سجل داء الشرايين المحيطية المصحوب بأعراض

1. الملخص / Abstract

يُعد سجل داء الشرايين المحيطية المصحوب بأعراض (Logboek sPAV – Symptomatisch Perifeer Arterieel Vaatlijden) أداة تقييم ومراقبة ذاتية إكلينيكية مقننة طُوّرت استناداً إلى الدليل الإرشادي الإكلينيكي الصادر عن الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF) لمرضى العَرَج المتقطع (Intermittent Claudication). يهدف المقياس إلى دعم التحول السلوكي نحو نمط حياة نشط عبر إشراك المريض في المراقبة المستمرة لبرامج التدريب الحركي والمشي العلاجي الموصوف خارج جلسات الإشراف المباشر. يتألف السجل من خمس فقرات أساسية بصيغة مدخلات مفتوحة تغطي أبعاداً متعددة للنشاط البدني والقدرة الوظيفية، تشمل: توثيق تاريخ النشاط، ومدة التدريب بالدقائق والمسافة المقطوعة، والمسافة الخالية من الألم (Pijnvrije loopafstand) أو الزمن المنقضي حتى ظهور أولى نوبات الألم، والمسافة القصوى للمشي (Maximale loopafstand) مقرونة بمستوى الإجهاد المدرك أو شدة الألم وفق مقاييس معيارية مثل مقياس بورغ للجهد المدرك (Borg RPE)، بالإضافة إلى تسجيل المتغيرات البيئية والمعوقات السياقية. لا يعتمد المقياس على درجة كلية تجميعية (Sum Score)، بل يعمل كأداة ديناميكية مستمرة لقياس التغير الطولي في الكفاءة الذاتية الحركية وتطور عتبة الألم الإقفاري. تُظهر الدراسات الإكلينيكية تمتع السجل بصدق ظاهري وصدق محتوى استثنائيين، فضلاً عن صدق تلازمي مرتفع مع اختبارات السير المتحرك المقننة مثل بروتوكول غاردنر (Gardner-Skinner protocol)، ومؤشرات موثوقية مرتفعة تدعم استخدامه في الممارسة السريرية والبحوث السلوكية والقلبية الوعائية.

2. الكلمات المفتاحية / Keywords

داء الشرايين المحيطية، العرج المتقطع، سجل المراقبة الذاتية، العلاج الطبيعي، مقياس بورغ للجهد المدرك، المسافة الخالية من الألم، الكفاءة الذاتية، التأهيل القلبي الوعائي، السلوك الصحي، الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي.

3. المؤلفون / Authors

تم تطوير هذا السجل وإدراجه ضمن الأدلة الإرشادية للممارسة الإكلينيكية بواسطة فريق الخبراء المتخصص التابع للجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie – KNGF)، بالتعاون مع شبكة العلاج الحركي للعرج المتقطع (ClaudicatioNet – Chronisch ZorgNet حالياً) في هولندا:

• الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF): الهيئة المهنية الوطنية المسؤولة عن وضع معايير جودة الرعاية الإكلينيكية والأدلة الإرشادية القائمة على الدليل في العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي، آمرسفورت، هولندا.
• مجموعة عمل الدليل الإرشادي لداء الشرايين المحيطية (Richtlijnwerkgroep sPAV): نخبة من الأكاديميين السريريين وباحثي التأهيل القلبي الوعائي وفسيولوجيا الجهد، من أبرزهم باحثون منتسبون إلى مراكز التميز الطبي في هولندا (مثل معهد كابيلينغه للرعاية الصحية، وجامعة ماستريخت، وجامعة رادبود).
• بيانات التواصل المؤسسي: البريد الإلكتروني العام للجمعية: [email protected] | الموقع الإلكتروني: www.kngf.nl.

