مؤشر نوتنغهام الموسع لأنشطة الحياة اليومية

1. الملخص / Abstract

يُعد مؤشر نوتنغهام الموسع لأنشطة الحياة اليومية (Nottingham Extended Activities of Daily Living Index – NEADL) واحداً من أبرز المقاييس السيكومترية والإكلينيكية المُستخدمة عالمياً لتقييم الاستقلالية الوظيفية في أنشطة الحياة اليومية الإجرائية والآلية (Instrumental / Extended Activities of Daily Living). طُوّر المقياس أصلاً بواسطة الباحثين فوزية نوري ونادينا لينكولن (Nouri & Lincoln, 1987) في جامعة نوتنغهام لتقييم المرضى المتعافين من السكتات الدماغية والإصابات العصبية، متجاوزاً حدود مقاييس الرعاية الذاتية الأساسية (مثل مؤشر بارثل) ليركز على الوظائف الحياتية المعقدة والاندماج المجتمعي. يتألف المقياس من 22 فقرة موزعة بالتساوي على أربعة أبعاد أساسية هي: التنقل (Mobility)، والمطبخ (Kitchen)، والأعمال المنزلية (Domestic)، والأنشطة الترفيهية والاجتماعية (Leisure). يُجاب عن الفقرات باستخدام سلم استجابة رباعي الرتب (0 = لا، 1 = بمساعدة، 2 = بمفردي مع صعوبة، 3 = بمفردي)، مع شيوع استخدام نظام التصحيح الثنائي (Dichotomous Scoring: 0 مقابل 1) في الأوساط البحثية، مما ينتج مدى درجات كلي يتراوح بين 0 و22 درجة، حيث تشير الدرجات المرتفعة إلى مستويات أعلى من الاستقلالية الذاتية. أظهرت الدراسات السيكومترية عبر مختلف البيئات الثقافية والسريرية تمتع المقياس بخصائص قياسية رفيعة؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) بين 0.88 و0.94 للدرجة الكلية، مع ثبات إعادة تطبيق يتجاوز 0.85، وصدق تقاربي وتمايزي مرتفع يرتبط بمقاييس العجز العصبي وجودة الحياة المرتبطة بالصحة، مما يجعله أداة قياسية لا غنى عنها في أبحاث إعادة التأهيل وطب الشيخوخة وعلم النفس العصبي السريري.

2. الكلمات المفتاحية / Keywords

مؤشر نوتنغهام الموسع لأنشطة الحياة اليومية, أنشطة الحياة اليومية الموسعة, الاستقلالية الوظيفية, إعادة التأهيل العصبي, السكتة الدماغية, القياس النفسي العصبي, التقييم الوظيفي, طب الشيخوخة, صدق البناء, تحليل راش.

3. المؤلفون / Authors

تم تطوير المقياس من قبل فريق بحثي متخصص في إعادة التأهيل العصبي وعلم النفس الإكلينيكي في المملكة المتحدة:

• فوزية م. نوري (Fawzia M. Nouri): باحثة في علم النفس وإعادة التأهيل، وحدة أبحاث السكتة الدماغية (Stroke Research Unit)، المستشفى العام بنوتنغهام، المملكة المتحدة.
• البروفيسورة نادينا ب. لينكولن (Nadina B. Lincoln): أستاذة متمرسة في علم النفس العصبي السريري، كلية الطب والعلوم الصحية، جامعة نوتنغهام (University of Nottingham)، المملكة المتحدة. بريد المراسلة الأكاديمي التاريخي متوفر عبر قسم علم النفس العصبي بجامعة نوتنغهام.
• النسخة الهولندية المعيارية (2005): قام بتكييفها والتحقق من خصائصها السيكومترية الدكتور إروين فان ويغن (Erwin E. H. van Wegen) وزملاؤه، المتخصصون في علوم الحركة وإعادة التأهيل العصبي بالمركز الطبي لجامعة أمستردام الحرة (VU University Medical Center).

