف، المساعدة الجزئية، أو الرعاية الكاملة).
• متابعة التقدم التأهيلي: قياس التغيرات الدقيقة في مستوى الاستقلالية أثناء وبعد برامج العلاج الوظيفي والعلاج الطبيعي، حيث يُعد المقياس حساساً للغاية للتغيرات السريرية الطفيفة (Clinically Important Differences).
• تقييم الموارد الاجتماعية والمحيطة: يتضمن المقياس ميزة فريدة تتمثل في تقييم مدى كفاية الدعم غير الرسمي (مثل الأسرة ومقدمي الرعاية غير الرسميين) والدعم الرسمي المتاح لكل نشاط، مما يكشف عن مواطن “العجز غير المغطى” التي تهدد بقاء المسن في منزله.

التطبيقات البحثية والإدارية

يخدم المقياس أغراضاً استراتيجية في السياسات الصحية وبحوث الخدمات المجتمعية:

• التنميط الإيزوكيري (Iso-SMAF Profiles): يُستخدم المقياس لتصنيف المرضى إلى 14 نمطاً متجانساً من حيث متطلبات الرعاية والموارد التمريضية والتكاليف المالية (Iso-Resource Groups)، وهو ما يمثل نموذجاً عالمياً لتوزيع الميزانيات وتخصيص الموارد البشرية في دور الرعاية والمنازل.
• الدراسات الوبائية والتقييمية: مقارنة فاعلية التدخلات المجتمعية التنسيقية للرعاية المتكاملة للشيخوخة مثل نموذج PRISMA الكندي، ورصد التدهور الوظيفي المرتبط بمسار الأمراض المزمنة مثل الخرف وأمراض القلب والسكتات الدماغية.

البناء النفسي

يقوم البناء النفسي لمقياس SMAF على مفهوم متكامل للأداء الوظيفي متعدد الأبعاد. لا ينظر المقياس إلى الاستقلالية كصفة أحادية البعد، بل كشبكة تفاعلية معقدة تتداخل فيها القدرات الجسدية، الحركية، الحسية، والمعرفية-الانفعالية. وتتوزع هذه الأبعاد عبر 29 بنداً تشكل خمسة مجالات فرعية:

1. أنشطة الحياة اليومية الأساسية (ADL – Activities of Daily Living)

يقيس هذا البعد (7 فقرات) الأنشطة البيولوجية والجسدية الأولية للبقاء والعناية بالذات. وتشمل: تناول الطعام، غسل الجسم/الاستحمام، ارتداء الملابس، النظافة الشخصية والمظهر، التحكم الإرادي بالبول، التحكم الإرادي بالبراز، واستخدام المرحاض. يُعد هذا البعد حجر الزاوية في تقييم الاعتمادية الجسدية، حيث يشير أي عجز فيه إلى حاجة ماسة لتدخل تمريضي مباشر.

2. القدرة الحركية والتنقل (Mobility)

يتكون هذا البعد من 6 فقرات تهدف إلى قياس المهارات الميكانيكية الانتقالية والمكانية للفرد داخل وخارج بيئته المعتادة. ويشمل: الانتقال من/إلى السرير، الجلوس والحفاظ على وضعية الجلوس، المشي داخل المنزل، صعود ونزول الدرج، المشي في الأماكن الخارجية، واستخدام الكرسي المتحرك (عند الاقتضاء). يرتبط هذا البعد ارتباطاً وثيقاً بمخاطر السقوط والقدرة على التفاعل مع البيئة المعمارية.

3. الأنشطة الحياتية الأداتية (IADL – Instrumental Activities of Daily Living)

يتألف هذا البعد من 8 فقرات تستهدف الأنشطة التكيفية المعقدة الضرورية للحياة المستقلة داخل المجتمع. وتتضمن: القيام بالأعمال المنزلية الخفيفة والثقيلة، إعداد الوجبات، التسوق وشراء المستلزمات، غسيل وكي الملابس، استخدام وسائل الاتصال (الهاتف)، استخدام وسائل النقل العام أو الخاص، إدارة وتناول الأدوية بالجرعات والمواعيد الصحيحة، وإدارة الميزانية والمعاملات المالية. تتطلب هذه الأنشطة تكاملاً عالياً بين القدرات الحركية والوظائف المعرفية التنفيذية.

