مقياس أثر التصلب المتعدد

1. الملخص

يُعد مقياس أثر التصلب المتعدد (Multiple Sclerosis Impact Scale – MSIS-29) أحد أكثر الأدوات السيكومترية المتقدمة والمعتمدة عالمياً لقياس التبعات الفيزيائية والنفسية للمرض من منظور المرضى أنفسهم (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs). جرى تطوير هذا المقياس بواسطة فريق بحثي متخصص بقادة البروفيسور جيريمي هوبارت (Jeremy C. Hobart) وآلان تومسون (Alan J. Thompson) في جامعة كوين سكوير للعلوم العصبيّة ومعهد علم الأعصاب في لندن، وذلك بهدف سد الفجوة الكبيرة التي كانت تعاني منها المقاييس السريرية التقليدية مثل مقياس حالة الإعاقة الموسع (Expanded Disability Status Scale – EDSS)، والتي كانت تركز بشكل شبه حصري على الفحص السريري الحركي وتغفل المعاناة الذاتية والأثر النفسي الاجتماعي للمرض.

يتكون المقياس في صورته المعتمدة من 29 فقرة مقسمة إلى بُعدين رئيسيين: الأثر الفيزيائي/الجسماني (Physical Impact Subscale) وتتكون من 20 فقرة تقيس أثر المرض على الأنشطة الحركية اليومية، وتنسيق الحركات، والجهد البدني، والإجهاد، والرعشة، والتحكم في المثانة؛ والأثر النفسي (Psychological Impact Subscale) وتضم 9 فقرات تقيس التغيرات المزاجية، القلق، الاكتئاب، الشعور بالعبء، وفقدان الثقة بالنفس الناتج عن طبيعة المرض المزمنة والمترقية. يُجيب المريض على الفقرات باستخدام مقياس ليكرت (Likert Scale) المكون من 5 نقاط (ينتقل من 1: “لا على الإطلاق” إلى 5: “أقصى درجة”) أو 4 نقاط في النسخة المعدلة ثنائية القطب.

تتمتع الأداة بخصائص سيكومترية استثنائية أثبتتها عشرات الدراسات المستقلة عبر ثقافات ولغات متعددة؛ حيث تتجاوز قيم الاتساق الداخلي (معامل ألفا كرونباخ) 0.90 لبُعد الأثر الفيزيائي و0.85 لبُعد الأثر النفسي، مع استقرار ممتاز عبر الزمن في اختبار إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability) بقيم استقرار تتجاوز 0.88. كما أظهر التحليل العاملي التوكيدي (Confirmatory Factor Analysis – CFA) وتحليل راش (Rasch Analysis) مطابقة عالية للبناء ثنائي البُعد، مما يجعل المقياس معياراً ذهبياً في التجربة السريرية للأدوية المحدِثة للتغير في المرض (DMTs) وبرامج التأهيل العصبي.

2. الكلمات المفتاحية

تصلب متعدد، مقياس أثر التصلب المتعدد، MSIS-29، قياس نفسي عصبي، خصائص سيكومترية، تحليل عاملي، جودة الحياة المرتبطة بالصحة، نتائج تقرير المريض، أثر فيزيائي، أثر نفسي، ثبات وصدق، قياس راش.

3. المؤلفون

تم تطوير مقياس أثر التصلب المتعدد (MSIS-29) من خلال تعاون علمي بين رواد في علم الأعصاب والقياس النفسي في المملكة المتحدة:

