مقياس أشوورث المعدل

1. الملخص / Abstract

يُعد مقياس أشوورث المعدل (Modified Ashworth Scale – MAS) أحد أكثر الأدوات الإكلينيكية والقياسية استخداماً عالمياً في مجالات طب الأعصاب والعلاج الطبيعي والتأهيل الطبي لقياس وتقييم درجة التشنج العضلي (Spasticity) وفرط التوتر العضلي (Hypertonia). طُوّر المقياس بواسطة ريتشارد بوهانون وميليسا سميث (Bohannon & Smith, 1987) كتعديل تنقيحي لمقياس أشوورث الأصلي الذي وضعه بريان أشوورث عام 1964، وذلك بهدف زيادة حساسية الأداة للزيادات الطفيفة في التوتر العضلي التي تظهر في بداية أو نهاية المدى الحركي للمفصل.

يقيم المقياس المقاومة المنفعلة (Passive Resistance) التي يبديها المفصل أثناء تحريكه السريع والمنفعل عبر مداه الحركي الكامل بواسطة الفاحص الإكلينيكي. يركز المقياس في تقييماته الأساسية على مفاصل رئيسية تشمل مفصل الكوع (البسط والثني) في الجانبين الأيمن والأيسر، ومفصل الركبة (البسط والثني) في الجانبين الأيمن والأيسر، مع قابليته للتطبيق على مفاصل أخرى مثل الكاحل والمعصم. يتكون بروتوكول التقييم من أربع فقرات/إجراءات رئيسية لتقييم الأطراف العلوية والسفلية، حيث يُمنح المريض درجة على مقياس استجابة تدريجي مكون من 6 نقاط (0، 1، +1، 2، 3، 4) تعكس التدرج من انعدام فرط التوتر وحتى الجمود التام والصلابة العضلية المفصلية.

تتمتع أداة MAS بخصائص سيكومترية وقياسية واسعة التوثيق؛ حيث أظهرت الدراسات درجات صدق تقاربي وتلازمي جيدة مع القياسات الكهروفيسيولوجية ومقاييس الأداء الحركي، بالإضافة إلى ثبات مُرْضٍ للمُقيِّم نفسه (Intra-rater reliability) وثبات بين المُقيِّمين (Inter-rater reliability) يتراوح من متوسط إلى ممتاز اعتماداً على المفصل وسرعة الحركة وخبرة الفاحص. يهدف هذا الدليل الأكاديمي إلى تقديم مراجعة شاملة ومعمقة للبنية النظرية والسيكومترية لأداة MAS، واستعراض بروتوكولاتها الإكلينيكية ومحدداتها القياسية في ضوء الأدبيات المعاصرة.

2. الكلمات المفتاحية / Keywords

مقياس أشوورث المعدل, التشنج العضلي, فرط التوتر العضلي, العلاج الطبيعي, التأهيل العصبي, القياس النفسي العصبي, السكتة الدماغية, الشلل الدماغي, التصلب المتعدد, الثبات بين المقيمين, صدق البناء, المقاومة الحركية المنفعلة.

3. المؤلفون / Authors

طُوّر المقياس لأول مرة بصيغته المعدلة في دراسة مرجعية نشرت في مجلة Physical Therapy عام 1987 من قِبل:

• ريتشارد دبليو بوهانون (Richard W. Bohannon, PT, EdD): أستاذ فخري في علوم التأهيل والعلاج الطبيعي، قسم الحركية، جامعة كونيتيكت (University of Connecticut)، الولايات المتحدة الأمريكية. خبير دولي في قياسات القوة العضلية والتقييم الحركي العصبي. البريد الإلكتروني الأكاديمي: [email protected].
• ميليسا ب. سميث (Melissa B. Smith, PT, MS): اختصاصية علاج طبيعي وباحثة إكلينيكية، مركز كينغز ستايت الطبي سابقاً وقسم أبحاث التأهيل، الولايات المتحدة الأمريكية.
• النسخة الهولندية المقننة (Dutch Version, 2001): قام بتقنينها ونقلها إلى البيئة الأوروبية والبحثية الهولندية كل من: دي يونغ (de Jong K)، سانديرينك (Sanderink T)، وهيزبين (Heesbeen I).

