استبيان الإدراك الجسدي المعدل

1. الملخص

يُعد استبيان الإدراك الجسدي المعدل (Modified Somatic Perception Questionnaire – MSPQ)، الذي طوره البروفيسور كريستوفر ج. ماين (Chris J. Main) عام 1983، أحد أبرز المقاييس السيكومترية ذاتية التقرير المصممة لتقييم الوعي الجسدي المتزايد والاستجابات الفسيولوجية الذاتية (Autonomic somatic sensations) لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الألم المزمن، ولا سيما آلام أسفل الظهر والاضطرابات العضلية الهيكلية. نشأ هذا المقياس كنسخة معدلة ومحسنة سيكومترياً من استبيان الإدراك الجسدي الأصلي الذي وضعه تيلهام (Tyreham/Somatic Perception Questionnaire)، بهدف التمييز الدقيق بين المظاهر السريرية للألم العضوي والأعراض المرتبطة بالاستثارة الانفعالية غير العضوية أو الضيق النفسي المصاحب للحالة المرضية.

يتألف المقياس في صورته المطبقة إكلينيكياً للترميز من 13 فقرة رئيسة مستمدة من أصل أداة بحثية موسعة تضم 24 فقرة (تحتوي على 11 فقرة تمويهية غير مصححة لتقليل التحيز وتشتيت انتباه المفحوص عن الغرض الأساسي للاختبار). تركز الفقرات الـ 13 المصححة على رصد تنشيط الجهاز العصبي الذاتي المستقل (السمبثاوي)، مثل خفقان القلب، وفرط التعرق، وجفاف الفم، والتوتر العضلي، والاضطرابات المعوية. تُسجل الاستجابات وفق مقياس ليكرت رباعي النقاط يبدأ من 0 (مطلقاً) إلى 3 (للغاية / لا يمكن أن يكون أسوأ)، مما يعطي مدى إجمالي للدرجات يتراوح بين 0 و 39 درجة، حيث تشير الدرجات المرتفعة إلى تضخيم جسدي حسي واستجابة مفرطة للضغوط النفسية ترتبط غالباً بالسلوكيات المرضية غير التكيفية.

أظهرت الدراسات السيكومترية تمتع مقياس MSPQ بخصائص قياسية استثنائية؛ حيث بلغت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) قيماً تتراوح بين 0.82 و 0.90 في عينات متعددة، مع استقرار عالٍ في اختبار إعادة الاختبار. كما أثبتت تحليلات الصدق البنائي والتقاربي والتمايزي قدرة المقياس الفائقة على التنبؤ بنتائج العلاج الجراحي والتأهيلي، والتمييز بين المرضى الذين يعانون من ضيق نفسي حاد ومضاعفات ألم مزمنة وبين أولئك الذين تتطابق شكواهم مع التلف النسيجي الموضوعي. وبناءً على ذلك، استقر المقياس كأحد أركان التقييم النفسي الجسدي الشامل (Psychosomatic Assessment) في عيادات الألم والتأهيل حول العالم، وغالباً ما يُدمج في منظومات تقييمية مزدوجة مع أدوات الاكتئاب كاستبيان زونج للاكتئاب لتصنيف المرضى وتوجيه مسارات التدخل السلوكي المعرفي.

2. الكلمات المفتاحية

استبيان الإدراك الجسدي المعدل، الإدراك الجسدي، الألم المزمن، القياس النفسي، الاستثارة الذاتية، التضخيم الحسي الجسدي، الطب النفسي الجسدي، آلام أسفل الظهر، السلوك المرضي، الخصائص السيكومترية، مقياس ليكرت، التقييم الإكلينيكي.

3. المؤلفون

طُوِّر المقياس بواسطة عالم النفس الإكلينيكي الرائد في مجال الألم السلوكي:

• البروفيسور كريستوفر ج. ماين (Professor Chris J. Main, PhD, FBPsS): أستاذ علم النفس الإكلينيكي واستشارات الألم بقسم العلوم السلوكية والطب النفسي في جامعة مانشستر، وأستاذ فخري لأبحاث الألم السريري بجامعة كيلي (Keele University) في المملكة المتحدة. يعد البروفيسور ماين من الرواد العالميين في تأسيس النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) للألم المزمن وتطوير بروتوكولات الفحص والتقييم النفسي الموجهة للعمود الفقري.
• جهات الاتصال الأكاديمية: قسم علم النفس، كلية علوم الصحة والحياة، جامعة كيلي، ستافوردشاير، المملكة المتحدة. البريد الإلكتروني الأكاديمي التاريخي متوفر عبر أرشيف أبحاث جامعة كيلي للطب السريري (research.keele.ac.uk).

