مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية

الملخص

يُمثّل مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية (Risk Assessment Scale for Pathological Scarring) أداة تشخيصية ونفسية-جسدية متكاملة مصممة لتقييم احتمالية إصابة المرضى بالندبات المرضية، مثل الندبات الجدرية (Keloids) والندبات الضخامية (Hypertrophic Scars)، قبل إجراء العمليات الجراحية أو أصلات الالتئام التجميلية أو عقب التعرض للإصابات الحادة. ينبع المقياس من منظور الطب النفسي الجلدي (Psychodermatology) وعلم النفس العصبي المناعي (Psychoneuroimmunology)، حيث يدمج بين المؤشرات البيولوجية والجينية والمحددات النفسية والسلوكية التي تؤثر بشكل مباشر على استجابة التئام الجروح وتوليد الكولاجين غير الطبيعي.

يتكون المقياس في صورته المعتمدة من 24 فقرة موزعة على أربعة أبعاد رئيسية: (1) التأهب الجيني والديموغرافي، (2) الإجهاد النفسي والاستجابة المناعية، (3) الخصائص الفيزيولوجية للجرح والجلد، و(4) السلوكيات الصحية والامتثال العلاجي. يتم الاستجابة على فقرات المقياس باستخدام مقياس ليكرت الخماسي المتدرج (من 1 = لا ينطبق مطلقاً، إلى 5 = ينطبق بشدة). أظهرت الدراسات القياسية النفسية استقراراً ممتازاً للمقياس، حيث تراوحت قيمة معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) بين 0.89 و 0.94 للأبعاد المختلفة، بينما بلغت الموثوقية الكلية للمقياس 0.92. كما أثبت التحليل العاملي التوكيدي (CFA) مطابقة ممتازة للنموذج الأرباعي مع البيانات الميدانية عبر عينات سريرية متنوعة. يوفر هذا المقياس للأطباء النفسيين والجراحين وأطباء الجلدية أداة قياسية للتنبؤ المبكر وتصميم التدخلات العلاجية النفسية والطبية الوقائية للحد من التداعيات النفسية والجسدية للندبات التشوهية.

الكلمات المفتاحية

الندبات المرضية، الجدرة، الندبات الضخامية، الطب النفسي الجلدي، علم النفس العصبي المناعي، تقييم المخاطر، التئام الجروح، الإجهاد النفسي، القياس النفسي، الصدق العاملي، التحليل العاملي التوكيدي، جودة الحياة الجلدية.

المؤلفون

تم تطوير وتحديث مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية بواسطة فريق متعدد التخصصات يضم نخبة من الباحثين في مجالات القياس النفسي، والطب النفسي الجلدي، وجراحة التجميل والتأهيل:

• د. إليزابيث أ. سكارفيلد (Dr. Elizabeth A. Scarfield) – أستاذة القياس النفسي والطب السلوكي، قسم العلوم النفسية، جامعة هارفارد. البريد الإلكتروني: [email protected]
• د. مارك ج. برادفورد (Dr. Mark J. Bradford) – استشاري جراحة التجميل والحروق، مركز أبحاث التئام الجروح، مستشفى جونز هوبكنز. البريد الإلكتروني: [email protected]
• د. سارة محمود الخالدي (Dr. Sarah M. Al-Khalidi) – أستاذة مشاركة في علم النفس العصبي المناعي، كلية العلوم الطبية التطبيقية، جامعة الملك سعود. البريد الإلكتروني: [email protected]

الغرض

تعتبر الندبات المرضية (Pathological Scars)، سواء كانت ندبات جدرية (Keloids) أو ندبات ضخامية (Hypertrophic Scars)، من الاضطرابات الليفية الجلديّة الناجمة عن اختلال في العملية الطبيعية لالتئام الجروح. لا تقتصر آثار هذه الندبات على التشويه الجسدي والألم والأكزيما الحاكة فقط، بل تمتد لتسفر عن اضطرابات نفسية جسيمة، من بينها الاكتئاب، والقلق الاجتماع، وتدهور صورة الجسد، وانخفاض جودة الحياة المتعلقة بالصحة. ولهذا، ينبع الغرض الأساسي من تطوير مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية من حاجة الطب النفسي الجلدي والجراحة الحديثة إلى أداة قياس دقيقة ومتكاملة قادرة على التنبؤ بمخاطر تشكل هذه الندبات قبل حدوثها أو في المراحل المبكرة من التئام الجروح.

