مقياس اضطراب القلق العام – 7

1. الملخص

يُعد مقياس اضطراب القلق العام ذو السبع فقرات (Generalized Anxiety Disorder – 7 / GAD-7) أحد أبرز وأشمل أدوات التقييم الذاتي المختصرة المصممة لرصد وقياس شدة أعراض اضطراب القلق العام (Generalized Anxiety Disorder) وفقاً لمعايير الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM). طُوّر المقياس في منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين كأداة غربلة إكلينيكية سهلة التطبيق وسريعة التصحيح تناسب بيئات الرعاية الصحية الأولية والعيادات النفسية المتخصصة ومشاريع البحث الوبائي واسعة النطاق.

يتألف المقياس من سبع فقرات رئيسية تركز على المعاناة النفسية والانفعالية والفسيولوجية المرتبطة بالقلق خلال الأسبوعين السابقين لتاريخ التطبيق. تعتمد الأداة على سلم استجابة من نوع ليكرت الرباعي التدريج يتراوح من (0 = إطلاقاً) إلى (3 = كل يوم تقريباً)، مما ينتج مدى كلياً للدرجات يتراوح بين 0 و21 درجة. تمتاز الأداة ببنية أحادية البعد متماسكة تعكس جوهر القلق المرضي والتوجس غير القابل للسيطرة، مع تمتعها بحساسية تشخيصية عالية تبلغ 89% ونوعية تصل إلى 82% عند نقطة قطع (Cut-off score) تساوي 10 درجات لتحديد الحالات المحتملة لاضطراب القلق العام.

إلى جانب كفاءته في رصد اضطراب القلق العام، أظهر المقياس حساسية مرتفعة في التحري عن اضطرابات القلق الأخرى كاضطراب الهلع (Panic Disorder)، والرهاب الاجتماعي (Social Anxiety Disorder)، واضطراب ما بعد الصدمة (PTSD). وقد أثبتت الدراسات عبر الثقافات المختلفة تمتعه بمؤشرات صدق وثبات بالغة الارتفاع؛ حيث يتجاوز معامل الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) في أغلب العينات حاجز 0.88، مما يجعله المعيار الذهبي غير المنازع للأدوات المسحية الذاتية في ميدان قياس القلق المرضي.

2. الكلمات المفتاحية

اضطراب القلق العام، مقياس GAD-7، القياس النفسي، السيكومترية، الصدق والاتساق الداخلي، التحليل العاملي التوكيدي، الرعاية الأولية، التشخيص الإكلينيكي، الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، القلق المرضي، الغربلة النفسية.

3. المؤلفون

قام بتطوير مقياس اضطراب القلق العام – 7 فريق بحثي بارز من رواد الطب النفسي والوبائيات الإكلينيكية والقياس النفسي، بالتعاون مع جهات أكاديمية وطبية رائدة:

• روبرت ل. سبيتزر (Robert L. Spitzer, MD): أستاذ الطب النفسي في جامعة كولومبيا (Columbia University) ومعهد نيويورك للطب النفسي، والمهندس الرئيسي لتحديث الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية في طبعتيه الثالثة والثالثة المنقحة (DSM-III & DSM-III-R).
• كيرت كرونكي (Kurt Kroenke, MD): أستاذ الطب في جامعة إنديانا (Indiana University School of Medicine) ومعهد ريجينستريف (Regenstrief Institute)، وهو أحد رواد تطوير استبيانات صحة المريض (PHQ Family).
• جانيت ب. و. ويليامز (Janet B. W. Williams, PhD): أستاذة فخرية في علم النفس الإكلينيكي في قسم الطب النفسي بجامعة كولومبيا، ولها مساهمات تأسيسية في صياغة المقابلات التشخيصية الموجهة.
• بيرند لوفي (Bernd Löwe, MD, PhD): أستاذ ورئيس قسم الطب النفسي الجسدي والعلاج النفسي في المركز الطبي الجامعي هامبورغ-إبندورف (University Medical Center Hamburg-Eppendorf) في ألمانيا.