4. الغرض

صُمم استبيان الإدراك الجسدي المعدل (MSPQ) لتحقيق غاية إكلينيكية وبحثية دقيقة، وهي قياس درجة تضخيم الإدراك الحسي الجسدي والوعي المفرط بالاستجابات الفسيولوجية التلقائية لدى الأفراد الذين يعانون من حالات الألم المستمر. في السياق الإكلينيكي لأمراض العظام والروماتيزم والعمود الفقري، يواجه الأطباء تحدياً بارزاً يتمثل في عدم التناسب الملحوظ بين حجم التلف النسيجي المشخص بالتصوير الإشعاعي (كأشعة الرنين المغناطيسي) ومستوى العجز الوظيفي والشكوى المؤلمة التي يبلغ عنها المريض. هنا يبرز دور مقياس MSPQ كأداة تشخيصية فارقة لتقييم المكون غير العضوي للاستجابة للألم.

التطبيقات الإكلينيكية والفرز التشخيصي

يُستخدم المقياس على نطاق واسع في مراكز جراحة العمود الفقري، وعيادات طب الألم، ووحدات التأهيل الطبي بهدف:

• الفرز قبل الجراحة (Pre-surgical Screening): الكشف عن المرضى المعرضين لمخاطر فشل العمليات الجراحية (مثل استئصال القرص الغضروفي أو تثبيت الفقرات). تشير الأدبيات إلى أن الارتفاع الحاد في درجات MSPQ يمثل مؤشراً تنبؤياً سلبياً لنتائج الجراحة، حيث تستمر آلام هؤلاء المرضى نتيجة لعوامل الضيق المركزي والتضخيم الجسدي وليس لخلل ميكانيكي بحت.
• توجيه التدخلات السلوكية المعرفية (CBT): تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى برامج إدارة الألم القائمة على إعادة الهيكلة المعرفية، وتقنيات الاسترخاء، وخفض الاستثارة العصبية الذاتية كأولوية علاجية متزامنة مع العلاج الطبيعي.
• رصد تقدم العلاج: تتبع التغيرات في الوعي الجسدي للمريض بمرور الوقت لتقييم فاعلية العلاجات النفسية الدوائية والعلاج النفسي التحليلي أو السلوكي.

التطبيقات البحثية والمبرر النظري

في الأبحاث الأكاديمية، يُوظف مقياس MSPQ لتقصي التفاعل المعقد بين الجهاز العصبي المركزي وتعديل إشارات الألم (Pain Modulation). يتيح المقياس للباحثين عزل متغير “القلق الجسدي المتمركز حول الأعراض” عن المتغيرات النفسية العامة كالاكتئاب المجرد. وتبرز أهمية هذا العزل في دراسات فيبروميالغيا (الألم العضلي الليفي)، ومتلازمة القولون العصبي، واضطرابات الألم الإقليمي المعقد. يُقدم المقياس مؤشراً كمياً موضوعياً يُقيس مدى تركيز انتباه المفحوص على عملياته الجسدية الداخلية، مما يسهم في صياغة نماذج سببية لظاهرة إزمان الألم وفهم آليات التحسس المركزي (Central Sensitization).

5. البناء النفسي

يتمحور البناء النفسي لمقياس MSPQ حول مفهوم “التضخيم الحسي الجسدي” (Somatosensory Amplification) و“الوعي الفسيولوجي الذاتي” (Autonomic Awareness). يعكس هذا البناء ميل الفرد إلى إدراك وتفسير الأحاسيس الجسدية الفسيولوجية العادية أو الطفيفة على أنها أعراض جسيمة ومقلقة وغير مريحة، مما يقود إلى تضخيم التجربة الشعورية بالألم وإثارة دوامة من الخوف والتوتر العضلي.