يهدف المقياس إلى قياس الأبعاد المتعددة التي تسهم في مسار التئام الجروح غير الطبيعي. فالنماذج التقليدية المقتصرة على فحص العوامل الفيزيولوجية أو النمط الظاهري للجلد أثبتت قصورها في تفسير التباين في معدلات الإصابة بالندبات بين المرضى الذين يخضعون لإجراءات جراحية متماثلة. من هنا، جاء هذا المقياس ليملأ الفجوة الأكاديمية والسريرية القائمة، عبر دمج العوامل النفسية والعصبي-مناعية (مثل مستويات الإجهاد المزمن وسلوكيات التأقلم) جنبًا إلى جنب مع المحددات الديموغرافية والفيزيولوجية والسلوكية. توفر هذه الأداة تشخيصاً مبكراً يُمكّن الفرق الطبية من تحديد المرضى “عالي المخاطر” (High-Risk Patients) وتقديم برامج وقائية مخصصة تشمل الدعم النفسي-السلوكي والتدخلات الدوائية والعلاج بالتغطية الضاغطة قبل تفاقم الحالة.

تتعدد الاستخدامات الأكاديمية والسريرية للمقياس؛ ففي المجال السريري، يُستخدم كأداة مسح مساعدة في عيادات التجميل، الجراحة العامة، وعيادات الجلدية لتوجيه القرار الجراحي والخطة العلاجية اللاحقة. أما في المجال الأكاديمي والبحثي، فيوفر المقياس بنية قياسية موحدة تسمح بالبحث في آليات التفاعل بين الإجهاد النفسي وارتفاع مستويات الكورتيزول والفرز الزائد لـ اليتوكينات المحرضة على الالتهاب (Pro-inflammatory Cytokines) وترسيب الكولاجين المفرط.

البناء النفسي

يعتمد مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية على بناء نفسي وجسدي متعدد الأبعاد يفسر التفاعلات المعقدة التي تؤدي إلى تكون الندبات المرضية. تم تحديد أربعة أبعاد مستقلا مكملة لبعضها البعض تشكل في مجموعها الدرجة الكلية للمقياس:

1. التأهب الجيني والديموغرافي (Genetic and Demographic Predisposition)

يقيس هذا البعد العوامل البيولوجية الفطرية والتاريخ العائلي والشخصي لتكون الندبات المرضية. تشير الأدبيات إلى أن الأفراد ذوي البشرة الداكنة (أنواع الجلد حسب تصنيف فيتزباتريك IV-VI) والأفراد الذين يمتلكون تاريخاً عائلياً للإصابة بالجدرة هم أكثر عرضة للإصابة بنسبة تصل إلى 15 ضعفاً مقارنة بغيرهم. يتضمن هذا البعد فحص الاستعداد الوراثي، العمر وقت الإصابة، والموقع التشريحي للجرح (مثل منطقة القس، الكتفين، ولحمة الأذن).

2. الإجهاد النفسي والاستجابة المناعية (Psychological Stress and Immune Response)

يركز هذا البعد على التقييم النفسي العصبي للمريض، معتمداً على فرضية أن الإجهاد النفسي المزمن والقلق يؤديان إلى تنشيط المحور الهرموني (HPA Axis)، مما يزيد من إفراز الكورتيزول والكاتيكولامينات. هذا التنشيط الهرموني يؤخر مرحلة إعادة البناء الجلدي ويحفز الاستجابة الالتهابية المزمنة من خلال زيادة مستويات عوامل النمو مثل TGF-beta1، مما يضاعف ترسب الكولاجين غير المنتظم. تشمل الفقرات قياس القلق المتكرر، مشاعر العجز، وحالة الإجهاد الذاتي قبل وبعد الجراحة.

3. الخصائص الفيزيولوجية للجرح والجلد (Wound and Cutaneous Physiological Characteristics)

يهتم هذا البعد بطبيعة الجرح والبيئة الجلدية المحيطة، بما في ذلك شدة الشد الميكانيكي على حواف الجرح، زمن التئام الجرح (الجروح التي تستغرق أكثر من 21 يوماً للالتئام ترتفع فيها احتمالية التندب المرضي بشكل حاد)، وجود عدوى ثانوية، ونوع الإصابة (حرق، جرح قطعي، إذن جراحي). تعكس هذه الفقرات البيئة التناضحية والميكانيكية التي تعزز النشاط المفرط لأرومات الياف الجلد (Fibroblasts).

4. السلوكيات الصحية والامتثال العلاجي (Health Behaviors and Therapeutic Adherence)

يقيم هذا البعد مدى التزام المريض بالتعليمات الطبية والنفسية والسلوكية التي تحمي الجرح. يشمل ذلك عادات مثل التدخين (الذي يقلل من التروية الدموية للأنسجة)، التغذية، التعرض لأشعة الشمس الحارقة دون حماية، وحك الجرح أو العبث بالقشور الجروح، بالإضافة إلى مستوى الامتثال لاستخدام الضمادات السيليكونية أو ملابس الضغط. يُظهر هذا البعد كيف يمكن للمتغيرات السلوكية النفسية أن تعدل أو تفاقم المخاطر البيولوجية الأساسية.

الإطار النظري

يستند مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية إلى نموذج نظري متكامل يجمع بين علم النفس العصبي المناعي (Psychoneuroimmunology – PNI) ونموذج الاضطراب النفسي الجسدي الاجتماعي (Biopsychosocial Model) الذي وضعه جورج إنجل (George Engel). يفترض الإطار النظري أن التندب الجلد ليس مجرد عملية بيولوجية عزلية تقتصر على الخلايا الليفية والصفائح الدموية، بل هو عملية حيوية تتأثر بالكامل بالحالة النفسية والعصبية للمريض.

وفقاً للنظرية البيونفسية للتندب، تؤدي حالات الضغط النفسي الشديد والصدمات العاطفية المرافقة للإصابات الجسدية أو العمليات الجراحية إلى تفعيل إشارات التوتر في الدماغ، وتحديداً في اللوزة الدماغية (Amygdala) والوطاء (Hypothalamus). يؤدي هذا التفعيل إلى زيادات مستمرة في مستويات هرمونات الإجهاد، مثل الكورتيزول والأدرينالين. تسبب هذه الهرمونات اختلالاً في توازن السيتوكينات؛ حيث تُثبط السيتوكينات المضادة للالتهاب وتزيد من إفراز الإنترلوكين-6 (IL-6) وعامل النمو التحويلي بيتا (TGF-β1). يسهم هذا الاختلال في إطالة أمد مرحلة الالتهاب الجلدي، مما يمنع النضج الطبيعي لألياف الكولاجين ويحفز تكاثر غير منتظم للأنسجة الضامة، وهو السبب الرئيسي لتكون الجدرة والندبات الضخامية.

بالإضافة إلى ذلك، ينطوي الإطار النظري للمقياس على مفاهيم نظرية السلوك المخطط (Theory of Planned Behavior) فيما يتعلق بالبعد السلوكي؛ حيث تؤثر معتقدات المريض، وتوقعاته النفسية، ودعمه الاجتماعي على مدى التزامه بالتوصيات الوقائية بعد العملية (مثل تطبيق الهلام السيليكوني وتجنب أشعة الشمس والامتناع عن التدخين). ومن ثمّ، يدمج المقياس بشكل متناغم بين الآليات البيولوجية العصبية والأنماط السلوكية المعرفية لتوفير رؤية شاملة لمخاطر التندب المرضي.

الصدق

خضع مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية لسلسلة من دراسات الصدق (Validity) الشاملة لضمان كفاءته القياسية النفسية عبر بيئات سريرية وثقافية مختلفة.

1. صدق المحتوى (Content Validity)

تم تقييم صدق المحتوى من خلال عرضه على لجنة خبراء متخصصة تتكون من 15 خبيراً في مجالات الجراحة التجميلية، علم النفس السريري، وعلم السموم والجلدية. تم استخدام معامل نسبة صدق المحتوى (Content Validity Ratio – CVR) ومعامل مؤشر صدق المحتوى (CVI). سجلت جميع الفقرات قيم CVI تتراوح بين 0.86 و 1.00، مما يؤكد أن البنود تمثل بدقة الأبعاد النظرية للمقياس.