4. التواصل الحسي والتعبيري (Communication)

يشمل 3 فقرات تقيس سلامة القنوات الحسية والقدرة على التبادل الاجتماعي، وتشمل: الرؤية، السمع، والتعبير اللفظي/الكلام. يُعد هذا البعد حاسماً في استكشاف ما إذا كان العجز الوظيفي ناتجاً عن حرمان حسي يمكن تصحيحه بالأدوات المساعدة (مثل النظارات أو المعينات السمعية) أو عن علة عصبية.

5. الوظائف العقلية والمعرفية (Mental Functions)

يضم هذا البعد 5 فقرات مخصصة لتقييم الكفاءة الإدراكية والتنظيم الانفعالي والسلوكي في مواقف الحياة الواقعية، وتتضمن: الذاكرة (قصيرة وطويلة المدى)، التوجه المكاني والزماني، الحكم المنطقي والقدرة على اتخاذ القرارات، السلوك الاجتماعي والتكيفي، والحالة المزاجية والانفعالية. يوفر هذا البعد رؤية حاسمة لمدى أمان الفرد عند العيش بمفرده دون إشراف مستمر.

الإطار النظري

يستند مقياس SMAF بصورة مباشرة إلى النموذج المفاهيمي لإعاقات وتداعيات الأمراض الذي وضعته منظمة الصحة العالمية من خلال التصنيف الدولي للعاهات وحالات العجز والتعويق (ICIDH)، والذي تطور لاحقاً إلى التصنيف الدولي للوظائف والعجز والصحة (ICF)، بالإضافة إلى نموذج مسار الإعاقة لباتريك وفروست (Patrick & Frost)، ونموذج خلق الإعاقة (Disability Creation Process – DCP) الذي طوره باتريك فوشيرولاس (Patrick Fougeyrollas).

التمييز بين مستويات الخلل

يُميز الإطار النظري لـ SMAF بصرامة بين ثلاثة مستويات مترابطة ولكنها متمايزة:

• القصور أو الاعتلال العضوي (Impairment): الخلل التشريحي أو الفسيولوجي (مثل ضمور العضلات أو التلف العصبي الدماغي).
• العجز أو فقدان القدرة (Disability): التقييد أو النقص في القدرة على أداء نشاط ما بالطريقة أو ضمن المدى الطبيعي للإنسان (وهو ما يقيسه مقياس SMAF مباشرة بدرجات تتراوح بين 0 و-3).
• التعويق أو التبعية الاجتماعية (Handicap): الأثر الناتج عن عدم توافق متطلبات النشاط مع الموارد البيئية والاجتماعية المساندة، حيث يقيس SMAF هذا الجانب عبر تقييم “الدعم البيئي والمجتمعي المتاح” لكل بند لتحديد ما إذا كان العجز يتحول إلى عائق يمنع استقرار الفرد.

الصدق

خضع مقياس SMAF لعمليات تدقيق سيكومترية صارمة ومتعددة أثبتت تمتع الأداة بمستويات رفيعة من الصدق بمختلف أشكاله عبر العديد من البيئات والمجموعات الإكلينيكية:

1. صدق المحتوى والصدق الظاهري (Content & Face Validity)

تم تطوير بنود المقياس بواسطة لجان خبراء متعددي التخصصات تضم أطباء شيخوخة، وممرضين، ومعالجين وظيفيين، وأخصائيين نفسيين واجتماعيين. خضعت الفقرات لمراجعة دقيقة لضمان تغطيتها لجميع الأنشطة الضرورية للعيش المستقل وفق توصيات منظمة الصحة العالمية.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أظهرت دراسات التحقق الكلينيكي ارتباطات قوية ودالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لـ SMAF ومقاييس الأداء الوظيفي المعيارية العالمية، مثل:

• مؤشر بارثل (Barthel Index): حيث بلغت قيم الارتباط (r = -0.89 إلى -0.93، p < 0.001)، مع الأخذ بالاعتبار أن درجات SMAF سالبة بينما بارثل موجبة.
• مقياس الاستقلالية الوظيفية (FIM): بارتباط تجاوز (r = -0.88).
• مقياس فحص الحالة العقلية المصغر (MMSE): حيث أظهر البعد المعرفي والعقلي في SMAF ارتباطاً عالياً مع MMSE بلغ (r = -0.76).

