الملخص
يُعد مقياس شدة اضطراب الهلع (Panic Disorder Severity Scale – PDSS) أحد المعايير القياسية والذهبية في القياس النفسي الإكلينيكي المُصممة لتقييم الشدة الكلية لـ اضطراب الهلع (Panic Disorder) مع أو بدون رهاب الميادين (Agoraphobia). تم تطوير المقياس بواسطة الدكتورة إم. كاثرين شير (M. Katherine Shear) وفريق بحثي متعدد المراكز عام 1997 لتلبية الحاجة إلى أداة قياس موجزة وشاملة وحساسة للتغيرات العلاجية الناجمة عن التدخلات الدوائية والنفسية على حد سواء.
يتألف المقياس من 7 فقرات تغطي سبعة أبعاد سريرية محورية لاضطراب الهلع: تكرار نوبات الهلع الكاملة وغير المكتملة، والضيق النفسي أثناء النوبة، والقلق الاستباقي (Anticipatory Anxiety)، وتجنب الأماكن والمواقف برهاب الميادين، وتجنب الإحساسات الجسدية الداخلية (Interoceptive Avoidance)، والخلل الوظيفي في العمل أو المهام اليومية، والخلل في الحياة الاجتماعية والعلاقات الأسرية. يعتمد المقياس سلم استجابة ليكرت خماسي النقاط يمتد من (0 = لا يوجد / غير موجود) إلى (4 = شديد للغاية / عاجز تماماً)، ويتم حساب الدرجة الكلية بجمع درجات الفقرات السبع لتتراوح بين 0 و28 درجة.
يتميز المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية عبر بيئات علاجية وثقافات متعددة؛ حيث تتراوح معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) عموماً بين 0.88 و0.92 للنسخة المعتمدة على المقابلة الإكلينيكية ونسخة التقرير الذاتي (PDSS-SR)، كما يمتلك ثبات إعادة الاختبار يتجاوز 0.71 وثبات بين المقيمين يتجاوز 0.85، فضلاً عن صدق تقاربي وبنائي فائق مع مقاييس القلق والاكتئاب المعترف بها دولياً مثل مقياس هاميلتون للقلق ومقياس بيك للاكتئاب.
الكلمات المفتاحية
اضطراب الهلع، مقياس شدة اضطراب الهلع، نوبات الهلع، رهاب الميادين، القلق الاستباقي، التجنب الداخلي، القياس النفسي، العلاج المعرفي السلوكي، الصدق والثبات، التقييم الإكلينيكي
المؤلفون
تم تطوير مقياس شدة اضطراب الهلع من خلال تعاون بحثي متعدد المراكز قادته نخبة من كبار الباحثين في مجال الطب النفسي وعلم النفس السريري:
- إم. كاثرين شير (M. Katherine Shear, MD): أستاذة الطب النفسي في جامعة كولومبيا (Columbia University School of Social Work & Vagelos College of Physicians and Surgeons)، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية. (البريد الإلكتروني المؤسسي: [email protected]).
- تيموثي إيه. براون (Timothy A. Brown, PsyD): أستاذ علم النفس ومدير مشارك لمركز القلق والاضطرابات المرتبطة به في جامعة بوسطن (Boston University)، بوسطن، ماساتشوستس.
- ديفيد إتش. بارلو (David H. Barlow, PhD, ABPP): أستاذ فخري لعلم النفس والطب النفسي ومؤسس مركز علاج القلق والاضطرابات المرتبطة به في جامعة بوسطن، رائد العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات القلق.
- رونالد موني (Ronald Money, MS): باحث إحصائي في القياس النفسي، جامعة بيتسبرغ، بيتسبرغ، بنسلفانيا.
- ديان إي. شولومسكاس (Diane E. Sholomskas, PhD): باحثة في الطب النفسي، كلية الطب بجامعة ييل (Yale University School of Medicine).
- سكوت دبليو. وودز (Scott W. Woods, MD): أستاذ الطب النفسي والعلوم السلوكية، جامعة ييل.
- جاك إم. جورمان (Jack M. Gorman, MD): أستاذ الطب النفسي، كلية ماونت سيناي للطب (Mount Sinai School of Medicine)، نيويورك.
