مقياس التقييم الحركي

الملخص

يُعد مقياس التقييم الحركي (Motor Assessment Scale – MAS) أحد الأدوات القياسية والسريرية الرائدة عالمياً والمصممة خصيصاً لتقييم استعادة الوظائف الحركية والأداء الحركي الإجمالي والدقيق لدى المرضى الذين تعرضوا لـ السكتة الدماغية (Stroke) وحالات الشلل النصفي (Hemiparesis). تم تطوير المقياس بواسطة عالمتي العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي جانيت كار (Janet Carr) وروبرتا شيبرد (Roberta Shepherd) وزميلاتهما في عام 1985، مستنداً إلى نهج إعادة التعلم الحركي الموجه نحو المهام (Task-Oriented Motor Relearning Programme). يتألف المقياس من 8 مجالات حركية وظيفية رئيسية (تشمل التدحرج، والانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس، والجلوس المتوازن، والوقوف، والمشي، ووظيفة الذراع العلوية، وحركات اليد، والأنشطة اليدوية المتقدمة) بالإضافة إلى بند فرعي تاسع يركز على تقييم التوتر العضلي العام (Muscle Tone). تُدرج درجات كل مجال وظيفي عبر مقياس متدرج رتبي من 0 إلى 6 نقاط، بحد أقصى قدره 48 درجة للأقسام الحركية الوظيفية (أو 54 درجة مع احتساب النغمة العضلية). يتميز المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية وثابتة عبر مختلف الدراسات العالمية؛ حيث تتجاوز معاملات الثبات بين الفاحصين (Inter-rater Reliability) وثبات إعادة الاختبار حاجز 0.90 (ICC > 0.90)، ويتمتع بصدق تقاربي عالي مع مقاييس شهيرة أخرى مثل Fugl-Meyer Assessment وBarthel Index. تمثل هذه الأداة ركيزة قياسية موثوقة تتيح للمعالجين الفيزيائيين والباحثين في العلوم العصبية قياس التغيرات الوظيفية الدقيقة ومراقبة مسار التعافي العصبي للمرضى بدقة سريرية متناهية.

الكلمات المفتاحية

مقياس التقييم الحركي, السكتة الدماغية, إعادة التعلم الحركي, التأهيل العصبي, الشلل النصفي, الوظائف الحركية, القياس السيكومتري, العلاج الطبيعي, استعادة الحركة, الصدق والثبات

المؤلفون

تم تطوير المقياس بواسطة فريق بحثي رائد في مجال العلاج الطبيعي وعلوم الحركة من جامعة سيدني (University of Sydney) ومستشفى كمبرلاند، نيو ساوث ويلز، أستراليا:

• جانيت هـ. كار (Janet H. Carr, EdD, FACP): أستاذة العلاج الطبيعي والتأهيل العصبي بجامعة سيدني – أستراليا.
• روبرتا ب. شيبرد (Roberta B. Shepherd, EdD, FACP): أستاذة العلاج الطبيعي العصبي بجامعة سيدني – أستراليا.
• لينا نوردولم (Lena Nordholm, PhD): باحثة متخصصة في القياس النفسي والإحصاء الحيوي، جامعة سيدني.
• دينيس لين (Denise Lynne, BAppSc): أخصائية علاج طبيعي سريري وباحثة في إعادة التأهيل العصبي.

الغرض

صُمم مقياس التقييم الحركي (MAS) ليقدم حلاً علمياً وعملياً شاملاً لتقييم القدرات والوظائف الحركية اليومية لدى الناجين من السكتات الدماغية، بدلاً من الاكتفاء بتقييم ردود الأفعال الانعكاسية البدائية أو النغمات العضلية الانعزالية التي كانت شائعة في المدارس التقليدية للتأهيل العصبي (مثل أسلوب بوبات Bobath concept). يركز المقياس على رصد الأداء الوظيفي الواقعي والمترابط من خلال مهام حركية هادفة تحاكي المتطلبات اليومية للمريض، مثل القدرة على النهوض من السرير، التوازن أثناء الجلوس، الانتقال للوقوف، المشي، واستخدام الأطراف العلوية في مهارات يدوية معقدة.