تم تمويل وتسهيل عملية التطوير الميداني من خلال منحة تعليمية غير مقيدة أتاحتها شركة فايزر (Pfizer Inc)، مما جعل الأداة متاحة للمجتمع الإكلينيكي والبحثي بالمجان دون رسوم ترخيص.

4. الغرض

صُمم مقياس اضطراب القلق العام – 7 في الأصل استجابةً لحاجة ملحة ومزمنة في البيئات الطبية العامة والإكلينيكية؛ حيث تشير الإحصاءات الوبائية إلى أن اضطرابات القلق تُعد من أكثر الاضطرابات النفسية شيوعاً، إلا أن ما يقرب من نصف المصابين بها في عيادات الرعاية الصحية الأولية يفشلون في الحصول على تشخيص مبكر ودقيق نتيجة تعقيد الأدوات التشخيصية الطويلة واستهلاكها للوقت.

يهدف المقياس إلى تحقيق أربعة أغراض محورية في الممارسة الإكلينيكية والبحثية:

• الغربلة السريعة (Rapid Screening): تحديد الأفراد المعرضين لخطر الإصابة باضطراب القلق العام في وقت قياسي لا يتجاوز دقيقتين إلى ثلاث دقائق، مما يمكن الممارس الصحي من اتخاذ قرارات الإحالة أو التدخل المبكر.
• تقييم شدة الأعراض (Severity Assessment): تحويل الانطباع الوصفي للأعراض إلى قيمة كمية مدرجة تعكس درجة شدة المعاناة (طفيف، متوسط، شديد)، مما يمنح المعالج لغة مشتركة وموضوعية لتوثيق الحالة.
• متابعة الاستجابة العلاجية (Monitoring Treatment Response): تقييم فاعلية التدخلات الدوائية (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية SSRIs) والتدخلات النفسية (كالـ العلاج المعرفي السلوكي CBT) عبر الزمن من خلال مقارنة الدرجات القبلية والبعدية.
• البحث الوبائي والتجريبي (Epidemiological Research): توفير مقياس موحد وسهل التطبيق على عينات ضخمة لتقدير معدلات الانتشار واستكشاف المحددات النفسية والاجتماعية للقلق.

يسد المقياس فجوة جوهرية في الأدبيات السيكومترية؛ إذ كانت الأدوات السابقة، مثل مقياس بيك للقلق (BAI) أو مقياس هاميلتون لتقييم القلق (HAM-A)، تركز بشكل كبير على المظاهر الفسيولوجية والجسدية للقلق، أو تتطلب مقابلات إكلينيكية مطولة تتجاوز الوقت المتاح في الاستشارات الطبية العامة. في المقابل، يجمع GAD-7 بين التركيز الدقيق على المعايير التشخيصية الجوهرية لـ DSM-IV وDSM-5 وبين الاقتصاد الفائق في الوقت وسهولة الفهم الذاتي من قِبل المرضى.

5. البناء النفسي

يستند البناء النفسي لمقياس GAD-7 إلى التصور الحديث للقلق بوصفه استجابة معرفية وانفعالية معقدة تتجاوز مجرد الخوف الآني لتصبح حالة عامة ومزمنة من الترقب التوجسي (Apprehensive Expectation) والتوتر النفسي الحركي المستمر. ينعكس هذا المفهوم في بنية المقياس الأحادية، التي تشمل عناصر متداخلة تشكل مجتمعة المتلازمة الكاملة لاضطراب القلق العام:

1. التوجس المعرفي والاجترار غير القابل للسيطرة (Cognitive Worry)

يمثل هذا المكون النواة الأساسية للاضطراب؛ حيث يتميز الفرد بالعجز عن إيقاف تدفق الأفكار المقلقة حول أحداث الحياة اليومية المتعددة (العمل، الصحة، الأسرة، المستقبل). تقيس الفقرات (1، 2، و3) هذا البناء بشكل صريح من خلال تقييم الشعور بالعصبية والتوجس، وعدم القدرة على التحكم في القلق، وفرط القلق بشأن قضايا متنوعة.

