استبيان التقييم الصحي (HAQ)

الملخص

استبيان التقييم الصحي (Health Assessment Questionnaire – HAQ)، وتحديداً مؤشر الإعاقة التابع له (HAQ-DI)، يُعد أحد أكثر المقاييس السريرية والبسيكومترية شُهرةً واستخداماً على مستوى العالم لتقييم الحالة الوظيفية ومستوى العجز البدني لدى المرضى الذين يعانون من مختلف الاضطرابات الروماتيزمية وجهازية المنشأ، وبشكل خاص التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis). طُوِّر المقياس في مطلع الثمانينيات بواسطة الدكتور جيمس فريز (James F. Fries) وزملاؤه في جامعة ستانفورد، ويغطي 8 مجالات حياتية رئيسية للأداء اليومي تشمل: ارتداء الملابس والاعتناء بالمظهر، والاستيقاظ/النهوض، وتناول الطعام، والمشي، والنظافة الشخصية، والوصول إلى الأشياء، وقبضة اليد، والأنشطة العامة. يتألف المقياس الأساسي للإعاقة من 20 فقرة موزعة على هذه الأبعاد الثمانية، ويُجاب عنها وفق سلم تدريج ليكرت الرباعي من 0 (بدون أي صعوبة) إلى 3 (غير قادر على القيام بذلك نهائياً)، مع مراعاة استخدام الأدوات المساعدة أو مساعدة الآخرين التي ترفع الدرجة إلى نقطتين إذا كانت أدنى من ذلك.

أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع المقياس بخصائص ثبات واتساق داخلي فائقة الجودة، حيث تتراوح قيم معامل ألفا كرونباخ عادةً بين 0.88 و0.96 عبر مختلف العينات السريرية والثقافية، فضلاً عن ثبات إعادة الاختبار الذي يتجاوز 0.85 في معظم الدراسات الطولية. كما أثبتت تحليلات الصدق (الصدق التمييزي، والتقاربي، والمفاهيمي، والصدق التنبؤي) قدرته العالية على التنبؤ بمخرجات المرض طويلة المدى مثل العجز الدائم، والحاجة لجراحات المفاصل، وتكاليف الرعاية الصحية، وحتى معدلات الوفاة. يُعد المقياس ركيزة أساسية في التجارب السريرية الدولية المعنية بالأدوية البيولوجية والمعدلة لسير المرض (DMARDs).

الكلمات المفتاحية

استبيان التقييم الصحي (HAQ)، مؤشر الإعاقة (HAQ-DI)، التهاب المفاصل الروماتويدي، القياس النفسي، الأداء الوظيفي، جودة الحياة المرتبطة بالصحة، الأنشطة اليومية (ADL)، الصدق والثبات، التحليل العاملي، التقييم السريري الذاتي.

المؤلفون

طُوِّر استبيان التقييم الصحي ضمن مشروع أبحاث المفاصل بجامعة ستانفورد (Stanford Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System – ARAMIS) بواسطة فريق بحثي رائد بقيادة:

• جيمس ف. فريز (James F. Fries, MD): أستاذ الطب الفخري بكلية الطب، جامعة ستانفورد، الولايات المتحدة الأمريكية (المؤلف الرئيسي والمؤسس لنموذج القياس المرتكز على المريض).
• فيليب و. سبيتز (Philip W. Spitz, MS): باحث رئيسي في علم القياس ونظم المعلومات الطبية، جامعة ستانفورد.
• جورج إ. كراينز (George E. Kraines, MS): أخصائي القياس البسيكومتري والإحصاء الحيوي، جامعة ستانفورد.
• هالستيد ر. هولمان (Halsted R. Holman, MD): أستاذ الطب والبحوث السريرية المتقدمة، كلية الطب بجامعة ستانفورد.

الغرض

يمثل استبيان التقييم الصحي (HAQ) نقلة نوعية في تاريخ القياس الطبي النفسي؛ حيث أُنشئ خصيصاً للتغلب على القصور المنهجي الكامن في الاعتماد الحصري على المؤشرات البيولوجية والمخبرية البحتة (مثل معدل ترسيب كريات الدم الحمراء ESR، والبروتين المتفاعل C-reactive protein) في تقييم الأمراض المزمنة. صُمم المقياس لقياس «العجز البدني» (Physical Disability) من منظور المريض مباشرة (Patient-Reported Outcome – PRO)، مما يسد فجوة جوهرية بين المؤشرات الفسيولوجية والتجربة المعيشة للمريض في أداء وظائف الحياة اليومية.

