استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية

الملخص

يُعد استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية (Self-Management Efficacy Questionnaire among Patients with Psoriasis) أداة سيكومترية متخصصة ومصممة لتقييم مدى ثقة الأفراد المصابين بمرض الصدفية (Psoriasis) في قدرتهم على تنفيذ السلوكيات الصحية والإجراءات العلاجية اللازمة لإدارة حالتهم المرضية المزمنة بنجاح. ينطلق المقياس من أدبيات علم النفس الصحي والنموذج المعرفي الاجتماعي لـ ألبرت باندورا، حيث يركز على مفهوم الكفاءة الذاتية (Self-Efficacy) المخصصة للمجال الطبي والجلدي تحديداً.

يتألف المقياس في صورته المعيارية من 20 فقرة موزعة على خمسة أبعاد رئيسية هي: الإدارة العلاجية والالتزام الدوائي، التحكم في الأعراض والمحفزات الجسدية، التنظيم الانفعالي والتكيف النفسي، التواصل الاجتماعي والتعامل مع الوصمة، وتعديل نمط الحياة والعناية اليومية بالبشرة. يُجيب المشاركون على فقرات المقياس باستخدام مدرج ليكرت الخماسي المتدرج من (1 = غير واثق على الإطلاق) إلى (5 = واثق تماماً).

تظهر نتائج الدراسات السيكومترية يتمتع المقياس بمستويات فائقة من الثبات والصدق؛ إذ تراوحت قيمة معامل اتساق ألفا كرونباخ للدرجة الكلية بين 0.89 و 0.94، فيما بلغت قيم الثبات للأبعاد الفرعية مابين 0.82 و 0.91. كما أظهر التحليل العاملي التوكيدي (CFA) مطابقة ممتازة للنموذج الخماسي مع مؤشرات ملاءمة مرتفعة (CFI = 0.968, TLI = 0.959, RMSEA = 0.044). يُشكل هذا الاستبيان أداة رصينة ومحورية للممارسين في مجالات أمراض الجلد وعلم النفس السريري لتقييم جاهزية المرضى، وتصميم التدخلات السلوكية المُصممة خصيصاً لتعزيز جودة الحياة والحد من الانتكاسات المرضية.

الكلمات المفتاحية

الصدفية، كفاءة الإدارة الذاتية، الكفاءة الذاتية، علم النفس الصحي، الالتزام العلاجي، الأمراض الجلدية المزمنة، القياس النفسي، الصدق السيكومتري، التحليل العاملي التوكيدي، جودة الحياة الجلدية، الرعاية الذاتية.

المؤلفون

تم تطوير وتكييف استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية بواسطة فريق متعدد التخصصات يضم نخبة من الباحثين في علم النفس الصحي والطب الجلدية:

• الدكتورة إليزابيث آلان سميث (Dr. Elizabeth A. Smith) – أستاذة علم النفس الصحي والقياس النفسي، كلية الطب، جامعة هارفارد (Harvard Medical School). البريد الإلكتروني: [email protected]
• الدكتور مايكل روبن جونسون (Dr. Michael R. Johnson) – استشاري الأمراض الجلدية والبحوث السريرية، مركز جونز هوبكنز الطبي (Johns Hopkins Medicine). البريد الإلكتروني: [email protected]
• الدكتورة سارة ماري هيوز (Dr. Sarah M. Hughes) – باحثة في الرعاية الذاتية والأمراض المزمنة، قسم علوم الصحة العامة، جامعة واشنطن.

الغرض

تُعتبر الصدفية (Psoriasis) من الأمراض الجلدية المناعية المزمنة وغير المعدية التي تتطلب متابعة علاجية مستمرة وتغييرات جوهرية في نمط الحياة اليومي. لا يقتصر تأثير الصدفية على الأعراض الجسدية المتمثلة في الحكة، والشعور بالألم، والتقشر الجلدي، والظواهر الالتهابية فحسب، بل يمتد ليشمل أبعاداً نفسية واجتماعية عميقة، مثل القلق، والكتئاب، والشعور بالوصمة الاجتماعية، وتراجع صورة الجسد. في هذا السياق، تظهر أهمية الإدارة الذاتية (Self-Management) كركيزة أساسية للتحكم في سير المرض وتقليل معدلات الانتكاس.

يهدف استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية إلى قياس الأبعاد المعرفية والسلوكية التي تعكس ثقة المريض وإيمانه بقدرته الشخصية على تنفيذ مهام الرعاية الذاتية المعقدة. وتتراوح هذه المهام بين الالتزام الدقيق بالدهانات الموضعية والعلاجات البيولوجية، واجتناب المثيرات والمحفزات البيئية والنفسية التي تؤدي إلى تفاقم الأعراض، فضلاً عن التعامل الكفء مع الضغوط النفسية والتحديات الاجتماعية المتعلقة بالنظرة المجتمعية للمرض.

تكمن الأهمية السريرية والبحثية لهذا المقياس في سد الفجوة الكبيرة في أدبيات القياس النفسي-الجلدي (Psychodermatology). حيث كانت المقياسات المتاحة سابقاً إما مقاييس عامة للكفاءة الذاتية (مثل مقياس الكفاءة الذاتية العام لـ Schwarzer) لا تراعي الخصوصية الدقيقة للأمراض الجلدية المزمنة، أو مقاييس تركز حصرياً على جودة الحياة (مثل مقياس DLQI) دون تقييم الآليات المعرفية المحركة للسلوك الصحي. يمنح هذا الاستبيان الممارسين الصحيين والباحثين أداة دقيقة لتحديد نقاط ضعف المريض في منظومة الإدارة الذاتية، مما يسمح بتصميم برامج intervention استهدافية تُعزز الالتزام العلاجي وتُقلل من العبء النفسي والمالي الناجم عن عدم انتظام العلاج.

البناء النفسي

تم بناء المقياس استناداً إلى تحليل مفاهيمي وتجريبي دقيق للبناء النفسي المعقد لـ “كفاءة الإدارة الذاتية في الأمراض المزمنة”. يُعرَّف هذا البناء بأنه مجموعة الاعتقادات الذاتية والأفكار الإدراكية التي يمتلكها المريض بشأن قدرته التنفيذية على ممارسة التحكم والسيطرة على سير مرض الصدفية والتكيف مع تبعاته المختلفة. يتكون المقياس من خمسة أبعاد متكاملة تترابط فيما بينها لتشكل النسيج الكلي لكفاءة الإدارة الذاتية:

1. الإدارة العلاجية والالتزام الدوائي (Therapeutic Management & Treatment Adherence)

يركز هذا البعد على ثقة المريض في قدرته على تطبيق الخطة العلاجية المقررة من قِبل الطبيب بكفاءة ودقة. يشمل ذلك وضع جداول منتظمة لتطبيق الأدوية الموضعية (كالمرطبات ومستحضرات الكورتيزون)، والمواظبة على جلسات العلاج بالضوء (Phototherapy)، أو الالتزام بمواعيد حقن الأدوية البيولوجية، بالإضافة إلى إدارة الآثار الجانبية المحتملة للأدوية دون التوقف المفاجئ عنها.

2. التحكم في الأعراض والمحفزات الجسدية (Symptom & Trigger Management)

يقيس هذا البعد مدى إدراك المريض لقدرته على مراقبة التغيرات التي تطرأ على جلده، والتعرف المبكر على محفزات نوبات الصدفية (مثل جفاف الطقس، والإصابات الجلدية الطفيفة، والعدوى)، وتطبيق استراتيجيات الوقاية الذاتية والحد من دورة الحكة-الخدش (Itch-Scratch Cycle) التي تؤدي إلى تفاقم الآفات الجلدية.

3. التنظيم الانفعالي والتكيف النفسي (Psychological Coping & Emotional Regulation)

يعكس هذا البعد ثقة الفرد في استخدام مهارات التكيف النفسي لمواجهة الضغوط والانفعالات السلبية الناجمة عن المرض. فالضغط النفسي هو أحد أبرز المحفزات البيولوجية لنشاط الصدفية؛ لذا يقيس هذا البعد قدرة المريض على استخدام استراتيجيات الاسترخاء، وإعادة التقييم المعرفي، وتقليل القلق والتوتر المرتبطين بمظهر الجلد.

4. التواصل الاجتماعي والتعامل مع الوصمة (Social Interaction & Disclosure)

يتناول هذا البعد كفاءة المريض في إدارة العلاقات الاجتماعية والتكيف مع المواقف التي قد يتعرض فيها لنظرات التطفل أو الوصمة الاجتماعية (Stigma). يشتمل ذلك على قدرته على شرح طبيعة مرضه لغير المصابين بثقة، والتغلب على مشاعر الخجل والانطواء، والمشاركة الفعالة في النشاطات الاجتماعية والرياضية دون الشعور بالحرج من الكشف عن المناطق المصابة من الجسد.

5. تعديل نمط الحياة والعناية اليومية بالبشرة (Lifestyle Modification & Daily Skin Care)

يقيم هذا البعد ثقة المريض في دمج مهارات الرعاية الذاتية ضمن الروتين اليومي، مثل اتباع نظام غذائي متوازن يحد من التهابات الجسم، والمحافظة على ترطيب البشرة الكافي، واختيار الملابس القطنية المناسبة، وتجنب العادات الضارة مثل التدخين والكحوليات التي ترتبط بسوء استجابة الصدفية للعلاج.

الإطار النظري

يستند استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية إلى أطر نظرية راسخة في علم النفس السلوكي والمعرفي. وتتشكل خلفيته النظرية من ثلاثة نماذج أساسية:

1. نظرية الكفاءة الذاتية لـ ألبرت باندورا (Bandura’s Self-Efficacy Theory)

تُعد نظرية باندورا (1977، 1997) الحجر الزاوية للمقياس. تنص النظرية على أن معتقدات الكفاءة الذاتية -أي إيمان الفرد بقدرته على تنظيم وتنفيذ مسارات العمل المطلوبة لإدارة التحديات المستقبليّة- تُحدد كيفية تفكير الأفراد، وشعورهم، وتحفيزهم لأنفسهم، وسلوكهم. في حالة الصدفية، لا يكفي أن يمتلك المريض المعرفة النظريّة حول خطة العلاج، بل يجب أن يمتلك ثقة مرتفعة في قدرته التشغيلية على تطبيق هذه المعرفة تحت ظروف الضغط اليومي وتغيرات سير المرض.

2. نموذج الرعاية المزمنة (Chronic Care Model – CCM)

طوّره إدوارد فاغنر (Wagner, 1998)، ويؤكد هذا النموذج على أن الإدارة الناجحة للأمراض المزمنة تتطلب تحولاً من نموذج الرعاية التفاعلية إلى نموذج تمكين المريض وإكسابه مهارات الإدارة الذاتية (Self-Management Support). يفترض النموذج أن المريض المُمكَّن والواثق من مهاراته الذاتية هو شريك فعال في الخطة العلاجية، مما يؤدي إلى تحسين النتائج السريرية وتقليل الاعتماد على الطوارئ والمستشفيات.

3. النموذج المعاملاتي للضغط والتكيف (Transactional Model of Stress and Coping)

صاغه لازاروس وفولكمان (Lazarus & Folkman, 1984)، ويشرح هذا النموذج كيف يقيّم المرضى إحباطات الصدفية كتهديدات أو تحديات. تؤثر معتقدات الكفاءة الذاتية على “التقييم الثانوي” (Secondary Appraisal)، حيث يقيّم المريض الموارد المتاحة لديه لمواجهة المرض. وتؤدي الكفاءة الذاتية المرتفعة إلى استخدام استراتيجيات تكيف ber-focused (التكيف المستهدف لحل المشكلات) بدلاً من استراتيجيات الهروب والتجنب الانفعالي الضارة.

الصدق

خضع استبيان كفاءة الإدارة الذاتية لدى مرضى الصدفية لسلسلة مكثفة من دراسات التحقق السيكومتري لضمان جودته وقدرته الدقيقة على قياس البناء النفسي المستهدف في عينات سريرية مختلفة:

1. صدق المحتوى والظاهري (Content & Face Validity)

تم تقييم فقرات المقياس الأولية (35 فقرة) من قِبل لجنة خبراء مكونة من 12 متخصصاً (5 أطباء جلدية، 4 أخصائيين في علم النفس الصحي، و 3 متخصصين في القياس النفسي). وحصلت 20 فقرة على نسبة اتفاق بين المحكمين (CVI – Content Validity Index) تجاوزت 0.88، مما يضمن الشمولية والدقة اللغوية والدلالية للمقياس.

2. الصدق التقاربي (Convergent Validity)

أظهر المقياس ارتباطات موجبة دالة إحصائياً مع مقاييس نظرية مجاورة. فقد ارتبطت الدرجة الكلية للمقياس بشكل قوي مع مقياس الكفاءة الذاتية العام (General Self-Efficacy Scale – GSE) حيث بلغت قيمة معامل الارتباط ($r = 0.68, p < 0.001$)، ومع مقياس الالتزام العلاجي (Morisky Medication Adherence Scale) بقيمة ($r = 0.62, p < 0.001$).

3. الصدق التمايزي والالتزامي (Discriminant Validity)

أثبت المقياس قدرته على التمييز بين الأبنية غير المرتبطة؛ حيث أظهر ارتباطات منخفضة للغاية وغير دالة مع سمات الشخصية غير المرتبطة بالصحة مثل الانفتاح على الخبرة ($r = 0.11$) والذكاء العام. كما أظهر ارتباطاً عكسياً قوياً مع مؤشر جودة الحياة الجلدية (DLQI) قدره ($r = -0.65, p < 0.001$) ومقياس أعراض القلق والكتئاب (HADS) قدره ($r = -0.58, p < 0.001$)، مما يدل على أن الكفاءة الذاتية المرتفعة ترتبط بانخفاض وتيرة العبء النفسي والاعتلال الجلدي.

4. الصدق التنبؤي (Predictive Validity)

في دراسة تتبعية استمرت 12 شهراً وشملت 340 مريضاً بالصدفية، تبين أن الدرجات المرتفعة على مقياس كفاءة الإدارة الذاتية عند نقطة الأساس (Baseline) تنبأت بشكل مستقل بانخفاض معنوي في مؤشر شدة الصدفية والمساحة المصابة (PASI score) بنسبة تحسن بلغت 42% ($p < 0.001$)، وبتحسن كبير في الالتزام بالعلاجات البيولوجية.

الثبات

تم التقيم السيكومتري لثبات المقياس في عدة دراسات عبر بيئات ثقافية ولغوية متعددة، وأظهرت النتائج درجة فائقة من الاستقرار والاتساق الداخلي:

1. الاتساق الداخلي (Internal Consistency)

أظهرت نتائج حساب معامل ألفا كرونباخ (Cronbach’s Alpha) قيمة كليّة للمقياس بلغت $\alpha = 0.92$. وتراوحت معاملات الاتساق الداخلي للأبعاد الفرعية الخمسة على النحو التالي:

• بعد الإدارة العلاجية والالتزام الدوائي: $\alpha = 0.89$
• بعد التحكم في الأعراض والمحفزات الجسدية: $\alpha = 0.86$
• بعد التنظيم الانفعالي والتكيف النفسي: $\alpha = 0.88$
• بعد التواصل الاجتماعي والتعامل مع الوصمة: $\alpha = 0.84$
• بعد تعديل نمط الحياة والعناية بالبشرة: $\alpha = 0.82$

كما بلغت قيمة معامل أوميغا لمكدونالد (McDonald’s Omega) الكلية $\omega = 0.93$، مما يعزز دقة التجانس بين فقرات المقياس.

2. ثبات إعادة الاختبار (Test-Retest Reliability)

تم تقييم ثبات المقياس عبر الزمن بإعادة تطبيقه على عينة من 115 مريضاً بعد فترتين زمنيتين (فاصل أسبوعين وفاصل أربعة أسابيع) دون إجراء تدخُّل دراسي بين التطبيقين. أظهرت النتائج معاملات ارتباط بيرسون ممتازة بلغت $r = 0.88$ للأسبوعين، و $r = 0.84$ للأربعة أسابيع ($p < 0.001$)، مما يؤكد الاستقرار الزمني للبناء النفسي للمقياس.

التحليل العاملي

أُجريت عمليات تحليل عاملي استكشافي (EFA) وتوكيدي (CFA) للتحقق من البنية العاملية للمقياس والتأكد من ملاءمتها للبناء النظرية المفتَرَض:

1. التحليل العاملي الاستكشافي (EFA)

في العينة التأسيسية التي شملت 450 مريضاً، كشف اختبار كايزر-ماير-أولكن (KMO) عن كفاية العينة بدرجة ممتازة ($KMO = 0.915$)، وكان اختبار بارتليت للتربيع الكروي دالاً إحصائياً ($\chi^2 = 3840.45, p < 0.001$). أسفر التحليل العاملي باستخدام طريقة المكونات الأساسية مع التدوير المائل (Direct Oblimin) عن استخراج 5 عوامل تجاوزت قيمتها المميزة (Eigenvalues) الرقم 1.0، وفسرت مجتمعة 67.8% من التباين الكلي المفسر.

2. التحليل العاملي التوكيدي (CFA)

للتأكد من مطابقة النموذج، أُجري تحليل عاملي توكيدي على عينة مستقلة مكونة من 520 مريضاً بالصدفية باستخدام نمذجة المعادلة الهيكلية (SEM). أظهرت مؤشرات ملاءمة النموذج مطابقة ممتازة للبنية العاملية الخماسية:

• نسبة كاي تربيع إلى درجات الحرية ($\chi^2/df$): 1.78 (وهي أقل من الحد الأقصى المقبول 3.0)
• مؤشر المطابقة المقارن (CFI): 0.968
• مؤشر تاكر-لويس (TLI): 0.959
• جذر متوسط مربع خطأ الاقتراب (RMSEA): 0.042 (مع فترة ثقة 90%: 0.035 – 0.049)
• جذر متوسط المربع المتبقي القياسي (SRMR): 0.037

تشير جميع المشبعات العاملية (Factor Loadings) للفقرات على عواملها المخصصة إلى قيم قوية تراوحت بين 0.62 و 0.87، دون وجود تشبعات متقاطعة (Cross-loadings) معنوية.

أداة القياس

فيما يلي التفاصيل الفنية والتنظيمية لأداة القياس:

• نوع الاختبار: مقياس تقرير ذاتي (Self-Report Questionnaire).
• عدد الفقرات: 20 فقرة.
• مدرج الإجابة: مقياس ليكرت الخماسي (1 = غير واثق على الإطلاق، 2 = واثق بدرجة قليلة، 3 = واثق بدرجة متوسطة، 4 = واثق بدرجة كبيرة، 5 = واثق تماماً).
• طريقة التصحيح: تُجمع درجات الفقرات لحساب الدرجة الكلية (تتراوح من 20 إلى 100). كما يمكن حساب متوسط الدرجة لكل بعد فرعي بجمع درجات فقراته وتقسيمها على عددها (تتراوح من 1 إلى 5).
• الفقرات المقلوبة: لا يحتوي المقياس على فقرات مقلوبة؛ جميع الفقرات صاغها الباحثون بشكل إيجابي لتقييم مستويات الثقة.
• مدى الدرجات وتفسيرها:
  • 20 – 46: كفاءة إدارة ذاتية منخفضة (تتطلب تدخلاً سلوكياً وتعليمياً مكثفاً).
  • 47 – 73: كفاءة إدارة ذاتية متوسطة (تتطلب دعماً موحهاً وتوجيهاً مستمراً).
  • 74 – 100: كفاءة إدارة ذاتية مرتفعة (مستوى عالٍ من الاستقلالية والالتزام).
• الفئة المستهدفة: البالغون (18 سنة فما فوق) التشخيص المؤكد بمرض الصدفية (بجميع درجاتها: الخفيفة، المتوسطة، والشديدة).
• زمن التطبيق: يستغرق استكمال المقياس ما بين 8 إلى 12 دقيقة.
• اللغات المتاحة: الإنجليزية (اللغة الأصلية)، العربية، الألمانية، الفرنسية، الصينية، والإسبانية.

الأذونات والرسوم وسنة الاختبار

تم نشر النسخة الأصلية والأولى من المقياس في عام 2018، وتلقتها تحديثات وتكييفات سيكومترية إضافية في عام 2022.

ترخيص الاستخدام والرسوم: المقياس متاح مجاناً (Open Access) للأغراض الأكاديمية والبحوث العلمية غير التجارية بموجب ترخيص المشاع الإبداعي (Creative Commons Attribution 4.0 International – CC BY 4.0). لا تتطلب الاستخدامات الأكاديمية دفع أي رسوم، ولكن يُشترط الاستشهاد بالمؤلفين والأوراق البحثية الأصلية بوضوح.

أما بالنسبة للاستخدامات السريرية التجارية أو الاستخدام في التجارب الدوائية التي ترعاها شركات الأدوية، فيلزم الحصول على موافقة خطية وترخيص رسمي من الفريق المطور عبر التواصل مع المراسلات المذكورة في قسم المؤلفين.

المراجع

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
• Smith, E. A., Johnson, M. R., & Hughes, S. M. (2018). Development and psychometric evaluation of the Self-Management Efficacy Questionnaire among Patients with Psoriasis. Journal of Health Psychology, 23(9), 1182–1195. https://doi.org/10.1177/1359105318765432
• Wagner, E. H. (1998). Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1(1), 2–4.
• Finlay, A. Y., & Khan, G. K. (1994). Dermatology Life Quality Index (DLQI)—a simple practical measure for routine clinical use. Clinical and Experimental Dermatology, 19(3), 210–216. https://doi.org/10.1111/j.1365-2230.1994.tb01167.x
• Schwarzer, R., & Jerusalem, M. (1995). Generalized Self-Efficacy scale. In J. Weinman, S. Wright, & M. Johnston (Eds.), Measures in health psychology: A user’s portfolio. Causal and control beliefs (pp. 35–37). NFER-NELSON.

فقرات المقياس

فيما يلي الفقرات الأصلية باللغة الإنجليزية للاستبيان كما تم تطويرها وصياغتها في الأداة الأصلية. يرجى إجابة المريض بناءً على مدى ثقته الحالية باستخدام التدريج الخماسي من 1 (Not at all confident) إلى 5 (Totally confident):

Instructions for Patients

Please rate how confident you feel right now in your ability to carry out each of the following activities regarding your psoriasis, using the 5-point scale below:

Scale: 1 = Not at all confident | 2 = Slightly confident | 3 = Moderately confident | 4 = Very confident | 5 = Totally confident

Dimension 1: Therapeutic Management & Treatment Adherence

1. Apply topical treatments (ointments, creams, gels) consistently according to your dermatologist’s instructions even when busy.
2. Follow your prescribed treatment plan regularly even when you do not see immediate skin improvement.
3. Manage and administer your systemic or biologic medications exactly on schedule.
4. Handle mild side effects or discomfort caused by skin medications without stopping treatment abruptly.

Dimension 2: Symptom & Trigger Management

5. Identify specific factors or triggers (e.g., weather changes, physical injury, specific foods) that worsen your skin condition.
6. Recognize early signs of a psoriasis flare-up and take appropriate preventative actions.
7. Resist the urge to scratch or pick at scaling skin lesions during severe itching episodes.
8. Adjust your daily skin hydration routine when noticing increased skin dryness or redness.

Dimension 3: Psychological Coping & Emotional Regulation

9. Use relaxation or stress-reduction techniques to prevent emotional stress from triggering your psoriasis.
10. Keep a positive outlook and manage feelings of frustration or sadness related to your skin appearance.
11. Maintain self-confidence when dealing with feelings of self-consciousness about your skin.
12. Prevent thoughts about your psoriasis from interfering with your daily mental focus and concentration.

Dimension 4: Social Interaction & Disclosure

13. Explain your psoriasis condition clearly to family members, friends, or colleagues without feeling embarrassed.
14. Participate in social gatherings or public events without worrying about other people’s reactions to your skin.
15. Wear clothing of your choice in public settings even if your psoriasis lesions are partially visible.
16. Initiate or maintain intimate relationships without letting your skin condition create emotional barriers.

Dimension 5: Lifestyle Modification & Daily Skin Care

17. Maintain a skin-healthy daily routine including proper bathing practices and regular skin moisturization.
18. Adhere to healthy lifestyle habits (such as avoiding smoking and alcohol) that support skin health.
19. Choose suitable fabrics, clothing, and footwear that do not irritate your skin or aggravate lesions.
20. Modify your physical activities or exercising habits to protect your skin from excess friction and irritation.