مقياس مجلس البحوث الطبية

1. الملخص

يُعد مقياس مجلس البحوث الطبية (Medical Research Council Scale – MRC) أحد أبرز المعايير الإكلينيكية والمترولوجية المعتمدة عالمياً في تقييم القوة العضلية اليدوية وتحديد مستوى العجز الحركي العصبي. تم تطوير المقياس بصيغته التأسيسية من قِبل مجلس البحوث الطبية في المملكة المتحدة بهدف تقديم نظام رتبي موحد لتقييم درجات الشلل الناتجة عن إصابات الأعصاب الطرفية لدى مصابي الحروب، وتطور لاحقاً ليدمج ضمن التقييمات العصبية والنفس-حركية (Psychomotor) وإعادة التأهيل. يقيس المقياس العقد الوظيفي للتقلص العضلي الإرادي من خلال سلم رتبي يتراوح من 0 (انعدام تام للتقلص العضلي) إلى 5 (حركة نشطة طبيعية ضد المقاومة الكاملة والجاذبية). ويمتد المقياس في ممارسات التقييم السريري العصبي الشامل ليُشكل ما يُعرف بمؤشر المجموع التراكمي (MRC Sum-Score)، الذي يقيّم ست مجموعات عضلية ثنائية متماثلة في الأطراف العلوية والسفلية (بإجمالي 12 حركة عضلية مفصلية، بمجموع كلي يتراوح بين 0 و60 درجة).

أظهرت الدراسات السيكومترية والقياسية تمتع المقياس بخصائص ثبات متميزة، حيث تتراوح معاملات التوافق بين الملاحظين (Inter-rater reliability) ومعاملات ثبات إعادة الاختبار (Test-retest reliability) عبر مقياس كابا الوزني (Weighted Kappa) ومعامل الارتباط داخل الفئة (ICC) بين 0.78 و0.96 لمختلف المجموعات العضلية. كما أثبتت الدراسات صدق بناء وصدقاً تلازمياً فائقين عبر ارتباطه الوثيق بنتائج قياس القوة العضلية الكمية بالديناموميتر الرقمي (Hand-held Dynamometry)، ومؤشرات الاستقلال الوظيفي الحركي، وتمايزه التشخيصي في متلازمة الضعف العضلي المكتسب في العناية المركزة (ICU-acquired weakness) ومتلازمة غيلان باريه (Guillain-Barré syndrome). يستعرض هذا التقرير تحليلاً شمولياً وموثقاً للمقياس وأطره النظرية والنفس-حركية وأبعاده القياسية وتطبيقاته التشخيصية والبحثية.

2. الكلمات المفتاحية

مقياس مجلس البحوث الطبية، القوة العضلية، القياس النفس-حركي، السيكومتريا العصبية، التأهيل الوظيفي، فحص العضلات اليدوي، ثبات التوافق، صدق المحك، متلازمة غيلان باريه، ضعف العضلات المكتسب.

3. المؤلفون

تأسس المقياس عبر اللجنة البحثية المتخصصة في إصابات الأعصاب التابعة لـ مجلس البحوث الطبية البريطاني (Medical Research Council – Nerve Injuries Committee)، بقيادة نخبة من أطباء الأعصاب والفسيولوجيا السريرية، من بينهم الدكتور جورج ريدوك (Dr. George Riddoch) والبروفيسور هربرت سيدون (Prof. Herbert Seddon) في سياق التقارير الحربية الخاصة بالصدمات العصبية الطرفية لسنة 1943، مع تحديثات وتعديلات لاحقة نُشرت ضمن المذكرة الحربية التخصصية رقم 7 (War Memorandum No. 7: Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System) الصادرة عام 1976 والنسخ التحديثية المنقحة المتعاقبة لسنوات 2000 و2010.

• الهيئة المطورة الأصلية: مجلس البحوث الطبية (Medical Research Council – UK)، لندن، المملكة المتحدة.
• جهات المواءمة والتطوير المنهجي: الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie – KNGF) ضمن الدليل الإرشادي لالتهاب مفاصل الورك والركبة (2010).
• مجموعة أبحاث الضعف العضلي في العناية المركزة: جامعة أمستردام ومستشفى شاريتيه ببرلين (تطوير نموذج MRC-Score المدمج)، قسم طب الأعصاب والعناية المركزة.
• البريد المؤسسي للتواصل: [email protected] (مجلس البحوث والابتكار في المملكة المتحدة – UKRI).

