استبيان جودة الحياة لمرضى باركنسون

الملخص

يُعد استبيان جودة الحياة لمرضى باركنسون (Parkinson’s Disease Quality of Life questionnaire – PDQL) أحد أبرز المقاييس السيكومترية النوعية المتخصصة في تقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQoL) لدى المصابين بـ مرض باركنسون (الرعاش). تم تطوير هذا المقياس بواسطة الباحثة أنجيلا دي بوير وزملائها (de Boer et al., 1996) في المركز الأكاديمي الطبي التابع لجامعة أمستردام، بهدف تقديم أداة قياس دقيقة وشاملة تغطي المشكلات والاضطرابات التي واجهها المريض خلال الأشهر الثلاثة السابقة للتطبيق. يتألف المقياس من 37 فقرة موزعة توزيعاً عاملياً متزناً على أربعة أبعاد رئيسية، هي: أعراض باركنسون الحركية والنوعية (14 فقرة)، الأعراض الجهازية العامة (7 فقرات)، الأداء الانفعالي والوجداني (9 فقرات)، والأداء الاجتماعي والتفاعل الأسري (7 فقرات).

يعتمد المقياس سلم استجابة ليكرت خماسي النقاط يمتد من 1 («طوال الوقت / دائماً») إلى 5 («لا يحدث على الإطلاق / أبداً»)، وتُحسب الدرجات بحيث تعكس الدرجة المرتفعة مستوى أفضل من جودة الحياة والأداء الوظيفي، وتتراوح الدرجة الكلية بين 37 و185 نقطة. يتمتع المقياس بخصائص سيكومترية استثنائية؛ حيث تراوحت معاملات الاتساق الداخلي (ألفا كرونباخ) في الدراسات الأصلية والمعيارية التابعة بين 0.70 و0.94 للمقاييس الفرعية، وتجاوزت 0.94 للدرجة الكلية، فضلاً عن ثبات إعادة الاختبار المرتفع (معامل ارتباط بيرسون ومعامل الارتباط داخل الفئات ICC > 0.80). كما أظهرت دراسات التحقق من الصدق التلازمي والتقاربي ارتباطات ذات دلالة إحصائية عالية مع مقاييس الإعاقة الحركية الكلاسيكية، مثل مقياس تقييم مرض باركنسون الموحد (UPDRS) ومقياس «هون ويار» (Hoehn & Yahr Staging)، إضافة إلى المقاييس العامة لجودة الحياة كاستبيان المسح الصحي القصير (SF-36). يُعد هذا المقياس أداة بالغة الأهمية في الأبحاث السريرية وتجارب التدخلات الدوائية والجراحية وإعادة التأهيل العصبي المعرفي.

الكلمات المفتاحية

مرض باركنسون, جودة الحياة المرتبطة بالصحة, الخصائص السيكومترية, استبيان جودة الحياة لمرضى باركنسون, تقييم الأعراض الحركية, الأعراض الجهازية, الأداء الانفعالي, الأداء الاجتماعي, التحليل العاملي, الصدق والثبات.

المؤلفون

تم تصميم وتطوير استبيان جودة الحياة لمرضى باركنسون (PDQL) من قِبل فريق بحثي متعدد التخصصات في هولندا، ضم علماء في القياس النفسي، والطب العصبي، وعلم النفس الإكلينيكي:

• د. أنجيلا دي بوير (Angela G. E. M. de Boer): أستاذة وباحثة في جودة الحياة وتقييم مخرجات الرعاية الصحية والطب المهني، قسم الطب الاجتماعي والمركز التخصصي للرعاية الصحية، المركز الأكاديمي الطبي (AMC)، جامعة أمستردام، هولندا.
• د. روبرت جيه دي هان (Rob J. de Haan): عالم وبائيات إكلينيكية وأستاذ القياس الحيوي، قسم علم الأوبئة السريرية والإحصاء الحيوي، جامعة أمستردام، هولندا.
• د. يوهانس دي. سبيلمان (Johannes D. Speelman): استشاري وأستاذ طب المخ والأعصاب، رائد في دراسات اضطرابات الحركة والتحفيز العميق للدماغ (DBS)، قسم الأعصاب، جامعة أمستردام، هولندا.
• بروفيسور هاني دي هايس (J. C. J. M. de Haes): أستاذة علم النفس الطبي والتواصل في الرعاية الصحية، رائدة تقييم جودة الحياة في الأمراض المزمنة، جامعة أمستردام، هولندا.

