استبيان مينيسوتا للتعايش مع قصور القلب

1. الملخص

يُعد استبيان مينيسوتا للتعايش مع قصور القلب (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – MLHFQ) أحد أكثر المقاييس السيكومترية الموجهة للمرضى شيوعاً واعتماداً على الصعيدين السريري والبحثي لتقييم جودة الحياة الصحية (Health-Related Quality of Life – HRQoL) لدى مرضى قصور القلب الاحتقاني المزمن. صُمم المقياس في الأصل عام 1987 من قِبل الباحث توماس ريكتور (Thomas S. Rector) وزملاؤه في جامعة مينيسوتا بالولايات المتحدة الأمريكية، بهدف قياس الأثر الذاتي المباشر للمرض وأعراضه وعلاجاته على مختلف مناحي حياة المريض اليومية.

يتألف المقياس من 21 فقرة تقيس مدى إعاقة المرض للمريض خلال الشهر المنصرم عبر سلّم ليكرت سداسي الرتب يتراوح من 0 (لا إطلاقاً) إلى 5 (بدرجة كبيرة جداً). ينبثق عن الاستبيان درجتان فرعيتان رئيسيتان: البُعد الجسدي (Physical Dimension) الذي يضم 8 فقرات تعكس الأعراض العضوية مثل التعب وضيق التنفس وصعوبة الحركة، والبُعد الانفعالي/النفسي (Emotional Dimension) المكون من 5 فقرات تقيس القلق والاكتئاب وفقدان السيطرة، بالإضافة إلى 8 فقرات عامة تسهم فقط في الدرجة الكلية التي تتراوح بين 0 و105؛ حيث تدل الدرجات الأعلى على تدهور أسوأ في جودة الحياة وعبء مرضي أشد.

أظهرت الدراسات السيكومترية العالمية عبر عقود من التطبيق تمتعه بمؤشرات ثبات استثنائية (معامل ألفا كرونباخ يتجاوز عادةً 0.90 للدرجة الكلية، و0.85 للأبعاد الفرعية)، وثبات إعادة الاختبار المرتفع (r > 0.85). كما أثبت المقياس صدقاً بنائياً وتقاربياً وتمايزياً رفيعاً، وحساسية فائقة للتغيرات السريرية (Responsiveness) الناتجة عن التدخلات الدوائية والجراحية وإعادة التأهيل القلبي، مما يجعله المعيار الذهبي في التجارب الإكلينيكية المعاصرة لطب القلب.

2. الكلمات المفتاحية

استبيان مينيسوتا للتعايش مع قصور القلب، جودة الحياة الصحية، قصور القلب الاحتقاني، الخصائص السيكومترية، الصدق والثبات، التحليل العاملي، البعد الجسدي، البعد الانفعالي، القياس النفسي العصبي، الرعاية القلبية.

3. المؤلفون

طُوِّر الاستبيان في كلية الطب وقسم أمراض القلب بجامعة مينيسوتا في منيابولس، الولايات المتحدة الأمريكية، عبر فريق بحثي رائد قاده:

• د. توماس إس. ريكتور (Thomas S. Rector, PhD): باحث وخبير قياس في قسم أمراض القلب وعلم الأوبئة الإكلينيكي في جامعة مينيسوتا، ويُعد المنظّر الرئيسي لأدوات قياس النتائج الموجهة للمريض (PROMs). البريد المؤسسي للتواصل البحثي: [email protected].
• د. جاي إن. كوهن (Jay N. Cohn, MD): أستاذ فخري في طب القلب والأوعية الدموية في كلية الطب بجامعة مينيسوتا، ومن أبرز رواد أبحاث فيزيولوجيا قصور القلب التجريبية والتجارب الدوائية العالمية.
• التعريب والتكييف الثقافي: تمت ترجمة الاستبيان وتقنينه سيكومترياً إلى أكثر من 40 لغة عبر العالم، بما في ذلك النسخ العربية المعتمدة في دراسات متعددة نُشرت في مجلات إقليمية ودولية (مثل أبحاث د. الهادي والزملاء ودراسات الخليج العربي وشمال إفريقيا).

4. الغرض

ينبع الغرض الجوهري من تطوير استبيان مينيسوتا للتعايش مع قصور القلب من القصور البنيوي الكامن في المقاييس الإكلينيكية والفيزيولوجية التقليدية؛ حيث إن المؤشرات الموضوعية المعيارية مثل الكسر القذفي للبطين الأيسر (Left Ventricular Ejection Fraction – LVEF) ومستويات الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (BNP) واختبارات الجهد القلبي الرئوي، على الرغم من أهميتها التشخيصية، تُظهر ارتباطات ضعيفة إلى متوسطة بالحالة الوظيفية المعيشة وتجارب المعاناة اليومية لدى المريض.

يهدف المقياس إلى تحقيق الأغراض الإكلينيكية والبحثية الآتية:

• التقييم الشامل لأثر المرض (Disease Burden): تحديد الكيفية والدرجة التي تعوق بها الأعراض المرضية قدرة المريض على الانخراط في أنشطة الحياة اليومية، كالعمل، والتنزه، وصعود الدرج، وممارسة الواجبات المنزلية، والأنشطة الاجتماعية والترفيهية.
• رصد الفعالية العلاجية والاستجابة للتدخلات: استُخدم المقياس في مئات التجارب السريرية العشوائية (RCTs) كمتغير تابع رئيسي لتقييم أثر الأدوية الحديثة (مثل مثبطات SGLT2، ومثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين والنيبريليسين ARNI)، والأجهزة الطبية المزروعة (مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب وإعادة التزامن القلبي CRT)، وبرامج التدريب والتأهيل الرياضي والدعم النفسي.
• التنبؤ بالنتائج السريرية والإنذار (Prognostic Utility): أثبتت الدراسات الوبائية التتبعية أن درجات MLHFQ تمتلك قوة تنبؤية مستقلة باحتمالية إعادة الدخول إلى المستشفى (Hospital Readmission) ومعدلات الوفيات الناجمة عن أسباب قلبية أو جميع الأسباب، مما يمنحه قيمة مضافة في تصنيف المخاطر وإدارة الحالات الحرجة.
• تسهيل اتخاذ القرارات المشتركة (Shared Decision Making): من خلال تمكين الفريق الطبي من فهم أولويات المريض الفردية ومصادر ضيقه الوجودي والجسدي، مما يوجه الخطط العلاجية التلطيفية والداعمة بدقة وموضوعية.

5. البناء النفسي

يقوم البناء النفسي لاستبيان مينيسوتا للتعايش مع قصور القلب على نموذج متعدد الأبعاد لـ جودة الحياة المرتبطة بالصحة، حيث يعرّف جودة الحياة بأنها الفجوة المدركة بين تطلعات الفرد وقدرته الفعلية على الأداء المعاش في ظل وجود اعتلال قلبي مزمن. يتكون المقياس من 21 فقرة تتفرع إلى بُعدين أساسيين بالإضافة إلى مجموعة من الفقرات الشاملة المستقلة:

أ. البُعد الجسدي (Physical Dimension)

يتألف هذا البُعد من 8 فقرات (الفقرات: 2، 3، 4، 5، 6، 7، 12، 13). وتتراوح درجته الإجمالية من 0 إلى 40 نقطة. يركز هذا البناء على المظاهر الفسيولوجية المباشرة للقصور القلبي والقيود الحركية الناتجة عنها. يتناول البعد جوانب حيوية مثل:

• أعراض فرط السوائل ونقص النتاج القلبي: مثل ضيق التنفس عند بذل الجهد أو أثناء الاستلقاء (الفقرة 12)، والشعور بالإجهاد المزمن ونفاذ الطاقة (الفقرة 13).
• القيود الوظيفية في الحركة والجهد: صعوبة المشي وصعود الدرج (الفقرة 3)، والاضطرار للجلوس أو الاستلقاء للراحة خلال ساعات النهار (الفقرة 2)، ومحدودية أداء الأعمال المنزلية أو حديقة المنزل (الفقرة 4).
• الأثر على الوظائف البيولوجية الأساسية والتنقل: مواجهة صعوبات في النوم ليلاً بسبب الأعراض القلبية (الفقرة 6)، وصعوبة مغادرة المنزل للتسوق أو الزيارات (الفقرة 5)، وتأثر التفاعل مع الأهل والأصدقاء نتيجة القيود الجسدية (الفقرة 7).

ب. البُعد الانفعالي / النفسي (Emotional Dimension)

يتألف هذا البُعد من 5 فقرات (الفقرات: 17، 18، 19، 20، 21). وتتراوح درجته من 0 إلى 25 نقطة. يمثل هذا البعد التفاعل النفسي-العصبي مع طبيعة المرض المزمن والمهدد للحياة، ويشمل العمليات الآتية:

• العبء الوجودي والاجتماعي المدرك: شعور المريض بأنه أصبح عبئاً وثقلاً على كاهل أسرته وأصدقائه (الفقرة 17)، مما يولد مشاعر ذنب شديدة وتدنياً في احترام الذات.
• فقدان الضبط الذاتي (Loss of Self-Control): الإحساس بفقدان السيطرة على مجريات الحياة والجسد بسبب الطابع غير المتوقع لانتكاسات المرض (الفقرة 18).
• الاضطراب العاطفي والمعرفي: القلق الدائم والترقب السلبي للمستقبل (الفقرة 19)، ومشاعر الاكتئاب والحزن واليأس (الفقرة 21)، وصعوبات التركيز وضعف الذاكرة الناتجة عن التوتر أو انخفاض التروية الدماغية (الفقرة 20).

ج. الفقرات الشاملة والمجتمعية (Global/General Items)

تضم القائمة 8 فقرات (الفقرات: 1، 8، 9، 10، 11، 14، 15، 16) لا تنضوي تحت البعدين الفرعيين في النماذج التحليلية القياسية التقليدية، ولكنها تحسب ضمن الدرجة الكلية (Total Score):

• العلامات الجسمانية الموضعية والتغذية: تورم الكاحلين والساقين (الفقرة 1)، والحرمان من تناول الأطعمة المفضلة بسبب الحمية المقيدة للصوديوم والسوائل (الفقرة 11).
• الأدوار الاجتماعية والاقتصادية والمهنية: صعوبة العمل وكسب العيش (الفقرة 8)، وتراجع القدرة على ممارسة الهوايات والرياضة والأنشطة الترفيهية (الفقرة 9)، وتدهور الحياة الجنسية وصعوبة ممارستها (الفقرة 10).
• التبعات العلاجية والنظامية: الاضطرار للبقاء في المستشفى وتكرار التنويم (الفقرة 14)، والعبء المالي والتكاليف الباهظة للعلاج والرعاية (الفقرة 15)، والآثار الجانبية المزعجة للعقاقير الطبية (الفقرة 16).

6. الإطار النظري

يستند المقياس في تصميمه إلى تقاطع نظري رصين بين النموذج النفسي-الحيوي-الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي أسسه الطبيب النفسي جورج إنجل (George Engel)، ونظرية القياس النفسي لجودة الحياة المقترحة في الطب السلوكي. ينطلق هذا الإطار من نقد الفلسفة الطبية الاختزالية التي تحصر المرض في الخلل العضوي الميكانيكي لضخ البطين الأيسر، مؤكداً أن التعبير النهائي للمرض يتشكل عبر التفاعل المعقد بين الفسيولوجيا المرضية، والإدراك المعرفي للأعراض، والتقييم الذاتي للتهديد، والشبكة الاجتماعية، والموارد النفسية للفرد.

تسترشد بنية فقرات MLHFQ بمفهوم “التقييم المعرفي والتعامل مع الضغوط” (Cognitive Appraisal and Coping) وفق نموذج ريتشارد لازاروس وسوزان فولكمان (Lazarus & Folkman). وفق هذا المنظور، فإن أعراض قصور القلب لا تمثل مجرد إشارات حسية عصبية، بل يعالجها المريض بوصفها ضاغطاً يهدد استقلاليته وسلامة جسده. صُممت خيارات الاستجابة في المقياس لتقيس بصورة مباشرة “مدى تأثير” المرض في منع المريض من العيش كما يرغب؛ أي درجة العجز التي يعزوها المريض بوعي إلى حالته القلبية.

