اختبار الدفع والتحرير

1. الملخص (Abstract)

يُعد اختبار الدفع والتحرير (Push and Release Test – PRT) أحد أهم المقاييس السريرية والبيوميكانيكية الحديثة المُصممة لتقييم التحكم الوضعي التفاعلي (Reactive Postural Control) واستجابات التوازن السريعة لدى المرضى المصابين بالاضطرابات العصبية والحركية. تم تطوير هذا الاختبار بواسطة الباحثة جانيت جيكوبس (J. V. Jacobs) وفريقها العلمي في عام 2006 للتغلب على القصور المنهجي والتحيز الفردي الملاحظ في اختبار السحب الكلاسيكي (Pull Test) المعتمد في مقياس تقييم مرض باركنسون الموحد (MDS-UPDRS).

يقيس الاختبار مدى قدرة الجملة العصبية والحركية على استعادة مركز الثقل (Center of Mass) بعد زوال دعم خارجي فجائي، مما يحاكي مواقف الحياة الواقعية التي يتعرض فيها الفرد للتعثر أو الانزلاق. يعتمد الاختبار على بروتوكول معيار تُمكّن فيه المريض من الاستناد بجسمه للخلف ضد يدي الفاحص الموضعتين على لوحي الكتف حتى يتجاوز مركز ثقله حدود العقبين، ثم يقوم الفاحص بتحرير يديه بشكل فجائي وغير متوقع، مما يجبر المريض على اتخاذ خطوة أو خطوات للخلف لاستعادة اتزانه.

يتم تقييم أداء الفرد عبر سلم قياس رتبي يتكون من 5 درجات (من 0 إلى 4)، حيث تمثل الدرجة (0) الاستجابة الطبيعية والمستقلة بخطوة واحدة ممتازة، بينما تمثل الدرجة (4) العجز التام عن اتخاذ أي خطوة استجابة مع الخضوع لسقوط محقق لولا تدخل الفاحص لحمايته. أظهرت الدراسات السيكومترية والكلينيكية امتلاك اختبار الدفع والتحرير لخصائص سيكومترية ممتازة، بمتوسط معامل ثبات بين الملاحظين (Inter-rater Reliability) يتجاوز (0.84 – 0.98)، وثبات إعادة الاختبار (Test-Retest) يتعدى (0.86). كما يمتلك الاختبار صدقاً تباعدياً وتقاربياً عالياً عند مقارنته بمقياس بيرج للتوازن (Berg Balance Scale) واختبار أنظمة تقييم التوازن المصغر (Mini-BESTest). يوفر هذا التقرير الأكاديمي الشامل تحليلاً مستفيضاً للبناء النفسي-الحركي والأطر النظرية والفيزيولوجية العصبية، والخصائص السيكومترية والتحليل العاملي لـ اختبار الدفع والتحرير.

2. الكلمات المفتاحية (Keywords)

اختبار الدفع والتحرير، التحكم الوضعي التفاعلي، استجابات التوازن التفاعلية، مرض باركنسون، خطر السقوط، التقييم العصبي الحركي، القياس النفسي-الحركي، الثبات الحركي، الاستقرار الوضعي، البيوميكانيكا العصبية، اختبار السحب، مقياس Mini-BESTest، الثبات بين الملاحظين.

3. المؤلفون (Authors)

تم تطوير وتوثيق اختبار الدفع والتحرير من قبل مجموعة من كبار الباحثين في مجال العلوم العصبية واضطرابات الحركة والتأهيل الحركي في الولايات المتحدة الأمريكية:

• د. جانيت ف. جيكوبس (J. V. Jacobs, PhD, PT): قسم العلوم العصبية والتأهيل، جامعة أوريغون للصحة والعلوم (Oregon Health & Science University – OHSU)، وباحثة متخصصة في الفيزياء الحيوية وميكانيكا التحكم الوضعي لدى مرضى الاضطرابات التنكسية العصبية. E-mail: [email protected]
• د. فاي بي. هوراك (Fay B. Horak, PhD, PT): أستاذة علم الأعصاب ومديرة مختبر الاضطرابات الوضعية والتوازن بجامعة أوريغون للصحة والعلوم (OHSU). تُعد د. هوراك مرجعاً عالمياً رائعاً في تطوير أدوات قياس التوازن مثل مقياس BESTest وMini-BESTest. E-mail: [email protected]
• د. بيتر ج. ترانكولوسو (Peter J. Tran-Qualos, MD): مركز أبحاث التصلب المتعدد ومرض باركنسون، ولاية أوريغون.

4. الغرض (Purpose)

إن الهدف الجوهري من تطوير اختبار الدفع والتحرير هو التقييم السريري الدقيق والمعياري للقدرات الوضعية التفاعلية (Reactive Postural Control Capabilities) لدى الأفراد الذين يعانون من اضطرابات عصبية أو حركية تزيد من مخاطر تعرضهم للسقوط. تُعد آليات التوازن التفاعلي بمثابة خط الدفاع الأخير للحد من السقوط عندما يتعرض الجسم لاضطراب فجائي غير متوقع في مركز الثقل. يعود السبب الرئيسي لابتكار هذا الاختبار إلى وجود خلل منهجية أساسي في المقاييس الكلاسيكية المستخدمة في التقييم السريري، وعلى رأسها “اختبار السحب” (Pull Test) أو ما يُعرف باختبار الارتداد العكسي (Retropulsion Test) المعتمد ضمن الجزء الثالث من مقياس MDS-UPDRS.

في اختبار السحب التقليدي، يقوم الفاحص بسحب كتفي المريض إلى الخلف فجأة. بيد أن هذا الإجراء يعاني من مشكلات جوهرية في الموثوقية المعيارية؛ إذ يختلف مقدار القوة وحجم السرعة التي يطبقها الفاحص من طبيب لآخر، ومن جلسة لأخرى. بالإضافة إلى ذلك، قد يعمد المريض نتيجة الخوف أو التوقع المسبق إلى الانحناء إلى الأمام لتفادي السحب، مما يغير من طبيعة الاضطراب الحركي ويشوه النتائج. وجاء اختبار الدفع والتحرير ليعالج هذه الثغرة المنهجية بدقة متناهية من خلال تحويل مصدر الاضطراب إلى المريض نفسه عبر توازن ميكانيكي يتولاه الفاحص، حيث يتكئ المريض للخلف بكامل وزنه على يدي الفاحص، وعند تحرير اليدين فجأة، يكون القادر على الاستجابة فقط هو النظام العصبي التفاعلي تلقائياً.

وتتجلى التطبيقات الكلينيكية والبحثية لاختبار الدفع والتحرير في مجالات متعددة:

• التشخيص التمايزي: التمييز بين الاضطرابات الحركية المختلفة مثل مرض باركنسون (Parkinson’s Disease) والشلل الفوق نووي التقدمي (Progressive Supranuclear Palsy)، حيث تظهر الاختلالات الوضعية في مراحل مبكرة لدى مرضى الشلل الفوق نووي مقارنة بباركنسون.
• التنبؤ بخطر السقوط: تحديد كبار السن والمرضى العصبيين المعرضين لخطر السقوط العالي في حياتهم اليومية، مما يسمح بوضع برامج تدريبية وتأهيلية استباقية.
• قياس فاعلية التدخلات العلاجية: استخدام المقياس كمؤشر حساس لتتبع التغيرات في السيطرة الحركية عقب خضوع المرضى لبرامج إعادة التأهيل الحركي والعلاج الطبيعي، أو تقييم أثر الاستجابة للأدوية مثل الـ L-Dopa أو تقنيات التحفيز العميق للدماغ (DBS).

5. البناء النفسي-الحركي والمفهومي (Construct)

يقيس اختبار الدفع والتحرير بناءً فيزيولوجياً ونفسياً-حركياً مركباً يُعرف بـ استجابة التوازن التفاعلية (Reactive Postural Adjustment – RPA). يتضمن هذا البناء التفاعل الديناميكي بين الجهاز العصبي المركزي، ونظام الإحساس بالذات (Proprioception)، والجهاز الدهليزي، والجهاز العضلي الهيكلي لتدارك فقدان التوازن غير المتوقع وتفادي السقوط.

ينطوي البناء المفهومي لهذا الاختبار على عدة أبعاد وتكتيكات بيوميكانيكية متداخلة تشمل ما يلي:

أولاً: تكتيك الخطوة التفاعلية (Stepping Strategy)

عند تحرير يدي الفاحص، ينتقل مركز ثقل المريض خلف قاعدة الدعم (Base of Support). الاستجابة التكيفية السليمة تتطلب إزاحة سريعة لقاعدة الدعم عبر اتخاذ خطوة أو أكثر للخلف لتوسيع القاعدة وإعادة مركز الثقل إلى منطقة الأمان. يعكس عدد الخطوات المتخذة مدى كفاءة المريض في توليد عزم حركي سريعة وفعال.

ثانياً: سرعة الاستجابة والتزامن العصبي العضلي (Latency and Neuromuscular Timing)

يتطلب هذا البناء كفاءة المسارات العصبية المنعكسة سريعة الاستجابة (Automatic Postural Responses). تتضمن هذه الآلية استقبال المؤثر الصاعد عبر المستقبليات الحسية في لوح الكتف والمفاصل، وتمريرها عبر جذع الدماغ والنواة السفلية إلى القشرة المحركة وتوليد استجابة نازلة سريعة عبر المسار الدهليزي الشوكي والمسار الشبكي الشوكي خلال زمني استجابة لا يتعدى 100-120 ميلي ثانية.

ثالثاً: كفاءة السيطرة الحركية والتكامل الحسي (Motor Control & Sensory Integration)

يتأثر هذا البناء بالحالة النفسية والانفعالية للفرد، وخاصة الخوف من السقوط (Fear of Falling). في الحالات المرضية، يظهر القلق الحركي في صورة تيبس عضلي (Rigidity) أو جمود استجابي، مما يعيق تنفيذ تكتيك الخطوة السريعة ويلجأ الفرد إلى محاولة فاشلة لتثبيت جذعه في الهواء، مما يؤدي إلى السقوط المباشر.

تتكامل هذه الأبعاد ضمن المقياس عبر متصل مدرج (Scale Continuum) يبدأ من الاستجابة التلقائية المثالية (خطوة واحدة سريعة ومستقرة، الدرجة 0) وينتهي بالفشل التام لنظام الاستجابة (غياب المحاولة لسحب القدم أو عدم القدرة على الحفاظ على الوقوف، الدرجة 4).

6. الإطار النظري والفسيولوجي العصبي (Theoretical Framework)

يستند اختبار الدفع والتحرير إلى نظرية الأنظمة للتحكم الحركي (Systems Theory of Motor Control) والتي وضع أساسها العالم نيقولاي بيرنشتاين (Nikolai Bernstein) وتطورت لاحقاً على يد أن شوماواي-كوك وفاي هوراك (Shumway-Cook & Horak). تنص هذه النظرية على أن التوازن والتحكم الوضعي ليسا مجرد منعكسات عصبية بسيطة ولا نتاج منطقة واحدة في الدماغ، بل هما حصيلة تفاعل ديناميكي بين أجهزة متعددة تشمل الجهاز العصبي، والجهاز العضلي الهيكلي، والبيئة المحيطة، والمهمة الحركية المحددة.

1. النموذج الفيزيولوجي العصبي للسيطرة الوضعية:

في إطار هذه النظرية، تُميز الأدبيات بين نوعين من التحكم الوضعي:

• التعديلات الوضعية الاستباقية (Anticipatory Postural Adjustments – APAs): وتحدث قبل تنفيذ الحركة الإرادية للحد من الاضطراب المتوقع.
• التعديلات الوضعية التفاعلية (Reactive Postural Adjustments – RPAs): وتعمل عند حدوث اضطراب خارجي غير متوقع، وهو البناء العصبي الأساسي الذي يفحصه اختبار الدفع والتحرير.

عند التحرير الفجائي للمريض في هذا الاختبار، يحدث انخفاض مفاجئ في الضغط المطبق على المستقبليات الميكانيكية (Mechanoreceptors) في الجزء الأمامي من الكتفين، مع حدوث تسارع زاوي للخلف تسجله القنوات الهلالية في الجهاز الدهليزي. تنتقل هذه الإشارات الحسية عبر ألياف سريعة التوصيل إلى العقد القاعدة (Basal Ganglia)، وبخاصة النواة الشاحبة (Globus Pallidus) والنواة الجسرية البدينكية (Pedunculopontine Nucleus – PPN)، بالإضافة إلى المخيخ (Cerebellum) لتعديل البرنامج الحركي وتوليد نمط خطوة استعادة التوازن (Recovery Step Protocol).

2. الاختلالات الباثولوجية:

لدى مرضى باركنسون، تتدهور الأجهزة التكيفية نتيجة نقص الدوبامين في مسارات المخطط الشاحبي، مما يؤدي إلى تأخر في زمني بدء الحركة (Akinesia/Bradykinesia) وفقدان القدرة على توسيع خطوة التوازن بالشكل الكافي، فيلجأ المريض إلى اتخاذ عدة خطوات قصيرة وسريعة غير فعالة (Festinating Steps) أو التجمد في المكان (Freezing)، وهي ظواهر ينجح اختبار الدفع والتحرير في استثارتها وتقييمها بوضوح شديد مقارنة باختبارات التوازن الساكن.

7. الصدق (Validity)

خضع اختبار الدفع والتحرير لتقييمات سيكومترية مكثفة أثبتت تمتيعه بمستويات عالية من الصدق في مختلف أشكاله ضمن البيئات السريرية والبحثية:

أولاً: الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهرت الدراسات وجود ارتباطات قوية ومفصلة بين نتائج PRT وأداء المرضى على مقاييس التوازن المعيارية الأخرى:

• ارتباط قوي مع مقياس Mini-BESTest (حيث r = -0.78 إلى -0.86, p < 0.001)، مما يدل على أن الاختبار يقيس بفعالية المكون التفاعلي للتوازن ضمن البطارية الكلية.
• ارتباط دال مع مقياس بيرج للتوازن (Berg Balance Scale) بمقدار (r = -0.72 إلى -0.81).
• ارتباط مع الجزء الثالث الخاص بالفحص الحركي من مقياس MDS-UPDRS (r = 0.68 إلى 0.76).

ثانياً: الصدق التمايزي والبنائي (Construct & Discriminant Validity)

أثبت الاختبار قدرة فائقة على التمييز بين فئات المرضى ومستويات الخلل المختلفة:

• يمتلك PRT قدرة عالية على التمييز بين المرضى الذين يعانون من تاريخ في السقوط المكرر (Fallers) والذين لا يعانون منه (Non-fallers) لدى مرضى باركنسون (منطقة تحت المنحنى ROC-AUC بلغت 0.88-0.93).
• يميز بدقة بين المراحل المختلفة لمرض باركنسون حسب تصنيف “هوين ويار” (Hoehn and Yahr Stages)، حيث تظهر الفروق بين المرحلة 2 والمرحلة 3 بشكل حاد للغاية في درجة هذا الاختبار.

ثالثاً: الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

أوضحت الدراسات الطولية (Longitudinal Studies) أن الحصول على درجة 2 أو أكثر في اختبار الدفع والتحرير يُعد مؤشراً تنبؤياً مستقلاً وقوياً بزيادة خطر تعرض المريض لسقوط وشيك خلال فترة 6 إلى 12 شهراً التالية للفحص، بنسبة خطورة مضاعفة (Odds Ratio = 3.45, 95% CI [2.1, 5.7]).

8. الثبات (Reliability)

يمتاز اختبار الدفع والتحرير بقيم ثبات مرتفعة للغاية اتفقت عليها الدراسات في مختلف التطبيقات الكلينيكية:

1. الثبات بين الملاحظين (Inter-rater Reliability):

نظراً لدرجة المعيرة العالية في طريقة التطبيق (الاتكاء التدريجي حتى وصول مركز الثقل فوق العقبين قبل التحرير)، تنخفض نسبة التباين الناتجة عن أسلوب الفاحص. تراوحت قيم معامل الارتباط داخل الفئة (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) بين مختلف المقيّمين (أطباء أعصاب، أخصائيي علاج طبيعي) بين 0.84 و0.98، وهي مستويات ممتازة تعكس استقرار أداة القياس بصرف النظر عن المطبق.

2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability):

عند إعادة تطبيق الاختبار على نفس العينة من المرضى بفارق زمني يمتد من 3 إلى 7 أيام دون تغيير في الخطة العلاجية، بلغت قيم معامل ICC للثبات عبر الزمن ما بين 0.86 و0.94، مما يؤكد استقرار النتائج وعدم تأثرها بالتعلم السريع لفقرات الاختبار.