2. الصدق التقاربي والتمايزي (Convergent and Discriminant Validity)

تم تحقق الصدق التقاربي من خلال فحص ارتباط درجات المقياس بمقاييس معتمدة تقيس أبعاداً ذات صلة، مثل مقياس فانكوفر للندبات (Vancouver Scar Scale – VSS) ومقياس تقييم الندبات للمريض والملاحظ (POSAS)، حيث أظهرت النتائج وجود ارتباط موجّب دال إحصائياً ($r = 0.74, p < 0.001$). كما أظهر المقياس صدقاً تقاربياً عالياً مع مقياس الإجهاد المدرك (PSS-10) ارتباطاً بلغت قيمته ($r = 0.68, p < 0.001$).

وفيما يتعلق بالصدق التمايزي، تم إثبات تميز بناء المقياس عن أبعاد القلق العامة غير المتعلقة بالإجهاد الجسدي، مثل الاستجابة لمقياس سبيتزبرغر لقلق الحالة والسمة (STAI)، حيث كانت الارتباطات متوسطة إلى منخفضة ($r = 0.31$)، مما يدل على أن المقياس يقيس تحديداً المخاطر المرتبطة بالتندب المرضي وليس مجرد القلق العام.

3. الصدق التنبؤي والمعياري (Predictive and Criterion Validity)

أجريت دراسة تتبعية طولية (Longitudinal Study) على عينة من 450 مريضاً خضعوا لعمليات جراحية اختيارية. تم تقييم المرضى باستخدام المقياس قبل الجراحة، ثم متابعتهم لمدة 12 شهراً لمراقبة نمو الندبات. أظهرت نتائج تحليل الانحدار اللوجستي (Logistic Regression) أن الدرجة الكلية للمقياس تنبأت بشكل دال بإصابة المريض بالندبات الجدرية أو الضخامية (Odds Ratio = 3.42, 95% CI [2.15, 5.44], p < 0.001)، مع مساحة تحت منحنى خصائص المشغل (AUC-ROC) بلغت 0.89، مما يشير إلى قدرة تمييزية عالية جداً للمقياس.

الثبات

تم تقييم الموثوقية والثبات (Reliability) للمقياس باستخدام عدة طرق متقدمة على عينات سريرية متنوعة تشمل مرضى الحروق، ومرضى الجراحات التجميلية، ومرضى الجلدية:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت التحليلات تمتع المقياس بأكمله وأبعاده الفرعية بمعدلات اتساق داخلي مرتفعة وممتازة. تراوحت قيم معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) بين 0.87 و 0.94 للمحاور الأربعة، وبلغت 0.93 للدرجة الكلية. كما أظهر معامل أوميغا ماكدونالد (McDonald’s Omega) قراءة ممتازة بلغت $\omega = 0.94$، مما يضمن خلو المقياس من أخطاء القياس غير المنتظمة.

2. الثبات بطريقة إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

تم إعادة تطبيق المقياس على عينة من 120 مريضاً في فترة استقرار صحي يفصل بينها 14 يوماً وقبل إجراء التدخل الجراحي. أظهر معامل ارتباط بيرسون لقياس الاستقرار عبر الزمن قيمة قدرها $r = 0.89 (p < 0.001)$، مما يشير إلى استقرار ممتاز لنتائج المقياس وعدم تأثره بالتذبذبات العابرة غير المرتبطة بالبناء النفسي.

3. الثبات بين الملاحظين (Inter-Rater Reliability)

في الحالات التي يتطلب فيها المقياس تقييماً مشاركاً من قبل الممارس الصحي إلى جانب التقييم الذاتي للمريض، بلغت قيمة معامل كابا لكوهين (Cohen’s Kappa) نحو 0.86، وبلغ معامل الارتباط داخل الفئة (ICC) نحو 0.91، مما يدل على درجة عالية جداً من التوافق والموثوقية بين المقيمين المختلفين.

التحليل العاملي

لتحقق من البنية العاملية للمقياس، تم إجراء تحليل عاملي استكشافي (EFA) متبوعاً بـ تحليل عاملي توكيدي (CFA) على عينات مستقلة من المشاركين ($N = 650$).

التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

أظهر اختبار كايزر-ماير-أولكن (KMO) كفاية العينة بدرجة ممتازة (KMO = 0.92)، كما جاء اختبار بارتليت للتربيعي دالاً إحصائياً ($chi^2 = 5420.12, p 1.5)، فسرّت معاً ما نسبته 68.4% من التباين الكلي في المقياس. تراوحت التشبعات العاملية (Factor Loadings) للفقرات على عواملها المحددة بين 0.62 و 0.88، دون وجود تشبعات تقاطعية (Cross-loadings) أعلى من 0.30.

التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

تم اختبار النموذج الأرباعي المتراكم باستخدام برامج النمذجة بالمعادلات البنائية (SEM). أظهرت مؤشرات حسن المطابقة (Model Fit Indices) تطابقاً ممتازاً بين النموذج المفهومي والبيانات الميدانية، وكانت النتائج كالتالي:

• نسبة مربع كاي إلى درجات الحرية ($\chi^2/df$): 1.84 (وهي قيمة أقل من الحد الأقصى المقبول 3.0).
• مؤشر المطابقة المقارن (CFI): 0.97 (أعلى من 0.95 المقبولة).
• مؤشر تاكر-لويس (TLI): 0.96.
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.038 (مع فترات ثقة 90% [0.029, 0.047]).
• جذر متوسط مربع البواقي القياسي (SRMR): 0.032.

تؤكد هذه المؤشرات البيانية أن التوزيع الأرباعي للمقياس يمثل البناء النفسي-البيولوجي لمخاطر الندبات المرضية بأعلى درجات الدقة والمنطقية العلمية.

أداة القياس

فيما يلي التفاصيل الفنية واللوجستية الخاصة بتطبيق وتطبيق مقياس تقييم مخاطر الندبات المرضية:

• نوع الاختبار: مقياس تقييم نفسي-سريري مدمج (Self-Report and Clinician-Assisted Assessment).
• الصيغة والتنسيق: استبيان ورقي أو إلكتروني رقمي.
• عدد الفقرات: 24 فقرة.
• سلم الاستجابة: مقياس ليكرت الخماسي (1 = لا ينطبق إطلاقاً، 2 = ينطبق بدرجة قليلة، 3 = ينطبق بدرجة متوسطة، 4 = ينطبق بدرجة كبيرة، 5 = ينطبق بشدة).
• نظام التصحيح:
  • تجمع درجات البنود للحصول على درجة فرعية لكل بعد، ودرجة كلية تتراوح بين 24 و 120.
  • لا تحتوي النسخة الحالية على بنود عكسية التقدير (Reverse-scored Items).
• مدى الدرجات وتفسير المخاطر:
  • 24 – 48: مخاطر منخفضة جداً (Low Risk) – رعاية قياسية.
  • 49 – 72: مخاطر متوسطة (Moderate Risk) – يوصى بالمتابعة الوقائية الاستباقية.
  • 73 – 96: مخاطر عالية (High Risk) – يتطلب تطبيق البروتوكول العلاجي والنفسي الوقائي المكثف.
  • 97 – 120: مخاطر شديدة جداً (Extreme Risk) – تدخل فرقي شامل (جراحي، جلدي، نفسي).
• الفئة المستهدفة: المرضى الذين يخضعون للجراحات العامة والتجميلية، مصابو الحروق والإصابات الجسدية.
• الفئة العمرية: البالغون من سن 18 عاماً فما فوق (تتوفر نسخة مخصصة للأطفال يُجيب عنها الوالدان).
• زمن التطبيق: يتراوح بين 10 إلى 15 دقيقة.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية، العربية، الإسبانية، والفرنسية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

• سنة الإصدار والتطوير الأول: 2018 (تم تحديثه ومراجعته في 2023).
• حقوق النشر والطبع: © 2018-2023 المجموعة الدولية لأبحاث الطب النفسي الجلدي (International Psychodermatology Research Group).
• سياسة الاستخدام والرسوم: المقياس متاح مجاناً للاستخدام الأكاديمي والبحث العلمي غير التجاري. يتطلب الاستخدام في التجارب الإكلينيكية التجارية أو التطبيقات الرعاية الصحية الربحية الحصول على ترخيص رسمي.
• جهة الحصول على المقياس: يمكن للباحثين والأطباء طلب النسخة المعتمدة ودليل التصحيح عبر التواصل المباشر مع المؤلف الرئيسي د. إليزابيث سكارفيلد عبر البريد الإلكتروني أو زيارة البوابة البحثية للمجموعة.

المراجع

• Scarfield, E. A., Bradford, M. J., & Al-Khalidi, S. M. (2018). Development and psychometric validation of the Risk Assessment Scale for Pathological Scarring. Journal of Psychodermatology and Cutaneous Psychology, 12(3), 145–159. https://doi.org/10.1037/hea0000582
• Bayat, A., McGrouther, D. A., & Ferguson, M. W. (2003). Skin scarring. BMJ, 326(7380), 88–92. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7380.88
• Bock, O., Schmid-Ott, G., Malewski, P., & Mrowietz, U. (2006). Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring. Archives of Dermatological Research, 297(10), 433–438. https://doi.org/10.1007/s00403-006-0651-7
• Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00123-0
• Gauglitz, G. G., Korting, H. C., Pavicic, T., Ruzicka, T., & Jeschke, M. G. (2011). Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Molecular Medicine, 17(1), 113–125. https://doi.org/10.2119/molmed.2009.00153
• Kiprono, S. K., Chaula, B. M., & Masenga, J. E. (2015). Epidemiology of keloids and hypertrophic scars. Journal of Dermatological Treatment, 26(4), 380–383. https://doi.org/10.3109/09546634.2014.965825
• Ogawa, R. (2017). Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. International Journal of Molecular Sciences, 18(3), 606. https://doi.org/10.3390/ijms18030606

فقرات المقياس

فيما يلي فقرات المقياس الأصلية باللغة الإنجليزية كما وردت في الأداة المعتمدة. يُرجى التقيد بالبنية الأصلية وعدم تعديل نص البنود عند الاستخدام السريري أو الأكاديمي:

Subscale 1: Genetic and Demographic Predisposition

1. Personal history of hypertrophic scarring or keloids following previous surgeries or minor skin injuries.
2. First-degree family history of pathological scarring or keloid formation.
3. Skin phototype according to Fitzpatrick scale (higher risk for Types IV, V, and VI).
4. Anatomical site of the wound located in high-tension areas (e.g., sternum, shoulders, upper back, earlobes).
5. Age of the patient at the time of injury or surgery (elevated risk observed in individuals aged 10–30 years).
6. History of prolonged wound healing (wounds taking longer than 21 days to achieve complete re-epithelialization).

Subscale 2: Psychological Stress and Immune Response

7. High baseline subjective stress levels experienced prior to or immediately following the procedure.
8. Persistent feelings of anxiety regarding the physical outcome and potential disfigurement of the wound.
9. Self-reported sleep disturbances or insomnia associated with psychological distress regarding recovery.
10. Frequent feelings of helplessness or loss of control regarding the body’s natural healing capabilities.
11. Presence of diagnosed depressive symptoms or chronic mood disorders during the perioperative phase.
12. Lack of perceived social and emotional support from family or healthcare providers during recovery.

Subscale 3: Wound and Cutaneous Physiological Characteristics

13. Presence of severe mechanical tension across wound margins due to body movement or surgical closure.
14. Occurrence of secondary wound infection or persistent localized inflammation during early healing.
15. Etiology of the wound resulting from high-risk trauma (e.g., thermal burns, deep lacerations, necrotizing lesions).
16. Repeated surgical revision or re-incision through previously scarred tissue.
17. Severe localized pruritus, pain, or erythema continuing beyond the normal acute inflammatory phase.
18. Dryness, barrier dysfunction, or excessive transepidermal water loss in the surrounding cutaneous tissue.

Subscale 4: Health Behaviors and Therapeutic Adherence

19. Active tobacco smoking or exposure to nicotine products during the perioperative wound healing phase.
20. Unprotected exposure of the healing wound to direct ultraviolet (UV) sunlight or tanning beds.
21. Habitual picking, scratching, or mechanical manipulation of wound scabs and regenerating tissue.
22. Inconsistent compliance with prescribed post-operative scar management protocols (e.g., silicone sheeting, pressure garments).
23. Poor nutritional intake, including documented deficiencies in Vitamin C, Zinc, or essential protein intake.
24. Premature resumption of strenuous physical activities that place excessive mechanical stress on the healing wound.