4. الغرض / Purpose

يهدف مؤشر نوتنغهام الموسع لأنشطة الحياة اليومية (NEADL) إلى توفير تقييم كمي وموضوعي لقدرة الفرد على أداء الأنشطة الحياتية المتقدمة التي تتطلب مهارات معرفية وحركية وتنظيمية أعلى من مجرد العناية الذاتية الأولية. يُركز المقياس على ما يفعله المريض فعلياً في حياته اليومية داخل المجتمع والمنزل بدلاً من مجرد تقييم ما يقدر نظرياً على فعله داخل البيئة السريرية أو المعملية المصطنعة، وهو ما يُعرف في الأدبيات بالفارق بين “القدرة الكامنة” (Capacity) و”الأداء الفعلي في البيئة الواقعية” (Performance).

تكمن الأهمية الإكلينيكية والبحثية للمقياس في التطبيقات التالية:

• متابعة مسار التعافي العصبي: يُستخدم بكثافة لتقييم مرضى السكتة الدماغية (Stroke) وإصابات الرأس الرضحية (Traumatic Brain Injury)، حيث يُعد التغير في درجات المقياس مؤشراً حساساً لفاعلية برامج إعادة التأهيل الحركي والمهني.
• تقييم كبار السن في بيئات المجتمع: يُعد أداة فحص دورية لكشف التدهور الوظيفي الخفي لدى المسنين في الرعاية الصحية الأولية ومنازل المسنين، قبل تفاقم العجز إلى فقدان العناية الذاتية البسيطة.
• تحديد أهداف العلاج الوظيفي (Occupational Therapy): يساعد المعالجين في رسم خطط علاجية فردية تستهدف استعادة المهارات المنزلية كالطبخ والتسوق واستخدام وسائل النقل العام.
• البحوث الدوائية والسريرية: يُوظف كمقياس نهائي للنتائج (Outcome Measure) في التجارب السريرية العشوائية التي تقيس تحسن جودة الحياة الوظيفية واستعادة الدور الاجتماعي لدى المصابين بالأمراض العصبية المزمنة.

يبرر المقياس نظرياً الحاجة إلى ردم الفجوة بين الخروج من المستشفى والاندماج الكامل في المجتمع؛ ففي حين تشير المقاييس التقليدية كـ مؤشر بارثل (Barthel Index) إلى أن المريض “مستقل” لمجرد قدرته على تناول الطعام واستخدام المرحاض بمفرده، يوضح NEADL ما إذا كان هذا الشخص قادراً بالفعل على إدارة أمواله، أو عبور الشارع، أو المشاركة في اللقاءات الاجتماعية بمفرده دون الاعتماد على مقدمي الرعاية.

5. البناء النفسي / Construct

يقيس مؤشر NEADL مفهوماً متعدد الأبعاد هو “أنشطة الحياة اليومية الموسعة” (Extended Activities of Daily Living – EADL)، والذي يتقاطع بعمق مع مفهوم الأنشطة الآلية للحياة اليومية (IADL) وفق تصنيف لوتون وبرودي. يتكون البناء النفسي للمقياس من أربعة أبعاد جوهرية مترابطة تعكس مستويات تصاعدية من التعقيد الحركي والمعرفي والاجتماعي:

1. بعد التنقل والتحرك (Mobility – الفقرات 1 إلى 6)

يقيس هذا البعد القدرات الحركية والتنقلية داخل البيئة الخارجية والمجتمعية التي تتطلب توازناً، وقدرة على التكيف مع التضاريس غير المستوية، وتخطيطاً حركياً متقدماً. يشمل ذلك المشي خارج المنزل، وصعود الدرج، واستخدام وسائل النقل العامة، وركوب السيارة والنزول منها، وتخطي العوائق وعبور الطرق. يعكس هذا البعد التكامل بين القوة العضلية، والتحكم الوضعي، والإدراك المكاني، والأمان في البيئات المفتوحة.

2. بعد المطبخ وإعداد الوجبات (Kitchen – الفقرات 7 إلى 11)

يتناول هذا البعد الاستقلالية في تأمين التغذية وإعداد الطعام داخل المنزل. تتراوح الفقرات بين مهام بسيطة كإعداد مشروب ساخن ونقله بأمان من غرفة إلى أخرى، والقيام بغسيل الأواني، وصولاً إلى إعداد وجبة خفيفة ساخنة، وحمل أكياس التسوق الثقيلة من المتجر إلى المطبخ. يتطلب هذا البعد مهارات حركية دقيقة وثنائية اليدين، فضلاً عن الوظائف التنفيذية المتعلقة بالانتباه، وإدراك المخاطر المحيطة بالأفران والمواد الساخنة.

3. بعد الواجبات والأعمال المنزلية (Domestic – الفقرات 12 إلى 16)

يستهدف الأنشطة المسؤولة عن صيانة البيئة المعيشية الشخصية وإدارتها. يتدرج من غسل الملابس الصغيرة يدوياً أو بالأجهزة، والقيام بالأعمال المنزلية الخفيفة (كنفض الغبار والترتيب)، وصولاً إلى الأعمال المنزلية الشاقة (كتنظيف الأرضيات وتحريك الأثاث)، وغسل حمولات كاملة من الملابس، وإدارة النقود والميزانية أثناء التواجد في الأسواق. يعكس هذا البعد التحمل البدني المستمر، والقدرة على حل المشكلات المالية واللوجستية اليومية.

4. بعد الأنشطة الترفيهية والاجتماعية (Leisure – الفقرات 17 إلى 22)

يركز على التكامل النفسي-الاجتماعي واستخدام أوقات الفراغ، وهو أعلى أبعاد النموذج تعقيداً. يتضمن قراءة الصحف أو الكتب (المعالجة المعرفية واللغوية)، واستخدام الهاتف للتواصل، وكتابة الرسائل، والمشاركة في الأنشطة الاجتماعية والخروج مع الأصدقاء، والعناية بالحديقة، والقدرة على قيادة السيارة. يمثل هذا البعد مقياساً دقيقاً لجودة الحياة، والدافعية، والمشاركة المجتمعية الكاملة وفق النماذج النفسية المعاصرة.

6. الإطار النظري / Theoretical Framework

ينبثق مؤشر نوتنغهام الموسع من النماذج النظرية الوظيفية للإعاقة والصحة، وعلى رأسها التصنيف الدولي للوظائف والعجز والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية، ونموذج سعد ناجي (Nagi’s Disablement Model). تُقر هذه الأطر النظرية بأن العجز لا يقتصر على القصور البيولوجي أو التشريحي (Impairment)، بل يمتد إلى تقييد النشاط (Activity Limitation) وتقييد المشاركة الاجتماعية (Participation Restriction).

تأسس المقياس استجابة للقصور النظري الذي عانت منه مقاييس السبعينيات؛ حيث كانت معظم الأدوات المتاحة وقتها (مثل مؤشر كاتز أو مؤشر بارثل) متأثرة بـ “المدرسة البيوطبية الاختزالية” التي تفترض أن استعادة التحكم في الإخراج ونظافة الجسم تعني تعافي المريض. انطلق كل من نوري ولينكولن (1987) من فرضية نظرية قوامها أن الاستقلالية الذاتية هي بناء هرمي تصاعدي (Hierarchical Construct)، حيث يمثل العجز في أداء الأنشطة الترفيهية والتنقل الخارجي قمة الهرم، ويستلزم متطلبات نفسية عصبية ومعرفية مركبة، مثل التخطيط التنفيذي، والمرونة الإدراكية، والمبادأة، والتحمل النفسي للضغوط البيئية.

استند بناء الفقرات وتدريجها إلى مبادئ القياس التراكمي ونظرية استجابة الفقرة؛ حيث وُضعت المهام لتعكس تسلسلاً واقعياً لصعوبة المهام (Task Difficulty Continuum). فالقدرة على عمل كوب شاي تأتي عادة في مرحلة مبكرة من التعافي مقارنة بالقدرة على قيادة السيارة أو إدارة الحديقة أو السفر بالمواصلات العامة. ومن ثم، فإن الإطار النظري يدمج بين علم النفس العصبي الإكلينيكي ونظريات العلاج الوظيفي، معتبراً الأداء اليومي محصلة للتفاعل الديناميكي بين قدرات الجهاز العصبي المركزي، والمتطلبات البيئية الفيزيقية، والبيئة الاجتماعية المحيطة بالفرد.

7. الصدق / Validity

خضع مؤشر نوتنغهام الموسع (NEADL) لاختبارات تجريبية مكثفة أثبتت تمتعه بمؤشرات صدق سيكومترية قوية ومستقرة عبر مختلف الثقافات السريرية:

صدق البناء (Construct Validity)

أظهرت التحليلات التمايزية قدرة المقياس الفائقة على التمييز بدلالة إحصائية (p < 0.001) بين مجموعات المرضى ذوي مستويات العجز المختلفة؛ حيث يسجل المرضى المقيمون في منازلهم درجات أعلى جوهرياً مقارنة بالمرضى في دور الرعاية التمريضية أو مراكز التأهيل المغلقة. كما يرتبط المقياس سلباً وبشدة مع درجات مقاييس الاكتئاب والقلق بعد السكتة الدماغية (مثل HADS)، مما يدعم الصدق النظري للبناء الذي يفترض تراجع الاستقلالية مع تدهور الحالة المزاجية.

الصدق التلازمي والتقاربي (Concurrent & Convergent Validity)

أثبتت دراسات التحقق وجود ارتباطات موجبة قوية ودالة إحصائياً بين NEADL ومقاييس الأداء الحركي والعصبي الأخرى، حيث تراوحت معاملات ارتباط بيرسون وسبيرمان كما يلي:

• ارتباط مرتفع مع مؤشر بارثل (Barthel Index) تراوح بين r = 0.64 و r = 0.79 في دراسات متعددة (مثل Lincoln & Gladman, 1992)، وهو ما يؤكد اشتراكهما في قياس الأداء الوظيفي مع تفوق NEADL في الحساسية للمستويات العليا.
• ارتباط موجب قوي مع مؤشر ريفيرميد للتنقل (Rivermead Mobility Index) بلغ r = 0.75 إلى 0.82.
• ارتباطات دالة مع مجالات الأداء البدني والوظيفة الاجتماعية في استبانة المسح الصحي (SF-36) تراوحت بين r = 0.58 و r = 0.71.

الصدق التمايزي (Discriminant Validity)

أظهر المقياس تمايزاً واضحاً عند مقارنته بالمقاييس التي تقيس الوظائف المعرفية البحتة غير الحركية (مثل اختبار رسم الساعة أو مقياس التوجه المكاني الفردي)، حيث كانت الارتباطات متوسطة إلى منخفضة (r = 0.28 إلى 0.36)، مما يثبت أن NEADL يقيس على وجه التحديد الأداء السلوكي الحياتي المتكامل وليس مجرد الكفاءة المعرفية المجردة.

الحساسية للتغير (Sensitivity to Change)

يتميز المقياس بحجم أثر (Effect Size) مرتفع يتراوح بين 0.65 و 0.85 في قياس التغيرات الإيجابية التي تطرأ على المرضى خلال الأشهر الستة الأولى من برامج إعادة التأهيل، متجاوزاً بذلك “تأثير السقف” (Ceiling Effect) الشائع والمزعج في مؤشر بارثل التقليدي.

8. الثبات / Reliability

توصلت البحوث السيكومترية إلى أن مقياس NEADL يتميز بدرجات ثبات بالغة الدقة عبر مختلف المنهجيات الإحصائية المعتمدة:

الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت دراسات نوري ولينكولن، وكذا دراسات التحقق اللاحقة عبر العالم، قيماً ممتازة لمعامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s alpha) للدرجة الكلية وللأبعاد الفرعية:

• الدرجة الكلية للمقياس: تراوحت قيمة ألفا بين 0.89 و 0.94.
• بعد التنقل (Mobility): بلغ معامل ألفا من 0.82 إلى 0.88.
• بعد المطبخ (Kitchen): تراوح من 0.78 إلى 0.85.
• بعد الأعمال المنزلية (Domestic): تراوح من 0.76 إلى 0.83.
• بعد الأنشطة الترفيهية (Leisure): تراوح من 0.69 إلى 0.77 (وهو الأقل تماسكاً نسبياً نظراً للتنوع الطبيعي في اهتمامات الأفراد الترفيهية).

ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

عند إعادة تطبيق المقياس على عينات مستقرة سريرياً بفاصل زمني تراوح بين أسبوع إلى أسبوعين، تراوحت قيم معامل الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين 0.81 و 0.94، مما يدل على ثبات واستقرار القياس عبر الزمن وعدم تأثره بالتذبذبات العشوائية غير المرتبطة بتغير الحالة الإكلينيكية للمريض.

ثبات الاتفاق بين الملاحظين (Inter-Rater Reliability)

حققت الأداة توافقاً عالياً عند تطبيقها بواسطة فاحصين مختلفين (أطباء، أخصائيو علاج طبيعي، وممرضون) أو عند الإجابة عنها من قبل المريض ومقدم الرعاية الأساسي (Proxy Respondent)، حيث سجلت قيم معامل كابا لكوهين (Cohen’s Kappa) للفقرات الفردية قيماً تراوحت بين 0.62 و 0.88، مما يبرهن على الوضوح الإجرائي لتعليمات التصحيح وصياغة الفقرات.

9. التحليل العاملي / Factor Analysis

حظيت البنية العاملية لمؤشر NEADL باهتمام واسع في دراسات القياس النفسي العصبي. وقد كشفت تحليلات العوامل الاستكشافية (EFA) والتوكيدية (CFA)، إضافة إلى نماذج القياس الحديثة (Rasch Analysis)، عن نتائج محددة:

التحليل العاملي الاستكشفي (EFA)

أكدت دراسات التحليل العاملي الأصلية التي أجراها نوري ولينكولن، بالإضافة إلى دراسات لاحقة (مثل Harwood & Ebrahim, 2000)، تشبع الفقرات على أربعة عوامل رئيسية متميزة تفسر ما يزيد عن 60% إلى 68% من التباين الكلي. وقد تجمعت الفقرات باتساق منطقي تام:

• العامل الأول (التنقل): تشبعت عليه الفقرات (1-6) بقيم تراوحت بين 0.65 و 0.84.
• العامل الثاني (المطبخ): تشبعت عليه الفقرات (7-11) بأوزان عاملية تراوحت بين 0.58 و 0.81.
• العامل الثالث (الأعمال المنزلية): تشبعت عليه الفقرات (12-16) بأوزان تراوحت بين 0.54 و 0.79.
• العامل الرابع (الترفيه والتواصل): تشبعت عليه الفقرات (17-22) بأوزان تراوحت بين 0.49 و 0.72.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA) ونماذج راش (Rasch Analysis)

أظهرت دراسات التحليل العاملي التوكيدي مطابقة جيدة للنموذج رباعي الأبعاد (CFI > 0.92, RMSEA < 0.06). ومع ذلك، فقد أثارت دراسات نموذج راش والتدريج التراكمي لغتمان (Guttman Scaling) نقاشاً علمياً حول أحادية البعد (Unidimensionality)؛ إذ أظهرت بعض أبحاث نيتشول وآخرين (Nicholl et al., 2002) أن دمج الأبعاد الأربعة في درجة كلية واحدة يعد مقبولاً إكلينيكياً لأن هناك عاملاً عاماً للأداء الوظيفي الموسع يفسر النسبة الأكبر من التباين المشترك، على الرغم من أن بعض الفقرات الترفيهية المحددة (مثل “إدارة الحديقة” و”قيادة السيارة”) قد تظهر تمايزاً طفيفاً (Differential Item Functioning) بحسب الجنس أو السن قبل الإصابة.

10. أداة القياس / Instrument

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-Report) أو تقرير مقدم الرعاية (Proxy Report)، ويمكن تطبيقه عبر مقابلة إكلينيكية شبه منظمة أو استبانة ورقية/رقمية.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن، وتحديداً المصابون بالسكتات الدماغية، والإصابات الدماغية الرضحية، والاضطرابات العصبية الحركية.
• زمن التطبيق: يستغرق تطبيقه في المتوسط ما بين 5 إلى 10 دقائق.
• عدد الفقرات: 22 فقرة مقسمة إلى 4 مقاييس فرعية (التنقل: 6 فقرات، المطبخ: 5 فقرات، الأعمال المنزلية: 5 فقرات، الترفيه: 6 فقرات).
• سلم الاستجابة الأصلي (Response Scale):
  4-point scale: 0 = No, 1 = With help, 2 = On your own with difficulty, 3 = On your own (often scored dichotomously in research: 0 = No / With help, 1 = On your own with difficulty / On your own, giving a total score range of 0–22).
• طريقة التصحيح وحساب الدرجات:
  • التصحيح الثنائي المعياري (Dichotomous Scoring): تُمنح الاستجابتان (“No” و “With help”) 0 درجة، بينما تُمنح الاستجابتان (“On your own with difficulty” و “On your own”) 1 درجة. يتراوح المجموع الكلي وفق هذه الطريقة بين 0 و 22 درجة.
  • التصحيح الترتيبي الرباعي (Continuous 4-Point Scoring): يمنح الباحث في بعض التطبيقات الدرجات من 0 إلى 3 لكل فقرة، ليتراوح المجموع الإجمالي بين 0 و 66 درجة.
  • الاتجاه التفسيري: تشير الدرجات المرتفعة دائماً إلى مستوى أعلى من الاستقلالية والقدرة على الأداء الوظيفي المستقل.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد أي فقرات مصاغة عكسياً؛ فجميع الفقرات تسير في الاتجاه الإيجابي نفسه لقياس الاستقلالية.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار / Permissions & Fee and Test Year

• سنة النشر الأصلية: 1987 (تطوير المقياس ونشره بواسطة Nouri & Lincoln)، وصدرت النسخة الهولندية المقننة عام 2005 بواسطة van Wegen وزملاؤه.
• حقوق الملكية الفكرية: تعود حقوق الطبع والنشر الأصلية للمؤلفين (Nouri & Lincoln) وجامعة نوتنغهام بالمملكة المتحدة.
• الترخيص والرسوم: يُتاح المقياس مجاناً للاستخدام في الأغراض البحثية الأكاديمية والتقييم الإكلينيكي الروتيني غير الربحي، شريطة الاستشهاد بالدراسة الأصلية بدقة، ودون إجراء أي تعديلات على صياغة الفقرات أو نظام التقييم. أما الاستخدامات التجارية أو تضمينه في برمجيات تجارية مدفوعة فيتطلب إذناً رسمياً مسبقاً من أصحاب الحقوق بجامعة نوتنغهام.

12. المراجع / References

فيما يلي أبرز المراجع الأكاديمية المحكّمة وفق نمط الجمعية الأمريكية لعلم النفس (APA 7th edition):

• Gladman, J. R., Lincoln, N. B., & Adams, C. V. (1993). Use of the Extended ADL scale with elderly patients. Age and Ageing, 22(6), 419–424. https://doi.org/10.1093/ageing/22.6.419
• Harwood, R. H., & Ebrahim, S. (2000). The Nottingham Extended Activities of Daily Living scale: Its use as an outcome measure in stroke. International Journal of Rehabilitation Research, 23(4), 283–289. https://doi.org/10.1097/00004356-200023040-00006
• Lincoln, N. B., & Gladman, J. R. (1992). The Nottingham Extended Activities of Daily Living scale: A factor analysis. Clinical Rehabilitation, 6(3), 219–224. https://doi.org/10.1177/026921559200600305
• Nicholl, C. R., Lincoln, N. B., & Mellers, S. T. (2002). The use of the Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale in multiple sclerosis. Clinical Rehabilitation, 16(4), 374–381. https://doi.org/10.1191/0269215502cr505oa
• Nouri, F. M., & Lincoln, N. B. (1987). An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clinical Rehabilitation, 1(4), 301–305. https://doi.org/10.1177/026921558700100409
• van Wegen, E. E. H., de Groot, V., & Lincoln, N. B. (2005). De Nottingham Extended Activities of Daily Living-vragenlijst: De Nederlandse versie [The Nottingham Extended Activities of Daily Living questionnaire: The Dutch version]. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 20(3), 112–116.
• Wu, C. Y., Chuang, L. L., Lin, K. C., & Horng, Y. S. (2011). Responsiveness and validity of two outcome measures in patients with stroke receiving constraint-induced movement therapy: The Nottingham Extended ADL scale and the Frenchay Activities Index. Disability and Rehabilitation, 33(13-14), 1086–1094. https://doi.org/10.3109/09638288.2010.524273

13. فقرات المقياس / Items of the Scale