- لويس إيه. باب (L.A. Papp, MD): أستاذ الطب النفسي السريري، المعهد النفسي لولاية نيويورك وجامعة كولومبيا.
الغرض
يخدم مقياس شدة اضطراب الهلع (PDSS) أغراضاً حيوية في السياقين الإكلينيكي والبحثي، حيث صُمم ليكون أداة معيارية قصيرة ومحددة لقياس طيف الأعراض المعقدة التي تشكل اضطراب الهلع وفقاً لمعايير الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV وDSM-5). قبل تطوير هذا المقياس، كانت الأدوات السريرية المتاحة إما مقاييس قلق عامة تفتقر للنوعية المتخصصة باضطراب الهلع (مثل مقياس هاميلتون للقلق)، أو مقاييس طويلة ومجهدة تركز فقط على التجنب الرهابي دون تقييم شامل لأبعاد الخلل والضيق والتكرار.
تتمثل الوظيفة الأساسية للمقياس في توفير مقياس مركب موحد يقيس الشدة الكلية للمرض عبر الأبعاد السبعة التي تمثل المظاهر السريرية الجوهرية. يُستخدم المقياس على نطاق واسع في التجارب السريرية العشوائية المحكومة (RCTs) كمقياس أولي لمخرجات العلاج (Primary Outcome Measure)، لتقييم مدى الاستجابة (Response) والشفاء السريري (Remission) عند مقارنة التدخلات الدوائية (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية) والعلاجات النفسية (مثل العلاج المعرفي السلوكي CBT).
في الممارسة السريرية الروتينية، يسهم المقياس في التقييم الأولي قبل بدء الخطة العلاجية، وتتبع المسار العلاجي أسبوعياً أو شهرياً للكشف عن النكسات أو المقاومة العلاجية، وتحديد الأهداف العلاجية ذات الأولوية كالتجنب الداخلي أو القلق الاستباقي. يسد المقياس فجوة حاسمة من خلال تقديم تصنيف وصفي كمي يسمح للأطباء والباحثين بامتلاك لغة تواصل موحدة لتوصيف شدة الاضطراب بدقة واقتصادية زمنية لا تتجاوز 10 إلى 15 دقيقة للمقابلة، و5 دقائق لتقرير المريض الذاتي.
البناء النفسي
يقوم البناء النفسي لمقياس شدة اضطراب الهلع على نموذج متعدد الأبعاد يعكس الظواهر السريرية للاضطراب من خلال سبعة مكونات أساسية ومترابطة:
1. تكرار نوبات الهلع (Panic Attack Frequency)
يقيس هذا البعد معدل حدوث نوبات الهلع الكاملة (المتضمنة لأربعة أعراض جسدية أو معرفية على الأقل وتصل ذروتها خلال دقائق معدودة) والنوبات المحدودة الأعراض (Limited-symptom attacks). يقيم المقياس هذا البعد خلال فترة الأسبوع السابق، مع مراعاة الفارق النوعي بين النوبات الكاملة والصغرى، حيث تساهم كلتاهما في زعزعة شعور المريض بالأمان.
2. الضيق والانزعاج أثناء النوبة (Distress During Panic Attacks)
يركز هذا البعد على الشدة الذاتية للشعور بالرعب، والإحساس بدنو الموت، أو فقدان السيطرة، أو الجنون، والشدة القصوى للأعراض الجسدية (مثل الخفقان، ضيق التنفس، الدوار). يُميز هذا البعد بين المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة لكنها محتملة، وأولئك الذين يعانون من نوبات تسبب كرباً وجودياً حاداً.
3. القلق الاستباقي (Anticipatory Anxiety)
يقيس مقدار الوقت والجهد العقلي الذي يستنزفه المريض في الخوف والتوجس من حدوث نوبات هلع مستقبلية أو عواقبها الجسدية والعقلية (خوف الخوف). يتراوح هذا البعد من عدم وجود قلق إلى القلق المستمر والمشل الذي يستحوذ على معظم ساعات اليقظة.
4. التجنب المرتبط برهاب الميادين (Agoraphobic Avoidance)
يقيم هذا المكون درجة تجنب الأماكن أو المواقف التي قد يكون الهروب منها صعباً أو التي قد لا يتوفر فيها المساعدة في حال حدوث نوبة هلع (مثل وسائل النقل العام، الأماكن المزدحمة، الجسور، الأنفاق، أو التواجد وحيداً خارج المنزل). يقيس البعد التجنب الصريح والمواقف التي يتم تحملها فقط بوجود رفيق أو بكرب شديد.
5. التجنب المرتبط بالإحساسات الجسدية (Interoceptive Avoidance)
يمثل هذا البعد جانباً فريداً في المقياس، حيث يقيس تجنب المريض للأنشطة البدنية أو المثيرات الفسيولوجية التي تثير إحساسات جسدية تشبه أعراض الهلع (مثل ممارسة التمارين الرياضية، شرب القهوة، مشاهدة أفلام الإثارة، الاستحمام بماء ساخن، أو المجهود الجنسي).
6. التعطل الوظيفي في العمل والمسؤوليات (Work Impairment)
يقيس مدى تأثير أعراض الهلع والقلق والتجنب على قدرة الفرد على أداء واجباته المهنية، أو الأكاديمية، أو المنزلية، بدءاً من تأثير طفيف لا يعيق الإنجاز إلى العجز التام عن العمل أو البطالة الناتجة عن الاضطراب.
7. التعطل في العلاقات الاجتماعية والأنشطة الترفيهية (Social Impairment)
يقيم درجة التدهور في الحياة الاجتماعية للفرد، بما في ذلك التفاعل مع الأصدقاء والعائلة، وممارسة الهوايات، والقدرة على الحفاظ على الروابط الشخصية، متدرجاً من قيود طفيفة إلى العزلة الاجتماعية التامة وتدمير الشبكة الاجتماعية الداعمة.
الإطار النظري
يستند مقياس شدة اضطراب الهلع بشكل عميق إلى النموذج المعرفي السلوكي لاضطراب الهلع، وتحديداً النظريات المعرفية التي طورها ديفيد كلارك (David M. Clark) ونظرية التحسس الداخلي والإنذارات الكاذبة لديفيد بارلو (David H. Barlow).
وفقاً لنموذج كلارك المعرفي (1986)، ينشأ اضطراب الهلع من التفسير الكارثي الخاطئ للإحساسات الجسدية الطبيعية أو المرتبطة بالقلق (مثل تفسير زيادة ضربات القلب على أنها نوبة قلبية وشيكة). يؤدي هذا التفسير إلى حلقة مفرغة من تصاعد القلق والإثارة الفسيولوجية الذاتية حتى تصل إلى ذروة نوبة الهلع. ينعكس هذا الإطار بوضوح في تضمين المقياس لفقرات تقيس الضيق أثناء النوبة والقلق الاستباقي والتجنب الداخلي.
كما يتكامل المقياس مع نظرية بارلو (Barlow, 2002) حول الضعف الثلاثي (Triple Vulnerability Model) الذي يدمج الضعف البيولوجي العام، والضعف النفسي العام، والضعف النفسي المحدد بالتركيز على الإحساسات الجسدية كإنذارات خطيرة. أدرك الباحثون أن تقييم الهلع لا يمكن أن يقتصر على مجرد عدّ نوبات الهلع؛ لأن العديد من المرضى ينجحون في خفض عدد النوبات عبر التجنب المكثف والمقيد لحياتهم، مما يجعل قياس التجنب والتعطل الوظيفي والاجتماعي جزءاً لا يتجزأ من الصورة الإكلينيكية الكاملة.
الصدق
أظهرت الدراسات السيكومترية الموسعة أدلة قوية تدعم صدق مقياس PDSS بمختلف أنواعه:
- الصدق التقاربي (Convergent Validity): أظهرت دراسة شير وزملائها (Shear et al., 1997) ارتباطات إيجابية دالة إحصائياً بين الدرجة الكلية لمقياس PDSS ومقاييس القلق الأخرى، مثل مقياس هاميلتون للقلق (Hamilton Anxiety Rating Scale – HARS) بقيم ارتباط تراوحت بين (r = 0.65 إلى 0.76)، ومقياس الانطباع الإكلينيكي العام للشدة (CGI-Severity) بقيم بلغت (r = 0.68 إلى 0.82)، ومقياس تجنب رهاب الميادين (Mobility Inventory) بقيم (r = 0.55 إلى 0.70).
- الصدق التمييزي (Discriminant Validity): برهن المقياس على قدرة فائقة في التمييز بين اضطراب الهلع واضطرابات القلق الأخرى مثل اضطراب القلق العام واضطراب الرهاب الاجتماعي، حيث كانت درجات مرضى الهلع أعلى بدلالة إحصائية واضحة (p < 0.001)، كما أظهر ارتباطات منخفضة إلى معتدلة مع مقاييس الاكتئاب مثل BDI (r = 0.35 إلى 0.48)، مما يؤكد استقلالية البناء المقاس.
- الصدق التنبؤي وحساسية التغير (Predictive Validity & Sensitivity to Change): أثبتت الدراسات عبر مقاييس حجم الأثر (Cohen’s d > 1.2) أن درجات PDSS تنخفض بشكل ملحوظ وحساس استجابةً للعلاج الناجح، وترتبط الدرجات النهائية بتحقيق معايير الشفاء السريري.
- الصدق عبر الثقافات: تم التحقق من صدق المقياس في بيئات وثقافات متعددة بما في ذلك النسخ الإسبانية، الإيطالية، الكورية، التركية، واليابانية والنسخ المعربة في البيئات العربية، محققة بنية عاملية متطابقة وصدقاً متماثلاً عبر المجموعات السكانية.
الثبات
تم توثيق ثبات مقياس شدة اضطراب الهلع بدقة عبر مؤشرات متعددة في أبحاث القياس النفسي:
- الاتساق الداخلي (Internal Consistency): سجل معامل ألفا كرونباخ للمقياس ككل قيماً تراوحت بين 0.88 و0.92 في العينة الأصلية لدراسة (Shear et al., 1997)، وسجلت نسخة التقرير الذاتي (PDSS-SR) قيماً تراوحت بين 0.87 و0.91 في دراسة هو وسيرمون (Houck, Spiegel, Shear, & Rucci, 2002).
- ثبات المقيمين (Inter-rater Reliability): بلغت معاملات الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) للمقابلة الإكلينيكية بين مختلف المقيمين المدربين قيماً ممتازة تراوحت بين 0.85 و0.96 للفقرات الفردية وللدرجة الكلية.
- ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أظهرت التقييمات المعادة عبر فاصل زمني تراوح من أسبوع إلى أسبوعين معاملات ثبات قوية تراوحت بين 0.71 و0.88 في عينات الاستقرار الإكلينيكي دون علاج نشط.
التحليل العاملي
خضع المقياس لتحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) متعددة لتحديد بنيته الكامنة:
- النموذج أحادي العامل (Unidimensional Model): أظهرت بعض التحليلات الأصلية وجود عامل عام مهيمن يفسر أكثر من 55% إلى 64% من التباين الكلي، مما يبرر استخدام الدرجة الكلية للمقياس كمؤشر مركب لشدة الاضطراب.
- نموذج العاملين (Two-Factor Model): بينت دراسات التحليل التوكيدي المتقدمة (مثل Brown et al., 2001) تفوق نموذج ثنائي العوامل يتطابق تماماً مع المظاهر السريرية:
- العامل الأول: جوهر أعراض الهلع (Panic Core Symptoms): ويضم الفقرات (1: التكرار، 2: الضيق، 3: القالق الاستباقي، 5: التجنب الداخلي)، بتشبعات عاملية قوية تراوحت بين 0.68 و0.89.
- العامل الثاني: التجنب والتعطل الوظيفي (Avoidance and Impairment): ويضم الفقرات (4: رهاب الميادين، 6: تعطل العمل، 7: التعطل الاجتماعي)، بتشبعات عاملية تراوحت بين 0.72 و0.91.
- مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices): حقق النموذج ثنائي العوامل مؤشرات مطابقة ممتازة عبر دراسات CFA؛ حيث تجاوز مؤشر المقارنة التوافقي (CFI) 0.97، ومؤشر توكر-لويس (TLI) 0.96، وسجل جذر متوسط مربعات خطأ التقريب (RMSEA) قيماً أقل من 0.05، ومؤشر SRMR أقل من 0.04.
أداة القياس
- نوع الاختبار: مقياس تقييم إكلينيكي بالمقابلة شبه المنظمة (Clinician-Administered)، ويتوفر منه نسخة تقرير ذاتي (PDSS-SR).
- صيغة المقياس: أسئلة موجزة مقننة مع نقاط ارتكاز وصفية مفصلة لكل خيار استجابة.
- عدد الفقرات: 7 فقرات محددة.
- سلم الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط من 0 إلى 4.
- طريقة التصحيح: يتم جمع درجات الفقرات السبع للحصول على الدرجة الكلية (المدى: 0 – 28)، أو حساب متوسط الدرجة (الدرجة الكلية مقسومة على 7) ليتراوح بين 0 و4.
- الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة، جميع الفقرات موجبة الاتجاه.
- اللغات المتاحة: تم تطويره باللغة الإنجليزية، وتُرجم رسمياً ومقنناً إلى أكثر من 20 لغة عالمية بما فيها العربية، الفرنسية، الإسبانية، الألمانية، اليابانية، الصينية، والكورية.
- الفئة المستهدفة: الأفراد المشخصون باضطراب الهلع أو الذين تظهر عليهم أعراض نوبات الهلع ورهاب الميادين.
- الفئة العمرية: البالغون (18 سنة فما فوق)، وتوجد دراسات استخدام مع المراهقين من سن 12 إلى 17 سنة.
- طريقة التطبيق: فردي، من خلال مقابلة إكلينيكية مباشرة أو تقرير ذاتي ورقي / إلكتروني.
- زمن التطبيق: يتراوح بين 10 إلى 15 دقيقة للمقابلة الإكلينيكية، ومن 3 إلى 5 دقائق لنسخة التقرير الذاتي.
- تفسير الدرجات (قطع الدرجات السريرية):
- 0 – 1: طبيعي / شفاء تام أو أعراض لا تذكر (Normal / Remission).
- 2 – 5: أعراض حدية / طفيفة جداً (Borderline).
- 6 – 9: اضطراب هلع طفيف (Slightly Ill).
- 10 – 13: اضطراب هلع معتدل الشدة (Moderately Ill).
- 14 – 17: اضطراب هلع شديد ملحوظ (Markedly Ill).
- 18 فما فوق: اضطراب هلع شديد للغاية / عاجز (Severely to Extremely Ill).
الأذونات والرسوم وسنة الاختبار
تم نشر المقياس الأصلي في عام 1997 في المجلة الأمريكية للطب النفسي (American Journal of Psychiatry). حقوق النشر الأصلية تعود للمؤلفين وللجمعية الأمريكية للطب النفسي (APA). يُتاح المقياس ونسخة التقرير الذاتي (PDSS-SR) للاستخدام الإكلينيكي غير التجاري والأغراض البحثية والأكاديمية بدون رسوم مالية عموماً، مع ضرورة الاستشهاد بالمصدر الأصلي للدراسة. للاستخدام في التجارب السريرية التجارية الممولة من شركات الأدوية أو المنصات الرقمية التجارية، يتطلب الحصول على ترخيص وأذونات رسمية من المؤلفين الرئيسيين أو ممثليهم القانونيين عبر قسم الطب النفسي بجامعة كولومبيا أو جامعة بوسطن.
المراجع
- Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). Guilford Press.
- Brown, T. A., White, K. S., & Barlow, D. H. (2005). A psychometric reanalysis of the Panic Disorder Severity Scale. Behaviour Research and Therapy, 43(10), 1399–1409. https://doi.org/10.1016/j.brat.2004.11.001
- Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2
- Houck, P. R., Spiegel, D. A., Shear, M. K., & Rucci, P. (2002). Reliability of the self-report version of the Panic Disorder Severity Scale. Depression and Anxiety, 15(4), 183–185. https://doi.org/10.1002/da.10049
- Shear, M. K., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Sholomskas, D. E., Woods, S. W., Gorman, J. M., & Papp, L. A. (1997). Multicenter collaborative panic disorder severity scale. American Journal of Psychiatry, 154(11), 1571–1575. https://doi.org/10.1176/ajp.154.11.1571
- Shear, M. K., Rucci, P., Williams, J., Frank, E., Grochocinski, V., Vander Bilt, J., Houck, P., & Wang, T. (2001). Reliability and validity of the Panic Disorder Severity Scale: Replication and elaboration. The British Journal of Psychiatry, 179(6), 527–534. https://doi.org/10.1192/bjp.179.6.527
فقرات المقياس
إن النسخة الأصلية لمقياس شدة اضطراب الهلع محمية بموجب حقوق النشر الأكاديمية والطبية. تُعرض أدناه الفقرات باللغة الإنجليزية الأصلية المعتمدة في الأداة كما صُممت للتقييم الأكاديمي والإكلينيكي:
Instructions: Rate each of the following 7 items based on the patient’s symptoms during the past week using the 0 to 4 rating scale provided for each item.
1. How many panic and limited symptom attacks did you have during the past week?
- 0 = No panic or limited symptom episodes
- 1 = Mild: few limited symptom episodes (up to 1/day) and no full panic attacks
- 2 = Moderate: several full panic attacks or many limited symptom episodes (several/day)
- 3 = Severe: frequent full panic attacks (at least one a day)
- 4 = Extreme: continuous panic attacks occurring multiple times per day
2. If you had any panic attacks during the past week, how distressing (uncomfortable, frightening) were they while they were happening?
- 0 = Not applicable (no panic or limited symptom attacks)
- 1 = Mild: not too distressing
- 2 = Moderate: distinctly distressing, but still manageable
- 3 = Severe: very distressing, intense fright or distress during attacks
- 4 = Extreme: nearly unbearable distress during all attacks
3. During the past week, how much have you worried or felt anxious about when your next panic attack would occur or about fears related to the attacks?
- 0 = Not at all
- 1 = Mild: occasional or mild fear of having an attack
- 2 = Moderate: frequent worry, but clearly interferes only periodically with daily thoughts
- 3 = Severe: constant worry that significantly impairs concentration and daily life
- 4 = Extreme: continuous, disabling, and paralyzing anxiety about future attacks
4. During the past week, were there any places or situations (e.g., driving, public transportation, crowds, tunnels, being alone) you avoided, or felt afraid of, because of fear of having a panic attack?
- 0 = None: no agoraphobic fear or avoidance
- 1 = Mild: occasional fear or avoidance, but usually can confront situations when needed
- 2 = Moderate: noticeable fear and avoidance of several situations; can only enter with a companion or with great difficulty
- 3 = Severe: widespread avoidance of many situations, resulting in substantial lifestyle restrictions
- 4 = Extreme: pervasive and disabling avoidance; housebound or unable to leave home alone
5. During the past week, were there any activities (e.g., physical exertion, sexual intercourse, warm showers, drinking coffee, watching exciting movies) you avoided, or felt afraid of, because they caused physical sensations like those of a panic attack?
- 0 = None: no interoceptive fear or avoidance
- 1 = Mild: occasional fear or avoidance of bodily sensations
- 2 = Moderate: noticeable avoidance of several bodily sensation-inducing activities
- 3 = Severe: extensive avoidance of physical sensations, severely limiting daily routines
- 4 = Extreme: pervasive avoidance of all activities that alter bodily sensations or heart rate
6. During the past week, how much did the panic disorder symptoms interfere with your ability to work or carry out your responsibilities at home?
- 0 = No impairment at work or home duties
- 1 = Mild: slight impairment, but work and chores are accomplished
- 2 = Moderate: definite impairment; productivity is reduced, but still able to manage duties
- 3 = Severe: marked impairment; substantial difficulty working or carrying out home duties
- 4 = Extreme: incapacitating; completely unable to work or manage household responsibilities
7. During the past week, how much did the panic disorder symptoms interfere with your social life or relationships with other people?
- 0 = No impairment in social life
- 1 = Mild: slight impairment in social activities, but still participates
- 2 = Moderate: definite impairment; social activities are significantly reduced
- 3 = Severe: marked impairment; rarely attends social activities, substantial social isolation
- 4 = Extreme: incapacitating; completely isolated socially and unable to maintain relationships