الملخص / Abstract
يُعد مقياس ليسهولم لتقييم الركبة (Lysholm Knee Scoring Scale) أحد أكثر المقاييس السريرية والسيكومترية انتشاراً واعتماداً في مجال جراحة العظام، والطب الرياضي، وعلم النفس التأهيلي لتقييم النتائج الوظيفية المبلغ عنها من قبل المرضى (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs). طُوِّر هذا المقياس أساساً على يد الطبيبين السويديين جاك ليسهولم (Jack Lysholm) وجيلكفيست (Jan Gillquist) في عام 1982، وجرى تعديله لاحقاً في عام 1985، بهدف قياس الأعراض الذاتية والقيود الوظيفية الناتجة عن إصابات أربطة الركبة، وبخاصة الرباط الصليبي الأمامي (ACL) وإصابات الغضاريف الهلالية.
يتألف المقياس من 8 مجالات أساسية تغطي أعراضاً حركية وفيزيولوجية ونفس-حركية، وهي: العرج (Limp)، استخدام الدعامات أو العكازات (Support)، القفل الميكانيكي للمفصل (Locking)، عدم الاستقرار أو الإفلات (Instability)، الألم (Pain)، التورم (Swelling)، صعود الدرج (Stair-climbing)، والقرفصاء (Squatting). يتبع المقياس نظام استجابة فئوي ذو أوزان تفاضلية غير متساوية؛ حيث تتراوح الأوزان المخصصة للمجالات المختلفة بناءً على أثرها الإكلينيكي على الأداء، ليصل المجموع الكلي إلى 100 نقطة، إذ تشير الدرجات المرتفعة إلى كفاءة وظيفية عالية وتلاشي أعراض عدم الاستقرار.
أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع المقياس بمؤشرات اتساق داخلي مقبولة إلى ممتازة (تراوحت قيم معامل ألفا كرونباخ بين 0.65 و 0.90 في مختلف السياقات الثقافية والإكلينيكية)، مع موثوقية عالية في إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) تجاوزت معاملات الارتباط فيها 0.90 (ICC > 0.90). كما برهن المقياس على صدق تقاربي وتمايزي متقدم بارتباطه القوي مع مقاييس أخرى مثل IKDC ومقياس KOOS واستبيان SF-36، إلى جانب حساسية فائقة للتغير السريري بعد التدخلات الجراحية والتأهيلية.
الكلمات المفتاحية / Keywords
مقياس ليسهولم لتقييم الركبة، استقرار الركبة، الرباط الصليبي الأمامي، تقييم النتائج المبلغة من المريض (PROMs)، جراحة العظام، إعادة التأهيل الحركي، الخصائص السيكومترية، الصدق التقاربي، مقياس تيجنر لمستوى النشاط، عدم الاستقرار المفصلي.
المؤلفون / Authors
تأسس المقياس استناداً إلى أبحاث رائدة في السويد ومن ثم هولندا، وقام على تطويره:
- الدكتور جاك ليسهولم (Jack Lysholm, MD, PhD): جراح عظام وباحث في معمل الطب الرياضي وقسم جراحة العظام في مستشفى جامعة لينشوبينغ (Linköping University Hospital)، السويد. متخصص في دراسات استقرار المفاصل وإصابات الركبة الرياضية.
- الدكتور يان جيلكفيست (Jan Gillquist, MD, PhD): أستاذ ورئيس قسم جراحة العظام الأسبق في جامعة لينشوبينغ، السويد؛ وهو من أبرز رواد الجراحة التنظيرية للركبة وأبحاث الميكانيكا الحيوية للرباط الصليبي في أوروبا.
- تي. بي. نيب (T. B. Neeb): الباحث الرئيسي المسؤول عن التعريب المنهجي والتحقق السيكومتري للنسخة الهولندية من المقياس (1993) بالتعاون مع مراكز العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي بهولندا.
الغرض / Purpose
صُمم مقياس ليسهولم لتقييم الركبة لتحقيق هدف إكلينيكي وتشخيصي دقيق: تقييم الأعراض الذاتية والقيود الوظيفية التي يختبرها المريض في حياته اليومية وأنشطته البدنية نتيجة اضطرابات مفصل الركبة، وبوجه خاص متلازمات عدم الاستقرار الناجمة عن تمزق أربطة الركبة والإصابات الغضروفية. يهدف المقياس إلى سد الفجوة بين القياسات الميكانيكية البحتة التي يجريها الجراح في غرفة الفحص (مثل اختبار لاهمن Lachman test أو اختبار الدرج الأمامي Anterior Drawer test) والإدراك الذاتي للمريض حول مدى كفاءة ركبته خلال الأداء الواقعي.
يخدم المقياس نطاقاً واسعاً من التطبيقات الإكلينيكية والبحثية، ومن أبرزها:
- التقييم قبل وبعد التدخل الجراحي: تحديد خط الأساس للحالة الوظيفية للمريض قبل خضوعه لعمليات إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL Reconstruction) أو استئصال/ترميم الغضروف الهلالي (Meniscal Repair)، ثم قياس معدلات التعافي بمرور 6 أشهر، سنة، أو عدة سنوات بعد الجراحة.
- مراقبة مسار إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي: استخدام الأداة بوصفها مؤشراً حساساً لتطور التحمل الحركي والسيطرة العضلية، مما يسمح لأخصائيي العلاج الطبيعي بتعديل خطط التدريب الحركي بناءً على استجابات الألم وعدم الاستقرار.
- الأبحاث السريرية المقارنة: توفير أداة قياس موحدة (Standardized Metric) تمكن الباحثين حول العالم من مقارنة فعالية التقنيات الجراحية المختلفة والبروتوكولات التأهيلية المتطورة.
ينبع المبرر النظري للمقياس من إدراك أن القياسات البيوميكانيكية الموضوعية لمرونة المفصل لا تتطابق بالضرورة مع تجربة المريض الشعورية بالأمان الحركي والقدرة الوظيفية؛ فقد يُظهر الفحص استقراراً ميكانيكياً بينما يعاني المريض من الخوف من الحركة (Kinesiophobia) أو أعراض إفلات خفية ناجمة عن ضعف الحس العميق (Proprioception). ولذا، صُمم المقياس ليكون تقييماً تشاركياً يُملأ بالتعاون بين المريض والمعالج، معطياً وزناً كبيراً للمتغيرات الأكثر تعطيلًا للنشاط: عدم الاستقرار والألم.
البناء النفسي / Construct
يقيس مقياس ليسهولم بناءً نفسياً-حركياً معقداً يدمج بين إدراك الأعراض الحسية (Symptom Perception)، والقيود الوظيفية المرتبطة بالمهمة (Task-specific Functional Limitations)، والشعور بالأمان الحركي. يتوزع هذا البناء عبر ثمانية أبعاد بنيوية، وُزِّعت أوزانها بحيث تمثل مجتمعة 100 نقطة تعكس الأداء الوظيفي الكلي للركبة:
1. عدم الاستقرار / الإفلات (Instability – 25 نقطة)
يمثل هذا البعد ربع الدرجة الكلية للمقياس، مما يعكس الفلسفة الجوهرية للأداة التي بنيت خصيصاً لاضطرابات أربطة الركبة. يقيس البعد تكرار وظروف حدوث ظاهرة “إفلات المفصل” (Giving-way)، وهي العجز اللحظي عن تحمل الوزن بسبب فقدان التقييد الميكانيكي أو الخلل في التغذية العصبية العضلية الراجعة. تتدرج الاستجابة من الغياب التام للإفلات (25 نقطة) إلى الحدوث النادر أثناء الجهد البدني العنيف (20 نقطة)، وصولاً إلى الإفلات المستمر مع كل خطوة (0 نقطة)، وهو ما يرتبط بحالة من الفقدان الوظيفي الكلي للمفصل.
2. الألم (Pain – 25 نقطة)
يمثل الألم ركيزة أساسية متساوية في الوزن مع عدم الاستقرار (25 نقطة). يركز البناء هنا على العلاقة الجدلية بين الشدة والحمل الميكانيكي المبذول؛ فالألم لا يُقاس بمجرد مقياس تناظري بصري عام (VAS)، بل عبر ارتباطه بمسافة المشي والجهد البدني (مثل غياب الألم تماماً = 25 نقطة، حدوثه بعد مشي أكثر من 2 كم = 10 نقاط، حدوثه بعد مشي أقل من 2 كم = 5 نقاط، أو الألم المستمر = 0 نقطة). يعكس هذا البعد التأثير المثبط للألم على الحركة وثقة المريض بنظامه الحركي.
3. القفل المفصلي والانحباس (Locking – 15 نقطة)
يختبر هذا البعد الأعراض الميكانيكية الانسدادية الناجمة غالباً عن تمزقات الغضروف الهلالي المتنقلة (Bucket-handle tears) أو الأجسام السائبة داخل المفصل (Loose bodies). يتدرج البعد من انعدام الشعور بأي تعليق ميكانيكي (15 نقطة) إلى الإحساس بالتعليق دون انحباس حقيقي (Catching = 10 نقاط)، والانحباس العرضي (6 نقاط)، وصولاً إلى انحباس المفصل المثبت أثناء الفحص السريري (0 نقطة).
4. التورم (Swelling – 10 نقاط)
يعكس التورم الاستجابة الالتهابية والانصباب المفصلي (Joint Effusion) كرد فعل للتحميل المفرط أو عدم الاستقرار المزمن. يقيم هذا البعد ظهور الانصباب وفق مستويات الإجهاد: انعدام التورم (10 نقاط)، التورم فقط مع الجهد العنيف (6 نقاط)، التورم مع النشاط العادي (نقطتان)، أو التورم الدائم (0 نقطة)، مما يتيح تتبع التعافي البيولوجي لأنسجة المفصل.
5. صعود الدرج (Stair-climbing – 10 نقاط)
يعد صعود ونزول الدرج من أكثر الأنشطة تطلباً للقوة العضلية في العضلة ذات الرؤوس الفخذية ولتحميل المفصل الرضفي الفخري (Patellofemoral Joint). يقيس هذا البعد القدرة الحركية من: عدم وجود مشاكل (10 نقاط)، صعوبة طفيفة (6 نقاط)، الصعود/النزول خطوة بخطوة (نقطتان)، إلى الاستحالة المطلقة للمهمة (0 نقطة).
6. العرج (Limp – 5 نقاط)
يقيم هذا البعد التغير في نمط المشي (Gait pattern)، والذي قد يكون ناتجاً عن استراتيجية تعويضية لتجنب الألم (Antalgic gait) أو خلل في الميكانيكا الحيوية للمفصل: انعدام العرج (5 نقاط)، عرج خفيف أو دوري متقطع (3 نقاط)، أو عرج شديد ومستمر (0 نقطة).
7. استخدام الدعامة (Support – 5 نقاط)
يقيس الاعتماد على الوسائل المساعدة الخارجية كالعصا أو العكازات لتفريغ الوزن عن الطرف المصاب: عدم الحاجة لأي وسيلة (5 نقاط)، استخدام عصا أو عكاز (نقطتان)، أو عدم القدرة التامة على تحمل الوزن على الطرف (0 نقطة).
8. القرفصاء (Squatting – 5 نقاط)
تتطلب حركة القرفصاء أقصى درجات الثني المفصلي وضغطاً كبيراً على القرون الخلفية للغضاريف الهلالية. تتراوح الدرجات من القدرة الكاملة دون عوائق (5 نقاط)، صعوبة طفيفة (4 نقاط)، العجز عن النزول لأكثر من 90 درجة (نقطتان)، إلى استحالة القرفصاء (0 نقطة).
الإطار النظري / Theoretical Framework
يندرج مقياس ليسهولم ضمن الإطار المفاهيمي لـ النموذج البيوطبي-النفسي الحركي للإعاقة، وتحديداً التطورات الأولى التي مهدت لظهور التصنيف الدولي لتأدية الوظائف والعجز والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية. في ثمانينيات القرن العشرين، كانت المقاييس الطبية تعتمد حصراً على تقييم الطبيب المستند إلى النطاق الحركي (Range of Motion)، والاستقرار السلبي للرباط المقاس بالأجهزة الميكانيكية. إلا أن رواد القياس الرياضي كالدكتور ليسهولم والدكتور جيلكفيست أدركوا وجود انفصال سريري ملحوظ؛ إذ إن عودة الرباط ميكانيكياً لا تعني بالضرورة قدرة الرياضي على المناورة الحركية أو انعدام خوفه من تكرار الإصابة.
وجّهت هذه الفلسفة صياغة بنود المقياس بالتركيز على مستويين أساسيين من مستويات الأداء البشري:
- مستوى القصور الهيكلي والوظيفي (Impairment Level): ويتمثل في الأعراض المرضية المباشرة كالألم، التورم، والقفل الميكانيكي للمفصل.