3. الصدق التنبؤي والمعياري (Predictive Validity)

أثبتت الدراسات الطولية قدرة SMAF الفائقة على التنبؤ بمخرجات سريرية وحياتية حرجة، مثل:

• احتمالية الإيداع في مؤسسات الرعاية التمريضية طويلة الأجل (Institutionalization)، حيث أظهرت النماذج الإحصائية (Cox proportional hazards) أن كل انخفاض بمقدار 5 نقاط على مقياس SMAF يرفع خطر الدخول لمؤسسات الرعاية بنسبة تتجاوز 35% (Hazard Ratio = 1.35, 95% CI [1.22, 1.49]).
• التنبؤ بمعدلات الوفيات لدى كبار السن في المجتمع وداخل المستشفيات التأهيلية خلال فترات تتبع تراوحت من عام إلى خمسة أعوام.
• التنبؤ باستهلاك الموارد التمريضية وساعات الرعاية الأسبوعية (R² = 0.74).

الثبات

أظهرت دراسات الثبات المتكررة التي أجريت على عينات شملت مرضى مقيمين في المستشفيات، ونزلاء دور الرعاية، ومسنين يقطنون منازلهم، مؤشرات دقيقة جداً لقوة الثبات:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

سجلت الأبعاد الفرعية والمقياس ككل قيماً مرتفعة لمعامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha):

• الدرجة الكلية للمقياس: α = 0.93 إلى 0.96.
• بعد أنشطة الحياة اليومية (ADL): α = 0.88 إلى 0.92.
• بعد الحركية (Mobility): α = 0.86 إلى 0.89.
• بعد الأنشطة الأداتية (IADL): α = 0.87 إلى 0.91.
• بعد الوظائف العقلية: α = 0.82 إلى 0.86.

2. التوافق بين المقيمين (Inter-Rater Reliability)

أظهرت نتائج تقييم نفس المرضى من قبل أخصائيين صحيين مختلفين وبشكل مستقل معاملات توافق طبقية (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) ممتازة:

• معامل ICC للدرجة الكلية: 0.95 (95% CI [0.93, 0.97]).
• معاملات كابا الموزونة (Weighted Kappa) للفقرات الفردية تراوحت بين 0.70 و 0.90، مما يدل على وضوح الدليل التشغيلي للمقياس ودقة معايير التقييم.

3. ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس بعد فاصل زمني تراوح بين 24 إلى 72 ساعة للمرضى المستقرين سريرياً، بلغت معاملات الارتباط للاختبار وإعادة الاختبار (r > 0.91) للدرجة الكلية، مما يعكس استقرار الأداة وخلوها من التذبذب القياسي العشوائي.

التحليل العاملي

أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) البنية البنائية الخماسية للأداة:

مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices)

أظهر نموذج العوامل الخمسة تشبعاً ملائماً ومؤشرات مطابقة ممتازة في التحليلات التوكيدية عبر عينات متعددة الجنسيات:

• مؤشر المطابقة المقارن (Comparative Fit Index – CFI) = 0.945 إلى 0.962.
• مؤشر تاكر لويس (Tucker-Lewis Index – TLI) = 0.938 إلى 0.955.
• جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) = 0.051 (95% CI [0.044, 0.058]).
• المعيار المعياري المتبقي (SRMR) = 0.048.

تشبعات البنود على العوامل (Factor Loadings)

أظهرت جميع البنود تشبعات قوية على عواملها المفترضة (تراوحت جميعها بين λ = 0.62 و λ = 0.91) دون وجود تشبعات متقاطعة معنوية تخل بنقاء الأبعاد الفرعية. وقد دعمت هذه النتائج استقلالية كل بعد نظري مع وجود عامل كامن من الدرجة الثانية (Higher-order factor) يمثل “الاستقلالية الوظيفية العامة”.

أداة القياس

فيما يلي التفاصيل الفنية والأدوات التشغيلية الخاصة بنظام SMAF:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سريري موضوعي قائم على الملاحظة المباشرة والمقابلة الإكلينيكية واستقاء المعلومات من المريض ومقدم الرعاية.
• طريقة التطبيق: مقابلة إكلينيكية مباشرة مع فحص تطبيقي للأداء يقوم به مهني صحي مدرب (طبيب، ممرض، أخصائي علاج وظيفي، أخصائي علاج طبيعي، أخصائي اجتماعي).
• عدد الفقرات: 29 فقرة مقسمة على 5 أبعاد.
• مقياس الاستجابة والتدريج: مقياس رتبي رباعي النقاط لكل بند:
  • 0: مستقل تماماً دون صعوبة وبأمان كامل.
  • -0.5: مستقل مع وجود صعوبة طفيفة أو يحتاج إلى جهاز مساعد/تكيف بيئي دون مساعدة بشرية.
  • -1: يحتاج إلى إشراف أو تحفيز أو مساعدة بشرية جزئية لإتمام النشاط.
  • -2: يحتاج إلى مساعدة بشرية كبيرة وأساسية لإتمام النشاط.
  • -3: معتمد كلياً وتابع بالكامل للآخرين ولا يؤدي أي جزء من النشاط.
• نطاق الدرجات وتفسيرها:
  • تتراوح الدرجة الكلية من (0) إلى (-87).
  • 0 إلى -10: استقلالية تامة أو تراجع وظيفي طفيف جداً (غالباً مستقر في المجتمع).
  • -10.5 إلى -30: تبعية وظيفية خفيفة إلى متوسطة (يحتاج لدعم منزلي وخدمات مساندة).
  • -30.5 إلى -55: تبعية وظيفية متوسطة إلى شديدة (يحتاج رعاية منزلية مكثفة أو سكن مجهز).
  • -55.5 إلى -87: تبعية وظيفية حادة وشاملة (يتطلب إقامة دائمة في منشأة رعاية تمريضية متخصصة).
• تقييم الموارد والدعم الاجتماعي (Handicap / Resources Scale): لكل بند، يتم تقييم الموارد الداعمة المتاحة إلى:
  • الموارد كافية ومستقرة.
  • الموارد غير كافية أو غير مستقرة (مما يشكل خطراً بيئياً يتطلب تدخلاً عاجلاً).
• الفئات المستهدفة: كبار السن، مرضى السكتات الدماغية، المصابون بالأمراض العصبية المزمنة (مثل مرض باركنسون والتصلب المتعدد)، مرضى الخرف والزهايمر، ومرضى التأهيل الحركي.
• الفئات العمرية: البالغون وكبار السن (18 عاماً فما فوق، مع تركيز مكثف على 65 عاماً فما فوق).
• زمن التطبيق: يستغرق التقييم الأولي ما بين 30 إلى 45 دقيقة، بينما تستغرق إعادة التقييم الدوري نحو 20 دقيقة.
• اللغات المتاحة: الفرنسية (الأصلية)، الإنجليزية، الإسبانية، الإيطالية، الهولندية، وتُرجم لأغراض بحثية إلى لغات متعددة.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الصدور الأولى: 1988 بواسطة د. ريجان هيبير وفريقه البحثي بجامعة شيربروك.
• النسخ المحدثة وتطبيقات الحاسوب: تم إصدار النسخة الإلكترونية ونظام التصنيف الإيزوكيري الشامل (Iso-SMAF) وتطوير منصة رقمية تدعى (SMAF-i) من خلال مركز دراسات الشيخوخة التابع لمعهد الصحة والخدمات الاجتماعية في شيربروك (CSSS-IUGS).
• حقوق الملكية الفكرية: تعود الحقوق الفكرية لجامعة شيربروك ومركز أبحاث الشيخوخة (Centre de recherche sur le vieillissement de Sherbrooke).
• سياسة الاستخدام والرسوم: المقياس متاح للاستخدام السريري والأكاديمي غير الربحي، إلا أن الاستخدام المؤسسي الواسع النطاق، والوصول إلى برمجية النمذجة (Iso-SMAF Profiles)، وحقائب التدريب المعتمدة للمقيمين، يتطلب الحصول على ترخيص رسمي ودفع رسوم تدريب وترخيص من الجهة الراعية عبر المنصة المعتمدة: Université de Sherbrooke.

المراجع

فيما يلي أبرز المراجع الأكاديمية والسريرية المحكمة المنشورة حول مقياس SMAF وفق نظام التوثيق الأمريكي (APA 7th edition):