يهدف المقياس إلى تحقيق أغراض إكلينيكية وبحثية متعددة، منها:

• التقييم المستمر لمسار المرض: رصد التدهور الوظيفي أو التحسن التدريجي في استقلالية المريض الحركية على مدى فترات زمنية طويلة تمتد لعقود.
• قياس فعالية التدخلات العلاجية: يُعد المعيار الذهبي (Gold Standard) في التجارب الإكلينيكية المعشاة لتقييم الأدوية المضادة للروماتيزم، حيث يُشترط إثبات تحسن ذي دلالة إكلينيكية في درجة HAQ لاعتماد العديد من العلاجات من قِبل هيئات الغذاء والدواء العالمية.
• التنبؤ بالمآل الصحي المستقبلي: أثبتت الدراسات الوبائية أن درجات HAQ ترتبط ارتباطاً وثيقاً بمعدلات فقدان العمل، والحاجة للرعاية التمريضية المنزلية، والوفيات المبكرة، مما يجعله أداة إنذارية (Prognostic tool) عالية الدقة.
• التقييم الاقتصادي الصحي: تقدير العبء المالي الإجمالي المرتبط بدرجة العجز، إذ يتضمن الاستبيان الكامل أبعاداً إضافية تقيس استهلاك الموارد الطبية والأعراض الجانبية والتكاليف المالية.

البناء النفسي

يقيس مؤشر الإعاقة للاستبيان (HAQ-DI) مفهوماً كلياً متعدد الأبعاد يُعرف بـ القدرة الوظيفية البدنية، ويندرج تحت هذا البناء العام ثمانية أبعاد فرعية تُمثل المهارات الأساسية المطلوبة للعيش باستقلالية:

• 1. ارتداء الملابس والاعتناء بالمظهر (Dressing & Grooming): يقيس كفاءة الأطراف العلوية الدقيقة والتناسق العضلي العصبي عبر مهام مثل ربط أربطة الحذاء، وفتح وإغلاق الأزرار، وغسل الشعر بالشامبو.
• 2. الاستيقاظ والنهوض (Arising): يقيس قوة واستقرار المفاصل الكبيرة في الأطراف السفلية والعمود الفقري، كالانتقال من وضعية النوم إلى الجلوس والنهوض من سرير مستوٍ أو من كرسي مستقيم بدون استخدام الذراعين.
• 3. تناول الطعام (Eating): يركز على القدرة الوظيفية لليدين والمعصمين والمرفقين، مثل تقطيع قطعة لحم باستخدام السكين والشوكة، ورفع كوب ممتلئ إلى الفم، وفتح كرتونة حليب جديدة.
• 4. المشي (Walking): يقيم القدرة الحركية الكلية للأطراف السفلية وتحمل الجهاز العضلي الهيكلي، مثل المشي في الهواء الطلق على أرض مستوية، وصعود ونزول خمس درجات من السلالم.
• 5. النظافة الشخصية (Hygiene): يستكشف مرونة المفاصل وقدرة الجسم على الوصول للمناطق المختلفة، مثل الاستحمام وتجفيف كامل الجسد، واستخدام المرحاض والجلوس والقيام منه.
• 6. الوصول إلى الأشياء (Reach): يقيم حركة حزام الكتف والذراعين وقدرة التمدد، مثل إنزال غرض يزن نحو 2.5 كجم من رف علوي فوق مستوى الرأس، والانحناء لالتقاط ملابس من الأرض.
• 7. قبضة اليد (Grip): يقيس القوة العضلية الضاغطة وحركة مفاصل الأصابع والمعصم، مثل فتح أبواب السيارات، وفتح برطمانات زجاجية محكمة الإغلاق تم فتحها مسبقاً، وتدوير صنابير المياه.
• 8. الأنشطة والمهمات العامة (Activities): يقيس الأداء الوظيفي التكاملي في الحياة الاجتماعية والمنزلية، مثل القيام بالمهمات وقضاء المشتريات، والدخول والخروج من السيارة، وأداء الأعمال المنزلية كالتنظيف بالمكنسة أو العمل في الحديقة.

تتكامل هذه الأبعاد لتكوين درجة مركبة تتراوح بين 0.0 إلى 3.0 تعكس التدرج المستمر من الاستقلالية التامة إلى العجز الوظيفي الشديد.

الإطار النظري

ينبثق استبيان التقييم الصحي من نموذج النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي طوره جورج إنجل (George Engel)، ونظرية تصنيف العجز والقصور لمنظمة الصحة العالمية المنبثقة تاريخياً من الإطار المفاهيمي لـ سعد ناجي (Saad Nagi) والتصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة (ICF).

وفقاً لنظرية ناجي (Nagi’s disablement model)، هناك تمايز مفاهيمي حاسم بين أربعة مستويات مترابطة:

1. المرض الفسيولوجي النشط (Pathology): مثل التهاب الغشاء الزليلي في المفاصل.
2. القصور العضوي (Impairment): مثل تشوه المفصل، وتيبس الحركة، والألم.
3. محدودية الوظيفة (Functional Limitation): عدم القدرة الفردية على أداء حركة معينة مثل ثني الركبة أو قبض الأصابع.
4. العجز (Disability): عدم القدرة على أداء الأدوار الاجتماعية والمهام الحياتية اليومية المقبولة في السياق الثقافي.

بنى جيمس فريز فرضيته على أن الهدف الأسمى للرعاية الطبية في الأمراض المزمنة غير القابلة للشفاء التام هو تقليص مستوى «العجز» وتأخير حدوثه (ضغط المراضة – Compression of Morbidity). ولذا، تم اختيار فقرات HAQ بدقة لتكون ممثلة للسلوكيات الوظيفية اليومية الموضوعية غير الخاضعة للتحيزات المزاجية المؤقتة، مع الأخذ بالاعتبار التكيفات البيئية من خلال احتساب استخدام الأدوات التعويضية (Assistive Devices).

الصدق

خضع استبيان التقييم الصحي (HAQ) لعشرات الدراسات التوكيدية للتحقق من بنيته الصدقية عبر أكثر من 60 لغة وثقافة مختلفة:

• الصدق التقاربي (Convergent Validity): أظهرت دراسات فريز وآخرين (Fries et al., 1980, 1982) ارتباطات موجبة قوية ودالة إحصائياً بين درجات HAQ-DI ومقاييس تلف المفاصل بالأشعة السينية مثل مقياس لارسن ولانسبري (Larsen & Lansbury Index) بقيم معامل ارتباط بيرسون تراوحت بين (r = 0.50 إلى 0.72، p < 0.001)، وكذلك مع مؤشرات نشاط المرض السريرية مثل درجات DAS28 (Disease Activity Score) حيث ارتبطت بقيم (r = 0.60 إلى 0.78).
• الصدق التمايزي والتمييزي (Discriminant Validity): يمتلك المقياس قدرة فائقة على التمييز بدقة بين مستويات نشاط المرض (الخمول، النشاط الخفيف، المعتدل، والشديد)، وكذلك بين المرضى الذين يستجيبون للعلاج البيولوجي وأولئك الذين يفشلون في الاستجابة (حجم الأثر Cohen’s d يتجاوز 0.80 في التجارب الناجحة).
• الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات الوبائية الطولية المنشورة في دوريات مثل Arthritis & Rheumatology أن كل زيادة بمقدار 0.25 نقطة في HAQ-DI ترفع من خطر الوفاة المبكرة بنسبة تتراوح بين 15% إلى 25% بعد ضبط المتغيرات العمرية والسريرية الأخرى.
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تمت ترجمة وتقنين المقياس في البيئات العربية والأوروبية والآسيوية (مثل النسخة العربية المعتمدة بواسطة فاس وباحثين آخرين في الشرق الأوسط)، وأظهرت مطابقة قياسية ممتازة وثباتاً متماثلاً للنسخة الإنجليزية الأصلية دون انحياز في الاستجابة للفقرات (Measurement Invariance).

الثبات

تم توثيق الخصائص الثباتية لاستبيان HAQ-DI بصورة مكثفة، وتضمنت المؤشرات ما يلي:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): أظهرت غالبية الدراسات المعيارية أن معامل ألفا كرونباخ للأبعاد الثمانية المركبة يتراوح بين 0.88 و0.95، مما يدل على تجانس فائق بين المجالات في قياس العجز البدني.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): في العينات المستقرة سريرياً على مدى أسبوعين إلى أربعة أسابيع، بلغ معامل الارتباط بين القياسين (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) قيماً تراوحت بين 0.85 و0.98.
• الاتساق بين الملاحظين (Inter-Rater Reliability): عند مقارنة نتائج التقييم الذاتي من قبل المريض مع تقييم أخصائي العلاج الطبيعي أو الطبيب المتابع، تجاوز معامل التوافق 0.85 (Cohen’s Kappa > 0.80)، مما يؤكد موضوعية التقرير الذاتي للمريض في هذه الأداة.

التحليل العاملي

أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) البنية العاملية للمقياس:

• النموذج أحادي البعد من الدرجة الثانية (Higher-Order Unidimensional Model): تشير نتائج CFA بانتظام إلى وجود عامل عام كامن يمثل «العجز البدني العام» يستند إلى ثمانية عوامل من الدرجة الأولى تُمثل المجالات الثمانية الأساسية.
• مؤشرات مطابقة النموذج (Model Fit Indices): حقق النموذج التوكيدي مؤشرات مطابقة ممتازة عبر الدراسات:
  • مؤشر المطابقة المقارن (CFI) > 0.95
  • مؤشر تاكر-لويس (TLI) > 0.94
  • جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) < 0.05 (مجال ثقة 90%: 0.041 – 0.059)
  • مؤشر البواقي الموحدة (SRMR) < 0.04
• تشبعات الفقرات (Factor Loadings): تشير مصفوفة التحليل العاملي إلى أن جميع الفقرات تمتلك تشبعات عالية على أبعادها المحددة تتراوح بين 0.65 و0.91 دون وجود تشبعات متقاطعة (Cross-loadings) معنوية.

أداة القياس

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• الشكل: استبانة ورقية أو رقمية محوسبة.
• عدد الفقرات: 20 فقرة مقسمة على 8 مجالات وظيفية.
• مقياس الاستجابة: مقياس ليكرت من 4 خيارات:
  • 0 = بدون أي صعوبة (Without ANY difficulty)
  • 1 = ببعض الصعوبة (With SOME difficulty)
  • 2 = بصعوبة كبيرة (With MUCH difficulty)
  • 3 = غير قادر على فعل ذلك إطلاقاً (UNABLE to do)
• قواعد تصحيح الدرجات (Scoring Protocol):
  1. يتم احتساب أعلى درجة مسجلة لأي فقرة ضمن كل مجال من المجالات الثمانية، لتكون هي الدرجة الأولية للمجال (تتراوح بين 0 و3).
  2. يتم فحص استخدام الأدوات المساعدة أو مساعدة الآخرين الخاصة بكل مجال؛ وإذا أشار المريض إلى استخدام جهاز مساعد أو تلقي مساعدة، وكانت الدرجة الأولية للمجال أقل من 2، تُرفع الدرجة تلقائياً إلى 2. أما إذا كانت 2 أو 3 فتبقى كما هي دون تعديل.
  3. يتم جمع درجات المجالات الثمانية وقسمتها على 8 (أو على عدد المجالات المكتملة إذا كان هناك 6 مجالات مكتملة على الأقل).
  4. ينتج عن ذلك «مؤشر HAQ-DI النهائي» المتراوح بدقة من 0.00 إلى 3.00.
• تفسير الدرجات:
  • من 0.00 إلى 0.49: عجز خفيف جداً أو معدوم (Mild to no disability).
  • من 0.50 إلى 1.49: عجز معتدل (Moderate disability).
  • من 1.50 إلى 3.00: عجز وظيفي حاد إلى شديد جداً (Severe disability).
  • الحد الأدنى للتغير ذي الأهمية الإكلينيكية (MCID): انخفاض قدره ≥ 0.22 نقطة يُعد تحسناً ملموساً للمريض.
• الفئة المستهدفة: البالغون من سن 18 عاماً فأكثر المصابون بأمراض المفاصل، التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمراء، التصلب الجلدي، أو اضطرابات الجهاز الحركي المزمنة.
• طريقة التطبيق: فردي، يستغرق تطبيقه واستكماله من قِبل المريض ما بين 5 إلى 10 دقائق فقط.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر استبيان التقييم الصحي (HAQ) لأول مرة في عام 1980 بواسطة الدكتور جيمس فريز وزملائه في جامعة ستانفورد. تتوفر النسخة الأصلية للأغراض الأكاديمية والبحثية والسريرية غير التجارية عموماً بشكل مجاني أو بتسجيل أكاديمي، مع ضرورة الحفاظ على حقوق الملكية الفكرية والإشارة للمصدر الأصلي. أما للاستخدامات التجارية والتجارب الدوائية الممولة من شركات الأدوية، فيتطلب الاستخدام ترخيصاً رسمياً وإذناً عبر إدارة الملكية الفكرية المعنية بنماذج القياس التابعة لجامعة ستانفورد أو الجهات المعتمدة لإدارة وتراخيص أدوات ARAMIS.

المراجع

• Fries, J. F., Spitz, P., Kraines, R. G., & Holman, H. R. (1980). Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis & Rheumatism, 23(2), 137–145. https://doi.org/10.1002/art.1780230202
• Fries, J. F., Spitz, P. W., & Young, D. Y. (1982). The dimensions of health outcomes: The Health Assessment Questionnaire, disability and pain scales. The Journal of Rheumatology, 9(5), 789–793.
• Bruce, B., & Fries, J. F. (2003). The Health Assessment Questionnaire (HAQ) Center for Disease Control (CDC) and Prevention study. Health and Quality of Life Outcomes, 1(1), 20. https://doi.org/10.1186/1477-7525-1-20
• Pincus, T., Summey, J. A., Soraci, S. A., Wallston, K. A., & Hummon, N. P. (1983). Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire. Arthritis & Rheumatism, 26(11), 1346–1353. https://doi.org/10.1002/art.1780261107
• Maska, L., Anderson, J., & Michaud, K. (2011). Measures of functional status and quality of life in rheumatoid arthritis: Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ), Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ), Multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ), Health Assessment Questionnaire II (HAQ-II), Improved Health Assessment Questionnaire (Improved HAQ), and Rheumatoid Arthritis Quality of Life Questionnaire (RAQoL). Arthritis Care & Research, 63(S11), S4–S13. https://doi.org/10.1002/acr.20620

فقرات المقياس

فيما يلي نص التعليمات وفقرات استبيان التقييم الصحي (HAQ-DI) باللغة الإنجليزية الأصلية دون أي تعديل:

Instructions: Please check the response which best describes your usual abilities over the past week.

I. Dressing & Grooming

Are you able to:

• 1. Dress yourself, including tying shoelaces and doing buttons?
• 2. Shampoo your hair?

II. Arising

Are you able to:

• 3. Stand up from a straight chair?
• 4. Get in and out of bed?

III. Eating

Are you able to:

• 5. Cut your meat?
• 6. Lift a full cup or glass to your mouth?
• 7. Open a new milk carton?

IV. Walking

Are you able to:

• 8. Walk outdoors on flat ground?
• 9. Climb up five steps?

V. Hygiene

Are you able to:

• 10. Wash and dry your entire body?
• 11. Take a tub bath?
• 12. Get on and off the toilet?

VI. Reach

Are you able to:

• 13. Reach and get down a 5-pound object (such as a bag of sugar) from just above your head?
• 14. Bend down to pick up clothing from the floor?

VII. Grip

Are you able to:

• 15. Open car doors?
• 16. Open jars which have been previously opened?
• 17. Turn faucets on and off?

VIII. Activities

Are you able to:

• 18. Run errands and shop?
• 19. Get in and out of a car?
• 20. Do chores such as vacuuming or yardwork?

Devices & Help

Please check any AIDS OR DEVICES that you usually use for any of these activities:

• Cane
• Walker
• Crutches
• Wheelchair
• Devices used for dressing (button hook, zipper pull, long-handled shoe horn, etc.)
• Built up or special utensils
• Special or built up chair
• Other (Specify: _____________)

Please check any categories for which you usually need HELP FROM ANOTHER PERSON:

• Dressing and Grooming
• Arising
• Eating
• Walking
• Hygiene
• Reach
• Gripping and opening things
• Errands and chores