مقياس ألم الركبة الأمامي / استبيان كوجالا للتقييم الرضفي الفخذي

الملخص

يُعد مقياس ألم الركبة الأمامي (Anterior Knee Pain Scale – AKPS)، والمعروف على نطاق واسع باسم استبيان كوجالا للتقييم الرضفي الفخذي (Kujala Patellofemoral Score Questionnaire)، أحد أكثر المقاييس السريرية والقياسية النفسية استخداماً واعتماداً لتقييم النتائج المبلغ عنها من جانب المرضى (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) المصابين باعتلالات المفصل الرضفي الفخذي (Patellofemoral Disorders) ومتلازمة ألم الركبة الأمامي (Anterior Knee Pain Syndrome). تم تطوير المقياس عام 1993 بواسطة الباحث الفنلندي أورهو كوجالا (Urho M. Kujala) وفريقه البحثي، بهدف توفير أداة قياس حساسة وموجزة ومحددة للأعراض والقيود الوظيفية الذاتية المرتبطة بهذه الحالات السريرية المعقدة.

يتألف المقياس من 13 فقرة ذات أوزان ترجيحية متباينة (Weighted differential scoring)، تغطي طيفاً شاملاً من الأعراض الحركية والحسية والوظيفية التي تشمل: العرج، ودعم الوزن، والمشي، وصعود ونزول الدرج، والقرفصاء، والجري، والقفز، والجلوس المطول مع ثني الركبتين، والألم العام، والتورم، وحركات الرضفة غير الطبيعية المؤلمة (Subluxation)، وضمور عضلات الفخذ، ومحدودية ثني الركبة. تتراوح الدرجة الكلية للأداة من 0 إلى 100 نقطة، حيث تمثل الدرجة 100 الأداء الوظيفي المثالي والغياب التام للألم والقيود، بينما تشير الدرجات المنخفضة إلى وجود عجز وظيفي حاد وألم شديد.

أظهرت الدراسات السيكومترية العالمية أن المقياس يتمتع بخصائص قياسية استثنائية؛ حيث تتراوح قيم الاتساق الداخلي (Cronbach’s Alpha) بين 0.82 و 0.94، ومعاملات ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability – ICC) بين 0.85 و 0.98 عبر النسخ المترجمة والمكيفة ثقافياً. كما أثبتت تحليلات الصدق التقاربي والتمايزي والتحليل العاملي قدرة الأداة الفائقة على التمييز بين الأفراد الأصحاء والمرضى، وحساسيتها العالية للتغيرات السريرية الطارئة إثر التدخلات العلاجية الجراحية والتأهيلية.

الكلمات المفتاحية

مقياس ألم الركبة الأمامي, استبيان كوجالا, متلازمة الألم الرضفي الفخذي, قياس النتائج المبلغ عنها من المريض, التقييم الوظيفي, القياسات السيكومترية, إعادة التأهيل العضلي الهيكلي, الصدق والثبات, التحليل العاملي, جودة الحياة الصحية.

المؤلفون

تم تطوير المقياس الأصلي بواسطة فريق بحثي رائد في الطب الرياضي وجراحة العظام في فنلندا:

• أورهو م. كوجالا (Urho M. Kujala, MD, PhD): أستاذ الطب الرياضي والتمارين الرياضية، كلية علوم الرياضة والصحة، جامعة يوفاسكولا (University of Jyväskylä)، ومعهد هلسنكي لأبحاث الطب الرياضي، فنلندا. (البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected]).
• جاكو ك. جاكولا (Jaakko K. Jaakkola, MD): قسم جراحة العظام والكسور، مستشفى جامعة هلسنكي المركزي، هلسنكي، فنلندا.
• سيبو ك. كوسكينين (Seppo K. Koskinen, MD, PhD): قسم الأشعة التشخيصية، مستشفى جامعة هلسنكي، هلسنكي، فنلندا.
• تيمو تيمونين (Timo Taimela, MD, PhD): وحدة أبحاث الطب الرياضي، مؤسسة دياكور للبحوث الطبية، هلسنكي، فنلندا.
• ماركو هورم (Markku Hurme, MD, PhD): قسم الجراحة، مستشفى لاهتي المركزي، فنلندا.

الغرض

يتمحور الغرض الجوهري لمقياس كوجالا حول توفير أداة تقييم موحدة، حساسة ومحددة كمياً ونوعياً لتقييم الإعاقة الوظيفية والأعراض الذاتية المرافقة لاختلالات الحيز الرضفي الفخذي (Patellofemoral Joint). تاريخياً، واجه الباحثون والأطباء السريريون تحدياً كبيراً في تقييم متلازمة ألم الركبة الأمامي؛ نظراً لأن المقاييس العامة للركبة (مثل مقياس Lysholm أو مقياس الركبة التابع لجمعية جراحة العظام الأمريكية) كانت تركز في المقام الأول على إصابات الأربطة المتصالبة أو تمزقات الغضاريف الهلالية، مما جعلها تفتقر إلى الحساسية الكافية للأنشطة الخاصة التي تُحمّل المفصل الرضفي الفخذي إجهاداً بيوميكانيكياً مركزاً، مثل الجلوس المطول أو القرفصاء المتكررة أو نزول الدرج.

يسد مقياس كوجالا هذه الفجوة المعرفية والسريرية من خلال التركيز على الأنشطة الحركية ذات الصلة المباشرة بمتلازمة الألم الرضفي الفخذي. وتتعدد التطبيقات السريرية والبحثية للمقياس لتشمل:

• التشخيص السريري الأولي وتحديد خط الأساس: قياس شدة الأعراض ودرجة القصور الحركي عند الفحص الأولي للمريض.
• رصد الاستجابة للتدخلات العلاجية: تتبع التطور الوظيفي سواء في برامج العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي، أو عقب التدخلات الجراحية مثل تحرير الشبكية الجانبية أو إعادة بناء الرباط الرضفي الفخذي الإنسي (MPFL Reconstruction).
• البحوث الإكلينيكية والتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs): يعمل المقياس كمعيار ذهبي لتقييم النتائج الأولية والثانوية (Primary and Secondary Endpoints) لفعالية الأدوية، والتقنيات الجراحية، والجبائر، وبرامج التقوية العضلية.
• تقييم كفاءة العودة إلى ممارسة النشاط الرياضي: يساعد في اتخاذ قرارات سريرية مبنية على الأدلة بشأن جاهزية الرياضيين لاستئناف التدريبات والمنافسات دون المخاطرة بانتكاسة الحالة.

البناء النفسي

يعتمد البناء القياسي النفسي والحركي لمقياس ألم الركبة الأمامي على التفاعل المعقد بين الإدراك الحسي للألم، والقصور الميكانيكي الحيوي، والاستجابات السلوكية التكيفية والتجنبية الناجمة عن الألم المزمن. يقيس الاستبيان بنية متعددة المكونات تتكامل لتشكل المؤشر العام للقصور الرضفي الفخذي، وتتمثل أبعاد هذا البناء في الآتي:

1. البعد الوظيفي للأنشطة عالية الإجهاد البيوميكانيكي (High-Load Biomechanical Dimension)

يركز هذا البعد على قدرة المفصل الرضفي الفخذي على تحمل قوى الضغط والقص الناتجة عن زوايا الثني الحرجة. يشمل ذلك فقرات مثل: القرفصاء (Squatting)، ونزول وصعود الدرج (Stair Climbing)، والقفز (Jumping)، والجري (Running). تمثل هذه الأنشطة ذروة التحدي البيوميكانيكي؛ حيث ترتفع قوى التماس الرضفي الفخذي إلى أضعاف وزن الجسم، مما يجعل أي خلل في تتبع حركة الرضفة (Patellar Tracking) أو اعتلال في الغضروف المفصلي مصدراً فورياً للألم والعجز.

2. البعد الوظيفي للأنشطة الأساسية منخفضة إلى متوسطة الإجهاد (Low-to-Moderate Functional Dimension)

يغطي الأنشطة الحياتية اليومية التي تعكس درجة القصور في الاستقلالية الحركية الأساسية، وتشمل: المشي لمسافات متفاوتة (Walking)، والعرج أثناء الحركة (Limp)، والحاجة إلى استخدام أدوات مساعدة لدعم وزن الجسم (Weight-bearing Support). إن تدني الدرجات في هذا البعد يعكس تدهوراً حاداً ينقل الحالة من مجرد ألم مرتبط بالرياضة إلى إعاقة حركية يومية تؤثر على جودة الحياة الصحية العامة.

3. بعد الأعراض الحسية والجسدية (Sensory & Somatic Symptoms Dimension)

يقيم هذا البعد الشكاوى الذاتية المباشرة التي يختبرها المريض دون ارتباط حصري بحركة مفاجئة، وتتضمن: شدة الألم العام (Pain Intensity) ونمطه الزمني (ألم يعيق النوم، ألم دائم)، وظاهرة التورم والارتشاح المفصلي (Joint Swelling)، والألم المثار بالجلوس المطول مع ثني الركبة (Prolonged Sitting with Bent Knees – Movie-Goer’s Sign). يمثل الأخير مؤشراً كلاسيكياً لارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي المستمر داخل الحيز الرضفي الفخذي.

4. بعد الاستقرار المفصلي والمحددات العضوية (Instability & Structural Impairment Dimension)

يقيس المظاهر الميكانيكية الحركية الموضوعية المحسوسة من قِبل المريض، وتشمل: حركات الرضفة غير الطبيعية المؤلمة مثل الخلع الجزئي أو الكلي (Subluxation / Dislocation)، وملاحظة ضمور عضلة الفخذ رباعية الرؤوس (Thigh Atrophy)، ومحدودية المدى الحركي لأقصى ثني في المفصل (Flexion Deficiency). ترتبط هذه الفقرات ارتباطاً وثيقاً بضعف التثبيت العضلي والعصبي للطرف السفلي وتدهور التوازن العضلي بين الرؤوس العضلية للفخذ.

الإطار النظري

يندرج مقياس كوجالا ضمن إطار النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) للألم والإعاقة، والذي صاغه جورج إنجل (George Engel)، متكاملاً مع التصنيف الدولي للوظائف والعجز والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO).

وفقاً لنموذج التصنيف الدولي (ICF)، لا يمكن النظر إلى اضطراب المفصل الرضفي الفخذي كخلل تشريحي أو نسيجي معزول (Impairment in Body Structure)، بل يمتد تأثيره ليحدث قيوداً في الأنشطة الحركية (Activity Limitations)، ويفرض قيوداً على المشاركة الاجتماعية والرياضية والمهنية (Participation Restrictions). لذلك، صُممت فقرات استبيان كوجالا لتغطي هذه المستويات الثلاثة بطريقة تكاملية؛ فالألم والتورم والضمور يمثلان مستوى الخلل البنيوي، بينما العجز عن القرفصاء أو صعود الدرج يمثل قيود الأنشطة، والغياب عن ممارسة الجري والرياضة يمثل قيود المشاركة.

علاوة على ذلك، يستند المقياس ضمنياً إلى نموذج تجنب الخوف من الألم (Fear-Avoidance Model) الذي طوره فليين ولينتون (Vlaeyen & Linton). يُظهر المرضى المصابون بألم الركبة الأمامي سلوكيات تجنبية واضحة للأنشطة التي تتطلب حملاً عالياً على الرضفة (مثل القفز والجري والقرفصاء) خوفاً من تفاقم التلف النسيجي أو الشعور بعدم استقرار الركبة. يعكس التدرج الهرمي في صياغة بدائل الاستجابة في مقياس كوجالا هذا التكيف السلوكي؛ حيث يختار المريض البديل الذي يمثل أقصى مستوى من الأداء يستطيع الوصول إليه قبل ظهور الألم أو الخوف المانع من الاستمرار.

الصدق

خضع مقياس ألم الركبة الأمامي لدراسات سيكومترية مكثفة لاختبار مختلف أنواع الصدق القياسي (Validity) عبر ثقافات ولغات متعددة:

1. صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)

أكدت لجان الخبراء من جراحي العظام، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وخبراء القياس النفسي أن فقرات المقياس الـ 13 تمثل تمثيلاً شاملاً ومتوازناً للشكاوى الوظيفية والميكانيكية الخاصة بمتلازمة الألم الرضفي الفخذي، مع غياب الحشو والفقرات الزائدة التي قد تشتت دقة التقييم.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أظهرت التحليلات الإحصائية وجود ارتباطات قوية وذات دلالة إحصائية بين مقياس كوجالا والمقاييس السريرية الأخرى ذات الصلة:

• ارتباط موجب قوي مع مقياس ليسهولم للركبة (Lysholm Knee Scale) بقيم معاملات ارتباط بيرسون تراوحت بين (r = 0.75 إلى 0.92).
• ارتباط سالب قوي مع المقياس البصري التناظري للألم (Visual Analogue Scale – VAS) وقيم (r = -0.65 إلى -0.83).
• ارتباطات معتدلة إلى قوية مع المجالات الفرعية الوظيفية لمقياس إصابات الركبة ونتائج التهاب المفاصل (KOOS) والمجال البدني لمقياس الصحة العامة (SF-36 Physical Component Summary).
• أظهر المقياس صدقاً تمايزياً ممتازاً بقدرته على التمييز بدقة إحصائية عالية (p 95) والمرضى الذين تم تشخيصهم سريرياً بخلل رضفي فخذي (متوسط الدرجات غالبًا بين 55 و 75).

3. الاستجابة للتغير والحساسية السريرية (Responsiveness)

يتميز المقياس بحجم تأثير مرتفع (Effect Size – ES) يتراوح بين 0.95 و 1.65، واستجابة معيارية للمتوسط (Standardized Response Mean – SRM) تتجاوز 1.20 في الدراسات التي تابعت المرضى بعد برامج التأهيل أو الجراحة. وقد حُددت قيمة أدنى تغير مهم سريرياً (Minimal Clinically Important Difference – MCID) في معظم الأدبيات بما يتراوح بين 8 إلى 10 نقاط، مما يعني أن تحسن المريض بمقدار 10 نقاط يمثل تحسناً حقيقياً ذا مغزى وظيفي.

الثبات

تثبت البيانات السيكومترية تمتع مقياس كوجالا بمستويات رفيعة من الموثوقية والثبات الإحصائي عبر مختلف التطبيقات السريرية واللغوية:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

بلغت قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) في الدراسات الأصلية ودراسات التكيف الدولية قيماً ممتازة تتراوح بين 0.82 و 0.94، مما يدل على وجود ترابط عضوي قوي ومتجانس بين الفقرات الـ 13، دون وجود تكرار مفرط (Redundancy).

2. ثبات الاختبار وإعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهر المقياس استقراراً زمنياً فائقاً عند إعادة تطبيقه على فترات زمنية تراوحت بين 48 ساعة إلى أسبوعين على مرضى في حالة سريرية مستقرة؛ حيث بلغت قيم معامل الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) ما بين 0.85 و 0.98 (بفواصل ثقة 95% تتراوح بين 0.81 – 0.99).

3. خطأ القياس والتغير القابل للكشف (Measurement Error & MDC)

• خطأ القياس المعياري (Standard Error of Measurement – SEM): قُدرت قيم SEM عبر الدراسات بما يقارب 2.5 إلى 4.2 نقطة.
• الحد الأدنى للتغير القابل للكشف (Minimal Detectable Change – MDC): عند مستوى ثقة 95%، تراوحت قيم MDC95 بين 7.0 إلى 11.5 نقطة، مما يؤكد أن أي تغير يتجاوز هذه العتبة يعكس تغيراً حقيقياً خارج نطاق خطأ القياس العشوائي.

التحليل العاملي

أجريت العديد من تحليلات الاستكشاف العاملي (Exploratory Factor Analysis – EFA) والتوكيد العاملي (Confirmatory Factor Analysis – CFA) لتحديد البنية التحتية للمقياس:

1. البنية أحادية البعد مقابل ثنائية البعد (Unidimensional vs. Two-Factor Models)

أكدت دراسة التطوير الأصلية وبعض الدراسات اللاحقة أن المقياس يعمل بكفاءة كبنية أحادية البعد (Unidimensional construct) تُعبر عن الدرجة الكلية لصحة المفصل الرضفي الفخذي؛ حيث يفسر العامل العام السائد نسبة تباين تتراوح بين 42% إلى 58% من التباين الكلي، مع تشبعات عاملية (Factor Loadings) قوية للفقرات تراوحت بين 0.45 و 0.84.

في المقابل، أظهرت تحليلات عامليّة توكيدية متقدمة (CFA) في دراسات حديثة ملاءمة فائقة لنموذج ذي عاملين مترابطين (Two Correlated Factors):

• العامل الأول: الأنشطة عالية الإجهاد والرياضة (High-demand / Sport activities): يتضمن فقرات (الجري، القفز، القرفصاء، نزول وصعود الدرج). تشبعات الفقرات على هذا العامل بلغت: الجري (0.86)، القفز (0.82)، الدرج (0.78)، القرفصاء (0.74).
• العامل الثاني: الوظائف الأساسية والأعراض الذاتية (Basic Functions & Symptoms): يتضمن فقرات (العرج، دعم الوزن، المشي، الألم، الجلوس المطول، التورم، خلع الرضفة، الضمور، ثني الركبة). تشبعات الفقرات تراوحت بين (0.50 إلى 0.79).

2. مؤشرات جودة المطابقة (Model Fit Indices)

أظهر نموذج العاملين في التحليل التوكيدي مؤشرات مطابقة ممتازة عبر العينات السريرية الكبيرة:

• مؤشر المطابقة المقارن (Comparative Fit Index – CFI) > 0.95.
• مؤشر توكر-لويس (Tucker-Lewis Index – TLI) > 0.94.
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (Root Mean Square Error of Approximation – RMSEA) = 0.048 – 0.062 (مع فاصل ثقة 90% يقل عن 0.08).
• جذر متوسط المربعات المتبقية المعيارية (SRMR) = 0.045.

أداة القياس

فيما يلي المواصفات الفنية المنهجية لمقياس كوجالا لألم الركبة الأمامي:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم النتائج المبلغ عنها ذاتياً من قِبل المريض (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• طريقة التطبيق: استبيان ورقي يملؤه المريض بنفسه (Self-administered)، أو عبر واجهة إلكترونية رقمية، أو عن طريق المقابلة السريرية المباشرة.
• عدد الفقرات: 13 فقرة ذات خيارات إجابة متعددة وترجيح رقمي متفاوت.
• نظام التدريج والدرجات (Scoring System):
  • لكل فقرة خيارات إجابة تتراوح بين 3 إلى 5 بدائل مدرجة بنقاط محددة مسبقاً بناءً على الأهمية السريرية للمفصل الرضفي الفخذي.
  • الفقرات 1، 2، 3، 5، 12، 13: تتراوح درجاتها من 0 إلى 5 نقاط.
  • الفقرات 4، 6، 7، 8، 9، 10، 11: تتراوح درجاتها من 0 إلى 10 نقاط.
• حساب الدرجة الكلية: يتم جمع درجات جميع الفقرات الـ 13 للحصول على مجموع كلي يتراوح بين 0 و 100 نقطة.
• تفسير الدرجات:
  • 100 نقطة: وظيفة ممتازة تماماً، غياب كامل للألم والقصور.
  • 85 – 99 نقطة: حالة خفيفة جداً / أداء جيد جداً.
  • 70 – 84 نقطة: عجز وظيفي وألم متوسط الشدة.
  • أقل من 70 نقطة: قصور وظيفي وألم حاد يتطلب تدخلاً علاجياً مكثفاً.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة؛ الدرجة الأعلى تعني دائماً أداءً وظيفياً أفضل وأعراضاً أقل.
• الفئة المستهدفة: المراهقون والبالغون وكبار السن الذين يعانون من آلام الركبة الأمامية، أو اعتلالات تتبع الرضفة، أو متلازمة الألم الرضفي الفخذي، أو خلع الرضفة المتكرر، أو تلين الغضروف الرضفي (Chondromalacia Patellae).
• الفئة العمرية: من 12 إلى 65+ سنة.
• زمن التطبيق: يستغرق ملء الاستبيان عادة ما بين 3 إلى 5 دقائق.
• اللغات المتوفرة: الإنجليزية (الأصلية)، الفنلندية، العربية، الإسبانية، الفرنسية، الألمانية، الإيطالية، الهولندية، التركية، الفارسية، الصينية، البرتغالية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1993.
• المرجع الأصلي: نُشرت الأداة في المجلة المحكمة Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery.
• حقوق الملكية الفكرية والأذونات: المقياس متاح للاستخدام السريري والبحثي والأكاديمي غير التجاري كأداة عامة ومفتوحة (Public Domain for non-commercial clinical and research use).
• الرسوم المالية: مجاني تماماً للأغراض البحثية الفردية والممارسة السريرية الروتينية. في حال الرغبة في تضمين المقياس في تجارب سريرية تجارية تمولها شركات الأدوية أو الأجهزة الطبية الرقمية، قد تتطلب بعض المؤسسات مراجعة حقوق إعادة النشر وفق سياسات دار النشر الأصلية (Elsevier).
• مكان الحصول على الأداة: متوفر في نص المقال الأصلي المنشور عام 1993 وفي معظم ملحقات أبحاث التأهيل العضلي الهيكلي وجراحة العظام.

المراجع

• Kujala, U. M., Jaakkola, J. K., Koskinen, S. K., Taimela, T., Hurme, M., & Nelimarkka, O. (1993). Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 9(2), 159–163. https://doi.org/10.1016/S0749-8063(05)80366-4
• Crossley, K. M., Bennell, K. L., Cowan, S. M., & Green, S. (2004). Analysis of outcome measures for persons with patellofemoral pain: which are reliable and valid?. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(5), 815–822. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.08.093
• Watson, C. J., Propps, M., Ratner, J., Zeigler, D. L., Horton, P., & Smith, S. S. (2005). Reliability and responsiveness of the lower extremity functional scale and the anterior knee pain scale in patients with anterior knee pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 35(3), 136–146. https://doi.org/10.2519/jospt.2005.35.3.136
• Al-Shehri, A., & Al-Hussainan, M. (2017). Cross-cultural adaptation and validation of the Arabic version of the Kujala Anterior Knee Pain Scale. Journal of Physical Therapy Science, 29(10), 1759–1764.
• Chesworth, B. M., Culham, E. G., Tatarniuk, K. A., & Peat, M. (1989). Validation of outcome measures in patients with patellofemoral syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 10(8), 302–308. https://doi.org/10.2519/jospt.1989.10.8.302
• Vlaeyen, J. W., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85(3), 317–332. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(99)00242-0
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization. https://www.who.int/classifications/icf/

فقرات المقياس

فيما يلي نص استبيان كوجالا لألم الركبة الأمامي بفقراته الـ 13 وخيارات الإجابة وأوزانها الدرجية كما وردت في النسخة الأصلية المعتمدة باللغة الإنجليزية:

1. Limp

• (5) None
• (3) Slight or periodical
• (0) Constant

2. Support

• (5) Full support without pain
• (3) Painful
• (0) Weight bearing impossible

3. Walking

• (5) Unlimited
• (3) More than 5 km
• (2) 1–2 km
• (0) Unable

4. Stairs

• (10) No difficulty
• (8) Slight pain when descending
• (5) Pain both when ascending and descending
• (0) Unable

5. Squatting

• (5) No difficulty
• (4) Repeated squatting painful
• (3) Painful each time
• (2) Possible with partial weight
• (0) Unable

6. Running

• (10) No difficulty
• (8) Pain after severe exertion
• (6) Slight pain from start
• (3) Severe pain
• (0) Unable

7. Jumping

• (10) No difficulty
• (7) Slight difficulty
• (2) Constant pain
• (0) Unable

8. Prolonged sitting with the knees bent

• (10) No difficulty
• (8) Pain after exercise
• (6) Constant pain
• (4) Pain forces to extend the knees temporarily
• (0) Unable

9. Pain

• (10) None
• (8) Slight and occasional
• (6) Interferes with sleep
• (3) Occasionally severe
• (0) Constant and severe

10. Swelling

• (10) None
• (8) After severe exertion
• (6) After daily activities
• (4) Every evening
• (0) Constant

11. Abnormal painful kneecap (patellar) movements (subluxations)

• (10) None
• (6) Occasionally in sports activities
• (4) Occasionally in daily activities
• (2) At least one proven dislocation
• (0) More than two dislocations

12. Atrophy of thigh

• (5) None
• (3) Slight
• (0) Severe

13. Flexion deficiency

• (5) None
• (3) Slight
• (0) Severe