• Desrosiers, J., Bravo, G., Hébert, R., & Dubuc, N. (1995). Reliability of the Revised Functional Autonomy Measurement System (SMAF) for epidemiological research. Age and Ageing, 24(5), 402–406. https://doi.org/10.1093/ageing/24.5.402
• Dubuc, N., Hébert, R., Desrosiers, J., Buteau, M., & Trottier, L. (2006). Disability-based classification system for older people in integrated long-term care systems: The Iso-SMAF profiles. Archives of Gerontology and Geriatrics, 42(2), 191–206. https://doi.org/10.1016/j.archger.2005.07.001
• Hébert, R., Carrier, R., & Bilodeau, A. (1988). The Functional Autonomy Measurement System (SMAF): Description and validation of an instrument for the measurement of handicaps. Age and Ageing, 17(5), 293–302. https://doi.org/10.1093/ageing/17.5.293
• Hébert, R., Guilbault, J., Desrosiers, J., & Dubuc, N. (2001). The Functional Autonomy Measurement System (SMAF): A clinical-based instrument for measuring disabilities and handicaps in older people. Topics in Geriatric Rehabilitation, 17(2), 1–17. https://doi.org/10.1097/00013614-200112000-00004
• Hébert, R., Tourigny, A., & Gagnon, M. (2005). Integrated service delivery to ensure persons’ functional autonomy: The PRISMA model. Edisem / مالوان ليفور.
• Tousignant, M., Dubuc, N., Hébert, R., & Coulombe, C. (2007). Home-care programs for older adults with disabilities in Canada: How can we assess their efficiency? International Journal of Care Coordination, 11(2), 52–58. https://doi.org/10.1258/ijic.2007.007008

فقرات المقياس

فيما يلي نص البنود الأصلية لمقياس نظام قياس الاستقلالية الوظيفية (SMAF) باللغة الإنجليزية كما صاغها المؤلفون بدقة في نسختها القياسية المعتمدة، مع التنبيه السيكومتري بضرورة تطبيق المقياس وفق صياغته الأصلية وتدريجاته دون أي تحوير لضمان صدق النتائج الميدانية:

I. Activities of Daily Living (ADL)

1. Eating: Ability to feed oneself using appropriate utensils, once food is served.
2. Washing: Ability to wash oneself completely (bath, shower, or sponge bath), including back, hair, and feet.
3. Dressing: Ability to put on and take off all clothing, including underwear, outerwear, fasteners, and shoes.
4. Grooming: Ability to attend to personal hygiene (brushing teeth/dentures, combing hair, shaving, hand and face washing).
5. Urinary continence: Control of the urinary sphincter throughout the day and night (or proper autonomous management of catheter/incontinence pads).
6. Fecal continence: Control of the anal sphincter throughout the day and night (or proper autonomous management of ostomy).
7. Toileting: Ability to get to and from the toilet, adjust clothing, and perform proper cleansing after bowel or bladder elimination.

II. Mobility

8. Transfers (Bed/Chair): Ability to get into and out of bed and chairs independently.
9. Sitting posture: Ability to maintain a balanced and safe sitting position without support on a regular chair or wheelchair.
10. Walking indoors: Ability to walk safely inside the home environment (with or without assistive canes/walker).
11. Climbing stairs: Ability to ascend and descend a flight of stairs (at least one flight of stairs safely).
12. Walking outdoors: Ability to walk outdoors on uneven surfaces, sidewalks, and streets safely.
13. Wheelchair use: Ability to propel and maneuver a wheelchair independently inside and outside (evaluated only if applicable).

III. Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

14. Housekeeping: Ability to maintain the household (light cleaning, dusting, bed-making, and heavy chores).
15. Meal preparation: Ability to plan, prepare, and serve adequate and balanced meals independently.
16. Shopping: Ability to take care of all shopping needs for food, clothing, and household items.
17. Laundry: Ability to do personal laundry (washing, drying, and folding clothes).
18. Telephone use: Ability to use the telephone to make and receive calls, find numbers, and dial correctly.
19. Transportation: Ability to travel independently using public transit, driving, or arranging private transport/taxis.
20. Taking medication: Ability to manage and take prescription medications in correct doses and times autonomously.
21. Budget management: Ability to manage personal financial affairs, banking, write checks, and pay household bills.

IV. Communication

22. Vision: Ability to see adequately for daily activities (reading, watching TV, recognizing faces), with or without corrective lenses.
23. Hearing: Ability to hear adequately in normal conversational settings, with or without hearing aids.
24. Speaking: Ability to express thoughts and needs clearly and verbally communicate effectively with others.

V. Mental Functions

25. Memory: Ability to remember immediate, recent, and past information necessary for daily living.
26. Orientation: Awareness and orientation regarding time (day, month, year), place (current location), and person.
27. Judgment: Ability to evaluate daily situations, recognize risks/dangers, and make safe and reasonable decisions.
28. Behavior: Social appropriateness of behavior, emotional self-regulation, and absence of agitation or disruptive conduct.
29. Affect / Mood: Emotional well-being, absence of depressive symptoms, persistent anxiety, or emotional distress.