2. فرط الاستثارة والتوتر العصبي والجسدي (Somatic & Physiological Tension)

ينعكس القلق المعرفي مباشرة في استجابات جسدية ناتجة عن التنشيط المزمن للجهاز العصبي الودي (Sympathetic Nervous System). تتناول الفقرات (4 و5) هذا الجانب عبر تقييم صعوبة الاسترخاء والوصول إلى حالة الراحة العضلية، إضافة إلى التململ الحركي الذي يجعل من الصعب على الفرد الجلوس ساكناً.

3. التأثير الانفعالي والترقب الكارثي (Emotional Distress & Catastrophizing)

يشمل البناء النفسي أيضاً التقلبات المزاجية والانفعالية المرتبطة بفرط التيقظ؛ حيث تعالج الفقرة (6) سرعة الاستثارة وسهولة الشعور بالانزعاج والغضب لأتفه الأسباب، بينما تستكشف الفقرة (7) الترقب الكارثي الكامن والشعور الضاغط بأن حدثاً فظيعاً ومدمراً يوشك أن يقع.

تتفاعل هذه الأبعاد الفرعية في شبكة ترابطية عالية التماسك؛ فالأفكار التوجسية تغذي التوتر الفسيولوجي، والذي بدوره يعزز الإدراك الحسي للتهديد ويزيد من حدة الاستثارة الانفعالية، مما يبرر التعامل مع المقياس كبناء نفسي أحادي يعبر عن الحمل الكلي لأعراض القلق العام.

6. الإطار النظري

يتجذر مقياس GAD-7 في التقاطع بين النموذج الطبي النفسي التشخيصي والنماذج المعرفية السلوكية المتقدمة للقلق المرضي:

النموذج التشخيصي الظاهري (DSM Operational Criteria)

تستمد فقرات المقياس صياغتها المباشرة من المعايير التشخيصية لـ DSM-IV (والتي استمرت بثبات في DSM-5). حدد هذا النموذج القلق العام بالحاجة لوجود قلق وتوجس مفرطين يستمران لمعظم الأيام خلال فترة لا تقل عن ستة أشهر، ويتعذر على الفرد السيطرة عليهما، ويكونان مصحوبين بثلاثة على الأقل من الأعراض الجسدية والمعرفية المصاحبة (مثل التململ، الإعياء، ضعف التركيز، التهيج، التوتر العضلي، واضطراب النوم). تم اختيار فقرات المقياس السبع لتمثل مباشرة المعيارين (A) و(B) إضافة إلى أكثر الأعراض المصاحبة قدرة على التمييز السريري.

النموذج المعرفي لقلق بارلو (Barlow’s Triple Vulnerability Theory)

ينسجم المقياس مع نظرية ديفيد بارلو (David H. Barlow) حول الهشاشة الثلاثية (البيولوجية، النفسية العامة، والنفسية الخاصة)، والتي تفترض أن جوهر القلق العام يكمن في “الترقب غير المقيد للأحداث السلبية المحتملة” والإحساس بالعجز عن إدارة المخاطر المتوقعة، وهو ما تعكسه الفقرات التي تفحص فقدان التحكم المعرفي في الأفكار السلبية.

نموذج التجنب للقلق لبوركوفيك (Borkovec’s Avoidance Model of Worry)

يستند المقياس نظرياً أيضاً إلى أطروحات توماس بوركوفيك (Thomas D. Borkovec)، التي تعتبر القلق نشاطاً معرفياً لغوياً تجنبياً يهدف الفرد من خلاله إلى منع الصدمات العاطفية ومعالجة الصور الذهنية المهددة، غير أن هذا التجنب يؤدي إلى استدامة دائرة التوتر والتوقع الكارثي المستمر الممثل في الفقرة الأخيرة من المقياس.

7. الصدق

خضع مقياس GAD-7 لتقييمات سيكومترية صارمة أكدت تمتعه بخصائص صدق استثنائية عبر عينات سريرية وعامة شملت عشرات الآلاف من المشاركين حول العالم:

1. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت الدراسة التأسيسية لـ Spitzer et al. (2006) ارتباطاً قوياً وموجباً بين درجات GAD-7 ومقاييس القلق والاكتئاب الأخرى المعتمدة، مثل:

• مقياس بيك للقلق (Beck Anxiety Inventory – BAI): معامل ارتباط بيرسون $r = 0.72$.
• مقياس هاملتون للقلق (HAM-A): معامل ارتباط $r = 0.74$.
• استبيان صحة المريض للاكتئاب (PHQ-9): معامل ارتباط $r = 0.75$.
• المكون الصحي النفسي لمسح الصحة المختصر (SF-20 Mental Health Subscale): ارتباط سالب قوي بلغ $r = -0.75$.

2. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز بدقة بين الأفراد المشخصين إكلينيكياً باضطراب القلق العام وعينات الأصحاء أو المرضى الذين يعانون من اضطرابات جسدية دون اعتلال نفسي؛ حيث سجلت الحالات الإكلينيكية متوسطات درجات أعلى بفارق دال إحصائياً ($p < 0.001$) وبحجم أثر مرتفع جداً ($d > 1.3$).

3. الصدق التنبؤي والدقة التشخيصية (Predictive & Diagnostic Accuracy)

عند استخدام المقابلة الإكلينيكية المنظمة المستقلة (SCID) كمعيار مرجعي ذهبي في عينة مكونة من 2740 مريضاً في الرعاية الأولية، أظهرت منحنيات خصائص التشغيل للمستقبل (ROC Curve):

• المساحة تحت المنحنى (AUC): بلغت 0.906، مما يدل على كفاءة تشخيصية ممتازة.
• نقطة القطع المثلى (Score $ge 10$): أسفرت عن حساسية بنسبة 89% ونوعية بنسبة 82%.
• حساسية الاضطرابات الأخرى عند نفس نقطة القطع: اضطراب الهلع (حساسية 74%، نوعية 81%)، اضطراب الرهاب الاجتماعي (حساسية 70%، نوعية 82%)، واضطراب ما بعد الصدمة (حساسية 66%، نوعية 81%).

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم تعريب المقياس وتقنينه في العديد من الدول العربية (مثل دراسات التقنين في المملكة العربية السعودية، ومصر، والإمارات، والأردن). وأكدت النتائج تطابق الخصائص السيكومترية والبنية العاملية للنسخ العربية مع النسخة الأصلية الإنجليزية، مع المحافظة على دقة تشخيصية مماثلة عند نقطة القطع 10.

8. الثبات

أجمعت الدراسات البسيكومترية على تفوق مقياس GAD-7 في مؤشرات الثبات والاستقرار عبر الزمن والاتساق بين الفقرات:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) قيمة بلغت $\alpha = 0.92$ في العينة التأسيسية لـ Spitzer et al. (2006)، وتراوحت في الدراسات المستقلة اللاحقة والدراسات عبر الثقافات بين 0.88 و0.94، مما يعكس اتساقاً متميزاً يخلو من التكرار الفائض.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت إعادة تطبيق المقياس بعد فاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين على عينة من المرضى ذوي الحالات المستقرة معامل ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) مقداره 0.83، مما يثبت استقرار الدرجات عبر الزمن في غياب التدخل العلاجي.
• معاملات الارتباط بين الفقرة والدرجة الكلية (Item-Total Correlations): تراوحت جميع قيم معاملات الارتباط المصححة بين الفقرات والمجموع الكلي للمقياس بين 0.65 و0.82، وهي قيم مرتفعة تتجاوز المعايير الإحصائية المقبولة (0.30)، وتؤكد أن كل فقرة تسهم بفاعلية في قياس المفهوم الكلي.
• أوميغا ماكدونالد (McDonald’s Omega): أشارت الدراسات الحديثة التي اعتمدت التحليل الحديث للثبات إلى أن قيمة معامل أوميغا التوكيدي تجاوزت $\omega = 0.91$، مما يرسخ قوة التجانس البنائي للمقياس.