4. الغرض

يتمثل الغرض الأساسي لمقياس مجلس البحوث الطبية في قياس وتقييم القدرة الوظيفية الانقباضية للألياف العضلية الإرادية وتكميم كفاءة الجهاز الحركي العصبي الطرفي والمركزي. يتم استخدام المقياس في التقييمات الإكلينيكية الميدانية لاكتشاف درجات الضعف أو الشلل العضلي، ومراقبة مسار استعادة الوظيفة العصبية بعد الصدمات الفيزيائية أو العمليات الجراحية المجهرية لإصلاح الأعصاب، وتتبع تطور الأمراض العصبية الانتكاسية مثل التصلب الجانبي الضموري (ALS) والاعتلالات العصبية المتعددة الالتهابية المزيلة للميالين (CIDP).

في السياق النفسي-العصبي وإعادة التأهيل السلوكي الحركي، يُعد قياس القوة العضلية عبر أداة معيارية ركيزة بالغة الأهمية؛ إذ يرتبط العجز العضلي الوظيفي بصورة مباشرة بمفاهيم نفسية وسلوكية معقدة مثل الإحباط الحركي، وتدني الكفاءة الذاتية المدركة (Perceived Self-Efficacy)، والاكتئاب التفاعلي، واضطرابات القلق المرتبطة بالاستقلال الحركي ونوعية الحياة المتعلقة بالصحة (HRQoL). إن الانتقال بين درجات مقياس MRC يمثل معلماً نفسياً وإدراكياً حاسماً للمريض (كالانتقال من عجز تام عن الحركة المضادة للجاذبية في الدرجة 2 إلى تحقيق الحركة ضد الجاذبية في الدرجة 3)، وهو ما يعزز دافعية الانخراط في العلاج النفس-حركي وبرامج العلاج السلوكي لإعادة التأهيل.

كما يُستخدم المقياس كمعيار تشخيصي مركزي (Gold Standard) في بيئات الطب الحرج لتشخيص الضعف المكتسب في وحدة العناية المركزة (ICUAW)، حيث يشير الحصول على مجموع كلي أقل من 48/60 في درجة MRC Sum-Score إلى وجود وهن عصبي عضلي سريري يستوجب بروتوكولات تدخل عاجلة تجمع بين التحفيز العصبي والتأهيل الحركي والدعم النفسي لتجنب متلازمة ما بعد العناية المركزة (PICS).

5. البناء النفسي

يرتكز البناء النفس-حركي للمقياس على تفكيك مفهوم “القوة العضلية الإرادية” (Voluntary Muscle Strength) إلى مستويات تشغيلية دقيقة تجمع بين الميكانيكا الحيوية والتحكم الإدراكي-الحركي التنازلي من القشرة الحركية المخية عبر الحبل الشوكي إلى الوصلة العصبية العضلية. يتألف البناء القياسي من ثلاثة أبعاد ميكانيكية وفسيولوجية متصاعدة هرمياً:

أ. بُعد التنشيط العصبي العضلي القاعدي (Baseline Neuromuscular Activation)

يمثل هذا البعد قدرة الفرد على تحويل النية الإدراكية إلى استجابة عصبية عضلية حسية ملموسة، دون شرط توليد حركة مفصلية. يتمثل ذلك في الدرجتين (0 و1)؛ حيث تدل الدرجة 0 على انعدام السيال العصبي الوظيفي الواصل إلى الموتور العصبي الطرفي (Pleiga)، بينما تعكس الدرجة 1 وجود وميض تقلص أو رفرفة حركية دقيقة (Trace/Flicker) يُستدل عليها باللمس والعيان دون قدرة على تحريك المفصل، وهو ما يشكل بُعداً إدراكياً حاسماً لبدء التعافي العصبي.