علاوة على ذلك، اعتمد ريكتور وزملاؤه مقاربة تجريبية بنائية في صياغة الفقرات من خلال استقراء مقابلات معمقة مع مرضى قصور القلب والكوادر الطبية المتخصصة، مما أتاح استخلاص مجالات المعاناة التي يختبرها المرضى فعلياً في حياتهم اليومية، ومن ثم تم تحويلها إلى عبارات تشغيلية واضحة تغطي أبعاد الأداء الفيزيائي، والحالة الوجدانية، والأدوار الاجتماعية، والأعباء المالية المرتبطة بالعلاج الطبي المزمن.

7. الصدق

خضع استبيان مينيسوتا لأوسع عمليات التحقق من الصدق المنهجي في أدبيات القياس السريري عبر مجتمعات وثقافات متنوعة، مبرهناً على دقة استثنائية في قياس ما وُضع لقياسه:

• صدق البناء (Construct Validity): أظهرت تحليلات الارتباط أن درجات المقياس ترتبط ارتباطاً وثيقاً ومتوافقاً مع تصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA Functional Class)؛ حيث ترتفع درجات المقياس بمتوسطات دالة إحصائياً كلما انتقل المريض من الفئة الأولى إلى الفئات الثانية والثالثة والرابعة (p < 0.001)، مما يؤكد قدرة المقياس التمييزية الفائقة بين مستويات العجز الإكلينيكي.
• الصدق التقاربي (Convergent Validity): بينت الدراسات المقارنة ارتباطات قوية وموجبة بين أبعاد MLHFQ ومقاييس جودة الحياة العامة؛ مثل ارتباط البعد الجسدي بمجال الأداء الجسدي في استبيان المسح الصحي القصير (SF-36 Physical Functioning) بمعاملات تراوحت بين 0.65 و0.78، وارتباط البعد الانفعالي بمقياس بيك للاكتئاب (BDI) ومقياس قلق واكتئاب المستشفى (HADS) بمعاملات تجاوزت 0.60 (p < 0.001).
• الصدق التمايزي (Discriminant Validity): حقق المقياس صدقاً تمايزياً واضحاً؛ إذ أظهر ارتباطات ضعيفة وغير دالة إحصائياً مع المتغيرات التي لا ينبغي نظرياً أن ترتبط بقوة بجودة الحياة المدركة، مثل المتغيرات الديموغرافية البحتة (كالنوع أو المستوى التعليمي بعد ضبط المتغيرات السريرية)، والكسر القذفي المعزول للبطين الأيسر (r < 0.20)، مما يبرز استقلالية تقييم المريض الذاتي عن القياسات الآلية.
• الحساسية للتغير السريري (Responsiveness to Change): يتمتع المقياس بحساسية مشهودة سريرياً لرصد التحسن أو التدهور الصحي؛ ويُعتبر التغير بمقدار 5 نقاط في الدرجة الكلية (الحد الأدنى للفارق المهم سريرياً – MCID) مؤشراً ذا مغزى على تغير حالة المريض السريرية، سواء استجابةً للعلاجات الدوائية أو الجراحية.

8. الثبات

أكدت التقارير السيكومترية الدولية ثباتاً متميزاً لاستبيان MLHFQ من خلال مختلف تقنيات فحص الاستقرار والاتساق الإحصائي:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) للدرجة الكلية قيماً ممتازة تراوحت بين 0.91 و0.94 في مختلف الدراسات القياسية. وفيما يخص الأبعاد الفرعية، سجل البعد الجسدي قيماً تراوحت بين 0.88 و0.91، في حين حقق البعد الانفعالي قيماً تراوحت بين 0.82 و0.87، مما يؤكد التجانس الداخلي القوي للفقرات المشكلة لكل بعد.
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أثبتت الدراسات التي أعادت تطبيق المقياس على مرضى مستقرين سريرياً خلال فترات زمنية تراوحت بين أسبوع إلى 4 أسابيع تمتعه بمعامل ارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بلغ 0.87 إلى 0.92 للدرجة الإجمالية، و0.85 للبُعد الجسدي، و0.83 للبُعد الانفعالي، ما يدل على استقرار درجات المقياس العالي في غياب التغير الطبي الفعلي.
• معامل الخطأ المعياري في القياس (SEM): أشارت التحليلات الدقيقة إلى انخفاض قيمة الخطأ المعياري في القياس؛ حيث استقر حول 3.5 إلى 4.2 نقاط للدرجة الكلية، مما يضمن دقة القياس الفردي في الممارسة السريرية اليومية.

9. التحليل العاملي

شكلت البنية العاملية لاستبيان MLHFQ محوراً للعديد من أبحاث التحليل العاملي الاستكشافي والتأكيدي (EFA & CFA) عبر العينات العالمية:

• النموذج العاملي الأصلي ثنائي الأبعاد (Two-Factor Model): حدد ريكتور نموذجاً يتألف من عاملين متعامدين/مترابطين: البعد الجسدي (8 فقرات) والبعد الانفعالي (5 فقرات)، مع ترك 8 فقرات عامة. أظهرت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام تدوير فاريماكس (Varimax) وبروماكس (Promax) تشبعات عالية للفقرات الجسدية على عاملها المستهدف (تشبعات بين 0.58 و0.82)، وتشبعات مرتفعة للفقرات الانفعالية على عاملها المستهدف (بين 0.60 و0.84).
• التحليل العاملي التأكيدي (Confirmatory Factor Analysis – CFA): دعمت أبحاث النمذجة بالمعادلات البنائية (SEM) النموذج ثنائي الأبعاد المدعوم بعامل عام من الدرجة الثانية (Hierarchical/Bifactor Model)؛ حيث سجلت مؤشرات حسن المطابقة درجات جيدة ومقبولة (RMSEA < 0.06، CFI > 0.94، TLI > 0.93، SRMR < 0.05).
• نماذج الأبعاد الثلاثية المقترحة: في بعض الدراسات التكيفية (مثل الدراسات الأوروبية والآسيوية)، اقترح بعض الباحثين حلاً عاملياً ثلاثي الأبعاد عبر فصل الأعراض والقيود الاجتماعية والاقتصادية في بعد مستقل (Socioeconomic dimension)، إلا أن النموذج المعياري ثنائي الأبعاد المعتمد من قبل ريكتور ظل هو الأكثر رسوخاً وثباتاً واستخداماً في الأبحاث والتجارب الميدانية.

10. أداة القياس

فيما يلي المواصفات التقنية الكاملة لأداة القياس:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي موجه للمريض (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• شكل الأداة: استبيان ورقي أو إلكتروني، يُعبأ ذاتياً بواسطة المريض أو عبر مقابلة موجهة إذا تعذر على المريض القراءة.
• زمن التطبيق: يتراوح بين 5 إلى 10 دقائق.
• عدد الفقرات: 21 فقرة.
• صيغة خيارات الاستجابة: مقياس متدرج سداسي الرتب (6-point scale) وفق التنسيق المعياري الإلزامي الآتي:
  • 0 = No (لا)
  • 1 = Very little (بدرجة ضئيلة جداً)
  • 2 = A little (بدرجة ضئيلة)
  • 3 = Moderate (بدرجة معتدلة)
  • 4 = Quite a bit (بدرجة ملحوظة)
  • 5 = Very much (بدرجة كبيرة جداً)
• الإطار الزمني للتقييم: الأربعة أسابيع السابقة (الشهر الماضي).
• طريقة التصحيح وحساب الدرجات:
  • الدرجة الكلية (Total Score): تُحسب بجمع استجابات جميع الفقرات الـ 21 معاً. تتراوح الدرجة من 0 إلى 105 نقاط.
  • البُعد الجسدي (Physical Dimension): يُحسب بجمع الفقرات (2، 3، 4، 5، 6، 7، 12، 13). تتراوح الدرجة من 0 إلى 40 نقطة.
  • البُعد الانفعالي (Emotional Dimension): يُحسب بجمع الفقرات (17، 18، 19، 20، 21). تتراوح الدرجة من 0 إلى 25 نقطة.
  • الفقرات العامة المستقلة: الفقرات (1، 8، 9، 10، 11، 14، 15، 16) لا تشكل بُعداً منفرداً في النموذج الأصلي، ولكنها تسهم مباشرة في الدرجة الكلية.
• الفقرات المعكوسة (Reverse-Scored Items): لا توجد فقرات معكوسة في هذا المقياس. جميع الفقرات مصاغة في اتجاه سلبي موحد، بحيث تشير الاستجابات المرتفعة دائماً إلى تدهور أشد في جودة الحياة وعبء مرضي أكبر.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الصدور والنشر الأولى: 1987 (جامعة مينيسوتا).
• حقوق الطبع والنشر والملكية الفكرية: المقياس محمي بموجب حقوق النشر الدولية والمملوكة لـ Regents of the University of Minnesota.
• شروط الاستخدام والترخيص:
  • الأبحاث الأكاديمية غير الممولة واستخدامات الطلاب: يُتاح الاستخدام عادةً بترخيص ميسر أو بدون رسوم بعد الحصول على موافقة خطية رسمية من مكتب نقل التكنولوجيا وتسويق الملكية الفكرية بجامعة مينيسوتا.
  • التجارب الإكلينيكية الممولة والشركات الدوائية والتجارية: يتطلب الحصول على ترخيص تجاري مدفوع الأجر، وتُدار التراخيص الدولية عبر بوابة تسويق الابتكارات التابعة لجامعة مينيسوتا (University of Minnesota Technology Commercialization Office).
• التوثيق والتواصل الرسمي: يجب على الباحثين الراغبين في تطبيق المقياس أو استخدام ترجماته المعتمدة التقدم بطلب إلكتروني رسمي عبر موقع جامعة مينيسوتا المخصص للاستبيان: https://med.umn.edu.

12. المراجع

• Cohn, J. N., & Rector, T. S. (1988). Prognostic value of quality of life assessments in heart failure. The American Journal of Cardiology, 62(2), 29A–32A. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(88)80054-0
• Garin, O., Soriano, N., Ribera, A., Ferrer, M., Pont, Á., Alonso, J., Permanyer, G., & the MLHFQ Spanish Study Group. (2008). Validation of the Spanish version of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Revista Española de Cardiología (English Edition), 61(3), 251–259. https://doi.org/10.1016/S1885-5857(08)60118-4
• Garin, O., Ferrer, M., Pont, A., Ruano, M. R., Kotzeva, A., Wiklund, I., Van Ganse, E., Brosa, M., & Alonso, J. (2014). Disease-specific health-related quality of life questionnaires for heart failure: A systematic review with meta-analyses. Quality of Life Research, 23(7), 1867–1885. https://doi.org/10.1007/s11136-013-0616-7
• Middel, B., Bouma, J., de Jongste, M., van Sonderen, E., Niemeijer, M. G., Emmelkamp, P., & van den Heuvel, W. (2001). Psychometric properties of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Clinical Rehabilitation, 15(5), 489–500. https://doi.org/10.1191/026921501680425225
• Rector, T. S., Kubo, S. H., & Cohn, J. N. (1987). Patients’ self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Heart Failure, 3, 198–209.
• Rector, T. S., & Cohn, J. N. (1992). Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. American Heart Journal, 124(4), 1017–1025. https://doi.org/10.1016/0002-8703(92)90986-6
• Riegel, B., Moser, D. K., Rayens, M. K., Zhan, S., Sorofman, B., & Rector, T. S. (2002). Ethnic differences in quality of life in persons with heart failure. Heart & Lung, 31(2), 91–100. https://doi.org/10.1067/mhl.2002.122838
• Wijbenga, J. A. M., Balk, A. H. M. M., Dijcks, F. A., & Erdman, R. A. M. (1998). Kwaliteit van leven van patiënten met chronisch hartfalen: Betrouwbaarheid en validiteit van de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Hartbulletin, 29, 90–94.

13. فقرات المقياس