4. الغرض / Purpose

صُمم مقياس أشوورث المعدل (MAS) لخدمة غرض إكلينيكي وتشخيصي محدد بدقة: توفير أداة قياس كمية-شبه موضوعية (Semi-objective quantitative measure) لتقييم درجة التشنج العضلي (Spasticity) والمقاومة المنفعلة التي تواجه حركة المفصل دون الحاجة إلى أجهزة مختبرية معقدة ومكلفة مثل أجهزة تخطيط العضلات الكهربائي (EMG) أو أجهزة القياس الدينامومترية الآلية المعتمدة على السرعة الثابتة (Isokinetic dynamometry).

ينبع المبرر النظري والإكلينيكي لتطوير هذا المقياس من الحاجة الماسة لدى أطباء الأعصاب والمعالجين الفيزيائيين لتقييم متلازمة العصبون المحرك العلوي (Upper Motor Neuron Syndrome) الناتجة عن حالات مثل السكتة الدماغية (Stroke)، والشلل الدماغي (Cerebral Palsy)، وإصابات الحبل الشوكي (Spinal Cord Injury)، والتصلب المتعدد (Multiple Sclerosis). يؤدي الخلل في المسارات التنازلية المثبطة في الجهاز العصبي المركزي إلى فرط استثارة المنعكس التمددي (Stretch Reflex)، مما ينتج عنه توتر عضلي مفرط ومقاومة متزايدة تعوق الحركة الإرادية وتسبب تشوهات مفصلية وتحد من استقلالية المريض وجودة حياته اليومية.

في الممارسة السريرية، يُستخدم المقياس لتحديد خط الأساس لشدة التشنج، وتوجيه اتخاذ القرارات العلاجية مثل تحديد جرعات الأدوية المضادة للتشنج (كالباكلوفين الفموي أو داخل القراب)، وحقن الذيفان الوشيقي (Botulinum Toxin) في العضلات المستهدفة، وتخطيط برامج العلاج الطبيعي والمقاويم (Orthotics). في السياق البحثي والتجارب السريرية العشوائية الموجهة (RCTs)، يشكل مقياس MAS مقياس حصيلة رئيسياً (Primary Outcome Measure) لقياس فاعلية التدخلات الدوائية والجراحية وإعادة التأهيل العصبي المتقدم مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة وروبوتات التأهيل الحركي.

5. البناء النفسي / Construct

يقيس المقياس البناء العصبي-العضلي الحركي المعروف بـ “التشنج العضلي الناتج عن فرط المقاومة المنفعلة”. على الرغم من أن التشنج يُعرف فسيولوجياً وفق تعريف لانس (Lance, 1980) بأنه “اضطراب حركي يتميز بزيادة تعتمد على السرعة في المنعكسات التمددية الوترية مع هبّات وترية مفرطة، نتيجة فرط استثارة المنعكس التمددي”، فإن البناء الإكلينيكي الذي يقيسه MAS يتضمن تفاعلاً معقداً بين المكونات العصبية (Neural components) والتغيرات البيوميكانيكية غير العصبية في الأنسجة الرخوة (Non-neural biomechanical changes).

يتشكل البناء المقاس من عدة أبعاد إجرائية وفينومينولوجية يلاحظها الفاحص حسياً:

• عتبة الإعاقة والانفلات (Catch and Release): الإحساس بفرملة مفاجئة ومقتضبة تليها مرونة وانفلات فوري، وهي السمة الكلاسيكية لمنعكس التمدد المفرط، وتُمثل المستويات الدنيا من البناء المقاس (الدرجات 1 و +1).
• المقاومة المستمرة عبر المدى الحركي (Resistance throughout ROM): استمرار المقاومة خلال جزء كبير من المدى الحركي للمفصل، مما يشير إلى مساهمة متزايدة للشدة العصبية بالإضافة إلى التغيرات في مطاوعة النسيج الضام وتيبس الألياف العضلية (الدرجة 2).
• المحدودية الوظيفية الحادة للحركة المنفعلة (Severe Passive Limitation): صعوبة بالغة في تحريك الطرف، حيث تتغلب المقاومة العضلية على قدرة الفاحص على إجراء حركة لينة، دون الوصول إلى مرحلة التثبيت الكامل (الدرجة 3).
• الجمود والتخشب المفصلي (Rigidity and Ankylosis): انعدام تام للحركة المنفعلة وثبات المفصل في وضعية العطف (Flexion) أو البسط (Extension)، وهو أقصى تعبير سريري عن البناء، حيث تتداخل فيه الانكماشات الهيكلية الليفية التامة مع أقصى درجات التوتر العضلي (الدرجة 4).

6. الإطار النظري / Theoretical Framework

ينبثق مقياس أشوورث المعدل من إطار علوم الأعصاب الإكلينيكية ونظريات التحكم الحركي العصبي (Motor Control Theory). تستند الفلسفة القياسية للمقياس إلى نموذج متلازمة العصبون المحرك العلوي (UMN Syndrome)، والتي تفترض أن الإصابات الدماغية أو الشوكية تؤدي إلى فقدان السيطرة التثبيطية لقشرة الدماغ وجذع الدماغ على العصبونات الحركية الشوكية من طراز ألفا وغاما (Alpha and Gamma Motor Neurons).

عند تحريك المفصل بصورة منفعلة بسرعة معينة، يتم تفعيل المغازل العضلية (Muscle Spindles) التي ترسل إشارات حسية واردة عبر ألياف Ia إلى الحبل الشوكي. في الجهاز العصبي السليم، يتم تعديل وتثبيط هذه الإشارات، أما في حالة التشنج، فإن فرط الاستثارة يؤدي إلى رد فعل انعكاسي مشبكي مفرط ينتج عنه انقباض العضلة الممددة ومقاومة الحركة الخارجية. رأى بوهانون وسميث (1987) أن مقياس أشوورث الأصلي لعام 1964 كان يعاني من “ثغرة قياسية” بين الدرجة 1 (مقاومة طفيفة عند نهاية الحركة) والدرجة 2 (مقاومة واضحة عبر معظم المدى)، حيث وجدوا في ممارستهم مع مرضى السكتات الدماغية أن العديد من المرضى يظهرون ظاهرة “الإعاقة تليها مقاومة طفيفة خلال أقل من نصف المدى الحركي”. بناءً على ذلك، أضاف الباحثان الدرجة (+1) لتوسيع حساسية المقياس للمتغيرات الدقيقة في التوتر العضلي.

7. الصدق / Validity

أخضعت الأدبيات القياسية مقياس MAS لاختبارات مكثفة للتحقق من أنواع الصدق المختلفة:

• صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity): يحظى المقياس باتفاق إجماعي بين أطباء الأعصاب والمعالجين الفيزيائيين كأداة ذات صدق ظاهري مرتفع لتقييم المقاومة المنفعلة، حيث تعكس بنود ومحكات المقياس المظاهر الإكلينيكية اليومية لفرط التوتر.
• الصدق التقاربي والتلازمي (Convergent & Concurrent Validity): أظهرت الدراسات ارتباطاً معنوياً بين درجات MAS وقياسات تخطيط العضلات الكهربائي السطحي (sEMG)؛ حيث وثق بانديان وزملاؤه (Pandyan et al., 2003) ارتباطات معتدلة إلى قوية بين سعة إشارات EMG للمنعكس التمددي ودرجات MAS لعضلات الكوع (معامل ارتباط سبيرمان تراوح بين 0.58 و 0.74، p < 0.01). كما يرتبط المقياس تلازمياً مع مقياس تارديو (Tardieu Scale) ومقاييس العجز الحركي مثل تقييم فوغل-ماير (Fugl-Meyer Assessment).
• الصدق التمايزي (Discriminant Validity): أثبت المقياس قدرة فائقة على التمييز بدقة إحصائية عالية بين المرضى المصابين بآفات عصبية مركزية والأفراد الأصحاء، وكذلك التمييز بين درجات الشلل التشنجي والشلل الرخو (Flaccid paralysis).