سريرياً، يتيح المقياس للمعالجين الطبيعيين والمهنيين وضع أهداف علاجية دقيقة وموجهة نحو أوجه القصور الوظيفي، وتحديد مدى فاعلية البرامج التأهيلية وتدخلات العلاج الحركي المستمر. أما على المستوى البحثي، يُعد MAS أداة معيارية قوية وذات حساسية عالية لرصد التغيرات الوظيفية الصغيرة والكبيرة في التجارب السريرية العشوائية الموجهة لدراسة تأثير العقاقير العصبية، التحفيز الكهربائي الوظيفي، والتأهيل الروبوتي، واستراتيجيات اللدونة العصبية (Neuroplasticity).

يسد المقياس فجوة حيوية في الأدبيات القياسية؛ إذ يوفر أداة سريعة نسبياً في التطبيق السريري (تستغرق ما بين 15 إلى 30 دقيقة فقط) مقارنة بالمقاييس المطولة مثل مقياس فوجل-ماير (Fugl-Meyer Assessment)، مع الحفاظ في الوقت ذاته على معايير صارمة للتدرج الهرمي للمهارات، مما يمنع التحيز التخميني لدى الفاحصين ويمنح بيانات كمية دقيقة قابلة للمقارنة الإحصائية.

البناء النفسي

يقيس المقياس بنية الأداء والتعافي الحركي الوظيفي بعد إصابات الدماغ الوعائية، والتي تتكون من 9 مجالات وظيفية مترابطة تعكس مستويات تصاعدية من التحكم الحركي والتآزر العصبي العضلي:

• 1. الانتقال من الاستلقاء الظهري إلى الاستلقاء الجانبي على الجانب السليم (Supine to side lying onto intact side): يقيس هذا البند القدرة على التحكم في حركة الجذع وتنسيق دوران حزام الكتف والحوض، وهو نشاط أساسي لتحقيق الاستقلالية السريرية.
• 2. الانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس على حافة السرير (Supine to sitting over side of bed): يعكس القوة العضلية للجذع، والتنظيم المتبادل للجانبين المشلول والسليم، والتحكم المضاد للجاذبية.
• 3. الجلوس المتوازن (Balanced sitting): يقيم استقرار الجذع وردود الأفعال التوازنية الوقائية (Righting and equilibrium reactions) أثناء الجلوس بدون دعم وحركات الرأس والجذع.
• 4. الانتقال من الجلوس إلى الوقوف (Sitting to standing): يمثل مهمة وظيفية حاسمة تتطلب تحكم وتنسيق عضلات الأطراف السفلية والبسط الحركي للمفاصل وحمل الوزن على الطرف المتأثر.
• 5. المشي (Walking): يقيم كفاءة النمط الحركي للمشي، ونقل الوزن، وسرعة المشي لمسافة محددة، والقدرة على تجاوز العقبات.
• 6. وظيفة الذراع العلوية (Upper-arm function): يركز على عزل حركات مفصل الكتف والمرفق والتحكم في بسط الذراع ورفعها إلى الأمام دون حركات تعويضية شاذة.
• 7. حركات اليد (Hand movements): يقيس القدرة على بسط الرسغ، وفتح الأصابع والقبض الوظيفي، وعزل حركة الإبهام، مما يعكس التحكم القشري النخاعي (Corticospinal tract).
• 8. الأنشطة اليدوية المتقدمة (Advanced hand activities): يتضمن مهام التناسق الحركي الدقيق والبراعة اليدوية المتطورة مثل استخدام قلم لرسم خطوط أو التقاط أشياء صغيرة وتكرار حركات سريعة.
• 9. التوتر العضلي العام (General tonus): يقيم النغمة العضلية وفرط التوتر التشنجي (Spasticity) ومقاومة الحركة السلبية عبر الجسم.

تتكامل هذه الأبعاد لتشكل بناءً حركياً موحداً يصف انتقال المريض من التحكم البدائي في الجذع إلى الحركات الوظيفية الانعزالية المتقدمة، مع وجود ترابط وظيفي وثيق بين وظائف الذراع والمهام اليدوية، وبين توازن الجذع والقدرة على المشي والوقوف.

الإطار النظري

ينبثق مقياس التقييم الحركي من نموذج إعادة التعلم الحركي الموجه نحو المهام (Task-Oriented Motor Relearning Approach) الذي أسسته كار وشيبرد في ثمانينيات القرن العشرين. يرتكز هذا الإطار على نظرية النظم الديناميكية في التحكم الحركي (Dynamical Systems Theory) وعلم النفس المعرفي الحركي، والتي تفترض أن الحركة البشرية لا تنتج فقط عن أوامر هرمية صادرة من القشرة المخية، بل هي نتاج تفاعل ديناميكي مستمر بين الجهاز العصبي العضلي، والخصائص الميكانيكية الحيوية للجسم، والبيئة المحيطة، وطبيعة المهمة المطلوبة.

عارضت كار وشيبرد النظريات التقليدية المعتمدة على المفاهيم التطورية الانعكاسية (مثل نظريات ريفود و برونستروم Signe Brunnstrom)، واعتبرتا أن التشنج والحركات التآزرية الشاذة (Synergies) ليست مراحل حتمية يجب المرور بها، بل هي تكيفات ثانوية وتدريب غير صحيح ناجم عن ضعف التنسيق والضعف العضلي. وبناءً على ذلك، صُممت بنود MAS لتقييم مهام بيئية واقعية وهادفة وتكافئ الحركة الحرة الخالية من التآزر الشاذ.

يستند المقياس كذلك إلى مبادئ علم اللدونة العصبية والتعلم الحركي القائم على الأهداف؛ حيث يتم تشجيع المريض على أداء مهام ملموسة وذات معنى سياقي، مما ينشط مسارات التعافي القشرية الدماغية ويعزز استعادة الخرائط الحركية المفقودة.

الصدق

أظهرت الدراسات السيكومترية المعمقة أدلة قوية تدعم مختلف أنواع الصدق لمقياس التقييم الحركي (MAS):

• صدق البناء والصدق التمايزي (Construct and Discriminant Validity): أكدت الدراسات قدرة المقياس الفائقة على التمييز بين مستويات العجز المختلفة (الحاد، تحت الحاد، والمزمن) وبين الأفراد القادرين على المشي المستقل وغير القادرين. أظهرت نماذج راش (Rasch Analysis) مطابقة ممتازة للبنود وتدرجاً منطقياً في صعوبة المهام من الأسهل إلى الأصعب (Carr et al., 1985; Loewen & Anderson, 1988).
• الصدق التقاربي والتزامني (Convergent and Concurrent Validity): يرتبط MAS ارتباطاً وثيقاً مع أشهر المقاييس الحركية والوظيفية. فقد بينت دراسات بول وزملاؤه وجود ارتباط إيجابي قوي جداً بين درجات MAS وFugl-Meyer Motor Assessment (معامل ارتباط بيرسون r يتراوح بين 0.88 و 0.96، p < 0.001)، ومع مقياس الاستقلال الوظيفي (Functional Independence Measure – FIM) بارتباط تراوح بين r = 0.75 و 0.85، ومع مقياس مؤشر بارثل (Barthel Index) بارتباط بلغ r = 0.86.
• الصدق التنبؤي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات الطولية أن الدرجات المحققة على مقياس MAS في المراحل المبكرة (خلال أول أسبوعين من الإصابة بالسكتة الدماغية) تتنبأ بدقة عالية بمستوى استعادة وظيفة الطرف العلوي والقدرة على المشي المستقل بعد 6 أشهر، وبحجم الأثر التنبؤي المرتفع (Cohen’s d > 0.80).
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تمت ترجمة وتكييف المقياس في بيئات ولغات متعددة (مثل السويدية، الإسبانية، التركية، واليابانية) وأظهرت النتائج تطابقاً كبيراً في البنية الوظيفية للبنود وعدم وجود تحيز قياسي مرتبط بالثقافة أو الجنس.

الثبات

يتميز مقياس MAS بخصائص ثبات متميزة مدعومة بالعديد من الدراسات السريرية المستقلة:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل المقياس قيماً ممتازة لمعامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) للبنود الحركية الثمانية، حيث تراوحت القيم بين 0.89 و 0.95 في مختلف العينات السريرية.
• ثبات الفاحصين المتعددين (Inter-rater Reliability): في الدراسة التأسيسية التي أجرتها كار وزميلاتها (Carr et al., 1985)، بلغت معاملات الارتباط بين المقيمين المستقلين قيماً تراوحت بين 0.87 و 0.99 عبر جميع البنود. وأيدت دراسة لوفن وأندرسون (Loewen & Anderson, 1988) هذه النتائج، حيث وجد أن معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) للدرجة الكلية كان 0.95 (95% CI [0.91, 0.98]).
• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت التقييمات المتكررة على مدار فترات زمنية تراوحت بين 24 إلى 48 ساعة بواسطة نفس الفاحص استقراراً فائقاً، بقيم ICC تراوحت بين 0.92 و 0.98، مما يدل على أن التغيرات في الدرجات تعكس تحسناً علاجياً حقيقياً وليست ناجمة عن أخطاء القياس العشوائية.

التحليل العاملي

خضع مقياس التقييم الحركي لدراسات تحليل عاملي استكشافي وتوكيدي (EFA & CFA) بالإضافة إلى تحليلات نظرية الاستجابة للفقرة (Item Response Theory) ونماذج راش لتحديد بنيته الكامنة:

• الهيكل العاملي الثنائي (Two-Factor Structure): أظهرت معظم دراسات التحليل العاملي التوكيدي أن المقياس يتشكل بوضوح من عاملين رئيسيين متكاملين:
• عامل الحركة الإجمالية والتنقل (Gross Motor / Mobility Factor): ويشمل البنود (1: الانتقال للاستلقاء الجانبي، 2: الجلوس على حافة السرير، 3: الجلوس المتوازن، 4: الجلوس إلى الوقوف، 5: المشي). تشبعات هذه البنود على العامل تتراوح عادة بين 0.72 و 0.91.
• عامل حركة الطرف العلوي والبراعة اليدوية (Upper Limb / Manual Dexterity Factor): ويشمل البنود (6: وظيفة الذراع العلوية، 7: حركات اليد، 8: الأنشطة اليدوية المتقدمة). وتتراوح تشبعات هذه البنود بين 0.81 و 0.94.
• مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices): حقق النموذج الثنائي مطابقة جيدة جداً للبيانات عبر معايير التوافق الدولية؛ حيث سجل مؤشر المطابقة المقارن (CFI) قيماً > 0.96، ومؤشر توكر-لويس (TLI) > 0.95، وجذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) أقل من 0.06.
• تحليل راش للسلامة الهرمية (Rasch Hierarchy): أثبتت تحليلات راش أن كل بند من بنود المقياس يمثل مقياساً غوتمانياً هرمياً متدرجاً من الدرجة 1 إلى 6، مما يعني أن المريض الذي ينجح في المستوى 4 قادر تلقائياً على أداء المستويات 1 و2 و3، مما يوفر مقياساً فاصلياً صلباً لقياس التعافي الحركي.

أداة القياس

تتضمن الخصائص الإجرائية والتطبيقية لمقياس التقييم الحركي النقاط التالية:

• نوع الاختبار: مقياس أداء رصدي سريري مبني على الملاحظة المباشرة للمهام الوظيفية.
• الشكل والتنسيق: قائمة مهام أدائية موحدة تطبق في بيئة سريرية أو منزلية مجهزة.
• عدد البنود: 9 بنود (8 بنود حركية وظيفية + بند واحد للنغمة العضلية العامة).
• مقياس الاستجابة: مقياس رتبي هرمي متدرج من 0 إلى 6 نقاط لكل بند:
• 0 = عجز كامل عن أداء النشاط الموصوف في المستوى 1.
• 1 إلى 5 = أداء جزئي أو حركات تعويضية أو مهام بمستويات صعوبة متصاعدة.
• 6 = أداء وظيفي كامل وبمهارة وتوقيت طبيعيين.
• قواعد التسجيل (Scoring Rules): يُسجل للمريض أعلى مستوى ينجزه بنجاح تام وفق المعايير المحددة لكل درجة. يُعطى المريض عادة ما يصل إلى 3 محاولات لكل مهمة، وتُسجل المحاولة الأفضل. لا يتم تجميع درجات بند النغمة العضلية تلقائياً في الدرجة الحركية الإجمالية في معظم الدراسات الحديثة.
• البنود المعكوسة: لا توجد بنود معكوسة في الأقسام الحركية الوظيفية (تزداد الدرجات مع زيادة الكفاءة). بند التوتر العضلي يُسجل بشكل منفصل لتقييم النقص أو الزيادة في التوتر.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن الذين يعانون من السكتة الدماغية (الإقفارية أو النزفية)، أو الشلل النصفي الناجم عن إصابات الدماغ الرضحية.
• الفئة العمرية: 18 عاماً فما فوق.
• شروط وإجراءات التطبيق (Administration): يتطلب التطبيق توفير سرير فحص صلب، كرسي بدون ذراعين، ساعة توقيت، طاولة بارتفاع مناسب، وبعض الأدوات البسيطة (كوب، قلم، ورق، كرة مطاطية صغيرة، ملعقة، فاصوليا أو أزرار). يستغرق التقييم من 15 إلى 30 دقيقة.
• مدى الدرجات وتفسيرها:
• الدرجة الحركية الكلية (Motor Score): تتراوح من 0 إلى 48 نقطة.
• 0 – 15: عجز حركي شديد واعتمادية كاملة في المهام الوظيفية.
• 16 – 32: ضعف حركي متوسط مع وجود قدرات حركية جزئية قابلة للتطوير.
• 33 – 48: تعافٍ حركي متقدم إلى ممتاز واستقلالية وظيفية عالية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر مقياس التقييم الحركي (MAS) للمرة الأولى في عام 1985 بواسطة جانيت كار وزميلاتها في مجلة العلاج الطبيعي (Physical Therapy Journal). المقياس متاح للاستخدام للأغراض الأكاديمية والسريرية والبحثية غير التجارية مجاناً دون الحاجة إلى دفع رسوم ترخيص مالية، ويُطلب فقط الاستشهاد بالمرجع الأصلي بشكل صحيح وفق المعايير العلمية. يمكن الحصول على بنود المقياس ودليل تطبيقه السريري من خلال المقال الأصلي المنشور أو عبر الكتب والمراجع التخصصية للمؤلفتين كار وشيبرد حول برامج إعادة التعلم الحركي.

المراجع

فيما يلي المراجع العلمية وفق نظام الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA 7th Edition):

• Carr, J. H., Shepherd, R. B., Nordholm, L., & Lynne, D. (1985). Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy, 65(2), 175–180. https://doi.org/10.1093/ptj/65.2.175
• Carr, J. H., & Shepherd, R. B. (1987). A motor relearning programme for stroke (2nd ed.). Heinemann Physiotherapy.
• Carr, J. H., & Shepherd, R. B. (2003). Stroke rehabilitation: Guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Butterworth-Heinemann.
• Loewen, S. C., & Anderson, B. A. (1988). Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index. Physical Therapy, 68(7), 1077–1081. https://doi.org/10.1093/ptj/68.7.1077
• Malouin, F., Pichard, L., Bonneau, C., Durand, A., & Corriveau, H. (1994). Evaluating motor recovery early after stroke: Comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(11), 1206–1212. https://doi.org/10.1016/0003-9993(94)90006-X
• Poole, J. L., & Whitney, S. L. (1988). Motor Assessment Scale for stroke patients: Concurrent validity and interrater reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 69(3 Pt 1), 195–197.
• Poole, J. L., & Whitney, S. L. (2001). Assessments of motor impairment in stroke patients. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 12(1), 111–125. https://doi.org/10.1016/S1047-9651(18)30085-7

فقرات المقياس

Supine to Side-lying onto intact side (starting position: supine with knees straight)
1. Uses intact arm to pull body toward intact side. Uses intact leg to hook impaired leg to pull it over.
2. Actively moves impaired leg across body to roll but leaves impaired arm behind.
3. Impaired arm is lifted across body with other arm. Impaired leg moves actively & body follows as a block.
4. Actively moves impaired arm across body. The rest of the body moves as a block.
5. Actively moves impaired arm and leg rolling to intact side but overbalances.
6. Rolls to intact side in 3 seconds without use of hands.

Supine to Sitting over side of bed
7. Pt assisted to the side-lying position: Patient lifts head sideways but can’t sit up.
8. Pt may be assisted to side-lying & is assisted to sitting but has head control throughout.
9. Pt may be assisted to side-lying & is assisted with lowering LEs off bed to assume sitting.
10. Pt may be assisted to side-lying but is able to sit up without help.
11. Pt able to move from supine to sitting without help.
12. Pt able to move from supine to sitting without help in 10 seconds.

Balance Sitting
13. Pt is assisted to sitting and needs support to remain sitting.
14. Pt sits unsupported for 10 seconds with arms folded, knees and feet together & feet on the floor.
15. Pt sits unsupported with weight shifted forward and evenly distributed over both hips / legs. Head and thoracic spine extended.
16. Sits unsupported with feet together on the floor. Hands resting on thighs. Without moving the legs the patient turns the head and trunk to look behind the right and left shoulders.
17. Sits unsupported with feet together on the floor. Without allowing the legs or feet to move & without holding on the patient must reach forward to touch the floor (10 cm or 4 inches in front of them) The affected arm may be supported if necessary.
18. Sits on stool unsupported with feet on the floor. Pt reaches sideways without moving the legs or holding on and returns to sitting position. Support affected arm if needed.

Sitting to Standing
19. Pt assisted to standing – any method.
20. Pt assisted to standing. The patient’s weight is unevenly distributed & may use hands for support.
21. Pt stands up. The patient’s weight is evenly distributed but hips and knees are flexed – No use of hands for support.
22. Pt stands up. Remains standing for 5 seconds with hips and knees extended with weight evenly distributed.
23. Pt stands up and sits down again. When standing hips & knees are extended with weight evenly distributed.
24. Pt stands up and sits down again 3 x in 10 seconds with hips & knees extended & weight evenly distributed.

Walking
25. With assistance the patient stands on affected leg with the affected weight bearing hip extended and steps forward with the intact leg.
26. Walks with the assistance of one person.
27. Walks 10 feet or 3 meters without assistance but with an assistive device.
28. Walks 16 feet or 5 meters without a device or assistance in 15 seconds.
29. Walks 33 feet or 10 meters without assistance or a device. Is able to pick up a small object from the floor with either hand and walk back in 25 seconds.
30. Walks up and down 4 steps with or without a device but without holding on to a rail 3 x in 35 seconds.

Upper Arm Function
31. Supine: Therapist places affected arm in 90 degrees shoulder flexion and holds elbow in extension – hand toward ceiling. The patient protracts the affected shoulder actively.
32. Supine: Therapist places affected arm in above position. The patient must maintain the position for 2 seconds with some external rotation and with the elbow in at least 20 degrees of full extension.
33. Supine: Patient assumes above position and brings hand to forehead and extends the arm again. (flexion & extension of elbow) Therapist may assist with supination of forearm.
34. Sitting: Therapist places affected arm in 90 degrees of forward flexion. Patient must hold the affected arm in position for 2 seconds with some shoulder external rotation and forearm supination. No excessive shoulder elevation or pronation.
35. Sitting: Patient lifts affected arm to 90 degrees forward flexion – holds it there for 10 seconds and then lowers it with some shoulder external rotation and forearm supination. No pronation.
36. Standing: Have patient’s affected arm abducted to 90 degrees with palm flat against wall. Patient must maintain arm position while turning body toward the wall.

Hand Movements
37. Sitting at a table (Wrist Extension): Affected forearm resting on table. Place cylindrical object in palm of patient’s hand. Patient asked to lift object off table by extending the wrist – no elbow flexion allowed.
38. Sitting at a table (Radial Deviation of Wrist): Therapist should place forearm with ulnar side on table in mid-pronation /supination position. Thumb in line with forearm and wrist in extension. Fingers around cylindrical object. Patient is asked to lift hand off table. No wrist flexion or extension.
39. Sitting (Pronation / Supination): Affected arm on table with elbow unsupported at side. Patient asked to supinate and pronate forearm (¾ range acceptable).
40. Place a 5 inch ball on the table so that the patient has to reach forward with arms extended to reach it. Have the patient reach forward with shoulders protracted, elbows extended, wrist in neutral or extended, pick up the ball with both hands and put it back down in the same spot.
41. Have the patient pick up a polystyrene cup with their affected hand and put it on the table on the other side of their body without any alteration to the cup.
42. Continuous opposition of thumb to each finger 14 x in 10 seconds. Each finger in turn taps the thumb, starting with the index finger. Do not allow thumb to slide from one finger to the other or go backwards.

Advanced Hand Activities
43. Have the patient reach forward to pick up the top of a pen with their affected hand, bring the affected arm back to their side and put the pen cap down in front of them.
44. Place 8 jellybeans, (beans), in a teacup an arms length away on the affected side. Place another teacup an arms length away on the intact side. Have the patient pick up one jellybean with their affected hand and place the jellybean in the cup on the intact side.
45. Draw a vertical line on a piece of paper. Have the patient draw horizontal lines to touch the vertical line. The goal is 10 lines in 20 seconds with at least 5 lines stopping at the vertical.
46. Have the patient pick up a pen/pencil with their affected hand, hold the pen as for writing, and position it without assistance and make rapid consecutive dots (not strokes) on a sheet of paper. Goal: at least 2 dots a second for 5 seconds.
47. Have the patient take a dessert spoon of liquid to their mouth with their affected hand without lowering the head toward the spoon or spilling.
48. Have the patient hold a comb and comb the back of their head with the affected arm in abduction and external rotation, forearm in supination.

General Tonus (check one – add “6” to score if tone on affected side is normal)
49. Flaccid, limp, no resistance when body parts are handled.
50. Some resistance felt as body parts are moved.
51. Variable, sometimes flaccid, sometimes good tone, sometimes hypertonic.
52. Hypertonic 50% of the time
53. Hypertonic all of the time
54. Consistently normal response