الأبعاد السريرية التي يغطيها المقياس

على الرغم من أن المقياس يُحسب كدرجة كلية أحادية البعد تمثل الإدراك الجسدي الذاتي، إلا أن فقراته تتوزع وظيفياً وفينومينولوجياً عبر عدة مسارات للاستجابة العصبية الذاتية والجسدية:

• الاستثارة القلبية الوعائية والحرارية: تتجلى في فقرات مثل تسارع نبضات القلب (Heart rate increasing)، والشعور بالحرارة العامة (Feeling hot all over)، وفرط التعرق العام (Sweating all over). تعبر هذه الأحاسيس عن تدفق النواقل الأدرينالية الناتج عن حالة التهديد أو القلق الحاد التي يعيشها المريض إزاء حالته الصحية.
• التوتر العضلي الرأسي والرقبي: يتمثل في فقرات ترصد وجع عضلات الرقبة (Muscles in neck aching)، وتيبسها (Muscles in neck stiffening)، والشد عبر الجبهة (Tense feeling across forehead)، والشعور بضغط أو إحكام في الرأس (Tight feeling in the head). هذه الأعراض تشكل حلقة مفرغة بين الألم الهيكلي وتوتر العضلات الناجم عن الضغط النفسي المستمر.
• الاستجابات الهضمية والبطنية: تتضمن أعراض اضطراب المعدة أو ما يُعرف برفرفة المعدة (Butterflies in stomach)، والألم والوجع في منطقة البطن (Pain or ache in stomach)، والشعور بالغثيان أو التوعك (Feeling of nausea or sickness). تُعد القناة الهضمية مرآة مباشرة لفرط النشاط السمبثاوي وحساسية المحور المعوي الدماغي.
• الاضطراب العصبي الحركي السطحي: يتمثل في ارتعاش العضلات أو قفزها اللاإرادي (Muscles twitching or jumping)، والشعور بضعف في الساقين (Legs feeling weak)، وجفاف الفم (Mouth becoming dry) كنتيجة لتثبيط الإفرازات اللعابية تحت وطأة الاستثارة الانفعالية.

إن اجتماع هذه الاستجابات لا يعكس مرضاً عضوياً في جهاز معين، بل يمثل بصمة متكاملة للتفاعل الجسدي العام مع الضائقة النفسية (Psychological Distress)، حيث تصبح الإشارات الواردة من الأحشاء والعضلات مكبرة معرفياً وحسياً.

6. الإطار النظري

يندرج مقياس MSPQ فلسفياً ونظرياً ضمن النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي للألم (Biopsychosocial Model)، الذي رسخه جورج إنجل (George Engel) في أواخر سبعينيات القرن العشرين، وطوره رواد طب الألم السلوكي مثل غوردون واديل (Gordon Waddell) وكريستوفر ماين في ثمانينيات القرن. عارض هذا النموذج النظرة الديكارتية الاختزالية الكلاسيكية التي تفصل بين الجسد والعقل، وتفترض وجود علاقة خطية ثابتة بين درجة التلف المادي في الأنسجة وشدة الألم المعاش.

نظرية بوابة التحكم بالألم (Gate Control Theory)

يستند الأساس الفسيولوجي للمقياس إلى نظرية بوابة التحكم بالألم التي صاغها ميلزاك ووال (Melzack & Wall, 1965). تفترض هذه النظرية أن النبضات العصبية الناقلة للألم من المحيط تخضع لعمليات تعديل في القرن الخلفي للحبل الشوكي بواسطة آليات هابطة من الدماغ. وتؤدي العوامل الانفعالية، مثل القلق الشديد والتركيز المفرط على الجسد، إلى فتح هذه “البوابة”، مما يسمح لإشارات عادية بالمرور وتفسيرها كألم مبرح. يجسد استبيان MSPQ الجانب الفسيولوجي المعرفي الذي يسهم في إبقاء البوابة مفتوحة ومواصلة إرسال إشارات الاستثارة السمبثاوية.

