مقياس GRBAS لتقييم الصوت

1. الملخص

يُعد مقياس GRBAS لتقييم الصوت (GRBAS Voice Assessment Scale) واحدًا من أكثر الأدوات المعيارية شهرة واستخدامًا على المستوى العالمي في مجال التقييم الإدراكي السمعي للجودة الصوتية (Auditory-Perceptual Evaluation of Voice Quality). تم تطوير هذا المقياس بواسطة الدكتور مينورو هيرانو (Minoru Hirano) في عام 1981 تحت رعاية الجمعية اليابانية لطب الصوت والكلام (Japan Society of Logopedics and Phoniatrics). يهدف المقياس إلى تقديم توصيف كمي ونوعي دقيق لاضطرابات الصوت (Dysphonia) عبر تقييم خمسة أبعاد أساسية تشكّل الاختصار الإنجليزي للمقياس: الدرجة الكلية للبحة (Grade – G)، الخشونة (Roughness – R)، النفسية أو تسرب الهواء (Breathiness – B)، الضعف الصوتي (Asthenia – A)، والإجهاد أو الشد الصوتي (Strain – S).

يعتمد المقياس نظام تقدير رتبي (Ordinal Rating Scale) يتألف من أربع درجات (من 0 إلى 3)، حيث تعبر الدرجة (0) عن المستوى الطبيعي/الغياب التام للاضطراب، بينما تعبر الدرجة (3) عن الدرجة الشديدة من الاعتلال. تتميز الأداة بخصائص سيكومترية رفيعة المستوى، حيث أظهرت الدراسات المتعددة مستويات متقدمة من الثبات بين المقيمين (Inter-rater Reliability) والثبات لدى المقيم نفسه (Intra-rater Reliability)، إلى جانب درجات مرتفعة من الصدق التلازمي (Concurrent Validity) والصدق البنائي (Construct Validity) عند مقارنتها بالقياسات الأكوستيكية (Acoustic Measures) والمؤشرات الفسيولوجية الديناميكية للهواء (Aerodynamic Parameters). يمثل المقياس الركيزة الأساسية للتشخيص العيادي والبحوث الأكاديمية في مجالات أمراض التخاطب ولغة الكلام وطب الحنجرة والأنف والأذن والحنجرة.

2. الكلمات المفتاحية

مقياس GRBAS، تقييم الصوت، التقييم الإدراكي السمعي، اضطرابات الصوت، بحة الصوت، الخشونة الصوتية، التنفّسية الصوتية، الضعف الصوتي، الإجهاد الصوتي، السيكومترية الصوتية، أمراض التخاطب، طب الحنجرة.

3. المؤلفون

تم تطوير المقياس الأصلي وتنميطه بواسطة الباحث الرائد في فسيولوجيا الصوت:

• الدكتور مينورو هيرانو (Prof. Minoru Hirano, M.D., Ph.D.): أستاذ ومدير قسم أطباء الأنف والأذن والحنجرة بكلية الطب في جامعة كورومي (Kurume University School of Medicine)، اليابان. يُعد هيرانو أحد أبرز العلماء اللامعين الذين أحدثوا ثورة في فهم فسيولوجيا الثنايا الصوتية وديناميكيتها.
• الجمعية اليابانية لطب الصوت والكلام (Japan Society of Logopedics and Phoniatrics): المؤسسة العلمية التي احتضنت تطوير وتوحيد معايير مقياس GRBAS.
• التكييف الهولندي والأوروبي (Dutch Adaptation): تم نقل المقياس وتكييفه في الأوساط الناطقة بالهولندية والأوروبية بواسطة كبار الباحثين في مجال طب الصوت واللغويات مثل الدكتور مارك دي بودت (Marc De Bodt) وزملائه في جامعة أنتويرب (University of Antwerp)، بلجيكا.

4. الغرض من المقياس

يستهدف مقياس GRBAS توفير أداة معيارية موحدة وعالمية تسمح لاختصاصيي أمراض التخاطب (Speech-Language Pathologists) وأطباء التخاطب والحنجرة (Phoniatricians & Laryngologists) بتقييم الجودة الصوتية الشاذة وتصنيفها بدقة. تكمن أهمية هذا المقياس في حل إشكالية التشتت اللفظي والمفاهيمي الذي كان سائداً قبل ثمانينيات القرن العشرين، حيث كانت تُستخدم مسميات انطباعية وغير محددة لوصف بحة الصوت، مما أدى إلى صعوبة تبادل البيانات السريرية وتوثيق نتائج العلاج بين مراكز الأبحاث والمستشفيات.