- مستوى تقييد النشاط (Activity Limitation Level): ويتمثل في المهام الحركية المركبة مثل صعود الدرج، الجري والجهد العنيف المولد لعدم الاستقرار، والقرفصاء، ونمط المشي.
كما تكامل المقياس لاحقاً مع مقياس تكميلي وضعه الباحثان وهو مقياس تيجنر لمستوى النشاط (Tegner Activity Level Scale). يعالج هذا التكامل إشكالية منهجية كبرى في القياس؛ حيث إن درجة مقياس ليسهولم قد ترتفع بشكل زائف إذا قام المريض بتخفيض نشاطه البدني طواعية لتجنب الألم والإفلات (Pacing strategy). ومن ثم، فإن تفسير نتائج ليسهولم في إطار مستوى نشاط المريض الحالي يوفر رؤية دقيقة لا تعزل الدرجة الوظيفية عن السياق السلوكي للفرد.
الصدق / Validity
خضع مقياس ليسهولم لتقييمات سيكومترية وإكلينيكية موسعة عبر مئات الدراسات المستقلة في مختلف بلدان العالم، محققاً أدلة صدق راسخة:
1. صدق المحتوى (Content Validity)
تم تأكيد صدق المحتوى عبر اتفاق الخبراء الإكلينيكيين وجراحي العظام على أن المجالات الثمانية تغطي بصورة شاملة النطاق الأكبر من الشكاوى التي يعبر عنها مرضى تمزق الرباط الصليبي وإصابات الغضاريف الهلالية. تمثل درجات المقياس مجالات متوازنة تلتقط المظاهر الحركية والأعراض الإكلينيكية الحيوية.
2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)
أظهرت الدراسات ارتباطات قوية وموجبة ذات دلالة إحصائية عالية بين درجة ليسهولم ومقاييس أخرى معيارية للركبة:
- ارتباط قوي مع الدرجة الذاتية للجنة الدولية لتوثيق الركبة (IKDC Subjective Score) بمعاملات ارتباط تراوحت بين (r = 0.78 إلى r = 0.86, p < 0.001).
- ارتباط مع المقياس الفرعي للرياضة والأنشطة الترفيهية في مقياس KOOS (KOOS Sport/Rec) بمقدار (r = 0.68 إلى r = 0.77).
- ارتباط دال مع المكون البدني (PCS) لمسح الحالة الصحية العام SF-36 بمقدار (r = 0.55 إلى r = 0.65)، في حين كان الارتباط منخفضاً مع المكون النفسي والعقلي (MCS) (r < 0.30)، مما يقدم دليلاً حاسماً على الصدق التمايزي (Discriminant Validity) للمقياس في قياس الأبعاد الوظيفية الحركية دون التداخل مع الاضطرابات المزاجية العامة.
3. الصدق المعياري والتنبؤي (Criterion & Predictive Validity)
أثبت المقياس قدرة تنبؤية فائقة بالنجاح الجراحي والعودة الآمنة للمنافسات الرياضية (Return to Play). ارتبطت الدرجات التي تزيد عن 84 نقطة في المقياس بعد 12 شهراً من إعادة البناء بقدرة الرياضي على استعادة مستواه الوظيفي الأساسي وانخفاض خطر إعادة التمزق. كما أظهر المقياس تمايزاً إحصائياً واضحاً بين ركب الأفراد الأصحاء (متوسط الدرجات > 95) والمرضى الذين يعانون من قصور مزمن في الرباط الصليبي (متوسط الدرجات يتراوح عادة بين 50 و 65 نقطة).
4. حساسية التغير (Responsiveness)
يتميز المقياس بحساسية عالية لرصد التحسن السريري بعد التدخلات الجراحية؛ حيث بلغت قيمة حجم التأثير المعياري (Effect Size) بعد جراحة الرباط الصليبي ما بين 1.15 و 1.60، وبلغت نسبة الاستجابة المعيارية (Standardized Response Mean – SRM) قيماً تتراوح بين 1.0 و 1.45، وهي مؤشرات تدل على قدرة تفريقية ممتازة للتغير الإيجابي في الحالة الصحية بمرور الوقت.
الثبات / Reliability
أكدت الأدبيات السيكومترية أن مقياس ليسهولم يمتلك خصائص ثبات قوية تجعل منه أداة موثوقة في المتابعة الطويلة للمرضى:
1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)
نظراً لأن المقياس يجمع بين مجالات متعددة ومتباينة الأعراض (كالعرج الميكانيكي مقابل الانصباب التورمي)، تتراوح قيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) تاريخياً بين 0.65 و 0.82 في عينات المرضى المصابين بإصابات الركبة الأولية، وهي قيم مقبولة في المقاييس متعددة الأبعاد ذات البنود الموزونة تفاضلياً. وفي النسخ المترجمة والمحققة ثقافياً (مثل النسخ الهولندية، الألمانية، والصينية)، سجل المقياس اتساقاً داخلياً متماسكاً يدور حول 0.74 إلى 0.80.
2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)
عند إعادة تطبيق المقياس على مرضى ذوي حالات مستقرة سريرياً في فترات فاصلة تراوحت بين 48 ساعة إلى أسبوعين، تراوحت معاملات الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين 0.88 و 0.97، مما يبرهن على استقرار بنيوي استثنائي للمقياس عبر الزمن في غياب التغير الإكلينيكي الحقيقي.
3. خطأ القياس المعياري وأصغر تغير يمكن اكتشافه (SEM & SDC)
أفادت الدراسات المنهجية (مثل Briggs et al., 2009) أن خطأ القياس المعياري (Standard Error of Measurement – SEM) يتراوح بين 3.5 و 4.8 نقاط على المقياس المئوي، في حين يبلغ التغير الأصغر القابل للاكتشاف (Smallest Detectable Change – SDC) على المستوى الفردي حوالي 8.9 إلى 11 نقطة، بينما حُدد الحد الأدنى للتغير الهام سريرياً (MCID – Minimal Clinically Important Difference) بين 8.9 و 10 نقاط، مما يعني أن تحسن المريض بأكثر من 10 درجات يمثل تحسناً حقيقياً ذا معنى وظيفي يتجاوز أخطاء القياس العشوائية.
التحليل العاملي / Factor Analysis
خضعت البنية العاملية لمقياس ليسهولم للعديد من أبحاث التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) لتحديد ما إذا كان المقياس يقيس بناءً أحادي البعد (Unidimensional) أم متعدد الأبعاد (Multidimensional):
نتائج التحليل الاستكشافي (EFA)
تشير التحليلات العاملية الاستكشافية المطبقة في معظم البيئات السريرية إلى وجود عاملين رئيسيين يستوعبان معاً أكثر من 55% إلى 65% من التباين الكلي في البيانات:
- العامل الأول: أعراض الميكانيكا الحركية وعدم الاستقرار (Mechanical Symptoms & Instability Factor): ويتشبع بقوة ببنود عدم الاستقرار (تشبع > 0.75)، القفل المفصلي (Locking تشبع > 0.65)، والألم أثناء التحميل. يمثل هذا العامل البعد الجوهري للمشكلات الهيكلية للركبة.
- العامل الثاني: كفاءة الأداء البدني والتحمل (Physical Performance & Activity Tolerance Factor): ويتشبع ببنود صعود الدرج، القرفصاء، العرج، واستخدام الوسائل المساعدة (تشبعات تراوحت بين 0.58 و 0.72).
نتائج التحليل التأكيدي (CFA) ونظرية استجابة الفقرة (IRT)
أظهرت دراسات التحليل التوكيدي الحديثة أن نموذج العاملين يوفر ملاءمة إحصائية أفضل مقارنة بنموذج العامل الأحادي البسيط (مؤشرات حسن المطابقة: RMSEA < 0.06 و CFI > 0.94). ومع ذلك، ونظراً للارتباط القوي المتداخل بين العاملين، يتم التعامل مع الدرجة الكلية المركبة (Composite Total Score) كمعيار موحد عملياً يعبر عن مستوى العجز الكلي للركبة. كما أوضحت تحليلات راش (Rasch Model) أن بند “عدم الاستقرار” وبند “الألم” يتمتعان بأعلى حساسية تفريقية في تمييز الأفراد ذوي الكفاءة العالية من ذوي الإصابات المتقدمة.
أداة القياس / Instrument
- نوع الأداة: استبيان فئوي موجه وموزون ذاتي التطبيق أو عبر مقابلة إكلينيكية موجّهة بالتعاون مع أخصائي العلاج الطبيعي أو الطبيب المعالج.
- الفئات المستهدفة: البالغون وكبار السن المصابون بإصابات ركبة رضحية، تمزقات الرباط الصليبي، إصابات الغضاريف الهلالية، أو تنكس المفصل.
- تنسيق المقياس: 8 مجالات إكلينيكية تحتوي كل منها على خيارات متعددة ذات قيم رقمية محددة.
- عدد الفقرات: 8 بنود رئيسية تغطي ثمانية مجالات نوعية للأعراض والأداء.
- مقياس الاستجابة المعتمد: خيارات فئوية متدرجة مع قيم نقاط موزونة لكل مجال (Categorical response options with weighted point values per domain, summing to a total score of 100 points).
- طريقة التصحيح واحتساب الدرجات: تُجمع الدرجات المحرزة في جميع المجالات الثمانية بصورة مباشرة للوصول إلى المجموع الكلي (من 0 إلى 100 نقطة).
- قواعد تصنيف الدرجة الإجمالية (Classification Rules):
- أقل من 65 نقطة: ضعيف (Poor) — عجز وظيفي حاد وعدم استقرار مزمن يحد من الأنشطة الحياتية.
- من 65 إلى 83 نقطة: مقبول (Fair) — قيود وظيفية واضحة تمنع الأنشطة المجهدة وتتطلب تعديل النشاط اليومي.
- من 84 إلى 90 نقطة: جيد (Good) — أداء مفصلي مرضٍ مع قيود طفيفة جداً أثناء الجهد العنيف.
- أكثر من 90 نقطة (91–100): ممتاز (Excellent) — استعادة شبه كاملة أو تامة للوظيفة المفصلية وانعدام الأعراض التعطيلية.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد بنود معكوسة حسابياً؛ جميع البنود مصممة تصاعدياً من العجز الأقصى (صفر أو نقاط متدنية) إلى الأداء المثالي الطبيعي (النقاط القصوى لكل بند).
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار / Permissions & Fee and Test Year
سنة الصدور الأولى: نُشر المقياس لأول مرة عام 1982 من قبل جاك ليسهولم ويان جيلكفيست، وخضع لتعديل بسيط على البنود والأوزان ونُشر بالصيغة المعتمدة الحالية عام 1985 في المجلة الأمريكية للطب الرياضي (American Journal of Sports Medicine).
حقوق الاستخدام والرسوم: يُعتبر مقياس ليسهولم أداة متاحة ضمن الملكية العامة للبحث العلمي السريري (Public Domain for Academic/Clinical Research). لا يتطلب استخدامه في الممارسة الإكلينيكية المعتادة أو في الأبحاث الأكاديمية غير الربحية دفع أي رسوم مادية أو شراء تراخيص باهظة. ومع ذلك، تشترط الأعراف الأكاديمية الإشارة الصريحة والاقتباس المرجعي للأوراق التأسيسية الأصلية المنشورة في عامي 1982 و1985. في حال استخدام المقياس في تجارب دوائية ترعاها شركات تجارية، قد تتطلب إدارة البيانات مراجعة الجهات الناشرة أو الجمعيات التخصصية المالكة لمطبوعات التقييم.
المراجع / References
- Briggs, K. K., Lysholm, J., Tegner, Y., Rodkey, W. G., Kocher, M. S., & Steadman, J. R. (2009). The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: A systematic review. The American Journal of Sports Medicine, 37(5), 890–897. https://doi.org/10.1177/0363546508330143
- Lysholm, J., & Gillquist, J. (1982). Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. The American Journal of Sports Medicine, 10(3), 150–154. https://doi.org/10.1177/036354658201000306
- Neeb, T. B. (1993). De Lysholm Knee Scoring Scale: Nederlandse vertaling en handleiding. Nederlands Paramedisch Instituut (NPI), Amersfoort.
- Tegner, Y., & Lysholm, J. (1985). Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clinical Orthopaedics and Related Research, 198, 43–49. https://doi.org/10.1097/00003086-198509000-00007
- Wang, D., Jones, M. H., Khair, M. M., & Miniaci, A. (2010). Patient-reported outcome measures for the knee. The Journal of Knee Surgery, 23(03), 137–151. https://doi.org/10.1055/s-0031-1275391