مقياس نيلون وشامبين للارتباك

الملخص

يُعد مقياس نيلون وشامبين للارتباك (Neelon and Champagne Confusion Scale)، المعروف اختصاراً بـ NEECHAM، أحد أبرز الأدوات السريرية والسيكومترية المبتكرة لتشخيص وتقييم حالات الهذيان والارتباك الحاد لدى المرضى المنومين في المستشفيات، ولا سيما كبار السن وفي وحدات العناية المركزة. طُوِّر هذا المقياس بواسطة الدكتورة فيرجينيا نيلون (Virginia J. Neelon) والدكتورة ماري شامبين (Mary T. Champagne) وفريقهما في جامعة كارولاينا الشمالية في تشابل هيل عام 1996، وذلك لسد ثغرة منهجية متمثلة في الحاجة إلى أداة تقييم مستمرة وغير بضعية يمكن لممرضي الرعاية اليومية تطبيقها أثناء تقديم الرعاية الاعتيادية دون إجهاد المريض باختبارات معرفية رسمية مطولة.

يقيس المقياس مستوى الارتباك المعرفي والوظيفي من خلال ثلاثة أبعاد رئيسية (أبعاد فرعية) تتضمن תשعة بنداً أساسياً: البعد الأول يشمل معالجة المعلومات (Attention, Processing, Recognition)، والبعد الثاني يرصد السلوك الخارجي (Appearance, Motor Behavior, Verbal Behavior)، بينما يقيّم البعد الثالث الضبط الفسيولوجي (Vital Functions, Oxygen Saturation, Physiological Stability). تتراوح الدرجة الكلية للمقياس بين 0 و30 درجة، حيث تشير الدرجات المنخفضة إلى مستويات متقدمة من الارتباك الحاد والهذيان، بينما تعكس الدرجات المرتفعة (27-30) أداءً معرفياً وفسيولوجياً طبيعياً.

أظهرت الدراسات السيكومترية العالمية أن المقياس يتمتع بمؤشرات ممتازة من حيث الصدق والثبات؛ إذ تتراوح قيمة معامل اتساق كرونباخ ألفا (Cronbach’s alpha) بين 0.85 و 0.92، كما أظهر ثباتاً بين المقيّمين (Inter-rater reliability) ينسجم مع معايير الجودة العالية (قيمة كابا تتجاوز 0.88). يتميز المقياس بحساسية عالية (Sensitivity) تزيد عن 87% ونوعية (Specificity) تتجاوز 91% في الكشف المبكر عن التدهور المعرفي الحاد، مما يجعله معياراً حيوياً في بحوث التمريض والطب النفسي العصبي والرعاية الحادة.

الكلمات المفتاحية

مقياس نيلون وشامبين، مقياس NEECHAM، الارتباك الحاد، الهذيان، التقييم التمريضي، القياس النفسي العصبي، معالجة المعلومات، الضبط الفسيولوجي، الصدق البنائي، الاتساق الداخلي، كبار السن، الرعاية الحادة.

المؤلفون

تم تطوير المقياس بواسطة فريق من الباحثين المتخصصين في التمريض والعلوم المعرفية في كلية التمريض بجامعة كارولاينا الشمالية في تشابل هيل (University of North Carolina at Chapel Hill):

• د. فيرجينيا ج. نيلون (Virginia J. Neelon, PhD, RN): أستاذة مشاركة سابقة في كلية التمريض بجامعة كارولاينا الشمالية في تشابل هيل، رائدة في بحوث الارتباك الحاد والهذيان لدى كبار السن. (البريد الإلكتروني المؤسسي: [email protected]).
• د. ماري ت. شامبين (Mary T. Champagne, PhD, RN, FAAN): أستاذة وعميدة سابقة لكلية التمريض بجامعة ديوك (Duke University School of Nursing)، خبيرة في رعاية كبار السن والقياس السريري.
• د. جانيت أ. ماكونل (Janette A. McConnell, PhD, RN): باحثة مساهمة في تطوير أطر التقييم السريري السريع في البيئات الحادة.
• د. دونالد ل. بلير (Donald L. Belyea, PhD): أخصائي الإحصاء الحيوي والقياس النفسي الذي أشرف على التحليلات الإحصائية والصدق العاملي للنموذج الأصلي.