يخدم المقياس أغراضاً متعددة في الساحتين العيادية والبحثية، من بينها:

• التشخيص العيادي الفارق: المساعدة في التمييز بين الاضطرابات الصوتية العضوية (Organic Voice Disorders) مثل الحبيبات الصوتية واللحميات، والاضطرابات الوظيفية (Functional Voice Disorders) الناتجة عن سوء استخدام الصوت، والاضطرابات العصبية (Neurological Dysphonia) مثل شلل الثنايا الصوتية.
• قياس فاعلية التدخلات العلاجية: استخدام المقياس كأداة تقييم قبلية وبعدية (Pre- and Post-treatment Assessment) لتحديد مدى نجاح الجراحات الدقيقة للحنجرة (Phonosurgery)، أو برامج التأهيل الصوتي السلوكي (Voice Therapy).
• البحوث الأكاديمية والمقارنة: توفير قاعدة بيانات إدراكية سمعية معيرة تمكّن الباحثين من ربط التقديرات السمعية البشرية بالقياسات البرمجية الحاسوبية المعقدة (مثل التحليل الأكوستيكي، وتصوير الحنجرة بالفيديو اللحظي High-Speed Video).

ينطلق المقياس من تسويغ نظري مفاده أن الجهاز السمعي البشري لا يتأثر بالترددات الأساسية والمكونات الهارمونية فحسب، بل يمتلك قدرة فائقة على التقاط التغيرات الفيزيائية الدقيقة في نمط اهتزاز الثنايا الصوتية وتسرب الهواء وديناميكية الشد العضلي. وبناءً عليه، يغطي المقياس الفجوة الفاصلة بين الانطباع السمعي الذاتي للمريض والأجهزة المعملية المعقدة، من خلال تحويل الإدراك السمعي الكيفي إلى قيم كمية قابلة للمعالجة الإحصائية.

5. البناء النفسي والتكوين الفرضي

يقوم البناء النفسي والإدراكي لمقياس GRBAS على افتراض مفاده أن البحة الصوتية ليست ظاهرة أحادية البعد، بل هي تكوين متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) يتألف من خمسة عناصر انطباعية وفسيولوجية تتفاعل فيما بينها لتشكل الهوية الصوتية للاعتلال. يتم تفسير الأبعاد الخمسة بالتفصيل التالي:

1. الدرجة الكلية للبحة (Grade – G)

تشير إلى الانطباع العام والتراكمي لمدى الشذوذ أو الاعتلال في الجودة الصوتية. تعكس هذه الدرجة الحصيلة الكلية لتأثير الخشونة، والتنفسية، والضعف، والشد. على سبيل المثال، الصوت الذي يحصل على الدرجة (G3) يُصنف كصوت شديد الاضطراب والاعتلال، بحجية أن المكون الطبيعي للصوت قد تضرر كلياً.

2. الخشونة (Roughness – R)

تعبر عن الإدراك السمعي بعدم انتظام اهتزاز الثنايا الصوتية، وتتجلى سمعياً في صورة صوت خشن، مجروش، أو متبدل النبرة. يرتبط هذا البناء بالتقلبات السريعة في زمن الدورة الاهتزازية (Jitter) وفي السعة الموجية (Shimmer). تظهر الخشونة بشكل واضح في حالات سلائل الثنايا الصوتية (Vocal Polyps)، وسرطان الحنجرة، وتضخم الأحبال الصوتية.

3. التنفّسية / تسرب الهواء (Breathiness – B)

تعبر عن مقدار الهواء غير المهتز الذي يمر عبر المزمار (Glottis) أثناء عملية تصويت المريض. يُسمع هذا البناء في شكل سفيج أو هسيس هواء مصاحب للصوت. يعكس هذا البعد فسيولوجياً الفشل في الإغلاق التام للمزمار (Incomplete Glottal Closure)، ويُلاحظ بوضوح في حالات شلل العصب الحنجري الراجع، وضمور الثنايا الصوتية لدى كبار السن (Presbyphonia).