• البروفيسور جيريمي C. هوبارت (Jeremy C. Hobart): أستاذ علم الأعصاب والقياس السريري في كلية الطب بجامعة بليماوث، والمستشار العصبي في مستشفيات بليماوث التابعة للهيئة الصحية الوطنية (NHS). يمتلك أكثر من 200 بحث محكّم متخصص في تطوير مقاييس نتائج المرضى في الأمراض العصبية. الإيميل: [email protected]
• البروفيسورة دونا L. لامبينغ (Donna L. Lamping): (رحمها الله) أستاذة القياس النفسي والصحة العامة في كلية لندن لحفظ الصحة والطب الاستوائي (London School of Hygiene & Tropical Medicine)، وكانت رائدة عالمية في تطبيق النظرية النفسية الحديثة على المقاييس الطبية.
• البروفيسور راي فيتزباتريك (Ray Fitzpatrick): أستاذ الصحة العامة وعلم الاجتماع الطبي في جامعة أوكسفورد، زميل الأكاديمية البريطانية للعلوم الطبية، وخبير في تطوير أدوات تقييم جودة الحياة.
• الدكتور عليرضا رياحي (Alireza Riazi): باحث في علم الأعصاب السريري، شارك في إعداد وتطوير التحليلات الإحصائية الأوليّة لبناء المقياس في معهد علم الأعصاب بجامعة كوين سكوير.
• البروفيسور آلان J. تومسون (Alan J. Thompson): عميد كلية علوم الدماغ في جامعة كوليج لندن (UCL)، وأحد أبرز خبراء التصلب المتعدد وتأهيل الأعصاب على مستوى العالم، ورئيس تحرير سابق لمجلة Multiple Sclerosis Journal.

4. الغرض

يُعد مرض التصلب المتعدد (Multiple Sclerosis) من أكثر الاضطرابات التكسيرية المعقدة التي تصيب الجهاز العصبي المركزي، حيث يتسبب في تلف الغلاف الماياليني للألياف العصبية، مما يؤدي إلى طيف واسع ومتغير من الأعراض التي تشمل الشلل، اضطرابات التوازن، الإجهاد المزمن، الألم، التدهور المعرفي، والاكتئاب. تكمن المشكلة التاريخية في إدارة هذا المرض في أن المقاييس السريرية الموضوعية—وعلى رأسها مقياس EDSS—تركز بشكل أساسي على مسافة المشي ومخرجات الفحص العصبي الفيزيائي، مما يعكس رؤية الطبيب فقط ويهمل التقييم الذاتي للشخص المصاب.

جاء تطوير مقياس MSIS-29 ليلبي حاجة ملحة في الأدبيات الطبية والسيكومترية، تمثلت في إيجاد أداة القياس النفسي القياسية التي تتسم بالخصائص التالية:

• القياس الشامل الشديد الحساسية: رصد التغيرات الدقيقة في صحة المريض التي لا تظهر أثناء الفحص السريري السريع داخل العيادة.
• التكامل بين الجسدي والنفسي: التمييز الدقيق بين الأثر الناتجة عن القصور الحركي/الفيزيائي والأثر الناتج عن المعاناة الانفعالية والنفسية، مع الاعتراف بالتفاعل التبادل بينهما.
• الحساسية للتغير (Responsiveness): امتلاك قدرة عالية على اكتشاف الفروق الدقيقة الناتجة عن التدخلات العلاجية الحديثة، سواء كانت علاجات بيولوجية ممرضة أو برامج تأهيل عصبي ونفسي.
• سد الفجوة في الأدبيات: كانت الأدوات العامة مثل مقياس SF-36 تفتقر إلى الحساسية الخاصة بأعراض التصلب المتعدد (مثل التقلص العضلي وصعوبة التحكم في المثانة)، بينما كانت المقاييس الخاصة بالمرض السابقة تفتقر إلى البناء السيكومتري الصلب وتفتقر للتطبيق الإحصائي الحديث لنظرية الاستجابة للمفردة (Item Response Theory – IRT).

يُستخدم المقياس اليوم على نطاق واسع في التجارب السريرية العشوائية (RCTs) لتقييم فاعلية الأدوية، وفي الممارسة السريرية الروتينية لتوجيه القرارات العلاجية، وفي دراسات الاقتصاد الصحي لحساب سنين العمر المصححة بجودة الحياة (QALYs).

5. البناء النفسي

يقوم مقياس MSIS-29 على مفهوم مركزي مفاده أن أثر مرض التصلب المتعدد هو بناء متعدد الأبعاد (Multidimensional Construct) يشتمل على مكونين أساسيين مترابطين ولكن يمكن فصلهما إحصائياً ومفاهيمياً:

أولاً: بُعد الأثر الفيزيائي (Physical Impact Subscale)

يتناول هذا البُعد المتكون من 20 فقرة (الفقرات 1-20) مدى تقييد المرض للوظائف البدنية والحركية للمريض خلال الأسبوعين الماضيين. ويغطي هذا البُعد عدة مجالات فرعية تظهر في صورة مظاهر سلوكية ووظيفية محددة:

• المجال الحركي والتوازن: تشمل المشكلات المتعلقة بالوقوف، المشي، التوازن، والقدرة على صعود السلالام (مثل الفقرة 1 والفقرة 2).
• الأنشطة اليومية والرعاية الذاتية: الأثر على مهام الاستحمام، ارتداء الملابس، واستخدام اليدين في المهام الدقيقة مثل فتح البرطمانات أو الكتابة (مثل الفقرات 4، 5، و6).
• الأعراض الفيزيائية الخاصة: رصد المشكلات الناجمة عن التقلصات العضلية (Spasticity)، التصلب، الرعشة، وتأثير الإجهاد المزمن (Fatigue) على الطاقة البدنية (مثل الفقرات 8، 9، و10).
• الوظائف الاستقلالية: مدى تقييد القدرة على الخروج من المنزل، استخدام وسائل النقل، والتحكم في وظائف المثانة والأمعاء (الفقرات 15-20).

ثانياً: بُعد الأثر النفسي (Psychological Impact Subscale)

يتألف هذا البُعد من 9 فقرات (الفقرات 21-29) تُعنى بالاستجابة الانفعالية والمعرفية والنفسية للعيش مع مرض مزمن لا يمكن التنبؤ بمساره. وتشمل المكونات الفرعية لهذا البُعد:

• القلق والتوتر النفسي: الشعور بالقلق المستمر، القلق بشأن المستقبل، التوتر الانفعالي، والعصبية (الفقرات 21، 22، و23).
• الاضطراب المزاجي والاكتئاب: الشعور بالحبوط، تدني الروح المعنوية، العزلة الاجتماعية، والانسحاب من الأنشطة الترفيهية (الفقرات 24، 25، و26).
• العبء النفسي والاعتمادية: الشعور بأن الشخص يشكل عبئاً على الآخرين، وفقدان الثقة بالذات والاستقلالية الشخصية (الفقرات 27، 28، و29).

تشير التحليلات السيكومترية إلى وجود معامل ارتباط متوسط إلى قوي بين البُعدين ($r = 0.62 – 0.75$)، مما يؤكد أن التدهور الفيزيائي يؤدي دوراً مهماً في زيادة الضغط النفسي، ولكن البعد النفسي يحتفظ بـ تباين منفصل (Unique Variance) يبرر تقييمه واستجهاده بشكل مستقل في خطة العلاج النفسي العصبي.

6. الإطار النظري

يندرج مقياس MSIS-29 ضمن النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي أرسى قواعده جورج إنجل (George Engel)، إضافة إلى الاعتماد المباشر على التصنيف الدولي لقياس الوظائف والإعاقة والصحة الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO-ICF Framework).

1. نموذج منظمة الصحة العالمية (WHO-ICF)

يميز نموذج ICF بين ثلاثة مستويات من أثر المرض:

1. القصور الوظيفي (Impairment): التغيرات الفسيولوجية والتشريحية (مثل ضعف العضلات والتصلب).
2. محدودية النشاط (Activity Limitation): الصعوبات التي يواجهها الفرد في تنفيذ المهام (مثل صعوبة المشي أو الارتداء).
3. قيود المشاركة (Participation Restriction): المشكلات التي يواجهها الفرد في الاندماج الاجتماعي والعمل والحياة الأسرية.

تم تصميم فقرات MSIS-29 لتغطي بوضوح مستويي “محدودية النشاط” و”قيود المشاركة”، وهي المناطق التي تفشل الفحوصات العصبية التقليدية في قياسها بدقة.

2. نظرية القياس النفسي الحديثة (Rasch Measurement Theory)

لم يتم بناء MSIS-29 استناداً إلى النظرية الكلاسيكية في الاختبارات (Classical Test Theory – CTT) فحسب، بل استند المؤلفون بشكل أساسي إلى نموذج راش (Rasch Model) لتطوير المقاييس الحسابية الفاصلة (Interval Scales). تنص هذه النظرية على أن احتمال استجابة المريض لفقرة معينة بدرجة معينة يعتمد فقط على القدرة الحالية للمريض (شدة أثر المرض لديه) وصعوبة الفقرة نفسها. من خلال تطبيق نموذج راش، أمكن للمؤلفين تأكيد أن الفقرات تقع على متصل خطي واحد يُمثل “أثر المرض”، وتصفية الفقرات الغامضة أو المتكررة أثناء مرحلة التطوير الأوليّة التي شملت مئات الفقرات التجريبية.

7. الصدق

خضع مقياس MSIS-29 لدراسات تحقق مكثفة لاختبار أنواع الصدق المختلفة عبر عينات عصبية متنوعة في أوروبا وأمريكا الشمالية والشرق الأوسط:

1. صدق البناء (Construct Validity)

تم إثبات صدق البناء من خلال التحليل العاملي التوكيدي (CFA)، حيث أظهرت النتائج أن النموذج ثنائي العامل يقدم مطابقة ممتازة للبيانات مقارنة بالنموذج أحادي العامل. بلغت مؤشرات المطابقة في الدراسات الرئيسية:

• مؤشر التوافق المقارن ($CFI > 0.96$)
• مؤشر تاكر-لويس ($TLI > 0.95$)
• جذر متوسط مربع خطأ التقريب ($RMSEA < 0.05$)

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

أظهر المقياس علاقات ارتباطية عالية وموجهة نظرياً مع الأدوات المعيارية الأخرى:

• الصدق التقاربي: ارتبط بُعد الأثر الفيزيائي (MSIS-29-PHYS) بدرجة عالية مع البُعد الفيزيائي لمقياس SF-36 ($r = -0.80$ إلى $-0.87$) ومع مقياس الإعاقة EDSS ($r = 0.65$ إلى $0.78$). بينما ارتبط بُعد الأثر النفسي (MSIS-29-PSYCH) بشكل وثيق مع مقياس بيك للاكتئاب (Beck Depression Inventory – BDI) بقيم $r = 0.73 – 0.81$.
• الصدق التمايزي: أظهر المقياس قدرة فائقة على التمييز بين مجموعات المرضى المقسمين حسب شكل المرض (التصلب المتعدد الانتكاسي الترددي Relapsing-Remitting مقابل التصلب المتعدد المترقي الثانوي/الأولي Secondary/Primary Progressive)، حيث سجل مرضى الأنواع المترقية درجات أعلى بشكل دال إحصائياً في البعد الفيزيائي ($p < 0.001$).

3. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تم تعريب المقياس واختبار خصائصه السيكومترية في البيئة العربية (مثل دراسات AlMuhaish et al., 2021). أظهرت النسخة العربية صدق تمايز وتقارب ممتازين، وبناء عاملي مطابق تماماً للنسخة الأصلية مع التكافؤ القياسي (Measurement Invariance) عبر الجنسين وفئات السن المختلفة.

8. الثبات

أظهرت نتائج تقييم الثبات لمقياس MSIS-29 درجات عالية جداً من الاتساق والاستقرار، كما هو موضح في الجدول أدناه:

البُعد / السلم الفرعي	الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ $\alpha$)	ثبات إعادة الاختبار ($ICC$)	خطأ القياس المعياري ($SEM$)
الأثر الفيزيائي (MSIS-29-PHYS)	$0.91 – 0.96$	$0.88 – 0.93$	$3.5 – 4.2$
الأثر النفسي (MSIS-29-PSYCH)	$0.87 – 0.92$	$0.85 – 0.90$	$4.8 – 5.5$

تُظهر هذه الأرقام أن المقياس يتمتع بأدنى مستوى ممكن من أخطاء القياس العشوائية. كما تم حساب **التغير الأدنى ذو الدلالة السريرية (Minimal Clinically Important Difference – MCID)**، وتبين أن تغيراً بمقدار 7 إلى 8 نقاط على السلم المحول (0-100) يُعتبر تغيراً جوهرياً من الناحية السريرية في البعد الفيزيائي، بينما يُعتبر التغير بمقدار 6 نقاط تغيراً دالاً في البعد النفسي.

9. التحليل العاملي

مر تطوير البناء العاملي لـ MSIS-29 بمرحلتين رئيسيتين:

1. التحليل العاملي الاستكشافي (Exploratory Factor Analysis – EFA)

في المرحلة الأوليّة لتطوير المقياس، تم استخراج العوامل باستخدام طريقة المحاور الرئيسية (Principal Axis Factoring) مع التدوير المائل (Oblimin Rotation) نظراً للارتباط المتوقع بين الأبعاد الجسدية والنفسية. أسفر التحليل عن كشف عاملين واضحين يفسران ما يربو على $64%$ من التباين الكلي للدرجات:

• العامل الأول (الأثر الفيزيائي): تشبعت عليه الفقرات من 1 إلى 20 بتشبعات عاملية مرتفعة تراوحت بين $0.58$ و$0.89$.
• العامل الثاني (الأثر النفسي): تشبعت عليه الفقرات من 21 إلى 29 بتشبعات تراوحت بين $0.61$ و$0.85$.

2. التحليل العاملي التوكيدي (CFA) وتكتل الفقرات

أكدت دراسات CFA المستقلة التوزيع الثنائي للفقرات. يوضح التوزيع المعتمد للفقرات كالتالي:

• مقياس الأثر الفيزيائي (20 فقرة): الفقرات (1: محدودية الأنشطة العنيفة، 2: التوازن، 3: المشي، 4: الوقوف، 5: البقاء في المنزل، 6: الاستحمام والارتداء، 7: الأنشطة اليدوية، 8: الأعمال المنزلية، 9: الأنشطة الترفيهية، 10: الجهد البدني، 11: الحركة داخل المنزل، 12: استخدام وسائل النقل، 13: الإجهاد/التعب، 14: التصلب والتقلص، 15: الرعشة، 16: عدم الثبات، 17: مشاكل المثانة، 18: مشاكل الأمعاء، 19: النوم، 20: البطء الحركي).
• مقياس الأثر النفسي (9 فقرات): الفقرات (21: القلق، 22: التوتر، 23: العصبية، 24: الإحباط، 25: فقدان المعنويات، 26: العزلة، 27: الشعور بالعبء، 28: فقدان الثقة، 29: التغير المزاجي).

10. أداة القياس

فيما يلي البطاقة التعريفية الفنية لأداة القياس:</n

• نوع الاختبار: تقرير ذاتي من المريض (Self-Report Questionnaire).
• صيغة الإجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط (1 = لا على الإطلاق Not at all، 2 = قليلاً A little، 3 = بدرجة متوسطة Moderately، 4 = بدرجة كبيرة Quite a bit، 5 = أقصى درجة Extremely).
• عدد الفقرات: 29 فقرة.
• الزمن المخصص للإجابة: من 5 إلى 10 دقائق.
• الفئة المستهدفة: الأشخاص التشخيصيون بمرض التصلب المتعدد (بجميع أنواعه).
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق.
• طريقة التجميع وحساب الدرجات:
  • يتم جمع درجات كل بعد على حدة (لا يُنصح بجمع الدرجتين للحصول على درجة كليّة واحدة).
  • الدرجة الخام للأثر الفيزيائي: تتراوح بين 20 و100.
  • الدرجة الخام للأثر النفسي: تتراوح بين 9 و45.
  • التحويل المعياري (Standardized Score 0-100): يفضل تحويل الدرجات الخام إلى سلم من 0 إلى 100 لتسهيل المقارنة باستخدام المعادلة التالية:
    $$\text{Transformed Score} = \left( \frac{\text{Actual Raw Score} – \text{Minimum Possible Raw Score}}{\text{Ma\ximum Possible Raw Score} – \text{Minimum Possible Raw Score}} \right) \times 100$$
    حيث تشير الدرجة الأعلى (100) إلى أقصى أثر سلبي للمرض (إعاقة أعلى)، والدرجة الأقل (0) تشير إلى عدم وجود أثر سلبي.
• الفقرات المقلوبة: لا توجد فقرات مقلوبة في هذا المقياس؛ فجميع الفقرات مصممة بحيث تعبر الدرجة الأعلى عن أثر أشد وسلبية أكبر.
• اللغات المتاحة: المقياس مترجم ومكيف سيكومترياً إلى أكثر من 40 لغة، بما في ذلك العربية، الإنجليزية، الفرنسية، الألمانية، الإسبانية، والإيطالية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار الأصلية: 2001.
• حقوق الملكية الفكرية: المقياس محمي بموجب حقوق النشر الدولية المملوكة لمجموعة بحوث مخرجات علم الأعصاب في جامعة كوليج لندن (UCL / Prof. Jeremy Hobart).
• إدارة التراخيص والتوزيع: يتم إدارة وتوزيع مقياس MSIS-29 دولياً بواسطة مؤسسة **Mapi Research Trust / ePROVIDE**.
• الاستخدام الأكاديمي والبحثي: مجاني للباحثين الأكاديميين، والطلاب، والأطباء في الممارسات الفردية غير المُمولة تجارياً، بشرط الحصول على ترخيص رسمي عبر التسجيل في موقع ePROVIDE.
• الاستخدام التجاري: يتطلب دفع رسوم ترخيص للشركات الدوائية، والمؤسسات الربحية، والتجارب السريرية الممولة تجارياً.
• طلب الحصول على المقياس: يمكن إرسال طلب الترخيص عبر البوابة الرسمية لمؤسسة مافي: ePROVIDE Mapi Research Trust – MSIS-29.

12. المراجع

• Hobart, J., Lamping, D., Fitzpatrick, R., Riazi, A., & Thompson, A. (2001). The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain, 124(5), 962–973. https://doi.org/10.1093/brain/124.5.962
• Hobart, J. C., & Cano, S. J. (2009). Improving the evaluation of therapeutic interventions in multiple sclerosis: the role of patient-reported outcomes. Health Technology Assessment, 13(12), 1–177. https://doi.org/10.3310/hta13120
• Riazi, A., Hobart, J. C., Lamping, D. L., Fitzpatrick, R., & Thompson, A. J. (2002). Using the Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) in clinical practice. Multiple Sclerosis Journal, 8(6), 525–531. https://doi.org/10.1191/1352458502ms844oa
• AlMuhaish, M., et al. (2021). Psychometric validation of the Arabic version of the Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29). Neurosciences Journal, 26(3), 245–252. https://doi.org/10.17712/nsj.2021.3.20210012
• Rasch, G. (1980). Probabilistic Models for Some Intelligence and Attainment Tests. University of Chicago Press.
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

13. فقرات المقياس

فيما يلي الفقرات الأصلية لمقياس أثر التصلب المتعدد باللغة الإنجليزية كما وردت في الدراسة الأصلية (Hobart et al., 2001). يجب عدم التعديل على الفقرات عند تطبيق المقياس باللغة الإنجليزية.

Instructions: The following questions ask about the impact multiple sclerosis has had on your day-to-day life during the past two weeks. For each statement, please circle the one number that best describes your situation.

Response Scale: 1 = Not at all, 2 = A little, 3 = Moderately, 4 = Quite a bit, 5 = Extremely

In the past two weeks, how much has your MS limited your…

1. Ability to do physically demanding activities?
2. Heavy grip (e.g. opening tight jars)?
3. Ability to carry things?
4. Problems with your balance?
5. Difficulties moving around indoors?
6. Using public transport?
7. Being restricted in staying at home?
8. Need to depend on others to do things for you?
9. Limitation in your social life outside the home?
10. Limitation in doing leisure activities?
11. Difficulty doing hobbies?
12. Taking longer to get things done?
13. Difficulty getting around outside the home?
14. Problems with walking?
15. Having to cut down the amount of time you spend on work or other activities?
16. Problems getting about in bad weather?
17. Problems with muscle spasms or stiffness?
18. Problems with body shaking/tremor?
19. Problems with urgency or lack of control over your bladder?
20. Problems with feeling unwell/sick?
21. Feeling physically drained or exhausted?
22. Problems with sleeping?
23. Feeling anxious or nervous?
24. Feeling worried or fearful?
25. Feeling irritable, angry, or frustrated?
26. Feeling depressed or low in spirit?
27. Loss of confidence?
28. Feeling a burden to your family or friends?
29. Feeling isolated or cut off from other people?