مقياس التقييم الحركي

الملخص

يُعد مقياس التقييم الحركي (Motor Assessment Scale – MAS) أحد الأدوات القياسية والسريرية الرائدة عالمياً والمصممة خصيصاً لتقييم استعادة الوظائف الحركية والأداء الحركي الإجمالي والدقيق لدى المرضى الذين تعرضوا لـ السكتة الدماغية (Stroke) وحالات الشلل النصفي (Hemiparesis). تم تطوير المقياس بواسطة عالمتي العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي جانيت كار (Janet Carr) وروبرتا شيبرد (Roberta Shepherd) وزميلاتهما في عام 1985، مستنداً إلى نهج إعادة التعلم الحركي الموجه نحو المهام (Task-Oriented Motor Relearning Programme). يتألف المقياس من 8 مجالات حركية وظيفية رئيسية (تشمل التدحرج، والانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس، والجلوس المتوازن، والوقوف، والمشي، ووظيفة الذراع العلوية، وحركات اليد، والأنشطة اليدوية المتقدمة) بالإضافة إلى بند فرعي تاسع يركز على تقييم التوتر العضلي العام (Muscle Tone). تُدرج درجات كل مجال وظيفي عبر مقياس متدرج رتبي من 0 إلى 6 نقاط، بحد أقصى قدره 48 درجة للأقسام الحركية الوظيفية (أو 54 درجة مع احتساب النغمة العضلية). يتميز المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر مختلف الدراسات العالمية؛ حيث تتجاوز معاملات الثبات بين الفاحصين (Inter-rater Reliability) وثبات إعادة الاختبار حاجز 0.90 (ICC > 0.90)، ويتمتع بصدق تقاربي عالي مع مقاييس شهيرة أخرى مثل Fugl-Meyer Assessment وBarthel Index. تمثل هذه الأداة ركيزة قياسية موثوقة تتيح للمعالجين الفيزيائيين والباحثين في العلوم العصبية قياس التغيرات الوظيفية الدقيقة ومراقبة مسار التعافي العصبي للمرضى بدقة سريرية متناهية.

الكلمات المفتاحية

مقياس التقييم الحركي, السكتة الدماغية, إعادة التعلم الحركي, التأهيل العصبي, الشلل النصفي, الوظائف الحركية, القياس السيكومتري, العلاج الطبيعي, استعادة الحركة, الصدق والثبات

المؤلفون

تم تطوير المقياس بواسطة فريق بحثي رائد في مجال العلاج الطبيعي وعلوم الحركة من جامعة سيدني (University of Sydney) ومستشفى كمبرلاند، نيو ساوث ويلز، أستراليا:

• جانيت هـ. كار (Janet H. Carr, EdD, FACP): أستاذة العلاج الطبيعي والتأهيل العصبي بجامعة سيدني – أستراليا.
• روبرتا ب. شيبرد (Roberta B. Shepherd, EdD, FACP): أستاذة العلاج الطبيعي العصبي بجامعة سيدني – أستراليا.
• لينا نوردولم (Lena Nordholm, PhD): باحثة متخصصة في القياس النفسي والإحصاء الحيوي، جامعة سيدني.
• دينيس لين (Denise Lynne, BAppSc): أخصائية علاج طبيعي سريري وباحثة في إعادة التأهيل العصبي.

الغرض

صُمم مقياس التقييم الحركي (MAS) ليقدم حلاً علمياً وعملياً شاملاً لتقييم القدرات والوظائف الحركية اليومية لدى الناجين من السكتات الدماغية، بدلاً من الاكتفاء بتقييم ردود الأفعال الانعكاسية البدائية أو النغمات العضلية الانعزالية التي كانت شائعة في المدارس التقليدية للتأهيل العصبي (مثل أسلوب بوبات Bobath concept). يركز المقياس على رصد الأداء الوظيفي الواقعي والمترابط من خلال مهام حركية هادفة تحاكي المتطلبات اليومية للمريض، مثل القدرة على النهوض من السرير، التوازن أثناء الجلوس، الانتقال للوقوف، المشي، واستخدام الأطراف العلوية في مهارات يدوية معقدة.

سريرياً، يتيح المقياس للمعالجين الطبيعيين والمهنيين وضع أهداف علاجية دقيقة وموجهة نحو أوجه القصور الوظيفي، وتحديد مدى فاعلية البرامج التأهيلية وتدخلات العلاج الحركي المستمر. أما على المستوى البحثي، يُعد MAS أداة معيارية قوية وذات حساسية عالية لرصد التغيرات الوظيفية الصغيرة والكبيرة في التجارب السريرية العشوائية الموجهة لدراسة تأثير العقاقير العصبية، التحفيز الكهربائي الوظيفي، والتأهيل الروبوتي، واستراتيجيات اللدونة العصبية (Neuroplasticity).

يسد المقياس فجوة حيوية في الأدبيات القياسية؛ إذ يوفر أداة سريعة نسبياً في التطبيق السريري (تستغرق ما بين 15 إلى 30 دقيقة فقط) مقارنة بالمقاييس المطولة مثل مقياس فوجل-ماير (Fugl-Meyer Assessment)، مع الحفاظ في الوقت ذاته على معايير صارمة للتدرج الهرمي للمهارات، مما يمنع التحيز التخميني لدى الفاحصين ويمنح بيانات كمية دقيقة قابلة للمقارنة الإحصائية.

البناء النفسي

يقيس المقياس بنية الأداء والتعافي الحركي الوظيفي بعد إصابات الدماغ الوعائية، والتي تتكون من 9 مجالات وظيفية مترابطة تعكس مستويات تصاعدية من التحكم الحركي والتآزر العصبي العضلي:

• 1. الانتقال من الاستلقاء الظهري إلى الاستلقاء الجانبي على الجانب السليم (Supine to side lying onto intact side): يقيس هذا البند القدرة على التحكم في حركة الجذع وتنسيق دوران حزام الكتف والحوض، وهو نشاط أساسي لتحقيق الاستقلالية السريرية.
• 2. الانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس على حافة السرير (Supine to sitting over side of bed): يعكس القوة العضلية للجذع، والتنظيم المتبادل للجانبين المشلول والسليم، والتحكم المضاد للجاذبية.
• 3. الجلوس المتوازن (Balanced sitting): يقيم استقرار الجذع وردود الأفعال التوازنية الوقائية (Righting and equilibrium reactions) أثناء الجلوس بدون دعم وحركات الرأس والجذع.
• 4. الانتقال من الجلوس إلى الوقوف (Sitting to standing): يمثل مهمة وظيفية حاسمة تتطلب تحكم وتنسيق عضلات الأطراف السفلية والبسط الحركي للمفاصل وحمل الوزن على الطرف المتأثر.
• 5. المشي (Walking): يقيم كفاءة النمط الحركي للمشي، ونقل الوزن، وسرعة المشي لمسافة محددة، والقدرة على تجاوز العقبات.
• 6. وظيفة الذراع العلوية (Upper-arm function): يركز على عزل حركات مفصل الكتف والمرفق والتحكم في بسط الذراع ورفعها إلى الأمام دون حركات تعويضية شاذة.
• 7. حركات اليد (Hand movements): يقيس القدرة على بسط الرسغ، وفتح الأصابع والقبض الوظيفي، وعزل حركة الإبهام، مما يعكس التحكم القشري النخاعي (Corticospinal tract).
• 8. الأنشطة اليدوية المتقدمة (Advanced hand activities): يتضمن مهام التناسق الحركي الدقيق والبراعة اليدوية المتطورة مثل استخدام قلم لرسم خطوط أو التقاط أشياء صغيرة وتكرار حركات سريعة.
• 9. التوتر العضلي العام (General tonus): يقيم النغمة العضلية وفرط التوتر التشنجي (Spasticity) ومقاومة الحركة السلبية عبر الجسم.

تتكامل هذه الأبعاد لتشكل بناءً حركياً موحداً يصف انتقال المريض من التحكم البدائي في الجذع إلى الحركات الوظيفية الانعزالية المتقدمة، مع وجود ترابط وظيفي وثيق بين وظائف الذراع والمهام اليدوية، وبين توازن الجذع والقدرة على المشي والوقوف.

الإطار النظري

ينبثق مقياس التقييم الحركي من نموذج إعادة التعلم الحركي الموجه نحو المهام (Task-Oriented Motor Relearning Approach) الذي أسسته كار وشيبرد في ثمانينيات القرن العشرين. يرتكز هذا الإطار على نظرية النظم الديناميكية في التحكم الحركي (Dynamical Systems Theory) وعلم النفس المعرفي الحركي، والتي تفترض أن الحركة البشرية لا تنتج فقط عن أوامر هرمية صادرة من القشرة المخية، بل هي نتاج تفاعل ديناميكي مستمر بين الجهاز العصبي العضلي، والخصائص الميكانيكية الحيوية للجسم، والبيئة المحيطة، وطبيعة المهمة المطلوبة.

عارضت كار وشيبرد النظريات التقليدية المعتمدة على المفاهيم التطورية الانعكاسية (مثل نظريات ريفود و برونستروم Signe Brunnstrom)، واعتبرتا أن التشنج والحركات التآزرية الشاذة (Synergies) ليست مراحل حتمية يجب المرور بها، بل هي تكيفات ثانوية وتدريب غير صحيح ناجم عن ضعف التنسيق والضعف العضلي. وبناءً على ذلك، صُممت بنود MAS لتقييم مهام بيئية واقعية وهادفة وتكافئ الحركة الحرة الخالية من التآزر الشاذ.

يستند المقياس كذلك إلى مبادئ علم اللدونة العصبية والتعلم الحركي القائم على الأهداف؛ حيث يتم تشجيع المريض على أداء مهام ملموسة وذات معنى سياقي، مما ينشط مسارات التعافي القشرية الدماغية ويعزز استعادة الخرائط الحركية المفقودة.

الصدق

أظهرت الدراسات السيكومترية المعمقة أدلة قوية تدعم مختلف أنواع الصدق لمقياس التقييم الحركي (MAS):

• صدق البناء والصدق التمايزي (Construct and Discriminant Validity): أكدت الدراسات قدرة المقياس الفائقة على التمييز بين مستويات العجز المختلفة (الحاد، تحت الحاد، والمزمن) وبين الأفراد القادرين على المشي المستقل وغير القادرين. أظهرت نماذج راش (Rasch Analysis) مطابقة ممتازة للبنود وتدرجاً منطقياً في صعوبة المهام من الأسهل إلى الأصعب (Carr et al., 1985; Loewen & Anderson, 1988).
• الصدق التقاربي والتزامني (Convergent and Concurrent Validity): يرتبط MAS ارتباطاً وثيقاً مع أشهر المقاييس الحركية والوظيفية. فقد بينت دراسات بول وزملاؤه وجود ارتباط إيجابي قوي جداً بين درجات MAS وFugl-Meyer Motor Assessment (معامل ارتباط بيرسون r يتراوح بين 0.88 و 0.96، p < 0.001)، ومع مقياس الاستقلال الوظيفي (Functional Independence Measure – FIM) بارتباط تراوح بين r = 0.75 و 0.85، ومع مقياس مؤشر بارثل (Barthel Index) بارتباط بلغ r = 0.86.
• الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات الطولية أن الدرجات المحققة على مقياس MAS في المراحل المبكرة (خلال أول أسبوعين من الإصابة بالسكتة الدماغية) تتنبأ بدقة عالية بمستوى استعادة وظيفة الطرف العلوي والقدرة على المشي المستقل بعد 6 أشهر، وبحجم الأثر التنبؤي المرتفع (Cohen’s d > 0.80).
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تمت ترجمة وتكييف المقياس في بيئات ولغات متعددة (مثل السويدية، الإسبانية، التركية، واليابانية) وأظهرت النتائج تطابقاً كبيراً في البنية الوظيفية للبنود وعدم وجود تحيز قياسي مرتبط بالثقافة أو الجنس.

الثبات

يتميز مقياس MAS بخصائص ثبات متميزة مدعومة بالعديد من الدراسات السريرية المستقلة:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل المقياس قيماً ممتازة لمعامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) للبنود الحركية الثمانية، حيث تراوحت القيم بين 0.89 و 0.95 في مختلف العينات السريرية.
• ثبات الفاحصين المتعددين (Inter-rater Reliability): في الدراسة التأسيسية التي أجرتها كار وزميلاتها (Carr et al., 1985)، بلغت معاملات الارتباط بين المقيمين المستقلين قيماً تراوحت بين 0.87 و 0.99 عبر جميع البنود. وأيدت دراسة لوفن وأندرسون (Loewen & Anderson, 1988) هذه النتائج، حيث وجد أن معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) للدرجة الكلية كان 0.95 (95% CI [0.91, 0.98]).
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت التقييمات المتكررة على مدار فترات زمنية تراوحت بين 24 إلى 48 ساعة بواسطة نفس الفاحص استقراراً فائقاً، بقيم ICC تراوحت بين 0.92 و 0.98، مما يدل على أن التغيرات في الدرجات تعكس تحسناً علاجياً حقيقياً وليست ناجمة عن أخطاء القياس العشوائية.

التحليل العاملي

خضع مقياس التقييم الحركي لدراسات تحليل عاملي استكشافي وتوكيدي (EFA & CFA) بالإضافة إلى تحليلات نظرية الاستجابة للفقرة (Item Response Theory) ونماذج راش لتحديد بنيته الكامنة:

• الهيكل العاملي الثنائي (Two-Factor Structure): أظهرت معظم دراسات التحليل العاملي التوكيدي أن المقياس يتشكل بوضوح من عاملين رئيسيين متكاملين:
• عامل الحركة الإجمالية والتنقل (Gross Motor / Mobility Factor): ويشمل البنود (1: الانتقال للاستلقاء الجانبي، 2: الجلوس على حافة السرير، 3: الجلوس المتوازن، 4: الجلوس إلى الوقوف، 5: المشي). تشبعات هذه البنود على العامل تتراوح عادة بين 0.72 و 0.91.
• عامل حركة الطرف العلوي والبراعة اليدوية (Upper Limb / Manual Dexterity Factor): ويشمل البنود (6: وظيفة الذراع العلوية، 7: حركات اليد، 8: الأنشطة اليدوية المتقدمة). وتتراوح تشبعات هذه البنود بين 0.81 و 0.94.
• مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices): حقق النموذج الثنائي مطابقة جيدة جداً للبيانات عبر معايير التوافق الدولية؛ حيث سجل مؤشر المطابقة المقارن (CFI) قيماً > 0.96، ومؤشر توكر-لويس (TLI) > 0.95، وجذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) أقل من 0.06.
• تحليل راش للسلامة الهرمية (Rasch Hierarchy): أثبتت تحليلات راش أن كل بند من بنود المقياس يمثل مقياساً غوتمانياً هرمياً متدرجاً من الدرجة 1 إلى 6، مما يعني أن المريض الذي ينجح في المستوى 4 قادر تلقائياً على أداء المستويات 1 و2 و3، مما يوفر مقياساً فاصلياً صلباً لقياس التعافي الحركي.

أداة القياس

تتضمن الخصائص الإجرائية والتطبيقية لمقياس التقييم الحركي النقاط التالية:

• نوع الاختبار: مقياس أداء رصدي سريري مبني على الملاحظة المباشرة للمهام الوظيفية.
• الشكل والتنسيق: قائمة مهام أدائية موحدة تطبق في بيئة سريرية أو منزلية مجهزة.
• عدد البنود: 9 بنود (8 بنود حركية وظيفية + بند واحد للنغمة العضلية العامة).
• مقياس الاستجابة: مقياس رتبي هرمي متدرج من 0 إلى 6 نقاط لكل بند:
• 0 = عجز كامل عن أداء النشاط الموصوف في المستوى 1.
• 1 إلى 5 = أداء جزئي أو حركات تعويضية أو مهام بمستويات صعوبة متصاعدة.
• 6 = أداء وظيفي كامل وبمهارة وتوقيت طبيعيين.
• قواعد التسجيل (Scoring Rules): يُسجل للمريض أعلى مستوى ينجزه بنجاح تام وفق المعايير المحددة لكل درجة. يُعطى المريض عادة ما يصل إلى 3 محاولات لكل مهمة، وتُسجل المحاولة الأفضل. لا يتم تجميع درجات بند النغمة العضلية تلقائياً في الدرجة الحركية الإجمالية في معظم الدراسات الحديثة.
• البنود المعكوسة: لا توجد بنود معكوسة في الأقسام الحركية الوظيفية (تزداد الدرجات مع زيادة الكفاءة). بند التوتر العضلي يُسجل بشكل منفصل لتقييم النقص أو الزيادة في التوتر.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن الذين يعانون من السكتة الدماغية (الإقفارية أو النزفية)، أو الشلل النصفي الناجم عن إصابات الدماغ الرضحية.
• الفئة العمرية: 18 عاماً فما فوق.
• شروط وإجراءات التطبيق (Administration): يتطلب التطبيق توفير سرير فحص صلب، كرسي بدون ذراعين، ساعة توقيت، طاولة بارتفاع مناسب، وبعض الأدوات البسيطة (كوب، قلم، ورق، كرة مطاطية صغيرة، ملعقة، فاصوليا أو أزرار). يستغرق التقييم من 15 إلى 30 دقيقة.
• مدى الدرجات وتفسيرها:
• الدرجة الحركية الكلية (Motor Score): تتراوح من 0 إلى 48 نقطة.
• 0 – 15: عجز حركي شديد واعتمادية كاملة في المهام الوظيفية.
• 16 – 32: ضعف حركي متوسط مع وجود قدرات حركية جزئية قابلة للتطوير.
• 33 – 48: تعافٍ حركي متقدم إلى ممتاز واستقلالية وظيفية عالية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر مقياس التقييم الحركي (MAS) للمرة الأولى في عام 1985 بواسطة جانيت كار وزميلاتها في مجلة العلاج الطبيعي (Physical Therapy Journal). المقياس متاح للاستخدام للأغراض الأكاديمية والسريرية والبحثية غير التجارية مجاناً دون الحاجة إلى دفع رسوم ترخيص مالية، ويُطلب فقط الاستشهاد بالمرجع الأصلي بشكل صحيح وفق المعايير العلمية. يمكن الحصول على بنود المقياس ودليل تطبيقه السريري من خلال المقال الأصلي المنشور أو عبر الكتب والمراجع التخصصية للمؤلفتين كار وشيبرد حول برامج إعادة التعلم الحركي.

المراجع

فيما يلي المراجع العلمية وفق نظام الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA 7th Edition):

• Carr, J. H., Shepherd, R. B., Nordholm, L., & Lynne, D. (1985). Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy, 65(2), 175–180. https://doi.org/10.1093/ptj/65.2.175
• Carr, J. H., & Shepherd, R. B. (1987). A motor relearning programme for stroke (2nd ed.). Heinemann Physiotherapy.
• Carr, J. H., & Shepherd, R. B. (2003). Stroke rehabilitation: Guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Butterworth-Heinemann.
• Loewen, S. C., & Anderson, B. A. (1988). Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index. Physical Therapy, 68(7), 1077–1081. https://doi.org/10.1093/ptj/68.7.1077
• Malouin, F., Pichard, L., Bonneau, C., Durand, A., & Corriveau, H. (1994). Evaluating motor recovery early after stroke: Comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(11), 1206–1212. https://doi.org/10.1016/0003-9993(94)90006-X
• Poole, J. L., & Whitney, S. L. (1988). Motor Assessment Scale for stroke patients: Concurrent validity and interrater reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 69(3 Pt 1), 195–197.
• Poole, J. L., & Whitney, S. L. (2001). Assessments of motor impairment in stroke patients. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 12(1), 111–125. https://doi.org/10.1016/S1047-9651(18)30085-7

فقرات المقياس

فيما يلي بنود مقياس التقييم الحركي (Motor Assessment Scale – MAS) كما وردت في المصدر الأصلي بدون أي تعديل وبنصها الإنجليزي المعياري:

Item 1: Supine to Side Lying onto Intact Side

• 1. Pulls self into side lying. (Patient uses intact arm and/or leg to pull self over).
• 2. Moves affected leg across actively and the rest of the body follows as a unit.
• 3. Moves affected arm across actively and the rest of the body follows as a unit.
• 4. Moves affected arm and leg across, and rolls onto side, but lacks control (e.g. rolls over quickly or awkwardly).
• 5. Rolls onto side with control (moves smoothly and stays on side).
• 6. Rolls onto side with control in 3 seconds.

Item 2: Supine to Sitting over Side of Bed

• 1. Side lying, moves feet off bed. (Patient is assisted to side lying, then moves feet off bed).
• 2. Side lying to sitting over side of bed. (Assisted with head and/or trunk, but manages legs).
• 3. Side lying to sitting over side of bed. (Patient manages legs and head/trunk with minimal assistance).
• 4. Side lying to sitting over side of bed. (Independent, without assistance).
• 5. Supine to sitting over side of bed. (Independent, smooth movement).
• 6. Supine to sitting over side of bed with control in 10 seconds.

Item 3: Balanced Sitting

• 1. Sits only with support. (Supported by therapist or pillows).
• 2. Sits unsupported for 10 seconds. (Without holding on, feet supported).
• 3. Sits unsupported with weight shifted to intact side.
• 4. Sits unsupported, turns head and trunk to look behind. (Feet flat on floor).
• 5. Sits unsupported, reaches forward to touch floor, and returns to sitting.
• 6. Sits on stool unsupported, reaches sideways to touch floor on affected side and returns to sitting.

Item 4: Sitting to Standing

• 1. Gets to standing with assistance. (Therapist provides moderate to maximal help).
• 2. Gets to standing with weight mainly on intact leg. (Minimal assistance allowed).
• 3. Gets to standing, weight evenly distributed. (Independent, stands for 5 seconds).
• 4. Gets to standing, stays standing for 30 seconds with weight evenly distributed.
• 5. Sitting to standing to sitting with control. (Smooth descent back to sitting).
• 6. Sitting to standing to sitting with control 3 times in 10 seconds.

Item 5: Walking

• 1. Stands on affected leg and steps forward with intact leg. (Therapist assists balance).
• 2. Walks with standby assistance of 1 person.
• 3. Walks 3 meters (10 feet) with or without an aid.
• 4. Walks 5 meters (16 feet) independently without an aid in 15 seconds.
• 5. Walks 10 meters (33 feet) independently, turns, picks up a small object from floor and returns in 25 seconds.
• 6. Walks up and down 4 steps with or without a cane or rail in 20 seconds.

Item 6: Upper-Arm Function

• 1. Lying, protracts shoulder girdle with arm elevated. (Therapist supports arm).
• 2. Lying, holds extended arm in 90 degrees shoulder flexion for 2 seconds.
• 3. Lying, raises extended arm to 90 degrees shoulder flexion, then holds it for 2 seconds.
• 4. Sitting, holds extended arm in 90 degrees shoulder flexion for 2 seconds.
• 5. Sitting, raises extended arm to 90 degrees shoulder flexion, holds for 10 seconds, then lowers with control.
• 6. Standing, raises extended arm overhead with full flexion.

Item 7: Hand Movements

• 1. Sitting, extension of wrist with fingers extended. (Forearm supported on table).
• 2. Sitting, radial deviation of wrist with fingers extended.
• 3. Sitting, pronation and supination of forearm with elbow at 90 degrees flexed against body.
• 4. Sitting, picks up a large ball with both hands and places it down.
• 5. Sitting, picks up a polystyrene cup with affected hand and places it on table without crushing.
• 6. Sitting, continuous opposition of thumb to each finger tip in sequence within 14 seconds.

Item 8: Advanced Hand Activities

• 1. Picks up a pen cap and puts it back on.
• 2. Picks up a pen and draws consecutive horizontal lines across a page.
• 3. Cuts plasticine or putty with knife and fork.
• 4. Uses a spoon to bring dry beans to the mouth without dropping.
• 5. Holds a comb and combs hair at the back of the head.
• 6. Writes own name legibly with a pen within 20 seconds.

Item 9: General Tonus

• 1. Flaccid, no resistance to passive movement.
• 2. Some resistance to passive movement.
• 3. Normal tone.
• 4. Variable tone, occasionally hypertonic.
• 5. Moderate hypertonus, resistance throughout range.
• 6. Severe hypertonus, full range of movement cannot be obtained.