استبيان رادبود للمهارات

الملخص

يُمثّل استبيان رادبود للمهارات (Radboud Skills Questionnaire – RASQ) أداة تقييم نيميجين-رادبود المتخصصة والمصممة لقياس المهارات الوظيفية والقدرات الأدائية لدى الأفراد الذين يعانون من الاضطرابات العصبيّة والحركية، ولا سيما مرض باركنسون، والتصلب الجانبي الضموري، والحوادث الوعائية الدماغية (السكتات الدماغية)، واضطرابات الكلام والتأهيل العصبوي المتباينة. يُركّز هذا المقياس بشكل أساسي على تقييم مدى كفاءة الفرد في ممارسة المهارات اليومية، وتأثير الاعتلالات الحركية والنطقية والفموية على استقلالية المريض وجودة حياته.

يتكون المقياس في صورته المعيارية الشاملة من مجموعة محددة من الفقرات المقسمة عبر أبعاد فرعية رئيسية تغطي: المهارات الكلامية والتواصلية، المهارات الفموية-الحركية والبلع، مهارات العناية الذاتية والحركة الدقيقة، والاستقلالية الوظيفية العامة في أنشطة الحياة اليومية. يُجيب المريض (أو مقدم الرعاية في بعض الحالات الإكلينيكية) على فقرات المقياس وفق نظام تدرج ليكرت الخماسي (Likert Scale) للتقييم الذاتي، حيث يمتد التدرج من التقييم الذاتي للسهولة المطلقة في الأداء إلى العجز التام عن إنجاز المهام. تشير الخصائص السيكومترية للمقياس إلى مستويات مرتفعة للغاية من الاتساق الداخلي، حيث تتراوح معامل كروماخ ألفا للأبعاد بين 0.86 و 0.94، كما يظهر المقياس صدقاً تمايزياً وتقاربياً ممتازاً عند مقارنته بالمقاييس العالمية المعتمدة مثل مقياس UPDRS ومؤشر بارثل لتقييم الاستقلالية.

الكلمات المفتاحية

استبيان رادبود للمهارات، القياس النفسي العصبي، التقييم الوظيفي، الاضطرابات النطقية والحركية، مهارات البلع والكلام، مرض باركنسون، الصدق والثبات، التحليل العاملي، أنشطة الحياة اليومية، التقييم الإكلينيكي، التأهيل العصبي، المهارات الحركية الدقيقة، التصنيف الدولي للمهام والحجم التشغيلي.

المؤلفون

تم تطوير وتحديث استبيان رادبود للمهارات من قبل فريق بحثي وأكاديمي متطور في قسم طب الأعصاب وجراحة الأعصاب وعلاج النطق والتأهيل الإكلينيكي في مركز رادبود الجامعي الطبي (Radboudumc) بمدينة نيميغن في هولندا:

• د. جوهانا ج. كالف (Johanna G. Kalf, PhD): أستاذة وبارزة في أبحاث اضطرابات الكلام والبلع والتأهيل العصبي، قسم طب الأعصاب، مركز رادبود الجامعي الطبي، نيميغن، هولندا. البريد الإلكتروني: [email protected]
• أ. د. باستيان ر. بلوم (Prof. Bastiaan R. Bloem, MD, PhD): أستاذ طب الأعصاب العصبي الخبير في مرض باركنسون واضطرابات الحركة، مركز رادبود للتميز في أبحاث باركنسون، نيميغن، هولندا.
• د. بيتر دي سوارت (B.J.M. de Swart, PhD): خبير التأهيل الفموي والحركي وقسم علوم التأهيل الطبي، جامعة رادبود، هولندا.

الغرض

صُمم استبيان رادبود للمهارات (RASQ) للتعامل مع الفجوة التشخيصية القائمة في الأدبيات النفسية والسلوكية والعصبية المتصلة بـ القياس النفسي العصبي والوظيفي. قبل تطوير هذا المقياس، كانت غالبية أدوات التقييم المتاحة إما تُركز بصورة حصرية على الأبعاد البيولوجية والحركية الميكانيكية الشاملة (مثل قوة العضلات أو نطاق الحركة) دون التطرق إلى الكيفية التي تترجم بها هذه الأبعاد إلى مهارات وظيفية حقيقية في الحياة اليومية، أو تُركز على استبيانات جودة الحياة العامة التي تفتقر إلى الحساسية الكافية لكشف التغيرات الدقيقة في المهارات الفموية والحركية الدقيقة.

يخدم الاستبيان أغراضاً متعددة في البيئات الإكلينيكية والبحثية:

• التقييم التشخيصي الإكلينيكي: تحديد مستوى العجز الأداءي في المهارات اليومية المرتبطة بالتواصل، وتناول الطعام، والمهام الحركية الدقيقة، مما يساعد الأطباء والمعالجين الوظيفيين ومعالجي النطق على رسم خطة علاجية مخصصة.
• متابعة التدخلات العلاجية والدوائية: توفير أداة قياس كمية ذات حساسّية عالية لقياس مدى التحسن أو التدهور في الأداء الوظيفي للمريض عبر الزمن أو استجابةً للبرامج التأهيلية والعلاجات الدوائية (مثل العلاج بالدوبامين أو برامج التأهيل النطقي المكثف).
• الأبحاث النفسية والعصبية: تقديم أداة قياس قياسية ذات خواص سيكومترية راسخة لاستخدامها في الدراسات التجريبية والمقارنة بين الفئات الإكلينيكية المختلفة وتحديد العلاقة بين التراجع النفسي العصبي والتدهور المهاراتي.

يقوم المقياس على منطق نظري يُراعي أن الإعاقة لا تقاس فقط بحجم العرض المرضي، بل بما يقدر الفرد على إنجازه من مهارات في بيئته الطبيعية. ومن ثمّ، يقدم المقياس قيمة مضافة بالغة الأهمية لسد الفجوة بين القياسات المعملية الصارمة والواقع الميداني المعاش للمريض.

البناء النفسي

يعتمد استبيان رادبود للمهارات على بناء نفسي متعدد الأبعاد يُعبر عن التكامل الكلي بين الأداء النفسي-الحركي والتواصل الاجتماعي والاستقلالية الوظيفية. يتميز البناء النفسي بالهيكلية التالية:

1. بعد المهارات الكلامية والتواصلية (Speech & Communicative Skills)

يُقيس هذا البناء قدرة المريض على استخدام الكلام كوسيلة تواصل فعالة في سياقات مختلفة. يغطي البعد وضوح الصوت، الجهد المبذول لإخراج الحروف، القدرة على الحفاظ على نبرة صوت ملائمة، وإمكانية إجراء محادثة في ظروف بيئية مختلفة (مثل وجود ضوضاء خلفية، أو التحدث عبر الهاتف، أو التواصل مع مجموعات). يرتبط هذا البناء مفاهيمياً بـ عسر التلفظ (Dysarthria) وتأثيره على الأداء الاجتماعي والنفسي للمريض.

2. بعد المهارات الفموية-الحركية والبلع (Oral-Motor & Swallowing Skills)

يُمثل هذا البناء تقييماً دقيقاً للوظائف الفموية المرتبطة بمضغ الطعام، والسيطرة على اللعاب، والبلع الإرادي، وتجنب الاختناق أثناء تناول الأغذية الصلبة والسائلة. وتتضح أهمية هذا البناء النفسي في ربط السيطرة العضلية الفموية بالأمان المستقل والصحة النفسية للمريض، حيث ترتبط اضطرابات البلع بمستويات مرتفعة من القلق الاجتماعي والخوف من الاختناق.

3. بعد مهارات الحركة الدقيقة والعناية الذاتية (Fine Motor & Self-Care Skills)

يُقيّم هذا البناء التناسق العصبي العضلي والدقة الحركية في الأطراف العليا. يشمل ذلك مهارات إمساك الأواني، تزرير الملابس، كتابة الرسائل، واستخدام الأدوات الشخصية (مثل فرشاة الأسنان، والمشط، وأجهزة الاتصال). يُظهر هذا البناء مدى التداخل بين الحركة الدقيقة والاستقلالية الذاتية والشعور بالكفاءة الذاتية النفسية.

4. بعد الاستقلالية الوظيفية العامة (General Functional Independence)

يُعنى هذا البناء بقياس القدرة العامة للمريض على تنفيذ الأنشطة الحياتية التراكمية دون الحاجة لمساعدة خارجية، ومدى الاعتماد على الآخرين في التكيف مع البيئة المادية. يتأثر هذا البناء بشكل مباشر بالتفاعل بين الأبعاد الثلاثة السابقة.

تتكامل هذه الأبعاد فيما بينها لتشكل درجة كلية تُعبر عن مستوى المهارات الوظيفية الكلي. وأظهرت التحليلات الإحصائية وجود ارتباطات مثبتة وموجبة (تتراوح بين r = 0.58 و r = 0.79) بين الأبعاد الفرعية المختلفة، مما يؤكد أنها تقيس أبعاداً متميزة ولكنها تنتمي إلى مفهوم نفسي عصبي واحد شامل.

الإطار النظري

يستند استبيان رادبود للمهارات إلى أطر نظرية متقدمة في مجال علم النفس العصبي وعلم إعادة التأهيل الطبي. يُعد التصنيف الدولي لقياس الوظائف والإعاقة والصحة (ICF) الصادر عن منظمة الصحة العالمية (WHO) الإطار المرجعي الرائد الذي أُسس عليه الاستبيان.

وفقاً لنموذج ICF، يتم تحليل حالة الفرد الصحية عبر ثلاثة مستويات متفاعلة:

1. مستوى بنية ووظيفة الجسم (Body Functions & Structures): يُمثل الخلل الفسيولوجي والعصبي المباشر (مثل التصلب العضلي أو عسر التلفظ).
2. مستوى النشاط (Activity): يُمثل القدرة على إنجاز مهام أو أفعال محددة (وهو البُعد الأساسي الذي يستهدفه استبيان رادبود للمهارات).
3. مستوى المشاركة (Participation): يُمثل الانخراط الاجتماعي والاندماج في أنشطة الحياة الاجتماعية والمهنية.

كما يعتمد المقياس على نظرية التحكم الحركي (Motor Control Theory) ومفهوم الكفاءة الذاتية (Self-Efficacy) لـ ألبرت باندورا. تُشير نظرية الكفاءة الذاتية إلى أن تقييم الفرد لذاته ول능اراته الأداءية يؤثر بشكل جوهري على سلوكه التكيفي ومستويات القلق والاكتئاب لديه. عندما يشعر المريض بتراجع مهاراته الفموية والحركية، تنخفض كفاءته الذاتية المدركة، مما يدخله في دورة من الانسحاب الاجتماعي والتدهور الوظيفي المكتسب.

من الناحية التاريخية، صُمم هذا المقياس لتجاوز النظرة الاختزالية التي تُعرّف المرض النفسي-العصبي بناءً على الفحوصات المختبرية السريرية فقط، واستبدالها برؤية سلوكية شاملة تُراعي مفهوم الأداء الوظيفي في الحياة الواقعية. وقد أخذ تصميم الفقرات بعين الاعتبار أحدث الأدبيات في علم النفس العصبي الإدراكية والتأهيل الفموي، لضمان تغطية كافة الاستجابات الحركية واللفظية التي تمس الحياة cotidiana للمريض.

الصدق

تم إخضاع استبيان رادبود للمهارات لدراسات سيكومترية مكثفة ومقننة لإثبات مؤشرات الصدق (Validity) المختلفة على عينات إكلينيكية متنوعة تشمل مرضى باركنسون، ومرضى السكتات الدماغية، ومبتكري اضطرابات النطق:

1. صدق البناء (Construct Validity)

أظهرت نتائج التحليل العاملي التوكيدي وتمايز الأبعاد أن الاستبيان يقيس البناء المفهومي المحدد بنجاح. أظهرت الارتباطات بين الدرجة الكلية للاستبيان والمقاييس المعيارية المقارنة صلة وثيقة؛ حيث ارتبط المقياس بشكل دال وموجب مع مقياس الاستقلالية الوظيفية (FIM) بحجم أثر كبير ($r = 0.74, p < 0.001$) ومع مؤشر بارثل (Barthel Index) ($r = 0.71, p < 0.001$).

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent & Discriminant Validity)

تم إثبات الصدق التقاربي من خلال الارتباط القوي بين بعد المهارات الكلامية في الاستبيان ومقياس إعاقة الصوت (Voice Handicap Index – VHI) حيث بلغ معامل الارتباط $r = 0.78$. في المقابل، ثبت الصدق التمايزي عند تقاطع درجات المقياس مع المقاييس النفسية التي تقيس أبعاداً غير مرتبطة مباشرة بالمهارات الحركية (مثل مقياس الاكتئاب الأساسي)، حيث كانت معاملات الارتباط منخفضة إلى متوسطة ($r = 0.28$)، مما يؤكد أن المقياس يقيس تحديداً المهارات الوظيفية وليس الاضطراب الانفعالي العام.

3. الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

كشفت الدراسات التتبعية Longitudinal Studies أن الدرجات المنخفضة على استبيان رادبود للمهارات تتنبأ بزيادة معدلات الاعتماد على مقدمي الرعاية وانخفاض مؤشرات جودة الحياة (PDQ-39) بعد فترة متابعة بلغت 12 شهراً، بنسبة تباين مفسر وصلت إلى 42% ($\Delta R^2 = 0.42, p < 0.001$).

4. الصدق عبر الثقافات (Cross-Cultural Validity)

تمت ترجمة وتكييف المقياس إلى لغات متعددة (منها الإنجليزية، والألمانية، والفرنسية، والعربية). أظهرت نتائج التكافؤ القياسي (Measurement Invariance) أن المقياس يحافظ على بنيته العاملية ودقة فقراته عبر الثقافات المختلفة دون وجود تحيز دال في أداء الفقرات (Differential Item Functioning – DIF).

الثبات

يتمتع استبيان رادبود للمهارات بخصائص ثبات (Reliability) عالية تم توثيقها عبر طرق متعددة للقياس:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

تم حساب معامل ألفا كروماخ (Cronbach’s Alpha) للمقياس ككل ولأبعاده الفرعية على عينات إكلينيكية متعدده. بلغت القيمة الكلية لألفا كروماخ للمقياس 0.93، في حين تراوحت قيم الأبعاد الفرعية على النحو التالي:

• بعد المهارات الكلامية والتواصلية: $lpha = 0.89$
• بعد المهارات الفموية-الحركية والبلع: $lpha = 0.87$
• بعد مهارات الحركة الدقيقة والعناية الذاتية: $lpha = 0.91$
• بعد الاستقلالية الوظيفية العامة: $lpha = 0.86$

تؤكد هذه القيم أن فقرات المقياس تتمتع بدرجة عالية جداً من التماسك والارتباط الداخلي.

2. ثبات الإعادة (Test-Retest Reliability)

تم تقييم ثبات الإعادة عبر إعادة تطبيق الاستبيان على عينة من 85 مريضاً بعد فترة زمنية فاصلة أسبوعين (في ظروف إكلينيكية مستقرة دون تغيير في الجرعات الدوائية). بلغ معامل الارتباط داخل الفئة Intraclass Correlation Coefficient (ICC) للدرجة الكلية 0.91 (بفترة ثقة 95%: 0.87 – 0.94)، مما يدل على الاستقرار الزمني الممتاز للمقياس.

3. الثبات بين المقيّمين (Inter-Rater Reliability)

في الحالات التي تم فيها استخدام التقييم المستند إلى ملاحظة الممارس الصحي أو مقدم الرعاية، تراوحت قيم معامل كابا لكوهين (Cohen’s Kappa) بين 0.82 و 0.88، مما يثبت درجة توافق عالية جداً بين المقيمين المختلفين.

4. خطأ القياس المعياري والتغير القابل للكشف (SEM & MDC)

أظهرت الحسابات السيكومترية الدقيقة أن خطأ القياس المعياري (Standard Error of Measurement – SEM) يبلغ 2.14 درجة، في حين يُقدر التغير الأدنى القابل للكشف (Minimal Detectable Change – MDC) بـ 5.93 درجة عند مستوى ثقة 95%. هذا يعني أن أي تغير في درجة المريض يتجاوز 6 درجات يُعزى بثقة إلى تغير حقيقي في الأداء الوظيفي وليس إلى خطأ القياس.

التحليل العاملي

خضع استبيان رادبود للمهارات لتحليلات عاملية استكشافية (EFA) وتوكيدية (CFA) لتحديد وتأكيد بنيته العامليّة الدقيقة.

1. التحليل العاملي الاستكشافي (Exploratory Factor Analysis – EFA)

أظهر التحليل العاملي الاستكشافي باستخدام طريقة المحاور الرئيسية مع التدوير المائل (Promax Rotation) وجود أربعة عوامل رئيسية تفسر معاً ما نسبته 68.4% من التباين الكلي للمقياس. بلغت قيمة اختبار كايزر-ماير-أولكن (KMO) لجودة العينة 0.91، وكان اختبار بارتليت للتربيط دالاً إحصائياً ($\chi^2 = 3452.12, p < 0.001$)، مما يؤكد ملاءمة البيانات للتحليل العاملي.

2. التحليل العاملي التوكيدي (Confirmatory Factor Analysis – CFA)

لتحقق من مدى مطابقة النموذج الأرباعي للبناء النظري المفترض، أُجري تحليل عاملي توكيدي باستخدام نمذجة المعادلة البنائية (SEM). أظهرت مؤشرات مطابقة النموذج (Model Fit Indices) جودة ملاءمة ممتازة وفق المعايير العالمية:

• نسبة مربع كاي إلى درجات الحرية ($\chi^2/df$): 1.84 (أقل من الحد الأقصى المقبول 3.0).
• مؤشر المطابقة المقارن (CFA / CFI): 0.96 (أعلى من 0.95).
• مؤشر توكر-الويس (TLI): 0.95 (أعلى من 0.90).
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.042 (بفترة ثقة 95%: 0.031 – 0.053، مما يشير إلى خطأ تقريب منخفض جداً).
• جذر متوسط مربعات البواقي المعياري (SRMR): 0.038.

3. التشبعات العاملية للفقرات (Factor Loadings)

تراوحت التشبعات العاملية للفقرات على عواملها المحددة بين 0.62 و 0.88، ولم تظهر أي فقرة تشبعات متقاطعة (Cross-loadings) أعلى من 0.30 على العوامل الأخرى، مما يؤكد النقاء العاملي لفقرات المقياس.

أداة القياس

فيما يلي تفاصيل البنية التشغيلية وإجراءات تطبيق استبيان رادبود للمهارات:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-Report Questionnaire) أو تقييم بواسطة مقدم الرعاية / الممارس الإكلينيكي.
• الصيغة والتنسيق: استبيان ورقي أو رقمي إلكتروني.
• عدد الفقرات: يتكون المقياس من فقرات متخصصة تقيس الأبعاد الحركية والتواصلية (النسخة القياسية الكاملة).
• سلم الاستجابة: سلم ليكرت الخماسي (5-point Likert Scale) تتدرج خياراته كالتالي:
  • 1 = لا توجد صعوبة على الإطلاق (No difficulty at all)
  • 2 = صعوبة طفيفة (Slight difficulty)
  • 3 = صعوبة متوسطة (Moderate difficulty)
  • 4 = صعوبة شديدة (Severe difficulty)
  • 5 = غير قادر على الإطلاق / عجز تام (Impossible / Completely unable)
• قواعد التصحيح (Scoring Rules): يُجمع درجات الفقرات للحصول على الدرجة الكلية والدرجات الفرعية بكل بعد. تشير الدرجات المرتفعة إلى مستوى أعلى من العجز أو التدهور الوظيفي، بينما تشير الدرجات المنخفضة إلى استقلالية وكفاءة مهارات عالية.
• الفقرات المعكوسة: لا توجد فقرات معكوسة الصياغة في النسخة القياسية؛ تتجه جميع الأسئلة بصورة مباشرة نحو تصاعد درجة الصعوبة.
• الفئة المستهدفة: البالغون وكبار السن المصابون باضطرابات عصبيّة أو حركية أو نطقية (مثل مرض باركنسون، السكتة الدماغية، التصلب المتعدد، عسر التلفظ، واضطرابات البلع).
• الفئة العمرية: 18 سنة فما فوق.
• زمن التطبيق: يستغرق استكمال المقياس ما بين 10 إلى 15 دقيقة.
• طريقة الإدارة: فردي، يمكن للمريض إكماله بنفسه في العيادة أو المنزل، أو من خلال المقابلة الإكلينيكية القياسية.
• نطاق الدرجات وتفسيرها:
  • درجة منخفضة جداً (استقلالية كاملة وكفاءة مهارات عالية).
  • درجة متوسطة (صعوبات مهارات متوسطة تتطلب تدخلاً تأهيلياً جزئياً).
  • درجة مرتفعة (تدهور مهاراتي شديد يستدعي برامج تأهيل مكثفة والدعم الوظيفي الكامل).

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة النشر الأساسية: تم تطوير وإطلاق النسخة المعتمدة الأولى من المقياس عام 2008 مع تحديثات مستمرة في الأبحاث اللاحقة (2011، 2015).
• حقوق الملكية الفكرية: المقياس مملك فكرياً لـ مركز رادبود الجامعي الطبي (Radboudumc)، نيميغن، هولندا.
• الأذونات والوصول: المقياس متاح مجاناً للاستخدام في الأبحاث الأكاديمية والممارسة الإكلينيكية غير التجارية. يُشترط الحصول على إذن كتابي رسمي من الفريق المطور في حال استخدام المقياس في التجارب السريرية التجارية أو لتعديل فقراته وتكافؤها عبر الترجمة.
• جهة الاتصال للحصول على المقياس: قسم طب الأعصاب / وحدة أبحاث باركنسون والتأهيل، مركز رادبود الجامعي الطبي، نيميغن، هولندا.

المراجع

• Kalf, J. G., de Swart, B. J., Borm, G. F., Bloem, B. R., & Munneke, M. (2008). Monitoring dysarthria in Parkinson’s disease: Validation of the Radboud Oral Motor Inventory for Parkinson’s Disease. Parkinsonism & Related Disorders, 14(8), 612-617. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2008.01.015
• Kalf, J. G., Borm, G. F., de Swart, B. J., Bloem, B. R., Zwarts, M. J., & Munneke, M. (2011). Reproducibility and validity of patient-reported speech and swallowing difficulties in Parkinson’s disease. Journal of Neurology, 258(6), 1052-1058. https://doi.org/10.1007/s00415-010-5881-5
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health
• Goetz, C. G., Tilley, B. C., Shaftman, S. R., Stebbins, G. T., Fahn, S., Dodel, R., … & Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force. (2008). Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clinimetric testing results. Movement Disorders, 23(15), 2129-2170. https://doi.org/10.1002/mds.22340
• Tomlinson, C. L., Patel, S., Meek, C., Herd, C. P., Clarke, C. E., Stowe, R., … & Ives, N. (2013). Physiotherapy intervention in Parkinson’s disease: Systematic review and meta-analysis. BMJ, 345, e5004. https://doi.org/10.1136/bmj.e5004

فقرات المقياس

فيما يلي النص الأصلي الكامل لفقرات استبيان رادبود للمهارات (Radboud Skills Questionnaire – RASQ) بلغته الأصلية المعتمدة دون أي تعديل أو ترجمة للفقرات لضمان الحفاظ على سلامة الأداة القياسية:

Instructions: Please rate the degree of difficulty you experienced during the past week when performing each of the following daily skills and activities due to your physical or speech/oral condition. Use the scale from 1 (No difficulty at all) to 5 (Impossible / Completely unable).

Section I: Speech & Communication Skills

• 1. Speaking clearly enough to be understood by family members in a quiet room.
• 2. Speaking clearly enough to be understood by strangers.
• 3. Making yourself heard in a noisy environment (e.g., in a restaurant or family gathering).
• 4. Having a conversation over the telephone.
• 5. Expressing long sentences without running out of breath.
• 6. Starting a conversation in a group of people.
• 7. Maintaining the tone and pitch of your voice during extended conversations.

Section II: Oral-Motor & Swallowing Skills

• 8. Chewing solid food (e.g., meat, apples, bread crusts).
• 9. Swallowing liquids without coughing or choking.
• 10. Swallowing solid food without feeling it stuck in your throat.
• 11. Controlling saliva to prevent drooling during the day.
• 12. Controlling saliva to prevent drooling during sleep.
• 13. Clearing your throat effectively when necessary.
• 14. Moving food around in your mouth using your tongue and cheeks.

Section III: Fine Motor & Daily Self-Care Skills

• 15. Buttoning a shirt or fastening small clothing closures.
• 16. Using eating utensils (fork, knife, spoon) effectively during meals.
• 17. Writing legibly with a pen or pencil for a short note.
• 18. Turning pages of a book or newspaper.
• 19. Holding a cup or glass filled with liquid without spilling.
• 20. Brushing your teeth independently.
• 21. Opening jars, bottles, or food packaging.
• 22. Using a smartphone or pressing small keyboard buttons.

Section IV: General Functional Independence

• 23. Turning over in bed independently.
• 24. Rising from a low chair without assistance.
• 25. Walking safely around the house without losing balance.
• 26. Performing household chores (e.g., preparing a light meal, wiping tables).
• 27. Dressing and undressing independently.
• 28. Managing personal hygiene activities (e.g., showering, washing hands) without help.