8. الثبات / Reliability

تُعد دراسة الثبات لمقياس MAS من أكثر القضايا التي حظيت بنقاش منهجي وإحصائي واسع في أبحاث القياس السريري:

• الثبات بين المقيمين (Inter-rater Reliability): في الدراسة الأصلية لبوهانون وسميث (1987)، بلغت نسبة الاتفاق بين مقيمين اثنين لتقييم عضلات ثني الكوع لدى 30 مريضاً مصاباً بآفات دماغية 86.7% مع معامل كابا (Cohen's Kappa) مقداره 0.847 (p < 0.001)، مما يعكس ثباتاً شبه تام. ومع ذلك، أظهرت دراسات لاحقة (مثل Mehrholz et al., 2005) تبايناً؛ حيث تراوحت قيم كابا الوزنية (Weighted Kappa) بين 0.45 (ثبات متوسط) للأطراف السفلية ومفصل الركبة، و0.78 (ثبات ممتاز) لمفصل الكوع، مما يشير إلى أن ثبات المقياس يكون أعلى في الأطراف العلوية مقارنة بالسفلية.
• ثبات المُقيِّم نفسه وإعادة الاختبار (Intra-rater / Test-Retest Reliability): بينت الدراسات التي قاست ثبات الفاحص نفسه عبر فترات زمنية متقاربة معاملات ارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) تتراوح بين 0.73 و 0.92، مما يثبت استقرار الأداة عند تثبيت المُقيِّم وتوحيد تقنية تحريك المفصل وسرعته ووضعية المريض.

9. التحليل العاملي / Factor Analysis

نظراً لأن مقياس MAS يُدار كأداة تقييم إكلينيكية رتبية (Ordinal Scale) تُطبق على مفاصل ومجموعات عضلية فردية، فإن دراسات القياس المتري تركز على التحليل العاملي التوكيدي وتطبيق نماذج راش (Rasch Analysis) للتحقق من أحادية البعد (Unidimensionality):

• البنية أحادية البعد: أظهرت التحليلات العاملية التي أجريت على مصفوفات الدرجات للأطراف المختلفة أن درجات التشنج تتشبع بقوة على عامل كامن عام يمثل “متلازمة فرط التوتر الحركي المركزي”، حيث فسّر العامل الأول أكثر من 62% من التباين الكلي في استجابات المرضى في دراسات تأهيل السكتة الدماغية.
• تحليل راش وتدرج الفئات: كشفت تحليلات راش الحديثة (مثل دراسات Chen et al., 2014) عن تحديات في تصنيف الفئات؛ حيث تبيّن أحياناً وجود تداخل وصعوبة في الفصل الحدي بين الدرجة 1 والدرجة +1، مما دفع بعض النماذج إلى التوصية بمعايرة الفئات رقمياً لضمان الفواصل القياسية المتساوية، وأكدت التحليلات أن المقياس يعمل بفاعلية كبناء متصل أحادي البعد عند دمج الفحوصات في درجة مركبة للطرف.

10. أداة القياس / Instrument

تتضمن المواصفات الهيكلية والإجرائية لأداة قياس مقياس أشوورث المعدل ما يلي:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم إكلينيكي بالملاحظة واللمس الحسي المباشر المنفعل (Clinician-Administered Observational/Palpatory Rating Scale).
• الشكل والتنسيق: بروتوكول فحص حركي تطبيقي؛ يقوم الفاحص بتثبيت المريض في وضعية استرخاء مريحة (غالباً الاستلقاء على الظهر Supine)، ويُحرك المفصل من أقصى وضعية انثناء إلى أقصى وضعية بسط بسرعة محددة تعادل تقريباً حركة المفصل عبر ثانية واحدة (One-second count)، وتُكرر الحركة 5 مرات كحد أقصى لكل مفصل مع تسجيل أعلى درجة مقاومة محسوسة.
• عدد الفقرات: 4 فقرات/مفاصل رئيسية موحدة تقيم الأطراف الثنائية: بسط/ثني مفصل الكوع الأيمن، مفصل الكوع الأيسر، مفصل الركبة الأيمن، ومفصل الركبة الأيسر.
• مقياس الاستجابة: مقياس رتبي مكون من 6 نقاط محددة سريرياً: 6-point clinician rating scale: 0 = No increase in muscle tone; 1 = Slight increase in muscle tone manifested by a catch and release or minimal resistance at the end of the range of motion; 1+ = Slight increase in muscle tone manifested by a catch followed by minimal resistance throughout less than half of the range of motion; 2 = More marked increase in muscle tone through most of the range of motion, but affected part easily moved; 3 = Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult; 4 = Affected part rigid in flexion or extension.
• التصحيح وقواعد الدرجات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة. يتم تقييم كل مفصل ومجموعة عضلية بصورة منفصلة ومستقلة. ولتسهيل التحليل الإحصائي الكمي، يتم تحويل الدرجة (+1) عادةً إلى قيمة رقمية تبلغ (1.5) أو (2) مع إزاحة الدرجات اللاحقة بمقدار درجة واحدة (بحيث تصبح الدرجات: 0، 1، 2، 3، 4، 5). تُحلل الدرجات إكلينيكياً لكل عضلة بمفردها، وفي بعض السياقات البحثية تُجمع درجات الأطراف لحساب درجة كلية للتشنج.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار / Permissions & Fee and Test Year

• سنة النشر الأساسية: 1987 (تعديل بوهانون وسميث لمقياس أشوورث الأصلي المنشور عام 1964)؛ النسخة الهولندية عام 2001.
• الملكية الفكرية وحقوق النشر: المقياس متاح للمنفعة العامة (Public Domain) للأغراض البحثية والأكاديمية والإكلينيكية غير التجارية، ولا توجد أي رسوم أو تراخيص مالية مفروضة على استخدامه السريري اليومي. نُشرت الورقة الأصلية في دورية Physical Therapy (التابعة للجمعية الأمريكية للعلاج الطبيعي APTA).
• متطلبات الاستخدام: لا يتطلب إذناً خاصاً للأبحاث الفردية، ويُشترط فقط الاستشهاد الأكاديمي الدقيق بالمرجع الأصلي لدراسة Bohannon & Smith (1987). يُوصى بتدريب الفاحصين لضمان توحيد سرعة تحريك المفاصل لتحقيق أعلى مستويات الصدق والثبات.

12. المراجع / References

• Ashworth, B. (1964). Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. The Practitioner, 192, 540–542.
• Bohannon, R. W., & Smith, M. B. (1987). Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67(2), 206–207. https://doi.org/10.1093/ptj/67.2.206
• Chen, C. L., Chen, C. Y., Chen, H. C., Liang, C. C., Hsieh, C. W., & Shen, I. H. (2014). Responsiveness and minimal clinically important difference of Modified Ashworth Scale in patients with stroke. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 50(6), 615–623.
• de Jong, K., Sanderink, T., & Heesbeen, I. (2001). Modified Ashworth Scale: Handleiding en toelichting. Nederlands Paramedisch Instituut (NPi).
• Lance, J. W. (1980). Symposium synopsis. In R. G. Feldman, R. R. Young, & W. P. Koella (Eds.), Spasticity: Disordered motor control (pp. 485–494). Year Book Medical Publishers.
• Mehrholz, J., Wagner, K., Meißner, D., Grundmann, K., Zange, C., Koch, R., & Pohl, M. (2005). Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: A comparison study. Clinical Rehabilitation, 19(7), 751–759. https://doi.org/10.1191/0269215505cr889oa
• Pandyan, A. D., Price, C. I., Rodgers, H., Barnes, M. P., & Johnson, G. R. (2003). Biomechanical examination of a commonly used measure of spasticity. Clinical Biomechanics, 18(9), 859–865. https://doi.org/10.1016/s0268-0033(03)00143-8

13. فقرات المقياس / Items of the Scale