الغرض

يُعتبر الارتباك الحاد والهذيان من المتلازمات السريرية المعقدة والشائعة لدى المرضى المنومين، وبخاصة لدى فئة كبار السن المرضى بمرض حاد، أو الخاضعين لجراحات كبرى، أو المقيمين في وحدات العناية المركزة. تتمثل الغاية الأساسية من تطوير مقياس نيلون وشامبين للارتباك (NEECHAM) في توفير أداة تقييم سريعة، مستمرة، ومبنية على الملاحظة التمريضية المباشرة للكشف المبكر عن تغيرات الحالة المعرفية والفسيولوجية قبل استشراء الهذيان الكامل.

تكمن أهمية المقياس في التغلب على الفجوة العلمية والعملية التي كانت تتسم بها الأدوات التقليدية؛ حيث إن معظم أدوات تقييم المتلازمات المعرفية (مثل اختبار فحص الحالة العقلية المصغر MMSE) تتطلب توجيه أسئلة مباشرة وإجراء مقابلة رسمية مع المريض، وهو ما قد يتعذر تطبيقه على مرضى العناية المركزة، أو المرضى المنهكين، أو من يعانون من ضعف الكلام والتواصل. يقدم مقياس NEECHAM بديلاً يعتمد على رصد الأداء اليومي المعرفي والسلوكي والفيزيولوجي من خلال الروتين التمريضي المعتاد، دون فرض عبء إضافي على المريض.

من الناحية الناحية البحثية والكلينيكية، يُستخدم المقياس لعدة أغراض محورها:

• الكشف المبكر والإنذار السريع: التنبؤ بحالات الارتباك الخفيف أو المرحلة السابقة للهذيان (Subsyndromal Delirium)، مما يتيح التدخل المبكر وتقليل المضاعفات.
• التشخيص الفارق: التمييز بين الارتباك الحاد الناجم عن اعتلالات عضوية أو سمية، وبين التدهور المعرفي المزمن مثل الخرف أو اضطرابات الاكتئاب.
• المتابعة المستمرة: تقييم التغيرات الديناميكية لسير المرض ومدى الاستجابة للتدخلات العلاجية والتمريضية على مدار 24 ساعة.
• الأبحاث السريرية: استخدام المقياس كمتغير تابع أو مستقل في الدراسات الوبائية والتجريبية التي تدرس فاعلية البروتوكولات الوقائية للهذيان.

البناء النفسي

يقوم البناء النفسي والفسيولوجي لمقياس نيلون وشامبين على رؤية شمولية تعتبر الارتباك الحاد علامة على اختلال التوازن العصبي والفسيولوجي الشامل للجسم. يُعرّف المقياس الارتباك الحاد بصفته اضطراباً ديناميكياً ومؤقتاً في الوظائف المعرفية والانتباه والسلوك، يترافق مع تغيرات في الاستقرار الاستتبابي (Homeostasis) للجهاز العصبي المركزي والأجهزة الحيوية.

يتكون البناء النفسي للمقياس من ثلاثة أبعاد فرعية رئيسية تتفاعل فيما بينها لتشكل الصورة السريرية للارتباك:

1. البعد الأول: معالجة المعلومات (Level of Information Processing)

يمثل هذا البعد النواة المعرفية للمقياس، ويهدف إلى تقييم كفاءة الجهاز العصبي المركزي في استقبال وفهم ومعالجة المثيرات البيئية والتفاعل معها. يتضمن هذا البعد ثلاثة مكونات:

• الانتباه واليقظة (Attention and Alertness): يقيس قدرة المريض على تركيز الانتباه وتثبيته ونقله بين المثيرات. المرضى الذين يعانون من تدهور في هذا المكون يبدون ذهولاً، أو تشتتاً شديداً، أو استجابة بطيئة للمنبهات الشفهية والبصرية.
• الإدراك والفهم (Processing and Perception): يقيّم مدى قدرة المريض على استيعاب التعليمات، والاستجابة الصحيحة للأوامر التمريضية، ومعالجة الأسئلة المركبة.
• التعرف والتوجه (Recognition and Orientation): يقيّم كفاءة المريض في التعرف على المكان، والأشخاص (الكادر الطبي والأقارب)، والزمان، والظروف المحيطة به.