4. الضعف الصوتي (Asthenia – A)

يعبر عن انخفاض الطاقة الصوتية والضعف في قوة البث الصوتي. يرتبط هذا البناء بنقص الضغط تحت المزماري (Subglottal Pressure) وضعف الجهد العضلي للحنجرة، حيث يبدو الصوت واهناً، خافتاً، ومفتقراً إلى الرنين الطبيعي. يشيع هذا البناء في الأمراض العصبي-عضلية مثل مرض الوهن العضلي الشديد (Myasthenia Gravis) أو الشلل الرعاش (Parkinson’s Disease).

5. الإجهاد / الشد الصوتي (Strain – S)

يعبر عن الإدراك السمعي للفرط العضلي والجهد الشديد المبذول لإخراج الصوت. يظهر الصوت مجهداً، محتبساً، وكأن المريض يضغط بشدة على حنجرته لإخراج الكلمات. يعكس هذا البعد الفسيولوجي الارتفاع الزائد في المقاومة المزمارية والتقلص الزائد للعضلات الحنجرية الداخلية والخارجية، وهو العرض الرئيسي لاضطراب الصوت التشنجي (Spasmodic Dysphonia) وسوء استخدام الصوت العضلي (Muscle Tension Dysphonia).

6. الإطار النظري والنموذج الفسيولوجي

يندرج مقياس GRBAS تحت مظلة النظرية الميكانيكية-الهوائية لاهتزاز الأحبال الصوتية (Myoelastic-Aerodynamic Theory of Phonation) والتي طورها فان دن بيرغ (Van den Berg)، إلى جانب نظرية الغلاف والجسم (Body-Cover Theory) التي أرسى دعائمها مينورو هيرانو نفسه في سبعينيات القرن الماضي.

وفقاً لنظرية الغلاف والجسم، تتكون الثنية الصوتية من طبقات نسيجية ذات خصائص ميكانيكية حيوية مختلفة: الظهارة والطبقة السطحية للمادة الخلالية (الغلاف Cover) اللتان تتميزان بالمرونة والسيولة، مقابل العضلة المزمارية (الجسم Body) التي تتميز بالصلابة والقابلية للانقباض. وتعتمد جودة الصوت الطبيعي على الحركة الموجية المخاطية الحرّة للغلاف فوق الجسم.

استند هيرانو في تصميمه لمقياس GRBAS إلى الانحرافات الفسيولوجية التي تصيب هذا النظام الميكانيكي الهوائي:

• تؤدي التغيرات في كتلة الغلاف أو صلابته (مثل الآيات الورمية أو الوذمات) إلى اضطراب الاستقرار الدوري للاهتزاز، وهو ما ينعكس إدراكياً في أبعاد الخشونة (R).
• يؤدي الخلل في مساحة الإغلاق المزماري إلى تسرب طاقة الهواء الهيدروديناميكية في صورة ضوضاء اضطرابية، وهو ما يُترجم في أبعاد التنفسية (B).
• يؤدي الانخفاض في المقاومة المزمارية والضغط الهوائي إلى البعد الضعيف (A)، بينما تؤدي زيادة الانقباض العضلي الحنجري وفرط الإغلاق المزماري إلى ظهور البعد المجهد (S).

وقد شكلت هذه الخلفية النظرية الصلبة حجر الزاوية لاختيار فقرات المقياس الخمس، حيث يعبر كل بند عن مظهر ميكانيكي حيوياً ومحدد لفسيولوجيا الصوت، مما منح المقياس قبولاً واسعاً ومصداقية نظرية عالية في مجالات السيكوفيزياء (Psychophysics) والتقييم الإدراكي السمعي.

7. أدلة الصدق السيكومتري

خضع مقياس GRBAS للعديد من دراسات التحقق السيكومتري عبر بلدان ولغات متعددة، وقد أسفرت النتائج عن أدلة صدق قوية ومتعددة الأوجه:

الصدق البنائي (Construct Validity)

أثبتت الدراسات أن الأبعاد الخمسة للمقياس تتميز بالقدرة على تمييز الفروق الدقيقة بين الأشخاص الأصحاء والأفراد المصابين باعتلالات صوتية مختلفة. أظهرت التحليلات التمايزية قدرة المقياس على التمييز بدقة تصل إلى أكثر من 88% بين الحالات ذات الآفات العضوية (مثل اللحميات) والحالات ذات الاعتلالات الوظيفية.

الصدق التلازمي والمعياري (Concurrent & Criterion Validity)

تم إثبات الصدق التلازمي لمقياس GRBAS من خلال إجراء مقارنات تقاطعية مع القياسات الأكوستيكية الموضوعية مثل القياسات المستخرجة عبر نظام (Computerized Speech Lab – CSL) أو برنامج (Praat). أشارت دراسة دايتون وزملائه (Dejonckere et al., 1996) إلى وجود ارتباطات إيجابية قوية ودالة إحصائياً بين:

• بعد الخشونة (R) ومؤشرات عدم انتظام التردد (Jitter) وعدم انتظام السعة (Shimmer) (ارتباط يقع بين r = 0.68 و r = 0.82).
• بعد التنفسية (B) ومؤشر نسبة الضوضاء إلى التوافقات (Noise-to-Harmonisc Ratio – NHR) وزمن التصويت الأقصى (Maximum Phonation Time – MPT) (ارتباط عكسي قوي مع MPT بنسبة r = -0.74).
• بعد الدرجة الكلية (G) ومؤشر بحة الصوت المركب (Dysphonia Severity Index – DSI) (ارتباط قوي يصل إلى r = -0.85).

الصدق العابر للثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم التحقق من صدق المقياس في النسخ المترجمة والمكيفة إلى اللغة الهولندية، والفرنسية، والإنجليزية، والإسبانية، والألمانية، والعربية. وأظهرت نتائج التطبيق في البيئات الثقافية واللغوية المختلفة استقراراً هائلاً في الأبنية النفسية الخمسة ودقة عالية في التقييم بغض النظر عن اللغة الأم للمقيم أو المريض.

8. مؤشرات الثبات والاستقرار

يُعد الثبات الإدراكي السمعي من أكبر التحديات في قياس الجودة الصوتية نظرًا للطبيعة الذاتية للمقيمين. ومع ذلك، سجل مقياس GRBAS مؤشرات ثبات ممتازة عندما يتم تطبيقه من قبل مقيمين مدربين (Trained Evaluators):

1. الثبات بين المقيمين (Inter-rater Reliability)

أظهرت الأبحاث الأكاديمية (مثل De Bodt et al., 1997; Karnell et al., 2007) أن معامل كابا المعدل (Weighted Kappa – κ) وقيم معامل التوافق الداخلي (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بالنسبة للدرجة الكلية (G) والخشونة (R) والتنفسية (B) تتراوح ما بين 0.75 و 0.92، مما يدل على توافق ممتاز إلى عالي جداً بين المقيمين المختلفين.

2. الثبات لدى المقيم نفسه (Intra-rater Reliability)

عند إعادة تقييم العينات الصوتية المسجلة من قبل المقيمين أنفسهم بعد فترة زمنية مستقطعة (تراوحت بين أسبوعين إلى أربعة أسابيع)، أظهر المقياس اتساقاً ذاتياً مرتفعاً للغاية، حيث تراوحت قيمة معامل كابا (κ) لثبات الإعادة بين 0.80 و 0.95 لجميع فقرات المقياس.

عوامل تعزيز الثبات

أوضحت الدراسات السيكومترية أن مستوى خبرة المقيّم (Clinical Experience) والدورات التدريبية السمعية التوجيهية (Auditory Training) تؤدي دوراً مفصلياً في رفع معدلات الثبات لعدي الضعف (A) والشد (S)، حيث ترتفع التوافقات بين التقديرات بشكل ملحوظ بعد جولات التدريب المعياري.

9. التحليل العاملي والبنية البنائية

أُجريت العديد من تحليلات العامل الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) للتحقق من البنية البنائية الخماسية لمقياس GRBAS.

نتائج التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

في دراسة عامليّة رئيسية أجراها بيكيريلو وزملائه (Piccirillo et al., 1998) على عينة ضخمة من مرضى اضطرابات الصوت، أسفر تحليل المكونات الأساسية (Principal Component Analysis) مع التدوير المتعامد عن استخلاص عاملين أساسيين يفسران ما يقرب من 78% إلى 84% من التباين الكلي في المقياس:

• العامل الأول (مكون القصور المزماري/الاعتلال العام): يتشبع بشدة بفقرات الدرجة الكلية (G)، الخشونة (R)، والتنفسية (B). يعكس هذا العامل حجم الضوضاء الناتجة عن عدم الانتظام والقصور الإغلاقي للثنايا الصوتية (Item Loadings > 0.80).
• العامل الثاني (مكون الديناميكية العضلية): يتشبع بفقرات الضعف الصوتي (A) والشد الصوتي (S) بحمولات عكسية/متقابلة (Item Loadings > 0.75)، حيث يمثل هذا العامل متصل الجهد العضلي الحنجري الممتد من نقص التوتر (Hypofunction) إلى فرط التوتر (Hyperfunction).

مؤشرات مطابقة النموذج في التحليل العاملي التوكيدي (CFA Fit Indices)

أكدت نتائج التحليل العاملي التوكيدي ملاءمة النموذج الخماسي الأبعاد مع البيانات الميدانية، حيث سجلت المؤشرات القيم التالية:

• مؤشر التوافق المقارن (CFI) > 0.96
• مؤشر توكر-الويس (TLI) > 0.95
• جذر متوسط مربع خطأ التقريب (RMSEA) < 0.05

تثبت هذه نتائج التحليل العاملي أن البنية المفهومية للمقياس تتسم بالتماسك المنطقي، وأن الأبعاد الخمسة تقيس بالفعل مكونات متمايزة ومكملة لبعضها البعض في التعبير عن الاعتلال الصوتي.

10. مواصفات أداة القياس والتعليمات

فيما يلي تفصيل شامل لمواصفات وتطبيق مقياس GRBAS لتقييم الصوت:</n

• نوع الاختبار: مقياس تقييم إدراكي سمعي رتبي (Auditory-Perceptual Rating Scale).
• صيغة المقياس: تتكون الأداة من 5 أبعاد فردية يُقيم كل بعد منها على حدة.
• عدد الفقرات: 5 فقرات/أبعاد (G, R, B, A, S).
• سلم الاستجابة: سلم رتبي مكوّن من 4 درجات كالتالي:
  • 0 = طبيعي / لا يوجد اضطراب (Normaal / Normal)
  • 1 = طفيف / بسيط (Licht / Mild)
  • 2 = متوسط (Matig / Moderate)
  • 3 = شديد (Ernstig / Severe)
• قواعد التقدير وحساب الدرجات:
  • يتم منح كل بعد درجة مستقلة تتراوح من 0 إلى 3 (مثال: G2 R2 B1 A0 S0).
  • يمكن حساب الدرجة الكلية للمقياس بجمع درجات الأبعاد الخمسة، حيث تتراوح الدرجة الإجمالية للمقياس بين 0 (صوت طبيعي تماماً) و 15 (أقصى درجات الاعتلال الصوتي).
• الفقرات المقلوبة: لا توجد فقرات مقلوبة في هذا المقياس؛ حيث تشير جميع الدرجات المرتفعة إلى زيادة شدة الاعتلال.
• اللغات المتاحة: اليابانية (اللغة الأصلية)، الهولندية، الإنجليزية، الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، والعربية.
• الفئة المستهدفة: الأفراد من جميع الفئات العمرية (الأطفال، المراهقين، الكبار، وكبار السن) الذين يعانون من اضطرابات أو شكاوى صوتية.
• إجراءات التطبيق:
  • يُطلب من المريض أداء مهام صوتية معيارية تشمل: إطالة حرف مصوت (مثل /a/ المستمرة لمدة 3-5 ثوانٍ)، قراءة نص معياري محدد (مثل نص الشمس والريح أو نص هولندي معياري)، والحديث العفوي لمدة دقيقة واحدة.
  • يتم تسجيل العينات الصوتية في غرفة معزولة صوتياً باستخدام ميكروفون عالي الجودة وبطاقة صوت احترافية.
  • يقوم الفاحص (أخصائي التخاطب أو طبيب الحنجرة) بالاستماع إلى التسجيلات وتقييم كل بعد من الأبعاد الخمسة على الاستمارة المخصصة.
• نطاق الدرجات وتفسيرها:
  • 0: صوت طبيعي وسليم (Normal Voice Quality).
  • 1 – 5: اضطراب صوتي بسيط (Mild Dysphonia).
  • 6 – 10: اضطراب صوتي متوسط (Moderate Dysphonia).
  • 11 – 15: اضطراب صوتي شديد (Severe Dysphonia).

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار الأصلية: 1981 (تطوير Minoru Hirano).
• حقوق النشر والتراخيص: مقياس GRBAS يُعتبر ملكية عامة في المجال العلمي والسريري (Public Domain / Open Clinical Tool). لم يقم الدكتور هيرانو بأخذ حقوق اختراع تجارية على المقياس، بل قدمه كأداة مشاعية لخدمة المجتمع الطبي والتأهيلي الدولي.
• الرسوم: لا توجد أي رسوم مالية أو تكاليف ترخيص لاستخدام المقياس في الأغراض العيادية التشخيصية أو البحوث الأكاديمية غير التجارية.
• كيفية الحصول على المقياس: المقياس متوفر ومدمج في معظم الأدلة التشخيصية القياسية لأمراض الكلام والصوت، وتوصيات الجمعية الأوروبية لطب الحنجرة (European Laryngological Society – ELS)، والجمعية الأمريكية للنطق واللغة والسمع (ASHA). يمكن طباعة واستخدام الاستمارة مباشرة من الأدبيات المنشورة.

12. المراجع الأكاديمية

• Hirano, M. (1981). Clinical Examination of Voice. Springer-Verlag. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-8629-9
• De Bodt, M. S., Wuyts, F. L., Van de Heyning, P. H., & Croux, C. (1997). Test-retest reliability and interrater reliability in the diagnosis of voice disorders using the GRBAS scale. Journal of Voice, 11(1), 84-90. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(97)80027-4
• Dejonckere, P. H., Bradley, P., Clemente, P., Cornut, G., Crevier-Buchman, L., Friedrich, G., Van de Heyning, P., Remacle, M., & Woisard, V. (2001). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 258(3), 133-142. https://doi.org/10.1007/s004050000299
• Karnell, M. P., Melton, J. M., Childes, J. M., Coleman, T. C., Dailey, S. A., & Hoffman, H. T. (2007). Reliability of clinician-based (GRBAS) and automated (CSID) vocal severity ratings. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50(6), 1507-1518. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2007/105)
• Piccirillo, J. F., Painter, C., Fuller, D. M., & Shah, A. N. (1998). Assessment of normative voice quality parameters using the GRBAS scale. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 119(4), 406-411. https://doi.org/10.1016/S0194-5998(98)70086-6
• Yamauchi, A., Yokonishi, H., Imagawa, H., Sakakibara, K. I., Nito, T., Tayama, N., & Niimi, S. (2010). Quantitative evaluation of acoustic and vocal fold vibratory parameters in dysphonia. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 119(7), 442-450. https://doi.org/10.1177/000348941011900703

13. فقرات المقياس (Scale Items)

فيما يلي النص الأصلي الكامل لفقرات المقياس كما وردت في أداة التقييم المعيارية باللغة الأصلية (GRBAS beoordelingsinstrument):

GRBAS (stem)beoordelingsinstrument

Score schaal / Rating scale:

• 0 = Normaal (Normal)
• 1 = Licht (Mild)
• 2 = Matig (Moderate)
• 3 = Ernstig (Severe)

Beoordelingsparameters / Evaluation Parameters:

• G – Grade: Algehele heesheid / Ernst van de stemstoornis (Overall degree of hoarseness / voice abnormality) [ 0 – 1 – 2 – 3 ]
• R – Roughness: Rauw / Ruwheid van de stem (Irregularity of vocal fold vibration) [ 0 – 1 – 2 – 3 ]
• B – Breathiness: Luchtigheid / Ademgeblazenheid (Air leakage through the glottis) [ 0 – 1 – 2 – 3 ]
• A – Asthenia: Asthenie / Zwakte van de stem (Weakness or lack of power in the voice) [ 0 – 1 – 2 – 3 ]
• S – Strain: Gespannenheid / Druk op de stem (Hyperfunction or excessive muscular effort) [ 0 – 1 – 2 – 3 ]