الغرض

يندرج استبيان PDQL ضمن أدوات التقييم الإكلينيكي النوعي المتخصصة بالمرض (Disease-Specific Quality of Life Measures). يهدف الاستبيان أساساً إلى رصد وقياس التأثير التراكمي والمتشابك لمرض باركنسون على جوانب حياة المريض اليومية المتعددة، وتجاوز القياس الحركي الخالص للوصول إلى فهم كلي للمعاناة الذاتية للفرد.

تتمثل الأغراض التطبيقية والبحثية للاستبيان في الآتي:

• تقييم مخرجات التدخلات العلاجية الدوائية والجراحية: يُستخدم الاستبيان على نطاق واسع في التجارب الإكلينيكية المعشاة (RCTs) لاختبار فعالية الأدوية الدوبامينية المستحدثة، أو لتقييم التدخلات المتقدمة مثل التحفيز العميق للدماغ (Deep Brain Stimulation – DBS) وضخ الدودوبا المستمر عبر الأمعاء، حيث تركز هذه التدخلات على تحسين معيشة المريض وليس فقط خفض الدرجات الحركية.
• التشخيص التتبعي في العيادات الخارجية: يُتيح المقياس للأطباء وفرق الرعاية متعددة التخصصات (أطباء أعصاب، اختصاصيي علاج طبيعي، أخصائيين نفسيين، وأخصائيي تخاطب) تتبع التدهور التدريجي للمرض وتقلبات الاستجابة الدوائية (ظاهرة التبديل الحركي بين فترات الفعالية والجمود – On/Off fluctuations) وظهور الحركات اللاإرادية (Dyskinesias).
• الكشف عن الاحتياجات غير الملباة للمرضى: غالباً ما تتجاهل المقاييس العصبية التقليدية الأعراض غير الحركية، مثل الاكتئاب، والاضطرابات البولية، ومشاكل الجهاز الهضمي (كالإمساك)، والعزلة الاجتماعية. ويوفر PDQL نافذة تقييمية مباشرة تُبرز هذه المعاناة المستترة وتوجه خطط الرعاية التلطيفية والداعمة.
• الأبحاث الوبائية والمقارنات الصحية: يُسهم المقياس في دراسة المحددات النفسية والاجتماعية التي تسهم في التكيف النفسي مع المرض المزمن، وتحليل التكاليف الاقتصادية والعبء الأسري المترتب على تقدم مراحل المرض.

البناء النفسي

ينبثق البناء السيكومتري للمقياس من نموذج رباعي الأبعاد، يمثل تكاملاً منهجياً بين الخلل الفيزيولوجي، والتقييد الوظيفي، والرفاه النفسي والاجتماعي. وقد حدد التحليل العاملي والمفاهيمي أربعة أبعاد متمايزة ومترابطة:

1. أعراض باركنسون الحركية والنوعية (Parkinson Symptoms Subscale)

يتألف هذا البعد من 14 فقرة (الفقرات: 1، 5، 9، 13، 15، 17، 19، 21، 28، 30، 31، 32، 33، 34). وهو يغطي المظاهر الحركية المحورية لمرض باركنسون وتأثيرها المباشر على الأنشطة الحياتية الروتينية. تشمل هذه الفقرات: صعوبات المشي والتنقل، الارتعاش أو الرعاش أثناء الراحة والحركة، صعوبة النهوض من المقعد، اضطراب مخارج الألفاظ والكلام (الرتة)، التيبس والتصلب العضلي، صعوبات الكتابة اليدوية (صغر الخط)، مشكلات ارتداء الملابس والعناية الشخصية، التقلب في الفراش ليلاً، اختلال التوازن الحركي، الحركات اللاإرادية (خلل الحركة)، صعوبة تناول الطعام وتقطيعه، التلاشي المفاجئ لأثر الجرعة الدوائية (فترات الانطفاء أو الـ Off)، والتجمد الحركي أثناء المشي (Freezing of Gait). يعكس هذا البعد الدرجة المباشرة للإعاقة الناشئة عن تدهور المسارات العصبية في المادة السوداء والنواة القاعدية.

2. الأعراض الجهازية العامة (Systemic Symptoms Subscale)

يتألف هذا البعد من 7 فقرات (الفقرات: 2، 4، 7، 10، 18، 23، 27). ويقيس المظاهر غير الحركية الشاملة واضطرابات الجهاز العصبي الذاتي الناتجة عن انتشار لويحات ليوي (Lewy bodies) خارج النطاق الدوباميني. تركز الفقرات على: الشعور المزمن بالإرهاق والإنهاك العام، اضطرابات النوم (الأرق والاستيقاظ المتكرر)، الإمساك الشديد المزمن، الدوار وعدم الاتزان الوضعي الناتج عن هبوط الضغط الانتصابي، الآلام المفصلية والعضلية المستمرة، الصعوبات البولية (مثل الإلحاح وسلس البول)، والتعرق المفرط. تؤثر هذه الأعراض الجهازية بعمق في راحة المريض وتزيد من الضغوط الفسيولوجية العامة.

3. الأداء الانفعالي والوجداني (Emotional Functioning Subscale)

يشمل هذا البعد 9 فقرات (الفقرات: 3، 6، 8، 11، 14، 16، 20، 24، 29). ويستهدف تقييم المعاناة النفسية والانفعالية للمريض كرد فعل نفسي للتدهور العصبي، أو كنتيجة مباشرة للخلل العصبي الكيميائي في المسارات السيروتونينية والنورأدرينالية. تتضمن الفقرات: القلق والذعر بشأن المستقبل وتطور المرض، المشاعر الاكتئابية والحزن الشديد، سرعة الانفعال والاستثارة العصبية، الشعور بالوحدة النفسية، مشاعر العجز واليأس، التوتر والقلق العصبي، الانشغال الذهني الدائم والاجترار، تقلبات المزاج المفاجئة، وفقدان الثقة بالنفس وتدني تقدير الذات.

4. الأداء الاجتماعي والتفاعل الأسري (Social Functioning Subscale)

يتألف هذا البعد من 7 فقرات (الفقرات: 12، 22، 25، 26، 35، 36، 37). ويقيس شبكة العلاقات الاجتماعية والتفاعل التبادلي في المحيط البيئي للمريض. تتناول الفقرات: الصعوبات والتوترات في العلاقة مع الشريك الأسري أو الأصدقاء، تجنب الأنشطة والمناسبات الاجتماعية بدافع الحرج من الأعراض، الشعور الداخلي المؤلم بكون المريض عبئاً وثقلاً على المحيطين به، العجز عن ممارسة الهوايات وأنشطة الفراغ والترويح، صعوبات استخدام وسائل المواصلات العامة أو الخاصة، تعطل المشاركة الفعالة في الحياة العائلية، ومشاعر العزلة الاجتماعية والانفصال عن المجتمع.

الإطار النظري

يستند استبيان PDQL إلى أطر نظرية ونماذج متعددة في مجالات علم النفس الصحي والقياس السريري وعلم الأعصاب السلوكي:

1. النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي (Biopsychosocial Model): الذي صاغه جورج إنجل (George Engel)، والذي ينص على أن المرض ليس مجرد خلل كيميائي عصبي أو تلف خلوي، بل هو نتاج تداخل معقد بين الآليات الحيوية (تراجع الدوبامين، تنكس الأعصاب)، والعوامل النفسية (استراتيجيات المواجهة، القلق، الاكتئاب)، والمتغيرات الاجتماعية (الدعم الأسري، الوصمة الاجتماعية، العزلة). ومن ثم، جاء بناء الاستبيان ليمثل هذه الأقطاب الثلاثة دون إغفال أي منها.

2. نموذج ويلسون وكليري لجودة الحياة المرتبطة بالصحة (Wilson & Cleary Model): يربط هذا النموذج المتدرج بين المتغيرات الفسيولوجية الحيوية، والأعراض المرضية المدركة، والحالة الوظيفية، والإدراك العام للصحة، وصولاً إلى جودة الحياة الكلية. وقد صُممت فقرات استبيان PDQL بحيث تلتقط الانتقال الحرج من الإحساس بالعَرَض (مثل الرعاش أو التيبس) إلى الأداء الوظيفي (ارتداء الملابس أو الكتابة) وصولاً إلى التقييم الشخصي للرفاه والاندماج الاجتماعي.

3. نظرية الضغط والتعامل مع المرض المزمن (Lazarus & Folkman’s Transactional Model of Stress and Coping): يُعد مرض باركنسون مصدراً مزمناً للضغوط المهددة للاستقلالية الذاتية بسبب طبيعته التنكسية غير المتوقعة وفقدان السيطرة الحركية. تعكس فقرات المقياس التقييم المعرفي للمريض لوضعه الصحي وعجزه، حيث تتحول المشكلات الجسدية إلى إحساس بالعبء على الآخرين وعزلة وفقدان للثقة بالنفس، مما يبرز أهمية قياس الجانب الانفعالي والاجتماعي بجانب العرض الحركي.

الصدق

خضع استبيان PDQL لبروتوكولات تقييم سيكومترية صارمة لإثبات أشكال الصدق المختلفة عبر دراسات متنوعة في هولندا والمملكة المتحدة وعدة دول أوروبية:

• صدق المحتوى والصدق الظاهري (Content & Face Validity): طُوّرت فقرات المقياس استناداً إلى مراجعة شاملة للأدبيات السريرية، ومقابلات نوعية معمقة مع مرضى باركنسون، واستشارات مكثفة مع أطباء الأعصاب والتمريض الإكلينيكي وأخصائيي العلاج الطبيعي. أثبتت الدراسات أن الفقرات تغطي بطريقة شاملة النطاق الأكبر من التحديات اليومية التي تميز المرض.
• الصدق التقاربي والتلازمي (Convergent & Concurrent Validity): أظهرت دراسات التحقق التي أجراها دي بوير وزملاؤه (1996) وجود ارتباطات إحصائية قوية ومطابقة للتوقعات النظرية؛ حيث ارتبط البعد الحركي (Parkinson Symptoms) ارتباطاً سالباً وقوياً بالقسم الحركي لمقياس باركنسون الموحد (UPDRS Motor Examination Part III) بقيم ارتباط تراوحت بين (r = -0.58 إلى -0.68، p < 0.001)، مما يدل على أن تراجع جودة الحياة يرتبط بارتفاع شدة الإعاقة. كما ارتبط بعد الأداء الانفعالي ارتباطاً وثيقاً مع مقياس بيك للاكتئاب (BDI) بقيم ارتباط بلغت (r = -0.65 إلى -0.73). وعند مقارنة PDQL بمقياس جودة الحياة العام SF-36، أظهرت الأبعاد المتشابهة (مثل الوظيفة الجسدية، والوظيفة الاجتماعية، والصحة النفسية) ارتباطات تقاربية تراوحت بين 0.50 و0.76.
• الصدق التمايزي والتمييزي (Discriminant & Known-Groups Validity): أظهر الاستبيان قدرة فائقة على التمييز بدقة بين مجموعات المرضى المصنفين وفق مقياس المراحل السريرية الشهير «هون ويار» (Hoehn and Yahr Stages من I إلى V). حيث انخفضت درجات المقياس الكلية والأبعاد الفرعية انخفاضاً تدريجياً ذا دلالة إحصائية عالية مع تقدم مرحلة المرض، كما ميز الاستبيان بنجاح بين المرضى الذين يعانون من تقلبات حركية (Motor Fluctuations) والمرضى ذوي الاستجابة المستقرة للدواء.

الثبات

أكدت الدراسات الميدانية المعيارية تمتع مقياس PDQL بدرجات ممتازة من الاتساق الداخلي والاستقرار الزمني عبر فترات قياس متعددة:

• الاتساق الداخلي (Internal Consistency): في العينة الاستكشافية والمعيارية التأسيسية التي أعدها دي بوير وزملاؤه (N = 125 مريضاً بباركنسون)، كانت قيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s α) مرتفعة للغاية في سائر المقاييس الفرعية والدرجة الكلية:
  • أعراض باركنسون الحركية: α = 0.94
  • الأعراض الجهازية: α = 0.76
  • الأداء الانفعالي: α = 0.85
  • الأداء الاجتماعي: α = 0.83
  • الدرجة الكلية للمقياس (37 فقرة): α = 0.94 إلى 0.96

  وتشير هذه الأرقام إلى تجانس استثنائي بين فقرات كل مقياس فرعي، وتماسك المقياس ككل دون وجود فقرات زائدة أو متعارضة.

• ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability): أُجريت اختبارات الاستقرار الزمني عبر إعادة تطبيق المقياس على عينة مستقرة سريرياً بفاصل زمني تراوح بين أسبوعين وثلاثة أسابيع. بلغت معاملات الارتباط داخل الفئات (Intraclass Correlation Coefficients – ICC) قيماً ممتازة تجاوزت 0.82 للمقاييس الفرعية و0.89 للمقياس الكلي، مما يؤكد مناعة الأداة ضد التقلبات العشوائية الناتجة عن عوامل الظروف المؤقتة.
• الخطأ المعياري للقياس (SEM) والتغير الحقيقي الأصغر (SDC): أظهرت التحليلات أن الخطأ المعياري للقياس كان منخفضاً نسبياً، مما يعزز الحساسية الكبيرة للاستبيان في التقاط التغيرات الإكلينيكية الحقيقية والمهمة سريرياً (Minimal Clinically Important Difference – MCID).

التحليل العاملي

أجريت دراسات التحليل العاملي التأسيسية عبر أسلوب التحليل العاملي الاستكشافي (EFA) باستخدام طريقة المكونات الأساسية (Principal Component Analysis – PCA) مع التدوير المتعامد (Varimax Rotation) لاستكشاف البنية الباطنية للفقرات البالغ عددها 37 فقرة:

• البنية المستخلصة: أفرز التحليل أربعة عوامل رئيسية استوفت معيار كايزر (الجذر الكامن أو القيمة الذاتية Eigenvalue > 1)، وقد فسرت هذه العوامل الأربعة معاً ما يزيد عن 54% من إجمالي التباين الكلي في الاستجابات، وهو رقم مرتفع جداً في المقاييس الإكلينيكية الخاصة بالأمراض المزمنة.
• تشبعات الفقرات (Factor Loadings): تميزت جميع الفقرات تقريباً بتشبعات عاملية قوية على العوامل المخصصة لها، حيث تراوحت تشبعات فقرات أعراض باركنسون بين 0.48 و0.81، وتشبعات الأعراض الجهازية بين 0.44 و0.73، وتشبعات الأداء الانفعالي بين 0.51 و0.78، وتشبعات الأداء الاجتماعي بين 0.46 و0.79. ولم تُظهر الفقرات تشبعات متقاطعة (Cross-loadings) معقدة تخل بنقاء الأبعاد الفرعية.
• التحليل العاملي التوكيدي (CFA): أكدت الدراسات اللاحقة عبر التحليل العاملي التوكيدي مطابقة النموذج رباعي العوامل لبيانات المرضى؛ حيث سجلت مؤشرات حسن المطابقة قيماً مقبولة إلى ممتازة: مؤشر المقارنة التوافقي (CFI > 0.90)، ومؤشر توكر لويس (TLI > 0.90)، ومؤشر جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA < 0.065)، مما برهن على الصدق العاملي الصلب للأداة في مختلف الثقافات المنقول إليها المقياس.