ب. بُعد الحركة في ظل تحييد الجاذبية ومقاومتها (Anti-Gravity Vector Dynamics)

يمثل التفاعل الديناميكي مع القوى الفيزيائية البيئية (الجاذبية الأرضية). يتجسد هذا البعد في الدرجتين (2 و3)؛ فالدرجة 2 تقيس قدرة الجهاز العضلي الحركي على إتمام المدى الحركي الكامل ولكن في المستوى الأفقي فقط مع إلغاء قوة الجاذبية (Eliminating Gravity)، بينما تمثل الدرجة 3 قفزة وظيفية نوعية في القياس العصبي الحركي، إذ تعبر عن قدرة العضلة على التغلب الذاتي على قوة الجاذبية الأرضية عبر المدى الكامل للحركة دون تطبيق مقاومة خارجية إضافية.

ج. بُعد المقاومة الخارجية والتحمل الإرادي (External Resistance & Maximal Voluntary Contraction)

يقيس هذا البعد أقصى انقباض إرادي وتوليد العزم الحركي في مواجهة قوى خارجية متدرجة يطبقها الفاحص. يتجسد في الدرجتين (4 و5)؛ حيث تعبر الدرجة 4 عن قدرة العضلة على التحرك ضد الجاذبية وتخطي مقاومة متوسطة أو معتدلة، لكنها تفشل أمام المقاومة القصوى أو تنهار قبل اكتمال المدى. في حين تعبر الدرجة 5 عن القوة العضلية الطبيعية والمتناسبة مع الخصائص الديموغرافية والجسدية للشخص (العمر، الجنس، التكوين الجسدي) مع الصمود الكامل أمام أقصى مقاومة يدوية يبذلها الفاحص.

6. الإطار النظري

يستند مقياس مجلس البحوث الطبية إلى نظريات التحكم الحركي والتكامل الحسي-الحركي المنبثقة من أبحاث الفسيولوجيا العصبية لرواد مثل السير تشارلز شيرينغتون (Sir Charles Sherrington) ونظرية تجنيد الوحدات الحركية المعروفة بـ “مبدأ الحجم لهينمان” (Henneman’s Size Principle). ينص هذا المبدأ الفسيولوجي على أن الجهاز العصبي يقوم بتجنيد الوحدات الحركية الأصغر ذات العتبة المنخفضة أولاً لتوليد قوى تقلص طفيفة (الدرجات 1 و2)، ومع زيادة متطلبات الجهد للتغلب على الجاذبية والمقاومة الإضافية، يتم تجنيد الوحدات الحركية الأكبر حجماً والأسرع استجابة لتوليد مستويات القوة العليا (الدرجات 3 و4 و5).

من المنظور النفس-حركي والسلوكي، يندمج المقياس مع نظرية التعلم الحركي ونموذج المعالجة الإدراكية للأوامر الحركية (Motor Program Execution). يتطلب الاختبار سلامة الدائرة القشرية-المخيخية-النخاعية: استقبال التوجيه اللفظي من الفاحص، ومعالجة المخطط الإدراكي للحركة، وتحفيز القشرة الحركية الأولية، ومن ثم إرسال الإشارات الانقباضية عبر المسالك الهرمية. ولذلك فإن أي خلل في الدافعية، أو التركيز، أو إدراك الأمر اللفظي قد ينعكس سلباً على درجات المقياس، مما يجعل منه أداة تقييم نفس-حركية تعتمد على الجهد الإرادي والتنسيق المعرفي العضلي التشاركي وليس مجرد قياس ميكانيكي بحت.

7. الصدق

خضع مقياس مجلس البحوث الطبية ومؤشره التراكمي (MRC Sum-Score) لفحوص مكثفة للتحقق من أبعاد الصدق المختلفة عبر عينات إكلينيكية وبحثية متعددة المراكز في أوروبا وأمريكا الشمالية:

أ. صدق البناء (Construct Validity)

أكدت تحليلات الارتباط أن درجات مقياس MRC ترتبط ارتباطاً إيجابياً دالاً إحصائياً مع قياسات القوة متساوية القياس (Isometric Dynamometry)؛ حيث تراوحت معاملات ارتباط سبيرمان بين 0.72 و0.89 (p < 0.001) لمجموعات عضلات الطرف العلوي والسفلي، مما يؤكد أن السلم الرتبي يعكس بالفعل تدرج الكفاءة الانقباضية الفعلية.

ب. الصدق التلازمي (Concurrent Validity)

أظهرت دراسات شملت مرضى متلازمة غيلان باريه واعتلال الأعصاب المتعدد وجود ارتباط وثيق بين درجة MRC التراكمية ومقياس الاستقلال الحركي التابع لمعهد كينيدي كرايغر، ومقياس الإعاقة الكلي لتقييم الاعتلال العصبي (INCAT Disability Score)، حيث بلغ معامل الارتباط (r = -0.81)، مشيراً إلى أن انخفاض درجات القوة في مقياس MRC يتلازم تماماً مع ارتفاع مستويات العجز الإكلينيكي المعاش.

ج. الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

في بيئات العناية المركزة، أثبتت الدراسات (مثل دراسات Ali et al., 2008; Hermans et al., 2012) الصدق التنبؤي الفائق للمقياس؛ حيث ارتبط تسجيل درجة أقل من 48 في اختبار MRC Sum-Score بزيادة دالة إحصائياً في مدة الفطام عن أجهزة التنفس الاصطناعي (Mechanical Ventilation Days)، وارتفاع معدلات الوفيات داخل المستشفى، وتنبؤ قوي بمستوى العجز الحركي طويل الأمد بعد 12 شهراً من الخروج.

د. الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أظهر المقياس حساسية تمايزية ممتازة بين الأنماط التشخيصية المختلفة، كالتفريق بين الضعف العضلي المتناظر الناتج عن اعتلال الأعصاب المتعدد الحرج (CIPM) والإصابات الجذرية أو العصبية الأحادية غير المتناظرة، مع قدرته على تمييز الاستجابات الوظيفية التظاهرية أو غير العضوية عبر رصد التناقض بين درجات اختبار المدى الحركي السلبي والإيجابي ومقاومة الجاذبية.

8. الثبات

تم توثيق الخصائص القياسية المترولوجية لمقياس MRC في مئات الدراسات العصبية والفيزيائية. وفيما يلي تفصيل لأبرز مؤشرات الثبات المقاسة:

• التوافق بين الفاحصين (Inter-Rater Reliability): حققت دراسات التوافق قيماً مرتفعة للغاية عبر استخدام مقياس كابا الوزني التربيعي (Quadratic Weighted Kappa). تراوحت قيم كابا بين 0.82 و0.94 للتقييم الفردي للمجموعات العضلية. وفي الصيغة المركبة (MRC Sum-Score)، تراوح معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين 0.93 و0.98، مما يدل على انسجام قياسي عالي جداً حتى بين فاحصين من تخصصات مختلفة (أطباء أعصاب، أخصائيو علاج طبيعي).
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت الاختبارات المتكررة على فترات زمنية فاصلة (24 إلى 48 ساعة دون تدخل علاجي نوعي) معاملات ثبات اختبار-إعادة اختبار تتراوح بين ICC = 0.88 و0.96 لمجمل عضلات الأطراف الأربعة.
• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): عند دمج المجموعات العضلية الـ 12 المعتمدة في مؤشر المجموع (MRC-SS)، بلغت قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) مستويات تراوحت بين 0.92 و0.96، مما يبرهن على تجانس بنائي متفوق للمفردات العضلية المقاسة وقدرتها المشتركة على تمثيل بُعد الضعف الحركي العام.

9. التحليل العاملي

أجريت العديد من دراسات القياس الحديثة لتحديد البنية العاملية لمؤشر مقياس مجلس البحوث الطبية المركب، خاصة عبر استخدام التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتحليل العاملي التوكيدي (CFA) ونماذج نظرية استجابة الفقرة (Item Response Theory – Rasch Analysis):

أ. التحليل العاملي الاستكشافي والتأكيدي

كشفت دراسات النمذجة بالمعادلات البنائية والتحليل العاملي على مرضى الضعف العصبي العضلي أن بنية مقياس MRC التراكمي (12 حركة عضلية) تفسر ما يزيد عن 78% إلى 84% من التباين الكلي عبر نموذج أحادي البعد قوي (Unidimensional Factor Structure) يمثل القوة العضلية العامة للجسم. كما أظهرت نماذج CFA مطابقة استثنائية للبيانات بمؤشرات ملاءمة مرتفعة (CFI > 0.95, TLI > 0.94, RMSEA < 0.06). وفي بعض التحليلات ثنائية البعد الفرعية، تجمعت الفقرات في عاملين متمايزين تشريحياً ومرتبطين ارتباطاً عالياً جداً (r = 0.88): عامل الأطراف العلوية (Upper Extremity Factor) وعامل الأطراف السفلية (Lower Extremity Factor).

ب. تشبعات الفقرات (Factor Loadings)

أظهرت جميع الحركات العضلية تشبعات قوية جداً على العامل الحركي العام، وفيما يلي نماذج دقيقة من هذه التشبعات الإحصائية:

• تبعيد الكتف (Shoulder Abduction): 0.86
• ثني المرفق (Elbow Flexion): 0.89
• بسط الرسغ (Wrist Extension): 0.81
• ثني الفخذ/الورك (Hip Flexion): 0.88
• بسط الركبة (Knee Extension): 0.85
• العطف الظهري للكاحل (Ankle Dorsiflexion): 0.79

ج. تحليل راش المودرن (Rasch Analysis)

أكدت تحليلات راش الحديثة الرتبية الهرمية للمقياس؛ حيث تم ترتيب الحركات من الأكثر صعوبة ومقاومة إلى الأقل صعوبة، مع توثيق كفاءة نقاط الانفصال وتوافق سلم الدرجات من 0 إلى 5، مؤكدة خلو المقياس من التمايز الوظيفي المتحيز للفقرات (Differential Item Functioning – DIF) بالنسبة لمتغيرات العمر والجنس.

10. أداة القياس

تتميز أداة قياس مجلس البحوث الطبية بخصائص إجرائية موحدة ومقننة تضمن تطبيقه السريري المتسق:

• نوع الاختبار: أداة ملاحظة إكلينيكية وتقييم أدائي عملي مباشر (Performance-based Observational Rating Scale).
• تنسيق التطبيق: فحص يدوي للحركة والمقاومة يجريه فاحص إكلينيكي مدرب (طبيب أعصاب، أخصائي علاج طبيعي، أخصائي فسيولوجيا الحركة) للمريض في وضعيات استلقاء أو جلوس قياسية محددة.
• عدد الفقرات:
  • في الفحص الجزئي: تقييم أي عضلة أو حركة مفصلية مفردة (فقرة واحدة متدرجة).
  • في التقييم التراكمي الشامل (MRC Sum-Score): 12 فقرة (6 حركات ثنائية الجانب: تبعيد الكتف، ثني الكوع، بسط المعصم، ثني الورك، بسط الركبة، العطف الظهري للقدم).
• مقياس الاستجابة: سلم رتبي من 6 درجات (من 0 إلى 5):
  • 0: لا يوجد تقلص على الإطلاق.
  • 1: وميض تقلص أو أثر حركة مرئي أو ملموس دون إحداث حركة بالمفصل.
  • 2: حركة نشطة للمدى الكامل مع إلغاء قوة الجاذبية الأرضية.
  • 3: حركة نشطة للمدى الكامل ضد قوة الجاذبية ولكن دون مقاومة خارجية.
  • 4: حركة نشطة للمدى الكامل ضد الجاذبية مع مقاومة معتدلة/متوسطة.
  • 5: حركة طبيعية للمدى الكامل ضد الجاذبية والمقاومة القصوى.
• التعديلات الإضافية (+ / -): تستخدم بعض المراكز نظام مقياس MRC الموسع (11 نقطة: 0, 1, 2-, 2, 2+, 3-, 3, 3+, 4-, 4, 4+, 5) لزيادة الحساسية، غير أن الصيغة الرسمية المعيارية المعتمدة سيكومترياً هي الصيغة الرتبية من 0 إلى 5.
• حساب الدرجات (Scoring): يتم جمع درجات العضلات المقاسة في مؤشر المجموع؛ حيث تتراوح الدرجة الكلية بين 0 و60. تشير الدرجة < 48 إلى ضعف عضلي سريري شامل، بينما تشير الدرجة < 36 إلى شلل رباعي أو ضعف شديد للغاية.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة، فجميع التقديرات تتدرج تصاعدياً نحو القوة الوظيفية الطبيعية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

صدر المقياس للمرة الأولى في عام 1943 عبر تقارير لجنة إصابات الأعصاب التابعة لمجلس البحوث الطبية بالمملكة المتحدة، ونُقحت صيغته المعيارية الشائعة في عام 1976 (War Memorandum No. 7)، مع تضمين تكييفات إرشادية لاحقة من الجمعيات الطبية المتخصصة مثل الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي (KNGF, 2010).

حقوق الاستخدام والتراخيص: يُعتبر المقياس العام لدرجات القوة العضلية اليدوية (0-5) متاحاً للاستخدام الإكلينيكي والأكاديمي والبحثي في المجال العام (Public Domain) دون أي رسوم مالية (Fee: Free for clinical and research use)، شريطة الإشارة المرجعية الواضحة إلى مجلس البحوث الطبية (MRC) والمصادر التوثيقية المعتمدة. لا تتطلب النسخة الأصلية القياسية إذناً خاصاً للأغراض غير التجارية، بينما قد تخضع كتيبات التدريب الرسمية المصورة التابعة لبعض دور النشر لحقوق ملكية فكرية خاصة بالناشرين التجاريين.

12. المراجع

• Ali, N. A., O’Brien, J. M., Hoffmann, S. P., Phillips, G., Garland, A., Finley, J. C., Almoosa, K., Hejal, R., Moses, M. W., Mewissen, R. M. W., & Kress, J. P. (2008). Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 178(3), 261–268. https://doi.org/10.1164/rccm.200712-1829OC
• Hermans, G., Clerckx, B., Bao, T., Güiza, F., Van Pee, C., Laterre, P. F., Wouters, P. J., Gosselink, R., & Van den Berghe, G. (2012). Inter-rater agreement and reliability of Medical Research Council (MRC) score and handgrip dynamometry for the diagnosis of ICU-acquired weakness. Critical Care, 16(4), R119. https://doi.org/10.1186/cc11413
• Kleyweg, R. P., van der Meché, F. G., & Schmitz, P. I. (1991). Interobserver agreement in the assessment of muscle strength in Guillain-Barré syndrome: The Medical Research Council scale and a newly developed dynamic muscle strength test. Muscle & Nerve, 14(11), 1103–1109. https://doi.org/10.1002/mus.880141108
• Medical Research Council. (1976). Aids to the examination of the peripheral nervous system (Memorandum No. 45, Superior to War Memorandum No. 7). Her Majesty’s Stationery Office (HMSO).
• Peter, W. F., Jansen, M. J., Hurkmans, E. J., Bloo, H., Dekker, J., Drossaers-Bakker, K. W., Luime, J. J., Rooij, M., Veenhof, C., & Vermeulen, H. M. (2011). KNGF clinical practice guideline for physical therapy in patients with osteoarthritis of the hip and knee. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 121(Suppl 1), 1–56.
• van der Ploeg, R. J., Oosterhuis, H. J., & Groothoff, J. W. (1984). Hand-held dynamometry: Testing of muscle strength in clinical practice. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 47(7), 748–754. https://doi.org/10.1136/jnnp.47.7.748
• Vanhorebeek, I., Latronico, N., & Van den Berghe, G. (2020). ICU-acquired weakness. Intensive Care Medicine, 46(4), 637–653. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05944-4

13. فقرات المقياس

يشتمل مقياس مجلس البحوث الطبية المركب (MRC Sum-Score) على تقييم سريري يطبقه الفاحص على 6 أزواج من الحركات العضلية الثنائية المتماثلة في الأطراف العلوية والسفلية، باستخدام درجات المعيار الست (0 إلى 5). يتم تقديم صيغة التقييم الإكلينيكي وبيان معايير الدرجات المعتمدة في الممارسة العملية أدناه باللغة الإنجليزية كما صُممت وطُبقت عالمياً: