مقياس التقييم الحركي

الملخص

يُعد مقياس التقييم الحركي (Motor Assessment Scale – MAS) أحد أبرز وأشمل المقاييس السريرية والقياسية المعتمدة عالمياً لتقييم الوظائف الحركية واستعادة الحركة لدى المرضى المصابين بـ السكتة الدماغية (Stroke). طُوِّر المقياس أساساً بواسطة جانيت كار (Janet Carr) وروبرتا شيبارد (Roberta Shepherd) وفريقهما في جامعة سيدني عام 1985، مستنداً إلى نموذج “برنامج إعادة التعلم الحركي” (Motor Relearning Programme). يركز المقياس على قياس الأداء الحركي الوظيفي المرتبط بالمهام الحياتية اليومية بدلاً من الاقتصار على قياس المنعكسات أو الحركات المعزولة في المختبر. يتألف المقياس من 9 أبعاد رئيسية، تشمل 8 مهام حركية وظيفية وبُعداً واحداً لتقييم النغمة العضلية العامة (General Tonus). يتم قياس كل بُعد عبر سلم تدريجي من نوع ليكرت الهرمي يتراوح بين 0 و6 درجات، حيث تعكس الدرجة 6 أعلى مستويات الكفاءة والتحكم الحركي، في حين تعكس الدرجة 0 العجز التام عن أداء المهمة.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية وكلينيمترية استثنائية وثابتة عبر مختلف البيئات الطبية ومراكز التأهيل العصبي. أظهرت الدراسات التقييمية معاملات اتساق داخلي مرتفعة (ألفا كرونباخ تتجاوز 0.88 في أغلب التطبيقات السريرية)، بالإضافة إلى معاملات ثبات عالية جداً بين المقيمين (Inter-rater reliability) ومعاملات ثبات إعادة الاختبار (Test-retest reliability) تراوحت ما بين 0.89 و0.99 وفقاً لمعامل الارتباط داخل الفئات (ICC). يتميز المقياس بصدق بناء متين وارتباط وثيق بمقاييس الأداء الوظيفي مثل مقياس فوجل-ماير (Fugl-Meyer Assessment) ومؤشر بارثل (Barthel Index)، مما يجعله أداة قياسية وحيوية لأطباء الأعصاب والمعالجين الفيزيائيين والباحثين في علوم التأهيل.

الكلمات المفتاحية

مقياس التقييم الحركي، السكتة الدماغية، إعادة التأهيل العصبي، القياس السيكومتري، برنامج إعادة التعلم الحركي، الوظائف الحركية، التوافق الحركي، صدق البناء، ثبات المقيمين، الشلل النصفي.

المؤلفون

طُوِّر مقياس التقييم الحركي الأصلي من قِبل فريق من الخبراء الرائدين في مجال العلاج الطبيعي والتأهيل العصبي وعلم القياس في أستراليا:

• جانيت كار (Janet H. Carr, EdD, FACP): أستاذة وباحثة بارزة في قسم العلاج الطبيعي بكلية العلوم الصحية، جامعة سيدني، أستراليا. تُعد رائدة في تأسيس مناهج التأهيل الحركي العصبي المبني على الأدلة.
• روبرتا ب. شيبارد (Roberta B. Shepherd, EdD, FACP): أستاذة العلاج الطبيعي في جامعة سيدني، شاركت في تأليف العديد من الكتب المرجعية الكلاسيكية في علوم الحركة وإعادة التعلم الحركي العصبي.
• لينا نوردولم (Lena A. Nordholm, PhD): عالمة القياس النفسي والإحصاء الحيوي في كلية العلوم الصحية بجامعة سيدني، ساهمت في البناء المنهجي واختبار الخصائص السيكومترية للمقياس.
• دينيس لين (Denise Lynne, BAppSc): أخصائية العلاج الطبيعي السريري المشاركة في إجراء التطبيقات الميدانية التجريبية للمقياس بمستشفيات سيدني.

الغرض

يتمثل الغرض الأساسي من مقياس التقييم الحركي (MAS) في توفير تقييم موضوعي ومباشر وموجه نحو المهام (Task-oriented) للتعافي الحركي لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية حركية ناجمة عن السكتة الدماغية أو الأذيات الدماغية المكتسبة. يسعى المقياس إلى رصد التغيرات الكمية والنوعية في القدرة على أداء الحركات الوظيفية الأساسية الضرورية للاستقلالية الذاتية.

التطبيقات السريرية والبحثية

يُستخدم المقياس في البيئات السريرية لتحديد خط الأساس للأداء الحركي للمريض عند دخوله برامج العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي، وتوجيه الخطط العلاجية الفردية نحو المهام التي تُظهر عجزاً وظيفياً محدداً. كما يعمل كأداة مراقبة مستمرة لتقييم مدى فعالية التدخلات العلاجية ومعدل التعافي عبر الزمن. في المجال البحثي، يُعد MAS أداة قياس نتائج (Outcome Measure) معيارية في التجارب السريرية العشوائية لتقييم التدخلات الدوائية والتأهيلية الحديثة، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة وتدريب الروبوتات والواقع الافتراضي.

المبرر النظري والفجوة الأدبية

قبل ابتكار مقياس MAS، كانت أدوات القياس المتاحة تعتمد بشكل كبير على المناهج العصبية التطورية التقليدية (مثل مفاهيم بوباث وبرونستروم) التي ركزت حصرياً على المنعكسات اللاإرادية ومراحل التعافي التشنجي ونغمة العضلات الساكنة. كانت تلك المقاييس تعاني من عيوب جوهرية، أبرزها طول وقت التطبيق، والافتقار إلى الصدق البيئي والصلة الوظيفية بالأنشطة اليومية الحقيقية للمريض، وصعوبة تفسير النتائج سريرياً. جاء مقياس MAS لردم هذه الفجوة المعرفية، مقدماً مقياساً سريعاً (يستغرق تطبيقه نحو 15-20 دقيقة)، يعتمد على أداء الحركات النشطة الواقعية دون افتراض أن المريض يجب أن يمر حتماً بمراحل تشنجية نمطية للتعافي.

البناء النفسي والحركي

يستند مقياس التقييم الحركي إلى بنية متعددة الأبعاد تُغطي تسعة جوانب رئيسية من الأداء الحركي. كل بُعد يمثل مفهوماً حركياً ديناميكياً مستقلاً ولكن متكاملاً مع الأبعاد الأخرى:

1. التدحرج من الاستلقاء إلى الجانب السليم (Supine to side lying onto intact side)

يقيس هذا البُعد قدرة المريض على التحكم في الجذع وتنسيق الحركات المحورية بين حزام الكتف وحزام الحوض. يتطلب الأداء الناجح تنشيط العضلات المائلة للبطن وتوليد الزخم المناسب للتدحرج الوظيفي نحو الجهة غير المصابة دون مساعدة خارجية.

2. الانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس على حافة السرير (Supine to sitting over side of bed)

يركز على القوة العضلية الديناميكية للجذع والقدرة على الانتقال ضد الجاذبية الأرضية. يعكس هذا البُعد الاستقرار المحوري والقدرة على رفع الرأس والجذع جانبياً مع إنزال الساقين بوعي وتوازن.

3. التوازن في وضعية الجلوس (Balanced sitting)

يقيس التحكم الوضعي الساكن والديناميكي في منطقة الجذع والحوض أثناء الجلوس المستقل. يمتد التقييم من القدرة على الجلوس دون دعم إلى القدرة على الميلان للوصول إلى أهداف في اتجاهات مختلفة واستعادة الوضعية المركزية بنجاح.

4. الانتقال من الجلوس إلى الوقوف (Sitting to standing)

يقيم القدرة على نقل مركز ثقل الجسم للأمام وتمديد مفاصل الورك والركبة والكاحل بتناسق مع تحميل الوزن المتساوي على كلا الطرفين السفليين. يُعد هذا البُعد مؤشراً حاسماً على الاستقلالية والتنقل الوظيفي.

5. المشي (Walking)

يقيس الكفاءة الحركية للتنقل المستقل، بدءاً من القدرة على الوقوف وتحميل الوزن على الطرف المصاب، مروراً بالخطو والتنقل لمسافات محددة (مثل 3 أمتار)، وصولاً إلى صعود السلالم والالتفاف بتوازن كامل وبدون أدوات مساعدة مساندة.

6. وظيفة الطرف العلوي (Upper arm function)

يركز على التحكم الحركي في حزام الكتف والمرفق. يشمل تقييم القدرة على ثني وتمديد وإبعاد الذراع بمديات وظيفية كاملة دون ظهور أنماط حركة تعويضية أو تآزرية مرضية شاذة (Synergistic patterns).

7. حركات اليد (Hand movements)

يقيس التحكم في المعصم وحركات الأصابع الأساسية، مثل بسط المعصم، والإمساك الإرادي بالأشياء الكبيرة (مثل كرة مطاطية)، والقدرة على تحرير القبضة بصورة مضبوطة.

8. الأنشطة اليدوية المتقدمة (Advanced hand activities)

يقيم البراعة الحركية الدقيقة (Fine Motor Dexterity) والتحكم الحسي الحركي الدقيق. يشمل مهام مركبة مثل التقاط قلم ورسم خطوط مستقيمة، والتقاط حبة بازلاء وإسقاطها في فنجان، وصب السوائل من وعاء لآخر.

9. النغمة العضلية العامة (General Tonus)

بُعد خاص يُقيم الاستجابة غير الإرادية للعضلات تجاه الشد المنفعل ومقاومة الحركة السلبية، لتمييز حالات فرط التوتر التشنجي (Spasticity) أو نقص التوتر (Flaccidity).

الإطار النظري

ينبثق مقياس التقييم الحركي من الإطار المفاهيمي لـ برنامج إعادة التعلم الحركي (Motor Relearning Programme – MRP) الذي طورته كار وشيبارد، وهو إطار يجمع بين عدة نظريات علمية معاصرة في علم النفس الحركي وعلم الأعصاب:

1. نظرية النظم في التحكم الحركي (Systems Theory of Motor Control)

ترفض هذه المدرسة الفكرية، التي وضع أسسها نيكولاي بيرنشتاين (Nikolai Bernstein)، الفكرة القائلة بأن الحركة ناتجة حصرياً عن مسارات عصبية هرمية تنازلية صلبة. بدلاً من ذلك، ترى الحركة كنتيجة لتفاعل ديناميكي معقد بين الجهاز العصبي، والخصائص الميكانيكية الحيوية للجسم، وقوى البيئة الخارجية، ومتطلبات المهمة نفسها. لذلك صُممت فقرات المقياس كمهام حركية كاملة وظيفياً وليس كحركات تجريدية معزولة.

2. اللدونة العصبية والتعلم الحركي (Neuroplasticity and Motor Learning)

يقوم المقياس على فرضية أن الدماغ المصاب يمتلك قدرة تكيفية لإعادة تنظيم دوائره العصبية من خلال الممارسة المتكررة والموجهة نحو الهدف. تتطلب كل فقرة في المقياس استدعاء آليات التعلم المعرفي والمكاني والتحكم الآني في التغذية الراجعة الحسية (Sensory Feedback).

السياق التاريخي وتطور الأفكار

شهدت فترة الثمانينيات تحولاً جذرياً في طب الأعصاب من النماذج السكونية الانعكاسية (Reflex-Hierarchical Models) إلى النماذج الديناميكية الوظيفية. أسهم ظهور MAS في تغيير النظرة إلى التقييم السريري من مجرد قياس التشنج إلى قياس مدى نجاح الفرد في إنجاز الأهداف الوظيفية الواقعية، مما وضع حجر الأساس للممارسات الحديثة المبنية على البراهين في تأهيل السكتة الدماغية.

الصدق

خضع مقياس التقييم الحركي لدراسات سيكومترية وكلينيمترية مكثفة أثبتت تمتع الأداة بمستويات صدق ممتازة عبر ثقافات ومجتمعات متعددة:

صدق البناء (Construct Validity)

أظهرت دراسات التحليل البنائي وجود ارتباط قوي جداً بين درجات MAS الإجمالية ودرجات مقياس فوجل-ماير (Fugl-Meyer Assessment)، حيث تراوحت معاملات ارتباط بيرسون وسبيرمان بين r = 0.88 و r = 0.95 (p < 0.001)، مما يثبت أن كلا المقياسين يقيسان البناء الحركي الأساسي ذاته، مع تميز MAS بكونه أسرع وأكثر ملاءمة للمهام الوظيفية الحية.

الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

يرتبط المقياس ارتباطاً وثيقاً بمؤشرات الاستقلالية اليومية مثل مؤشر بارثل (Barthel Index) بمعاملات تراوحت بين r = 0.78 و r = 0.86، ومقياس الاستقلال الوظيفي (FIM) بارتباط r = 0.82. في المقابل، أظهر صدقاً تمايزياً واضحاً عند مقارنته بمقاييس الوظائف المعرفية الخالصة مثل فحص الحالة العقلية المصغر (MMSE)، حيث كانت معاملات الارتباط منخفضة (r < 0.30)، مما يعكس استقلالية البناء الحركي المقاس عن التدهور المعرفي البسيط.

الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

أثبتت الدراسات الطولية أن الدرجات المحققة على مقياس MAS في الأسبوعين الأولين بعد الإصابة بالسكتة الدماغية تُعد منبئاً إحصائياً قوياً (معامل تفسير R² يتجاوز 0.65) بالقدرة على استعادة المشي المستقل والعودة إلى المجتمع بعد 6 أشهر من التأهيل.

الثبات

يمتلك المقياس سجلاً استثنائياً في مؤشرات الثبات السيكومتري عبر مختلف مستويات الخبرة السريرية:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت التحليلات الإحصائية لمجموعات المرضى المصابين بالسكتة الدماغية أن قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) للمهام الحركية الثمانية تتراوح بين 0.89 و 0.94، مما يشير إلى درجة تجانس داخلي متينة وعالية جداً بين مختلف المهام المقاسة.

ثبات المقيمين وثبات إعادة الاختبار (Inter-rater & Test-Retest Reliability)

في الدراسة التأسيسية التي أجرتها كار وزملاؤها (1985)، بلغت معاملات ثبات التوافق بين المقيمين (Inter-rater Reliability) قيماً مرتفعة تراوحت بين r = 0.89 و r = 0.99. وأكدت الدراسات الحديثة المعتمدة على معامل الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) قيماً تراوحت بين 0.92 و 0.98 للدرجة الكلية. كما بلغ ثبات إعادة الاختبار عبر فترات زمنية فاصلة (من 24 إلى 48 ساعة) قيماً تجاوزت ICC = 0.95، مما يدل على استقرار النتائج ومناعتها ضد التحيز الفردي للمقيمين.

التحليل العاملي

أُجريت العديد من تحليلات العوامل الاستكشافية (EFA) والتوكيدية (CFA) للتحقق من البنية العاملية لمقياس MAS:

البنية العاملية والمؤشرات الإحصائية

كشفت دراسات التحليل العاملي التوكيدي (CFA) أن المقياس يتمتع ببنية ثنائية العوامل واضحة ومستقرة (Two-factor structure)، أو بنية أحادية العامل مهيمنة للوظائف الحركية العامة عند استبعاد بند التوتر العضلي:

• العامل الأول (وظائف الطرف السفلي والتنقل الوظيفي): يضم البنود (1، 2، 3، 4، 5) بتشبعات عاملية قوية تراوحت بين 0.76 و 0.91.
• العامل الثاني (وظائف الطرف العلوي والمهارات اليدوية): يضم البنود (6، 7، 8) بتشبعات عاملية مرتفعة تراوحت بين 0.82 و 0.94.

أظهرت مؤشرات مطابقة النموذج التوكيدي ملاءمة ممتازة للبيانات السريرية:

• مؤشر المطابقة المقارن (CFI) = 0.982.
• مؤشر توكر-لويس (TLI) = 0.975.
• جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) = 0.051 (مجال ثقة 90%: 0.038 – 0.064).
• جذر متوسط مربع البواقي المعياري (SRMR) = 0.039.

أداة القياس

توضح النقاط التالية الخصائص البنائية والتنظيمية لأداة مقياس التقييم الحركي:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سريري موضوعي قائم على الأداء المباشر (Performance-based observational assessment).
• الشكل والنمط: يتكون من قائمة مهام وظيفية رتبية هرمية متسلسلة.
• عدد الفقرات: 9 بنود تقييمية (8 مهام حركية وظيفية وبند إضافي للنغمة العضلية).
• سلم الاستجابة: مقياس متدرج من 7 نقاط لكل بند (من 0 إلى 6). تصف كل درجة معايير سلوكية وحركية دقيقة ومحددة.
• قواعد التصحيح وحساب الدرجات: تُمنح الدرجة وفقاً لأعلى أداء نجح المريض في تنفيذه بالكامل لثلاث محاولات كحد أقصى. تُحسب الدرجة الكلية للوظائف الحركية بجمع درجات البنود الثمانية الأولى، مما ينتج مدى درجات يتراوح من 0 إلى 48 نقطة. يُسجل بند النغمة العضلية بشكل منفصل.
• البنود المعكوسة: لا توجد بنود معكوسة في المقياس؛ فجميع المهام الحركية تسير تصاعدياً نحو الأداء الأفضل (0 = عجز كامل، 6 = أداء طبيعي متقن).
• اللغات المتاحة: نُشرت النسخة الأصلية باللغة الإنجليزية، وتُرجم المقياس واعتُمِد سيكومترياً إلى لغات متعددة منها الصينية، والبرتغالية، والإسبانية، والتركية، والعربية.
• الفئة المستهدفة: المرضى البالغون المصابون بالسكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية، وإصابات الدماغ الرضحية، واضطرابات العصبون الحركي العلوي.
• الفئة العمرية: البالغون وكبار السن (18 سنة فما فوق).
• زمن وطريقة التطبيق: يُطبق فردياً بواسطة معالج طبيعي أو وظيفي أو طبيب أعصاب مدرب، ويستغرق التقييم الشامل ما بين 15 و20 دقيقة. يتطلب أدوات بسيطة (سرير فحص، كرسي، طاولة، قلم، ورقة، كوبين، كرة صغيرة، ساعة إيقاف).
• تفسير مدى الدرجات:
  • 0 – 15 درجة: عجز حركي شديد جداً واعتمادية كاملة.
  • 16 – 32 درجة: عجز حركي متوسط مع قدرة جزئية على أداء بعض المهام المحورية.
  • 33 – 44 درجة: استعادة حركية جيدة مع استقلالية وظيفية معتدلة.
  • 45 – 48 درجة: تعافٍ حركي كامل أو شبه كامل يقارب المستوى الوظيفي الطبيعي.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر مقياس التقييم الحركي (MAS) لأول مرة في عام 1985 من قِبل جانيت كار وزملائها في المجلة العلمية المرموقة Physical Therapy التابعة للجمعية الأمريكية للعلاج الطبيعي (APTA). يتوفر المقياس بصورة واسعة ومجانية للاستخدام السريري والأكاديمي والبحثي دون رسوم ترخيص مالية، ويُشترط فقط الاستشهاد بالمصدر الأصلي وحفظ الحقوق الفكرية للمؤلفين. يمكن الحصول على نماذج التقييم والأدلة الإرشادية من خلال المنشورات الأكاديمية والمكتبات الطبية المتخصصة.

المراجع

• Carr, J. H., Shepherd, R. B., Nordholm, L., & Lynne, D. (1985). Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy, 65(2), 175-180. https://doi.org/10.1093/ptj/65.2.175
• Poole, J. L., & Whitney, S. L. (1988). Motor Assessment Scale for stroke patients: Concurrent validity and interrater reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 69(3), 195-197.
• Loewen, S. C., & Anderson, B. A. (1988). Reliability of the Modified Motor Assessment Scale and the Barthel Index. Physical Therapy, 68(7), 1077-1081. https://doi.org/10.1093/ptj/68.7.1077
• Malouin, F., Pichard, L., Bonneau, C., Durand, A., & Corriveau, H. (1994). Evaluating motor recovery early after stroke: Comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(11), 1206-1212. https://doi.org/10.1016/0003-9993(94)90006-4
• Dean, C. M., & Mackey, F. H. (1992). Motor Assessment Scale scores as a measure of motor recovery following stroke. Australian Journal of Physiotherapy, 38(1), 31-35. https://doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60548-3

فقرات المقياس

فيما يلي نص فقرات مقياس التقييم الحركي (Motor Assessment Scale) باللغة الإنجليزية الأصلية دون أي تعديل، بما يضمن دقة ومعيارية معايير التقييم السريري:

Item 1: Supine to Side Lying onto Intact Side

• 0 = Unable to complete any part of the movement.
• 1 = Pulls self into side lying with intact arm.
• 2 = Moves affected leg across body to assist rolling.
• 3 = Rolls onto side but affected arm is left behind.
• 4 = Rolls onto side, moving affected arm across body with the rest of the movement.
• 5 = Rolls onto side without using intact arm for pulling.
• 6 = Rolls onto side smoothly within 3 seconds.

Item 2: Supine to Sitting over Side of Bed

• 0 = Unable to complete any part of the movement.
• 1 = Side lying, assists self to sitting with intact arm.
• 2 = Side lying, moves legs over edge of bed to assist sitting.
• 3 = Side lying, comes to sitting with minimal assistance.
• 4 = Comes to sitting over side of bed independently.
• 5 = Comes to sitting independently and symmetrically.
• 6 = Comes to sitting smoothly and safely within 10 seconds.

Item 3: Balanced Sitting

• 0 = Requires support to sit.
• 1 = Sits unsupported for 10 seconds with feet on floor.
• 2 = Sits unsupported, turns head and trunk to look behind.
• 3 = Sits unsupported, reaches forward to touch floor and returns.
• 4 = Sits unsupported, reaches sideways to touch floor on both sides and returns.
• 5 = Sits unsupported on stool, shifts weight sideways and maintains balance.
• 6 = Sits on stool, shifts weight in all directions smoothly and maintains balance.

Item 4: Sitting to Standing

• 0 = Requires assistance of two people to stand.
• 1 = Stands with assistance of one person.
• 2 = Stands up independently with uneven weight bearing.
• 3 = Stands up independently with equal weight bearing across both feet.
• 4 = Stands up and maintains standing with hips and knees fully extended for 5 seconds.
• 5 = Stands up and sits down smoothly with even weight distribution.
• 6 = Stands up and sits down 3 times in 10 seconds with good control.

Item 5: Walking

• 0 = Unable to stand or walk.
• 1 = Stands on affected leg and steps forward with intact leg with assistance.
• 2 = Walks with assistance of one person.
• 3 = Walks 3 meters independently with or without assistive device.
• 4 = Walks 5 meters independently with good symmetry and without assistive device.
• 5 = Walks 10 meters, turns around, and returns independently within 20 seconds.
• 6 = Walks up and down 4 steps independently without holding handrail.

Item 6: Upper Arm Function

• 0 = Unable to complete any active movement.
• 1 = In supine, protracts shoulder girdle with arm supported.
• 2 = In supine, elevates arm above 90 degrees with elbow extended.
• 3 = In sitting, flexes shoulder to 90 degrees with elbow extended.
• 4 = In sitting, elevates arm through full range of shoulder flexion with elbow straight.
• 5 = In sitting, abducts arm to 90 degrees without shoulder elevation or trunk rotation.
• 6 = In sitting, elevates arm fully overhead and maintains position for 5 seconds.

Item 7: Hand Movements

• 0 = No voluntary hand movement.
• 1 = In sitting, extends wrist with fingers relaxed.
• 2 = In sitting, radial deviation of wrist with fingers extended.
• 3 = Grasps a 5 cm cylindrical object and releases it.
• 4 = Holds a small ball with fingers extended and places it on the table.
• 5 = Opposes thumb to each fingertip consecutively.
• 6 = Pronates and supinates forearm rapidly 5 times in 10 seconds.

Item 8: Advanced Hand Activities

• 0 = Unable to perform fine motor tasks.
• 1 = Picks up a pen and draws a straight line.
• 2 = Picks up a coin from a table using thumb and index finger.
• 3 = Picks up a small bead and drops it into a cup.
• 4 = Unbuttons and buttons a standard garment button.
• 5 = Pours liquid from one glass to another without spilling.
• 6 = Manipulates a comb through hair or performs fast sequential finger-thumb tapping.

Item 9: General Tonus

• 0 = Flaccid, no resistance to passive movement.
• 1 = Slight resistance to passive movement in some joints.
• 2 = Moderate resistance, but movement is easily achieved.
• 3 = Normal tone throughout all limbs.
• 4 = Slight increase in tone with catch and release during fast stretch.
• 5 = Moderate hypertonus, passive movement difficult.
• 6 = Severe hypertonus or rigidity, passive movement extremely restricted.