أداة القياس

• نوع الاختبار: استبيان تقرير ذاتي (Self-report Questionnaire) يمكن إدارته ذاتياً بواسطة المريض، أو بمساعدة أحد أفراد العائلة، أو من خلال مقابلة مقننة بواسطة باحث أو ممارس صحي مدرب.
• الإطار الزمني المرجعي: يستفسر الاستبيان عن الأعراض والمعاناة خلال الأشهر الثلاثة السابقة لتطبيق المقياس.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن المشخصون سريرياً بمرض باركنسون بمختلف مراحله السريرية.
• عدد الفقرات: 37 فقرة.
• الأبعاد الفرعية وتوزيع الفقرات:
  • أعراض باركنسون (14 فقرة): 1، 5، 9، 13، 15، 17، 19، 21، 28، 30، 31، 32، 33، 34.
  • الأعراض الجهازية (7 فقرات): 2، 4، 7، 10، 18، 23، 27.
  • الأداء الانفعالي (9 فقرات): 3، 6، 8، 11، 14، 16، 20، 24، 29.
  • الأداء الاجتماعي (7 فقرات): 12، 22، 25، 26، 35، 36، 37.
• سلم الاستجابة: مقياس ليكرت خماسي النقاط:
  • 1 = طوال الوقت / دائماً (All of the time / Always)
  • 2 = أغلب الوقت / بشكل متكرر (Most of the time / Frequently)
  • 3 = وقتاً لا بأس به / أحياناً (A good bit of the time / Sometimes)
  • 4 = وقتاً قليلاً / نادراً (A little of the time / Rarely)
  • 5 = لا يحدث على الإطلاق / أبداً (None of the time / Never)
• طريقة التصحيح وحساب الدرجات:
  • تُرصد الدرجات من 1 إلى 5 لكل فقرة. نظراً لأن جميع الفقرات مصاغة بصورة سلبية (تسأل عن وجود صعوبة أو عَرَض مرضي)، فإن اختيار «أبداً / 5» يمثل غياب المشكلة، ومن ثم يعكس جودة حياة أعلى.
  • تُجمع درجات كل مقياس فرعي على حدة للحصول على درجات الأبعاد الفرعية: يتراوح بعد باركنسون من 14 إلى 70، والأعراض الجهازية من 7 إلى 35، والأداء الانفعالي من 9 إلى 45، والأداء الاجتماعي من 7 إلى 35.
  • الدرجة الكلية: تجمع كافة الفقرات الـ 37 لتتراوح الدرجة الكلية بين 37 و185 نقطة؛ حيث تعني الدرجة الأعلى جودة حياة أفضل وأداءً وظيفياً أعلى، بينما تعني الدرجات المنخفضة تدهوراً حاداً في جودة الحياة. يمكن تحويل الدرجات إلى درجات مئوية معيارية (0 – 100) لتسهيل المقارنة السريرية عبر المعادلة: [(الدرجة الفعلية – الحد الأدنى الممكن) / المدى الكلي] × 100.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

نُشر استبيان PDQL رسمياً للمرة الأولى في عام 1996 في ورقة علمية معيارية نُشرت بمجلة Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. تعود حقوق النشر الفكرية الأساسية للمؤلفين الأصليين (de Boer et al.) وقسم الطب الاجتماعي بالمركز الطبي التابع لجامعة أمستردام.

يُتاح المقياس مجاناً للاستخدام في الأبحاث الأكاديمية والسريرية غير الربحية والترجمات العلمية الموثوقة، مع ضرورة الإشارة المرجعية الدقيقة للأداة الأصلية. أما بالنسبة للاستخدامات التجارية، مثل التجارب السريرية الممولة من شركات الأدوية والتقنيات الطبية الربحية، فقد تتطلب الحصول على إذن ترخيص مكتوب من أصحاب الحقوق أو الجهة الوصية على المقياس في جامعة أمستردام لضمان الالتزام بمعايير الترجمة المعتمدة دولياً وحماية حقوق الأداة.

المراجع

• de Boer, A. G. E. M., Wijker, W., Speelman, J. D., & de Haes, J. C. J. M. (1996). Quality of life in patients with Parkinson’s disease: Development of a questionnaire. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 61(1), 70–74. https://doi.org/10.1136/jnnp.61.1.70
• Hobart, J. C., Lamping, D. L., & Fitzpatrick, R. (2000). Evaluating Parkinson’s disease-specific quality of life questionnaires: A comparison of the PDQ-39 and PDQL. Movement Disorders, 15(suppl 3), 108–109.
• Martinez-Martin, P., & De Pedro Cuesta, J. (1998). Health-related quality of life in Parkinson’s disease: Measurement and impact. Parkinsonism & Related Disorders, 4(2), 65–72. https://doi.org/10.1016/S1353-8020(98)00015-8
• Peto, V., Jenkinson, C., Fitzpatrick, R., & Greenhall, R. (1995). The development and validation of a short measure of functioning and well being for individuals with Parkinson’s disease. Quality of Life Research, 4(3), 241–248. https://doi.org/10.1007/BF02260863
• Sethi, K. D. (2002). Clinical aspects of Parkinson’s disease. Current Opinion in Neurology, 15(4), 457–460. https://doi.org/10.1097/00019052-200208000-00008
• Wilson, I. B., & Cleary, P. D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273(1), 59–65. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520250075037

فقرات المقياس