9. التحليل العاملي

أجريت العديد من دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) لفحص البنية الداخلية لمقياس GAD-7، وأسفرت النتائج عما يلي:

نتائج التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

كشف التحليل الاستكشافي للمكونات الأساسية في عينة التطوير الأصلية عن استخراج عامل وحيد مسيطر ذو جذر كامن (Eigenvalue) كبير جداً قدره 5.17، وهو ما فسر ما نسبته 73.8% من إجمالي التباين الكلي لفقرات المقياس، في حين لم تتجاوز الجذور الكامنة للعوامل المحتملة الأخرى القيمة 0.45، مما أكد بصورة قاطعة أحادية البعد (Unidimensionality).

نتائج التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ومؤشرات المطابقة

أكدت نماذج المعادلات البنائية ملاءمة النموذج أحادي العامل للبيانات عبر مجموعات سكانية متنوعة، حيث حققت مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices) المعايير الإرشادية العالمية بدقة:

• مؤشر المطابقة المقارن (Comparative Fit Index – CFI) $ge 0.98$
• مؤشر توكر-لويس (Tucker-Lewis Index – TLI) $ge 0.97$
• جذر متوسط مربعات خطأ الاقتراب (RMSEA) تراوح بين 0.045 و0.062
• جذر متوسط المربعات المتبقية الموحد (SRMR) $le 0.035$

تشبعات الفقرات بالعامل (Factor Loadings)

تراوحت التشبعات المعيارية لجميع الفقرات السبع على العامل الأحادي الكامن بين 0.69 و0.85، كما هو موضح أدناه:

• الفقرة 1 (العصبية والتوجس): تشبع عاملي = 0.81
• الفقرة 2 (عدم القدرة على إيقاف القلق): تشبع عاملي = 0.85
• الفقرة 3 (فرط القلق حول أشياء متعددة): تشبع عاملي = 0.84
• الفقرة 4 (صعوبة الاسترخاء): تشبع عاملي = 0.78
• الفقرة 5 (التململ الحركي وصعوبة الجلوس): تشبع عاملي = 0.69
• الفقرة 6 (سرعة الانزعاج والغضب): تشبع عاملي = 0.74
• الفقرة 7 (الخوف الكارثي): تشبع عاملي = 0.76