4. الغرض / Purpose

يتمثل الغرض الجوهري من سجل داء الشرايين المحيطية المصحوب بأعراض في سد الفجوة بين بروتوكولات التدريب الخاضعة للإشراف المباشر (Supervised Exercise Therapy – SET) وممارسة النشاط البدني المستقل في البيئة الطبيعية للمريض. يُعاني المصابون بداء الشرايين المحيطية من انخفاض التروية الدموية للأطراف السفلية نتيجة التصلب العصيدي، مما يُسفر عن ألم العرج المتقطع ونقص الأكسجة النسيجية أثناء الجهد، الأمر الذي يقود في كثير من الأحيان إلى تبني نمط حياة خامل بدافع الخوف وتجنب الألم (Fear-avoidance behavior).

من الناحية الإكلينيكية، يوفر السجل آلية تتبّع موضوعية ودقيقة تتيح للمعالج الطبيعي والفريق الطبي متعدّد التخصصات تقييم استجابة المريض الفسيولوجية للتدريب على مدار الأسابيع والشهور. من خلال تحليل بيانات السجل، يستطيع المعالج معايرة جرعة التدريب (التكرار، والشدة، والمدة) بما يتطابق مع المبادئ الفسيولوجية للتأقلم الوعائي وتكوين الأوعية الجانبية (Collateral circulation). كما يعمل السجل كأداة للتغذية الراجعة السريعة، حيث يتمكن المريض من رؤية التحسن التدريجي في مسافة المشي الخالية من الألم، مما يُسهم مباشرة في تعزيز التزامه بالعلاج الدوائي والحركي وتخفيض المخاطر القلبية الوعائية العامة.

ومن الناحية البحثية والسلوكية، يُعد السجل أداة تقييم يومية ذات موثوقية إيكولوجية عالية (Ecological Momentary Assessment)، تفيد في دراسة ديناميات الألم، وتأثير التدخلات السلوكية على تثبيت عادات الحركة اليومية، وفهم الحواجز الحقيقية (مثل التضاريس الجغرافية، والظروف الجوية، والاضطرابات العاطفية) التي تحول دون استمرار النشاط البدني لدى كبار السن والمصابين بالأمراض المزمنة.

5. البناء النفسي / Construct

يرتكز السجل على تقييم بنية متعددة الأبعاد تتفاعل فيها العوامل الفسيولوجية الحركية مع العمليات المعرفية والسلوكية. وتشمل هذه الأبعاد ما يلي:

1. بعد المراقبة الذاتية والالتزام السلوكي (Self-Monitoring & Adherence)

يمثل التوثيق المنتظم لتاريخ التدريب ومدته والمسافة المقطوعة ركيزة في بناء السلوك الصحي المستدام. لا يقتصر هذا البعد على القياس الكمي للوقت والمكان، بل يعكس قدرة المريض على التنظيم الذاتي (Self-regulation)، وتخصيص الوقت، والتغلب على المماطلة في أداء التمارين المنزلية.

2. عتبة الألم الإقفاري الأولي (Initial Claudication Threshold)

يُقاس هذا البعد عبر تحديد المسافة أو الزمن المنقضي حتى ظهور أولى إشارات الألم أو التقلص العضلي في بطة الساق أو الفخذ. يُعتبر هذا المؤشر متغيراً حاسماً يعكس الكفاءة الفسيولوجية للجريان الشرياني الموضعي؛ كما يعكس نفسياً قدرة المريض على إدراك الإشارات الجسدية (Interoceptive awareness) دون المبالغة في تفسيرها كتهديد كارثي.

3. التحمل الإقفاري الأقصى والجهد المدرك (Maximal Ischemic Tolerance & Perceived Exertion)

يحدد هذا البعد النقطة الحرجة التي يتوقف عندها المريض تماماً عن المشي بسبب شدة الألم أو الإجهاد العام. يُقاس هذا المتغير بالاقتران مع مقياس بورغ لإدراك الجهد (من 6 إلى 20 أو مقياس CR-10) أو مقياس درجات العرج النوعي (من 1 إلى 4 أو 5). يقيس هذا البعد الصلابة النفسية والقدرة على تحمل الانزعاج البدني في سبيل تحقيق مكاسب وظيفية، وهو جوهر نجاح العلاج الحركي لمرضى العرج.

4. التفاعل مع المعوقات والسياق البيئي (Contextual & Environmental Attribution)

من خلال خانة الملاحظات والظروف الخاصة، يرصد السجل العوامل الخارجية (مثل برودة الطقس، والانحدارات، والأرضيات غير الممهدة) والأعراض الداخلية المرافقة (مثل ضيق التنفس، أو آلام المفاصل، أو الإحباط النفسي). يعكس هذا البعد إدراك الحواجز الحركية والقدرة على التكيف المعرفي مع المواقف المتغيرة أثناء المشي المستقل.

6. الإطار النظري / Theoretical Framework

ينبثق التصميم المفاهيمي للسجل من تقاطع نموذجين نفسيين وسلوكيين راسخين في علم النفس الصحي وعلم التأهيل:

نظرية المعرفة الاجتماعية لألبرت باندورا (Social Cognitive Theory)

تُعد النظرية المعرفية الاجتماعية الإطار الأساسي لبناء السجل، لا سيما المفاهيم المرتبطة بـ المراقبة الذاتية (Self-monitoring) والكفاءة الذاتية المدركة (Perceived Self-Efficacy). وفقاً لباندورا، لا يمكن للأفراد تعديل سلوكهم الصحي ما لم ينتبهوا بدقة لأفعالهم وللظروف المحيطة بها ولآثارها المباشرة. يُجبر السجل المريض على تحويل تجربة المشي من نشاط تلقائي غير منتظم إلى عملية واعية خاضعة للتقييم الموضوعي. وعندما يرى المريض زيادة تدريجية في المسافة الخالية من الألم مسجلة بقلمه في السجل، تتولد لديه تجارب إتقان (Mastery experiences)، وهي أقوى مصدر لبناء الكفاءة الذاتية، مما يقوض الاعتقاد بالعجز أمام المرض.

نموذج مسار العمل الصحي (Health Action Process Approach – HAPA)

يستند السجل أيضاً إلى نموذج HAPA لرالف شوارزر (Ralf Schwarzer)، الذي يميز بين المرحلة التحفيزية (تكوين النية) والمرحلة الإرادية (التخطيط والعمل والمحافظة). يعمل السجل كأداة لتفعيل مرحلة التخطيط التنفيذي (Action Planning) والتخطيط للتعامل مع المعوقات (Coping Planning). فمن خلال تدوين التفاصيل اليومية، يتدرب المريض على وضع خطط دقيقة (متى، وأين، وكيف سيمشي؟) وابتكار حلول للمعوقات الطارئة المدونة في حقل الملاحظات، مما يضمن الحفاظ على المكتسبات العلاجية ومنع الانتكاس.

7. الصدق / Validity

خضعت الخصائص السيكومترية والإكلينيكية للسجل وللأدوات المضمنة فيه لاختبارات منهجية متعددة في إطار أبحاث العلاج الطبيعي وأمراض الأوعية الدموية:

صدق المحتوى والصدق الظاهري (Content & Face Validity)

تم إقرار بنود السجل من خلال دراسات إجماع الخبراء (Delphi studies) ومراجعات الأدلة الإرشادية للجمعية الملكية الهولندية (KNGF). أجمع أخصائيو العلاج الطبيعي وجراحو الأوعية الدموية على أن الفقرات الخمس تغطي بشكل شامل جميع المتغيرات السريرية اللازمة لمتابعة مرضى العرج المتقطع في الرعاية الأولية والثانوية، وأكد المرضى وضوح الأداة وسهولة استيعابها في حياتهم اليومية.

الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity)

أظهرت الدراسات التي قارنت القياسات الذاتية اليومية في السجلات الحركية باختبارات الجهد المعيارية في المختبر (مثل بروتوكول جهاز السير المتحرك ذو السرعة الثابتة والميل المتزايد لغاردنر وسكينر) ارتباطاً دالاً إحصائياً:

• ارتبطت المسافة الخالية من الألم المسجلة ذاتياً في السجل بزمن العرج الأولي في اختبار السير المتحرك (معامل ارتباط بيرسون يتراوح بين $r = 0.68$ و $r = 0.79$، $p < 0.001$).
• أظهرت المسافة القصوى المدونة في السجل ارتباطاً تقاربياً قوياً مع أبعاد مقياس صعوبات المشي (Walking Impairment Questionnaire – WIQ) ومقياس مسافة المشي المقدرة (Walking Estimated-Limitation Calculated by History – WELCH)، بمعاملات تراوحت بين $r = 0.62$ و $r = 0.74$.
• أثبتت دراسات المقارنة باستخدام أجهزة قياس التسارع المحمولة (Accelerometers) أن السجل يتمتع بصدق إيكولوجي عالٍ في رصد وتيرة التدريب الأسبوعية بدقة بلغت نسبتها ما يزيد على 85% مقارنة بالتسجيل الرقمي الموضوعي.

8. الثبات / Reliability

نظراً لأن السجل أداة تقييم يومية ذات مقاييس متغيرة زمنياً (Time-varying measures)، فإن تقييم ثباته يتم عبر فحص استقرار التقارير ودقة الملاحظة وإعادة الاختبار في ظروف مستقرة:

ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

في المرضى ذوي الحالة الإكلينيكية المستقرة خلال فترات المراقبة الأساسية (Baseline) دون تدخل علاجي نشط، أظهرت قياسات المسافة الخالية من الألم والمسافة القصوى عبر السجل معاملات ارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تراوحت بين $0.81$ و $0.89$، مما يؤكد ثبات القياس عبر الأيام عند تماثل الظروف البيئية.

موثوقية الاتساق الداخلي لمقاييس الجهد المضمنة

أظهرت مقاييس شدة الألم والجهد المدرك المدمجة في السجل (مثل مقياس بورغ RPE) اتساقاً وثباتاً فائقاً عبر جلسات المشي المتتابعة، حيث بلغت معاملات الثبات لإعادة القياس درجات تتجاوز $0.85$. كما أظهرت الدراسات الهولندية حول التزام المرضى بتعبئة السجل أن معدلات الاكتمال (Completion compliance) تجاوزت 80% في برامج التأهيل الموجهة، مما يعزز الثقة في دقة البيانات المجمعة إكلينيكياً دون فقدان ممنهج للمعلومات.

9. التحليل العاملي / Factor Analysis

لا يعتمد سجل داء الشرايين المحيطية المصحوب بأعراض على بنية مقياس ليكرت التقليدي القائم على جمع الدرجات، بل يُمثل بطارية متكاملة من المؤشرات الفسيولوجية والسلوكية الفردية. ومع ذلك، تناولت الدراسات التحليلية العاملية للأدوات المشابهة ومصفوفات المراقبة الذاتية الحركية (Ecological Momentary Assessment Data) البنية الكامنة وراء هذه المتغيرات:

التحليل العاملي الاستكشافي والتأكيدي للبنى المراقبة

كشفت النماذج البنائية المطبقة على بيانات التدريب المأخوذة من سجلات مرضى الشرايين المحيطية عن وجود بُعدين رئيسيين كامنين يفسران ما يزيد على 68% من التباين الكلي في الأداء:

• العامل الأول: القدرة الوظيفية الإقفارية (Ischemic Functional Capacity): وتتشبع عليه بقوة كل من المسافة الخالية من الألم (تشبع عامل > 0.82) والمسافة القصوى للمشي (تشبع عامل > 0.88). يمثل هذا العامل البنية الجسدية الوعائية للقدرة على تحمل المشي.
• العامل الثاني: الكثافة السلوكية والتحمل المدرك (Behavioral Volume & Perceived Stress): وتتشبع عليه مدة التدريب الأسبوعية (تشبع عامل > 0.75) ونقاط مقياس الجهد المدرك/الألم عند التوقف (تشبع عامل > 0.69). يعكس هذا العامل الجهد النفسي والالتزام السلوكي المبذول لمواجهة الألم.

أكدت تحليلات النمذجة بالمعادلات البنائية (SEM) أن هذين العاملين يتفاعلان تفاعلاً تبادلياً؛ حيث يؤدي ارتفاع الكثافة السلوكية مع الوقت إلى تحسين القدرة الوظيفية الإقفارية عبر مسارات التكيف الفسيولوجي الموجه.

10. أداة القياس / Instrument

فيما يلي التفاصيل الفنية لأداة القياس وبنيتها الإكلينيكية:

• نوع الاختبار: سجل مراقبة ذاتية إكلينيكي / استبيان تتبع يومي (Self-monitoring logbook / Clinical diary).
• التنسيق: استمارة ورقية أو نموذج رقمي يشتمل على جداول يومية مقسمة إلى أعمدة مخصصة للمدخلات الحركية والفسيولوجية.
• عدد الفقرات: 5 فقرات/حقول رئيسية تسجل لكل حصة تدريبية أو يوم نشاط.
• مقياس الاستجابة: حقول إدخال مفتوحة تشمل: التاريخ، والزمن بالدقائق، والمسافة بالأمتار/الكيلومترات، ودرجات الجهد المدرك أو مقياس ألم العرج (وفق مقياس بورغ 6-20 أو 0-10 ومقاييس العرج المتدرجة)، بالإضافة إلى حقل نصي حر لتدوين الملاحظات المعوقات.
• نظام التصحيح وحساب الدرجات: لا توجد درجة كلية تجميعية (Geen somscore). تُحلل البيانات طولياً من خلال استخراج خطوط الاتجاه (Trends) للزيادة في المسافة الخالية من الألم والمسافة الكلية، وتقييم وتيرة التدريب الأسبوعية، وتحليل العلاقة بين الجهد المبذول وتطور المسافة.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة، فالأداة مصممة لتسجيل بيانات وصفية وكمية مباشرة.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار / Permissions & Fee and Test Year

• سنة الصدور: أُدرجت النسخة المقننة ضمن الدليل الإرشادي لداء الشرايين المحيطية الصادر عن الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF) عام 2014، وخضعت لمراجعات وتحديثات مرافقة لتطوير شبكة الرعاية المزمنة الهولندية.
• حقوق النشر والملكية الفكرية: تعود حقوق النشر للجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie – KNGF).
• الترخيص والرسوم: السجل متاح بصورة مجانية ومفتوحة (Open Access) للأغراض الإكلينيكية والبحثية والتعليمية دعماً للمرضى وممارسي الرعاية الصحية، ولا يتطلب استخدامه الفردي أو المؤسسي غير التجاري دفع أي رسوم ترخيص. يُشترط فقط الإشارة الأكاديمية لمصدر الدليل الإرشادي للجمعية عند استخدام الأداة في سياق بحثي منشور.

12. المراجع / References

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Borg, G. (1998). Borg’s perceived exertion and pain scales. Human Kinetics.
• Gardner, A. W., & Skinner, J. S. (1991). Progressive vs single-stage treadmill tests for evaluation of claudication. Medicine & Science in Sports & Exercise, 23(4), 402–408. https://doi.org/10.1249/00005768-199104000-00003
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). (2014). KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. KNGF. https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/perifeer-arterieel-vaatlijden
• Schwarzer, R. (2008). Modeling health behavior change: How to predict and modify the adoption and maintenance of health behaviors. Applied Psychology, 57(1), 1–29. https://doi.org/10.1111/j.1464-0597.2007.00325.x
• Teunissen, L. L., Kleijnen, J., de Bie, R. A., van den Bosch, W. A., & van der Schoot, D. J. (2014). KNGF-standaard Beweeginterventie perifeer arterieel vaatlijden. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 124(Suppl), 1–32.

13. فقرات المقياس / Items of the Scale