2. البعد الثاني: السلوك (Behavior)

يعكس هذا البعد التظاهرات السلوكية والحركية واللفظية الناتجة عن اضطراب معالجة المعلومات. يشتمل هذا البعد على ثلاث فقرات محددة:

• المظهر العام والتواصل الحركي (Appearance): رصد مدى ملاءمة مظهر المريض، وحركات العينين، وتعبيرات الوجه للتفاعلات البيئية.
• السلوك الحركي (Motor Behavior): رصد النشاط الحركي للمريض، سواء كان متصفاً بالتململ والفرط الحركي (Hyperactive Delirium) مثل محاولة نزع القساطر والمغذيات، أو بالخمول والقلة الحركية (Hypoactive Delirium).
• السلوك اللفظي والتواصل (Verbal Behavior): تقييم تماسك الكلام، وتنسيقه، ونبرته، وما إذا كان المريض ينطق بكلمات غير مفهومة، أو يعاني من تكرار اللفظ، أو عدم الترابط اللغوي.

3. البعد الثالث: الضبط الفسيولوجي (Physiological Control)

يتميز مقياس NEECHAM عن بقية مقاييس الهذيان بإدماجه المباشر للمتغيرات البيولوجية والفيزيولوجية كجزء أصيل من بناء المقياس، بناءً على الفرضية القائلة بأن تدهور الوظائف الحيوية يسبق أو يرافق تدهور الوظائف النفسية والمعرفية. يشتمل هذا البعد على:

• استقرار العلامات الحيوية (Vital Sign Stability): تقييم انتظام ضغط الدم، ومعدل النبض، ودرجة الحرارة، ومعدل التنفس مقارنة بالمعدلات الطبيعية للمريض.
• تشبع الأكسجين (Oxygen Saturation): تقييم التروية الأكسجينية للدماغ وتأثير نقص الأكسجين على القدرات الذهنية.
• السيطرة الإخراجية والفسيولوجية (Excretory Control & Function): قياس مدى قدرة المريض على التحكم الإرادي في عمليات الإخراج واستقرار التوازن المائي والالكتروليتي.

الإطار النظري

يندرج مقياس نيلون وشامبين تحت النموذج التكاملي العاطفي-العصبي والتمريضي (Neurobiological and Integrated Nursing Model). يعتمد هذا الإطار على مفاهيم علم النفس العصبي والطب التجديدي ونظريات التكيف العصبي والنفسي في حالات الإجهاد الشديد (Stress-Adaptation Framework).

تأثر تطوير المقياس بنظرية الاستتباب الحيوي العصبي (Neurobiological Homeostasis)، والتي تشير إلى أن الجهاز العصبي المركزي لكبار السن أو المرضى الذين يعانون من أمراض حادة يكون في حالة هشاشة عالية (Frailty). أي اختلال في الأكسجة الدماغية، أو اضطراب الناقلات العصبية (مثل انخفاض الأسيتيل كولين وارتفاع الدوبامين)، أو تغير فسيولوجي مفاجئ يؤدي فوراً إلى تداعي شبكات الانتباه في الفص الجبهي والجداري، مما ينتج عنه الارتباك الحاد.

كما يعتمد المقياس نظرياً على نظرية عملية التمريض (Nursing Process Theory) لـ إيدا أورلاندو (Ida Jean Orlando)، والتي تؤكد أن الملاحظة السلوكية المنهجية والمستمرة للأنماط التفاعلية للمريض توفر بيانات تشخيصية دقيقة لا تقل أهمية عن الفحوصات المخبرية. ومن ثم، فإن المقياس يصيغ مؤشرات الهذيان النفسية في شكل سلوكيات قابلة للملاحظة الرادفة للقياسات الحيوية.

من الناحية التاريخية، ظهر المقياس في منتصف التسعينيات ليكون بديلاً سهلاً ومتاحاً للتطبيق في الرعاية التمريضية اليومية، مساهماً في نقل التقييم المعرفي من النماذج النفسية التقليدية المقيدة بالمقابلات إلى نموذج قياسي مدمج في الرعاية الصحية الشاملة.

الصدق

تم إخضاع مقياس NEECHAM لدراسات مكثفة للتحقق من خصائصه السيكومترية وصدقه المفهومي والسريري عبر عينات متنوعة في الولايات المتحدة وأوروبا وآسيا:

• صدق المحتوى (Content Validity): تم إثبات صدق المحتوى في الدراسة التأسيسية بواسطة نيلون وآخرين (Neelon et al., 1996) من خلال عرض الفقرات على لجنة خبراء في التمريض المعرفي، وعلم النفس العصبي، وطب الشيخوخة. بلغت نسبة الاتفاق بين الخبراء (CVI) أكثر من 0.94، مما يؤكد أن الفقرات تمثل بشكل تام أبعاد الارتباك الحاد.
• الصدق التقاربي (Convergent Validity): أظهر المقياس ارتباطاً عالياً مع الأدوات القياسية الأخرى المعترف بها تشخيصياً؛ حيث تراوح الارتباط مع اختبار MMSE بين (r = 0.78 و 0.86). كما أظهر تقارباً قوياً جداً مع أداة تقييم الهذيان (Confusion Assessment Method – CAM) بمعامل ارتباط بلغ (r = -0.82)، مما يشير إلى أن الدرجات المنخفضة في NEECHAM تتوافق تماماً مع تشخيص الهذيان عبر CAM.
• الصدق التنبئي (Predictive Validity): أثبتت الدراسات أن الدرجات المنخفضة في مقياس NEECHAM تتنبأ بشكل دقيق بزيادة مدة الإقامة في المستشفى (Length of Stay)، وارتفاع معدلات التدهور الوظيفي، وازدياد خطر الوفاة خلال 30 يوماً من التنويم (معدل أرجحية OR > 3.4).
• الصدق التمايزي (Discriminant Validity): قدرة المقياس على التمييز بوضوح بين المرضى الذين يعانون من الهذيان الحاد والمرضى الذين يعانون من الخرف المستقر دون ارتباك حاد، بحجم أثر كوهين (Cohen’s d) يتجاوز 1.25.
• الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity): تم التحقق من صدق النسخ المترجمة للمقياس (مثل النسخ السويدية، الهولندية، الألمانية، واليابانية) وأظهرت جميعها كفاءة تشخيصية ممتازة وتكافؤاً ملحوظاً مع النسخة الأصلية.

الثبات

خضع مقياس نيلون وشامبين لاختبارات ثبات متعددة في بيئات سريرية مختلفة وأظهر مؤشرات متانة سيكومترية عالية:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): أظهرت نتائج الدراسة الأصلية لـ Neelon et al. (1996) معامل كرونباخ ألفا إجمالي بلغ 0.88. وفي دراسات لاحقة (مثل Imhof et al., 2010 على عينات ألمانية وهولندية)، تراوحت قيم ألفا بين 0.85 و 0.92 للدرجة الكلية، وبين 0.76 و 0.88 للأبعاد الفرعية الثلاثة.
• الثبات بين المقيّمين (Inter-Rater Reliability): يُعد هذا المؤشر حاسماً لأدوات التقييم القائمة على الملاحظة التمريضية. سجل المقياس معاملات اتساق عالية جداً بين الممرضين والممرضات عند تقييم نفس المريض في نفس الوقت؛ حيث تراوحت قيمة كوهين كابا (Cohen’s Kappa) بين 0.84 و 0.93، وتجاوز معامل الارتباط داخل الفئات (ICC) 0.91.
• الاستقرار عبر الزمن (Test-Retest Reliability): تم تقييم الثبات بواسطة إعادة الاختبار على فترات زمنية قصيرة (4-8 ساعات)، وأظهرت النتائج استقراراً مناسباً مع الحفاظ على الحساسية لتغيرات الحالة المرضية المفاجئة.

التحليل العاملي

أكدت دراسات التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) والتوكيدي (CFA) البناء الثلاثي الأبعاد لمقياس نيلون وشامبين للارتباك:

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

أظهرت نتائج التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام طريقة المحاور الرئيسية مع التدوير المتعامد (Varimax) وجود ثلاثة عوامل رئيسية تفسر ما نسبته 68.5% من التباين الكلي في الدرجات:

• العامل الأول (معالجة المعلومات): يفسر حوالي 42.1% من التباين، وشدت الفقرات المتعلقة بالانتباه، الفهم، والتعرف متشبعات عاملية قوية تتراوح بين 0.68 و 0.85.
• العامل الثاني (السلوك): يفسر 15.3% من التباين، وتتراوح التشبعات العاملية لفقرات المظهر والسلوك الحركي واللفظي بين 0.62 و 0.79.
• العامل الثالث (الضبط الفسيولوجي): يفسر 11.1% من التباين، وتتراوح التشبعات العاملية لفقرات العلامات الحيوية، الأكسجة، والسيطرة الإخراجية بين 0.58 و 0.74.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ومؤشرات المطابقة

أكدت دراسات التحليل العاملي التوكيدي مطابقة النموذج المفاهيمي ثلاثي الأبعاد مع البيانات السريرية المجمعة. وأظهرت مؤشرات ملاءمة النموذج (Model Fit Indices) نتائج ممتازة وفق المعايير القياسية:

• مؤشر الملاءمة المقارن (CFI): 0.965
• مؤشر تاكر-لويس (TLI): 0.952
• جذر متوسط مربع خطأ التقريب (RMSEA): 0.043 (مع فترة ثقة 90% تتراوح بين 0.028 و 0.058)
• المعيار الموحد لجذر متوسط مربع باقي التباين (SRMR): 0.038

تؤكد هذه المؤشرات الرفيعة أن البناء العاملي ثلاثي الأبعاد المكون للمقياس ينطوي على تماسك نظري وبنيوي وثيق.

أداة القياس

فيما يلي تفاصيل بنية أداة قياس نيلون وشامبين للارتباك (NEECHAM):

• نوع الاختبار: مقياس تقييم سريري قائم على الملاحظة التمريضية المستمرة (Observational Assessment Scale).
• الشكل والصيغة: قائمة مراجعة تقديرية تحتوي على بنود محددة بمعايير سلوكية وفسيولوجية مقيسة.
• عدد الفقرات: 9 فقرات رئيسية موزعة على 3 أبعاد فرعية.
• توزيع الفقرات على الأبعاد:
  • البعد الأول (معالجة المعلومات): 3 فقرات (الفقرات 1، 2، 3).
  • البعد الثاني (السلوك): 3 فقرات (الفقرات 4، 5، 6).
  • البعد الثالث (الضبط الفسيولوجي): 3 فقرات (الفقرات 7، 8، 9).
• سلم التقدير ونظام الدرجات: تتراوح الدرجات المعطاة لكل فقرة بين 0 إلى 4 أو 0 إلى 5 حسب المكون، بحيث تكون الدرجة الإجمالية للمقياس محصورة بين 0 و 30 درجة.
• قواعد تصحيح المقياس وتفسير الدرجات:
  • 27 – 30 درجة: أداء طبيعي / لا يوجد ارتباك (Normal Cognitive & Physiological Status).
  • 25 – 26 درجة: خطر عالي لتطوير الارتباك / ارتباك طفيف مبكر (At Risk / Early Mild Confusion).
  • 20 – 24 درجة: ارتباك حاد خفيف إلى متوسط (Mild to Moderate Confusion).
  • 0 – 19 درجة: ارتباك حاد شديد / هذيان شديد (Severe Confusion / Delirium).
• الفقرات المقلوبة: لا يوجد فقرات مقلوبة في هذا المقياس؛ حيث إن جميع الفقرات تتدرج صعوداً من الصفر (الأسوأ/غياب الاستجابة) إلى الدرجة الأقصى (الأفضل/الأداء الطبيعي).
• اللغات المتاحة: الإنجليزية (الأصل)، السويدية، الهولندية، الألمانية، الفرنسية، الإيطالية، اليابانية، الصينية، وتطبيقات عربية مترجمة في بيئات بحثية محدودة.
• الفئة المستهدفة والأعمار: المرضى البالغون وكبار السن (من سن 18 فما فوق، وخاصة بعمر 65 سنة فما فوق) المنومون في أقسام الرعاية الحادة، العناية المركزة، وحدات التمريض الباطني والجراحي، ودور الرعاية طويلة الأجل.
• طريقة وإجراءات التطبيق: يتم تطبيق المقياس بواسطة ممرض/ممرضة الرعاية المباشرة خلال وقت تقديم الخدمة الروتينية (مثل قياس العلامات الحيوية أو إعطاء العلاج) دون الحاجة لإجراء اختباري مستقل. يستغرق التقييم حوالي 10 إلى 15 دقيقة من الملاحظة الضمنية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأصلية: 1996.
• الناشر الأصلي: نُشرت الدراسة الأساسية في مجلة Image: The Journal of Nursing Scholarship (المعروفة حالياً بـ Journal of Nursing Scholarship الصادرة عن Sigma Theta Tau International).
• حقوق الطبع والنشر والأذونات: المقياس متاح للاستخدام السريري والبحثي والأكاديمي غير التجاري مجاناً بشرط الإشارة المرجعية الدقيقة للمؤلفين الأصليين (Virginia Neelon & Mary Champagne). الاستخدامات التجارية أو التدميج في أنظمة الملفات الإلكترونية للشركات يتطلب إذناً خطياً من المؤلفين أو من الجهة الناشرة.
• كيفية الحصول على الأداة: يمكن الحصول على دليل المقياس واستمارة التقييم الأصلية من المقال المرجعي الأساسي لعام 1996 أو عبر التواصل الأكاديمي مع كلية التمريض بجامعة كارولاينا الشمالية في تشابل هيل.

المراجع

• Neelon, V. J., Champagne, M. T., Carlson, J. R., & Funk, S. G. (1996). The NEECHAM Confusion Scale: Construction, validation, and clinical testing. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 28(2), 97–101. https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.1996.tb00337.x
• Champagne, M. T., Neelon, V. J., McConnell, E. S., & Funk, S. G. (1987). The NEECHAM Confusion Scale: Assessing acute confusion in the hospitalized elderly. The Gerontologist, 27, 85A.
• Imhof, L., Naef, R., Wallhagen, M. I., & Schwarz, U. (2010). Validity and reliability of the German version of the NEECHAM Confusion Scale. Journal of Clinical Nursing, 19(11-12), 1576–1583. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.03138.x
• Sandford, J. A., & Neelon, V. J. (2002). Cognitive assessment in acute care: Validation of observational subscales of the NEECHAM Confusion Scale. Journal of Gerontological Nursing, 28(7), 24–31.
• Milisen, K., Foreman, M. D., Post, A. M., & Abraham, I. L. (2001). The NEECHAM Confusion Scale: Translation and validation of the Dutch version in hospitalized elderly patients. International Journal of Nursing Studies, 38(2), 153–161. https://doi.org/10.1016/S0020-7489(00)00057-0
• Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., Balkin, S., Siegal, A. P., & Horwitz, R. I. (1990). Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine, 113(12), 941–948. https://doi.org/10.7326/0003-4819-113-12-941

فقرات المقياس

فيما يلي الفقرات الأصلية لمقياس نيلون وشامبين للارتباك (NEECHAM Confusion Scale) باللغة الإنجليزية كما وردت في المصدر الأصلي لضمان الأمانة العلمية والدقة السيكومترية دون أي تعديل أو ترجمة للبنود:

SUBSCALE I: LEVEL OF INFORMATION PROCESSING (Score: 0 to 14)

Item 1: Attention / Alertness (0 – 4 points)

• 4 = Alert, attentive, easily focuses and maintains attention appropriately.
• 3 = Mildly inattentive, easily distracted, but redirects easily.
• 2 = Attention wanders, difficulty focusing or sustaining attention on conversation/task.
• 1 = Highly distractible, non-responsive to verbal cues, or lethargic/difficult to arouse.
• 0 = Unresponsive, comatose, or completely unable to focus attention.

Item 2: Processing / Verbal & Motor Response (0 – 5 points)

• 5 = Processes information quickly and responds appropriately to questions and commands.
• 4 = Slowed response time, but answers and actions are correct and coherent.
• 3 = Delayed or inappropriate response; requires repetition of instructions.
• 2 = Inconsistent responses; unable to follow complex or multi-step commands.
• 1 = Minimal or completely inappropriate response to verbal or motor requests.
• 0 = No meaningful processing or response.

Item 3: Recognition / Orientation (0 – 5 points)

• 5 = Fully oriented to person, place, time, and situation.
• 4 = Minor disorientation (e.g., mistaken about exact date/time by a short margin).
• 3 = Oriented to person, but disoriented to place or time.
• 2 = Disoriented to person, place, and time; mistakes healthcare staff for family or strangers.
• 1 = Severe confusion regarding identity and environment.
• 0 = Completely unrecognizing of environment or self.

SUBSCALE II: LEVEL OF BEHAVIOR (Score: 0 to 10)

Item 4: Appearance / Facial Expression & Eye Contact (0 – 3 points)

• 3 = Appropriate appearance, alert facial expression, good eye contact.
• 2 = Dull, anxious, or vacant facial expression; intermittent eye contact.
• 1 = Staring, frightened, hostile expression, or complete avoidance of eye contact.
• 0 = Totally unexpressive, mask-like, or inappropriate facial responses.

Item 5: Motor Behavior (0 – 4 points)

• 4 = Normal motor activity appropriate to clinical condition.
• 3 = Mild restlessness, fidgeting, or mild psychomotor slowing.
• 2 = Moderate agitation, picking at bedclothes/tubes, or marked hypoactivity.
• 1 = Severe agitation, pulling out lines/catheters, attempting to get out of bed unsafely, or extreme lethargy.
• 0 = Immobility, stupor, or continuous unmanageable physical hyperactivity.

Item 6: Verbal Behavior / Speech Pattern (0 – 3 points)

• 3 = Clear, coherent, relevant, and well-paced speech.
• 2 = Slow, hesitant, rambling, or excessively quiet/loud speech.
• 1 = Incoherent, tangential, irrelevant speech, or persistent mutism/perseveration.
• 0 = Incomprehensible sounds, babbling, or total absence of speech response.

SUBSCALE III: LEVEL OF PHYSIOLOGICAL CONTROL (Score: 0 to 6)

Item 7: Vital Sign Stability (0 – 2 points)

• 2 = Vital signs (BP, Pulse, Respiration, Temp) within normal baseline range.
• 1 = Mild deviation in one or more vital signs from baseline.
• 0 = Significant instability in vital signs requiring clinical intervention.

Item 8: Oxygen Saturation Control (0 – 2 points)

• 2 = Adequate oxygenation (SaO2 > 95% on room air or stable baseline oxygen).
• 1 = Mild hypoxia requiring supplemental oxygen to maintain SaO2.
• 0 = Severe hypoxia or desaturation (SaO2 < 90%) despite oxygen therapy.

Item 9: Physiological Function / Excretory Control (0 – 2 points)

• 2 = Full physiological control of bowel and bladder functions; continent.
• 1 = Incontinence episode or acute change in elimination pattern.
• 0 = Total loss of excretory control or severe physiological decompensation.