10. أداة القياس

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي موجز (Self-Report Screening and Severity Questionnaire).
• التنسيق: استبيان ورقي أو رقمي متاح للاستخدام الفردي والجماعي.
• عدد الفقرات: 7 فقرات أساسية (مع فقرة إضافية اختيارية تقيس مستوى الإعاقة الوظيفية الناتجة عن هذه الأعراض).
• سلم الاستجابة: مقياس ليكرت رباعي الدرجات (Likert Scale) يتناول الأسبوعين الماضيين:
  • 0 = إطلاقاً (Not at all)
  • 1 = لعدة أيام (Several days)
  • 2 = لأكثر من نصف الأيام (More than half the days)
  • 3 = كل يوم تقريباً (Nearly every day)
• قواعد التصحيح: يتم جمع الدرجات الخام المعطاة لكل فقرة من الفقرات السبع، وتتراوح الدرجة الكلية المحتملة بين 0 و21 درجة.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد أي فقرات مصححة عكسياً؛ فجميع الفقرات تسير في اتجاه طردي مباشر مع شدة القلق.
• فئات وشدة الدرجات (Cut-off Points):
  • 0 – 4 درجات: قلق في الحدود الدنيا / منعدم (Minimal Anxiety).
  • 5 – 9 درجات: قلق طفيف (Mild Anxiety)؛ يتطلب المراقبة وإعادة التقييم.
  • 10 – 14 درجة: قلق متوسط (Moderate Anxiety)؛ يمثل نقطة القطع الإكلينيكية التي تستدعي تقييماً تشخيصياً معمقاً وبحث خطة العلاج.
  • 15 – 21 درجة: قلق شديد (Severe Anxiety)؛ يستدعي تدخلاً علاجياً فورياً ومكثفاً.
• الفئات المستهدفة والمرحلة العمرية: البالغون وكبار السن (18 سنة فما فوق)، مع إثبات صلاحيته وسيكومتريته للاستخدام لدى المراهقين من سن 12 إلى 17 سنة (GAD-7 Adolescent Adaptation).
• اللغات المتاحة: تمت ترجمته والتحقق من صدقه في أكثر من 80 لغة عالمية رسمية، بما في ذلك اللغة العربية.
• زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه واستكماله من قبل المفحوص ما بين دقيقة واحدة إلى 3 دقائق، وتصحيحه من قبل المختص يستغرق أقل من 30 ثانية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر المقياس رسمياً لأول مرة في عام 2006 في دورية Archives of Internal Medicine (التي تُعرف حالياً بـ JAMA Internal Medicine). يحمل المقياس حقوق ملكية فكرية أصلية لشركة فايزر (Pfizer Inc)، إلا أن الشركة بالاتفاق مع المؤلفين جعلت استبيانات عائلة PHQ وGAD مفتوحة الوصول (Open Access) ومتاحة بشكل عام ومجاني تماماً للأغراض السريرية والبحثية والتعليمية دون الحاجة إلى دفع رسوم ترخيص أو طلب إذن خطي مسبق، شريطة عدم تعديل فقرات المقياس أو استخدامها لتحقيق أرباح تجارية مباشرة.

يمكن تحميل النسخ الأصلية ومختلف الترجمات المعتمدة، بما فيها النسخة العربية، مباشرة عبر البوابة الرسمية لاستبيانات صحة المريض: www.phqscreeners.com.

12. المراجع

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
• Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). Guilford Press.
• Borkovec, T. D., Ray, W. J., & Stöber, J. (1998). Worry: A cognitive phenomenon intimately linked to affective, physiological, and interpersonal processes. Cognitive Therapy and Research, 22(6), 561–576. https://doi.org/10.1023/A:1018790003416
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., Williams, J. B., Monahan, P. O., & Löwe, B. (2007). Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Annals of Internal Medicine, 146(5), 317–325. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-5-200703060-00004
• Löwe, B., Decker, O., Müller, S., Brähler, E., Schellberg, D., Herzog, W., & Herzberg, P. Y. (2008). Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Medical Care, 46(3), 266–274. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318160d093
• Sawaya, H., Atoui, M., Hamadeh, A., Zeinoun, P., & Nahas, Z. (2016). Adaptation and psychometric evaluation of the Arabic Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7) scale in a psychiatric outpatients setting. Psychiatry Research, 241, 108–114. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2016.04.094
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097. https://doi.org/10.1001/archinte.166.10.1092

13. فقرات المقياس

فيما يلي نص الفقرات الرسمية لمقياس اضطراب القلق العام (GAD-7) بلغتها الأصلية المعتمدة كما وردت في دراسة التطوير:

Instructions: Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problems?

Response scale: 0 = Not at all | 1 = Several days | 2 = More than half the days | 3 = Nearly every day

1. Feeling nervous, anxious, or on edge
2. Not being able to stop or control worrying
3. Worrying too much about different things
4. Trouble relaxing
5. Being so restless that it is hard to sit still
6. Becoming easily annoyed or irritable
7. Feeling afraid, as if something awful might happen

Optional Functional Impairment Question:

If you checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of things at home, or get along with other people?

[ ] Not difficult at all     [ ] Somewhat difficult     [ ] Very difficult     [ ] Extremely difficult