مفهوم السلوك المرضي غير التكيفي (Illness Behavior)

استند كريستوفر ماين إلى أعمال ديفيد ميكانيك (David Mechanic) وإيزا بيلموفسكي (Issy Pilowsky) حول مفهوم “السلوك المرضي الشاذ” (Abnormal Illness Behavior). يُعرف هذا السلوك بأنه استجابة غير ملائمة أو غير متناسبة للخلل العضوي المفترض، حيث يستجيب المريض لإشارات جسده العادية بذعر مفرط، ويتبنى دور العاجز، ويسعى بصفة متكررة وراء تدخلات طبية باضعة دون جدوى. صُممت فقرات MSPQ لترجمة هذه المظاهر الداخلية غير القابلة للقياس السريري المباشر إلى مؤشرات كمية ترصد بدقة مدى انغماس المريض في تتبع إشاراته الفسيولوجية.

7. الصدق

خضع مقياس MSPQ لدراسات تقييم سيكومترية واسعة على مدى أربعة عقود أثبتت تميزه بدرجات صدق استثنائية عبر مختلف المؤشرات المنهجية:

صدق البناء (Construct Validity)

أكدت تحليلات البنية المفاهيمية قدرة المقياس على تمثيل بنية الاستثارة الجسدية؛ حيث ارتبطت درجاته ارتباطاً موجباً وثيقاً بأبعاد الضيق النفسي، والقلق كسمة وحالة، واضطرابات الجسدنة. وفي دراسة التأسيس التي أجراها ماين (Main, 1983) على عينة من مئات المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة، استطاع المقياس أن يوضح تبايناً فريداً في درجات العجز الوظيفي لا يمكن تفسيره بالنتائج الإشعاعية أو الفحص السريري الحركي وحدها.

الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity)

أظهر المقياس ارتباطات تقاربية عالية ومعنوية إحصائياً (p < 0.001) مع:

• استبيان زونج المعدل للاكتئاب (Modified Zung Depression Inventory): ارتبط MSPQ ارتباطاً معتدلاً إلى قوي بمعاملات تراوحت بين 0.55 و 0.68، مما يؤكد أن الاستثارة الجسدية تتقاطع مع المزاج الاكتئابي ولكنها تشكل مفهوماً متميزاً عنه.
• مقياس علامات واديل غير العضوية (Waddell’s Nonorganic Signs): أظهرت دراسات واديل وماين ارتباطاً دالاً بين ارتفاع درجات MSPQ وظهور العلامات الجسدية غير العضوية أثناء الفحص السريري، مما يثبت الصدق التلازمي للأداة في رصد السلوكيات التضخيمية.
• مقياس كارثة الألم (Pain Catastrophizing Scale): سجلت الدراسات الحديثة معاملات ارتباط تقاربي بلغت نحو 0.60 بين درجات MSPQ وأبعاد الاجترار والتضخيم الفكري للألم.

الصدق التنبؤي والتمايزي (Predictive & Discriminant Validity)

يمتلك المقياس قدرة تمايزية مذهلة في تصنيف المرضى إلى فئات سريرية ذات مآلات مختلفة. ففي الدراسات التتبعية لجراحات الظهر، تنبأت درجات MSPQ المرتفعة (أعلى من الدرجة الحدية السريرية 12-13) بنسبة فشل مرتفعة في التكيف الوظيفي بعد الجراحة، واستمرار طلب الإجازات المرضية، وضعف الاستجابة لإعادة التأهيل البدني. كما يتمايز المقياس ببراعة عن مقاييس العجز الحركي البحت مثل مؤشر أوسويستري (Oswestry Disability Index)، حيث يقيس MSPQ المكون النفسي والذاتي المستقل عن الإعاقة الفيزيائية المباشرة.

8. الثبات

أثبتت التقييمات الإحصائية لمقياس الإدراك الجسدي المعدل (MSPQ) مستويات رفيعة وموثوقة من الثبات عبر مجتمعات بحثية وثقافية متباينة:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

في دراسة ماين الأصلية (Main, 1983)، سجل مقياس MSPQ المكون من 13 فقرة معامل ألفا كرونباخ بلغ 0.88، وهو مؤشر قوي على التماسك الداخلي العالي للفقرات دون وجود ترادف أو تكرار زائد. وفي دراسات لاحقة أجريت في بيئات تأهيلية متعددة في الولايات المتحدة وأوروبا، تراوحت معاملات ألفا كرونباخ للاتساق الداخلي بين 0.82 و 0.91، ما يثبت أن جميع الفقرات تسهم بقوة في قياس البعد الجسدي المستهدف.

ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

أظهرت دراسات استقرار المقياس الزمني نتائج استثنائية عند إعادة تطبيقه على فترات زمنية فاصلة تراوحت بين أسبوع إلى أربعة أسابيع على مرضى مستقرين سريرياً؛ حيث بلغت معاملات الارتباط لبيرسون ومعامل الارتباط داخل الفئات (ICC) قيماً تراوحت بين 0.84 و 0.89. تشير هذه الدرجات إلى استقرار أداة القياس وعدم تأثرها بالتقلبات اليومية العابرة في شدة الألم، مما يجعلها أداة موثوقة للفرز والمتابعة الطولية.

الخطأ المعياري للقياس (Standard Error of Measurement)

أظهرت دراسات الحساسية السيكومترية أن الخطأ المعياري للقياس (SEM) في MSPQ منخفض نسبياً (يقدر بنحو 1.8 إلى 2.2 درجة)، مما يعني أن التغير الملحوظ بمقدار 4 إلى 5 درجات لدى المريض يمثل تغيراً حقيقياً ذا دلالة إكلينيكية (Minimal Clinically Important Difference – MCID) وليس مجرد تباين ناتج عن خطأ الصدفة في القياس.

9. التحليل العاملي

أجريت العديد من تحليلات العوامل على درجات مقياس MSPQ للتحقق من البنية الكامنة للأداة، سواء عبر التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) أو التحليل العاملي التوكيدي (CFA):

التحليل العاملي الاستكشافي (Exploratory Factor Analysis)

في الدراسة التأسيسية التي قادها كريستوفر ماين عام 1983، كشف تحليل المكونات الأساسية (Principal Component Analysis) مع التدوير المتعامد (Varimax) عن سيطرة عامل عام مهيمن يستحوذ على الجزء الأكبر من التباين الكلي (أكثر من 42% من التباين الإجمالي). تشبعت جميع الفقرات الـ 13 على هذا العامل ذي الجذر الكامن (Eigenvalue) المرتفع، مما دعم استخدام درجة كلية مركبة كمعيار موحد للوعي الجسدي الذاتي.

ورغم ذلك، عند فحص الحلول متعددة العوامل بحرية أكبر، أظهرت الدراسات بروز ثلاثة إلى أربعة عوامل فرعية ثانوية:

• العامل الأول (الاستثارة العضلية الهيكلية الرقبية): تشبعت عليه بقوة فقرات وجع الرقبة، وتيبسها، والشد في الرأس والجبهة (تشبعات بين 0.65 و 0.81).
• العامل الثاني (النشاط المعوي الهضمي): تشبعت عليه فقرات الغثيان، والوجع في المعدة، واضطراب المعدة (تشبعات تراوحت بين 0.58 و 0.77).
• العامل الثالث (التنشيط السمبثاوي الوعائي والحراري): تشبعت عليه فقرات تسارع ضربات القلب، ونوبات الحرارة، وفرط التعرق (تشبعات تراوحت بين 0.60 و 0.74).

التحليل العاملي التوكيدي (Confirmatory Factor Analysis)

أكدت تحليلات CFA الحديثة على عينات ضخمة من مرضى العمود الفقري تطابق النموذج أحادي العامل المعدل (مع السماح بتباينات مشتركة طفيفة بين فقرات الرقبة والرأس المتقاربة لفظياً) مع بيانات الاستجابة؛ حيث حققت مؤشرات جودة المطابقة معايير ممتازة: مؤشر المقارنة التوافقي (CFI) تجاوز 0.94، ومؤشر توكر لويس (TLI) فاق 0.92، بينما سجل جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA) قيمة أقل من 0.06، مما يمنح دعماً منهجياً راسخاً للاعتماد على الدرجة الكلية الواحدة في الممارسة الإكلينيكية اليومية.

10. أداة القياس

تتميز أداة MSPQ بالخصائص المنهجية والتطبيقية المحددة التالية:

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report questionnaire) يُقيس الاستثارة الفسيولوجية والتضخيم الجسدي.
• المجال التطبيقي: الطب النفسي الجسدي، تقييم آلام العمود الفقري، تأهيل الاضطرابات العضلية الهيكلية، وعلم نفس الصحة.
• عدد الفقرات:
  • يحتوي الاستبيان البحثي الكامل على 24 فقرة.
  • تتضمن الأداة 11 فقرة تمويهية/حاشية (Buffer/foil items) تتعلق بالتوعك العام أو الإرهاق ولا تدخل في عملية التصحيح بهدف حجب الغرض الحقيقي عن المفحوص والحد من الإجابات النمطية.
  • الفقرات المعتمدة المصححة إكلينيكياً: 13 فقرة فقط مخصصة للإدراك الجسدي الذاتي المستقل.
• مقياس الاستجابة (Response Scale): مقياس ليكرت رباعي النقاط (4-point Likert scale) محدد كما يلي:
  • 0 = Not at all (مطلقاً)
  • 1 = A little / slightly (قليلاً / بدرجة طفيفة)
  • 2 = A great deal / quite a bit (كثيراً / بدرجة ملحوظة)
  • 3 = Extremely / could not have been worse (للغاية / لا يمكن أن يكون أسوأ)
• طريقة التصحيح واحتساب الدرجات: تُجمع الدرجات الممنوحة للفقرات الـ 13 المصححة فقط لتوليد درجة إجمالية تتراوح بين 0 و 39 درجة.
• الفقرات المعكوسة (Reverse-scored Items): لا توجد أي فقرات معكوسة في المقياس؛ جميع الفقرات الـ 13 المصححة ذات اتجاه طردي إيجابي، حيث يعكس ارتفاع الدرجة زيادة حدة الاستثارة الجسدية.
• التفسير الإكلينيكي للدرجات:
  • الدرجات من 0 إلى 11: تقع ضمن النطاق الطبيعي المتوقع لدى مرضى الألم المزمن المتكيفين بشكل معقول.
  • الدرجات من 12 فأعلى: تشير إلى وجود تضخيم جسدي ووعي حسي مفرط ذي دلالة إكلينيكية، يستلزم تقييماً نفسياً معمقاً وتدخلاً سلوكياً حذراً قبل الإقدام على أي إجراءات علاجية باضعة.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر استبيان الإدراك الجسدي المعدل للمرة الأولى عام 1983 في ورقة علمية مرجعية نشرت بمجلة Journal of Psychosomatic Research للبروفيسور كريستوفر ج. ماين.

• حقوق الملكية الفكرية والترخيص: تعود حقوق الطبع والنشر الأصلية للمؤلف والمجلة الناشرة (Elsevier). ومع ذلك، فقد أتاح البروفيسور ماين وفريق العمل المقياس للاستخدام الأكاديمي والبحثي والممارسة السريرية العامة دون رسوم مالية (مجاني لأغراض الأبحاث غير التجارية والتقييم السريري غير الربحي)، بشرط الاستشهاد الدقيق بالورقة التأسيسية لعام 1983.
• الاستخدام التجاري: يتطلب إدراج المقياس في المنصات الإلكترونية التجارية الربحية أو التجارب الدوائية الممولة من شركات الأدوية الحصول على موافقة خطية صريحة أو شراء ترخيص من الجهات الوكيلة لحقوق النشر الأكاديمي.

12. المراجع

فيما يلي أبرز المراجع الأكاديمية التأسيسية والمعيارية وفق نظام الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA 7th edition):

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Main, C. J. (1983). The Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ). Journal of Psychosomatic Research, 27(6), 503–514. https://doi.org/10.1016/0022-3999(83)90040-4
• Main, C. J., & Waddell, G. (1998). Spine update: Behavioral responses to examination: A reappraisal of the interpretation of “nonorganic signs”. Spine, 23(21), 2367–2371. https://doi.org/10.1097/00007632-199811010-00025
• Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Waddell, G., McCulloch, J. A., Kummel, E., & Venner, R. M. (1980). Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine, 5(2), 117–125. https://doi.org/10.1097/00007632-198003000-00005

13. فقرات المقياس (Scale Items)