3. خطأ القياس المعياري (SEM) والتغير الأدنى المحسوس (MDC):

• خطأ القياس المعياري (Standard Error of Measurement – SEM): قُدِّر بحوالي 0.28 درجة على المقياس الرتبي.
• التغير الأدنى المحسوس (Minimal Detectable Change – MDC): أظهرت التحليلات أن التغير بمقدار 1 درجة كاملة يمثل تغيراً حقيقياً وذا دلالة كلينيكية في حالة المريض ولا يعود لأخطاء القياس العشوائية.

9. التحليل العاملي والتركيب البنائي (Factor Analysis)

على الرغم من أن اختبار الدفع والتحرير يُطبق كاختبار سريري أحادي الفقرة (Single-item Clinical Test)، إلا أنه أُخضع لتحليلات عاملية موسعة (Factor Analyses) عندما دُمج كعنصر أساسي في بطاريات قياس التوازن الشاملة مثل مقياس BESTest ومقياس Mini-BESTest.

أولاً: التحليل العام الاستكشافي والتوكيدي (EFA & CFA)

أظهرت نتائج التحليل العاملي التوكيدي (CFA) لبطاريات التوازن أن اختبار الدفع والتحرير يتشبع بصورة قوية وفريدة على عامل نقي ومستقل يُعرف بـ عامل التحكم الوضعي التفاعلي (Reactive Postural Control Factor).

• بلغ التشبع العاملي (Factor Loading) لفقرة اختبار الدفع والتحرير على عامل التوازن التفاعلي قيمة تتراوح بين 0.82 و0.89.
• أظهرت النماذج البنائية أن الاختبار يمثل الأداة الأقوى وزناً في المقياس للتعبير عن قدرة الاستجابة السريعة مقارنة بفقرات التوازن الجسري أو الوقوف على قدم واحدة.

ثانياً: تحليل راش وسلالم الاستجابة (Rasch Analysis)

أكبت تحليلات “راش” لنظرية الاستجابة للفقرة (Item Response Theory – IRT) أن درجات المقياس الخمس (0-4) تتدرج بشكل منطقي ومتناسق من حيث الصعوبة الكلينيكية. وأشارت نتائج ملاءمة النموذج (Model Fit Indices) إلى قيمة (Infit Mean Square) بين 0.85 و1.15، مما ينفي وجود أي تباين غير مفسر أو ضوضاء قياسية في السلم المدرج للاختبار.

10. أداة القياس والإجراءات (Instrument Protocol)

يتضمن بروتوكول تطبيق اختبار الدفع والتحرير معايير محددة ودقيقة لضمان سلامة المريض والحصول على درجات موثوقة:

• نوع الاختبار: اختبار أداء حركي سريري (Clinical Performance Test).
• نوع البيانات/المقياس: مقياس رتبي (Ordinal Scale) من 0 إلى 4.
• عدد الفقرات: فقرة واحدة مركزية (أو يتم تطبيقها للخلف، وتكرارها اتجاهياً حسب حاجة التشخيص).
• الفئات المستهدفة: مرضى باركنسون، التصلب المتعدد، الشلل الدماغي، الناجون من السكتات الدماغية، كبار السن المعرضين للسقوط.
• الفئة العمرية: من 18 سنة فما فوق (خاصة البالغين وكبار السن).
• المعدات المطلوبة: لا يتطلب أدوات معقدة؛ مساحة مسطحة غير منزلقة، ومختبر/فاحص مدرب.
• إجراءات التقديم (Administration Steps):
  • يقف المريض في وضعية الوقوف المنتصب، وقدميه بمستوى عرض الكتفين.
  • يقف الفاحص خلف المريض مباشرة متخذاً وضعية داعمة وآمنة (إحدى القدمين للخلف).
  • يُطلب من المريض أن يتكئ بجسمه كاملاً إلى الخلف مسنداً كتفيه على يدي الفاحص الموضعتين مستويتين تحت لوحي الكتف.
  • يستمر الاتكاء للخلف حتى ينتقل مركز ثقل المريض خارج حدود قدميه (تتجاوز كعبي القدمين).
  • يقوم الفاحص فجأة وبشكل غير متوقع بزيادة الدعم لحظياً ثم سحب يديه تماماً وبسرعة.
  • يُراقب الفاحص أداء المريض وتسجيل عدد الخطوات وجودتها، مع البقاء في حالة استعداه تامة لإمساك المريض في حال السقوط.
• قواعد التقدير والدرجات (Scoring Rules):
  • الدرجة 0 (طبيعي): يستعيد التوازن خطوة واحدة مستقلة وسريعة وذات كفاءة عالية.
  • الدرجة 1 (خفيف): يستعيد التوازن بـ 2 إلى 3 خطوات للخلف ولكنه يتدارك نفسه بشكل مستقل تماماً.
  • الدرجة 2 (متوسط): يتخذ أكثر من 3 خطوات (مثلاً 4 خطوات أو أكثر) للوراء، لكنه يفلح أخيرًا في استعادة التوازن بمفرده دون الحاجة للإمساك به.
  • الدرجة 3 (شديد): يتخذ خطوات للخلف ولكنه يفشل في استعادة التوازن، ويحتاج خطة مساعدة قطعية من الفاحص لإمساكه وتفادي السقوط.
  • الدرجة 4 (عجز تام): يسقط إلى الخلف مباشرة دون أي محاولة اتخاذ خطوة (غياب استجابة القدم)، أو يتطلب مساعدة فورية لمنع السقوط، أو لا يستطيع الوقوف دون دعم أساساً.

11. الأذونات والرسوم وسنة الاختبار (Permissions & Fee and Test Year)

• سنة النشر الأصلية: 2006 (Jacobs et al., 2006).
• الملكية الفكرية والتراخيص: الاختبار ملك فكري للمؤلفين (Jacobs, Horak et al.) وجامعة أوريغون للصحة والعلوم (OHSU).
• الرسوم الاستخدام: مجاني (Open Access) للاستخدام الكلينيكي الفردي والأغراض البحثية والأكاديمية غير التجارية. لا تتطلب ممارسة الاختبار دفع رسوم ترخيص سنوية.
• اشتراطات الاستخدام: يُشترط الإشارة المرجعية الدقيقة للنشر الأصلي (Jacobs et al., 2006) عند استخدام البروتوكول في الدراسات والأبحاث أو تضمينه في التقييمات المؤسسية.

12. المراجع (References)

• Jacobs, J. V., Horak, F. B., Van Tran, K., & Nutt, J. G. (2006). An alternative clinical test of postural stability: The Push-and-Release Test. Journal of Neurology, 253(11), 1404–1413. https://doi.org/10.1007/s00415-006-0224-x
• Horak, F. B., Wrisley, D. M., & Frank, J. (2009). The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance deficits. Physical Therapy, 89(5), 484–498. https://doi.org/10.2522/ptj.20080071
• Franchignoni, F., Horak, F., Godi, M., Nardone, A., & Giordano, A. (2010). Using Rasch analysis to refine the Mini-BESTest in people with Parkinson’s disease. Journal of Rehabilitation Medicine, 42(7), 602–609. https://doi.org/10.2340/16501977-0577
• Visser, M., Marinus, J., Bloem, B. R., Kisjes, H., van Hilten, J. J., & Stiggelbout, A. M. (2003). Clinical assessment of postural instability in Parkinson’s disease. Parkinsonism & Related Disorders, 9(4), 219–224. https://doi.org/10.1016/S1353-8020(02)00055-9
• Goetz, C. G., Tilley, B. C., Shaftman, S. R., Stebbins, G. T., Fahn, S., Martinez-Martin, P., … & Dubois, B. (2008). Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clinimetric testing results. Movement Disorders, 23(15), 2129–2170. https://doi.org/10.1002/mds.22340
• Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2017). Motor Control: Translating Research into Clinical Practice (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

13. فقرات المقياس وبروتوكول التطبيق (Items of the Scale)

فيما يلي نص التعليمات الرسمية لبروتوكول اختبار الدفع والتحرير (Push and Release Test) باللغة الأصلية (الإنجليزية) كما وردت في الوثائق المصدرية الأساسية دون أي تعديل: